МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

«Затверджено»
на методичній нараді
кафедри педіатрії № 2

Завідувач кафедрою
член-кор. НАМН України,
д.м.н., професор Волосовець О.П.

_______________________________

«____»______________________2020

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ СТУДЕНТІВ

Навчальна дисципліна Педіатрія, дитячі інфекційні хвороби

Модуль № Неонатологія, хвороби системи крові та
ендокринної системи у дітей
Змістовний модуль № Ендокринологія
Тема заняття Захворювання щитоподібної залози у дітей
Курс У
Факультет ІІ медичний

Київ – 2020
1. Актуальність теми.
Щитоподібна залоза відіграє значну роль у рості і розвитку організму
дитини. Тиреоїдні гормони впливають на всі процеси обміну речовин, необхідні
для нормального функціонування всіх органів і систем, дозрівання і розвитку
нервової системи дитини. Патологія щитоподібної залози в дитячому віці дуже
різноманітна.
У зв’язку з аварією на Чорнобильській АЕС серед дітей та підлітків, які
постраждали від радіації, збільшилась питома вага радіаційно індукованих
ушкоджень щитоподібної залози. Специфічність ураження щитоподібної залози
при інкорпорації радіонуклідів йоду зумовлена фізіологічними особливостями
обміну йоду в організмі. Він становить майже 50% маси тиреоїдного гормону,
тому щитоподібна залоза є найбільш радіочутливою до опромінення радіойодом.
У дітей чутливість щитоподібної залози до дії радіонуклідів йоду значно більша,
ніж у дорослих.
Вивчення та засвоєння питань сучасної діагностики захворювань
щитоподібної залози, клініки та лікування на ранніх стадіях набувають
важливого значення і обгрунтовують актуальність даної проблеми.

2. Конкретні цілі:
Знати:
- механізм дії та біологічні ефекти тиреоїдних гормонів;
- особливості етіології та ведучих патогенетичних механізмів при різних
патологічних станах щитоподібної залози у дітей;
- засвоїти класифікацію захворювань щитоподібної залози;
- клінічні прояви найбільш поширених захворювань щитоподібної залози у
дітей;
- засвоїти принципи лікування дифузного токсичного зоба, гіпотиреозу,
аутоімунного тиреоїдиту, новоутворень щитоподібної залози, йододефіцитних
захворювань; критерії компенсації захворювань; фармакокінетику та
фармакодинаміку препаратів; виписати рецепти;
- засвоїти причини виникнення, клініку, діагностику, диференціальну
діагностику тиреотоксичного кризу та гіпотиреоїдної коми, методи надання
невідкладної допомоги;
Вміти:
- володіти технікою збирання ендокринологічного анамнезу; провести клінічне
обстеження дітей з патологією щитоподібної залози;
- пальпувати щитоподібну залозу, оцінити її стан за ступенем збільшення та
іншими клінічними її характеристиками;
- скласти діагностичний алгоритм та аналізувати результати лабораторно-
інструментального обстеження при різних захворюваннях щитоподібної залози у
дітей;
- провести диференціальну діагностику різних патологічних станів щитоподібної
залози;
- за сукупністю даних анамнезу, клінічних та лабораторно-інструментальних
досліджень вміти оцінити стан дитини, виявити провідні клінічні синдроми,
установити та сформулювати діагноз згідно класифікації;
- володіти принципами організації профілактики захворювань щитоподібної
залози, диспансерного спостереження за дітьми, хворими на дифузний токсичний
зоб, гіпотиреоз, аутоімунний тиреоїдит, злоякісні пухлини щитоподібної залози,
йододефіцитні захворювання;
- демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного
фахівця та принципами фахової субординації у педіатрії.

2. Базовий рівень підготовки.

Назви Отримані навички

попередніх
дисциплін
1. Нормальна Знання анатомічних особливостей щитоподібної залози.
анатомія
2. Гістологія Знання гістологічної будови тканини щитоподібної залози.
3. Біологія та Розуміння значення генетичних факторів для росту і розвитку
генетика дитини, у виникненні різних патологічних станів
щитоподібної залози.
4. Нормальна Знання особливостей функціонування щитоподібної залози у
фізіологія дітей у фізіологічних умовах для оцінки порушень при
патології, фізіологічної дії тиреоїдних гормонів. Розуміння
ролі гормонів щитоподібної залози в організмі дитини,
механізмів регуляції та саморегуляції функції залози,
регуляції основних фізіологічних процесів у дитячому
організмі.
5. Біохімія Знання біосинтезу, секреції, біологічної ролі гормонів
щитоподібної залози, метаболізму на периферії, транспорту
гормонів у крові, їх екскреції. Знання біологічної ролі білків,
жирів, вуглеводів, ферментів в організмі дитини, методів їх
визначення. Розуміння сутності процесів обміну речовин, їх
регуляції, особливостей метаболізму у дітей; ролі печінки в
обміні речовин. Знання хімічного складу крові, сечі.
6. Патологічна Розуміння механізмів порушень при різних патологічних
фізіологія станах щитоподібної залози, зумовлених недостатньою або
підвищеною продукцією тиреоїдних гормонів, патогенезу
основних синдромів. Знання компенсаторних механізмів при
порушенні біосинтезу тиреоїдних гормонів та регуляції їх
секреції. Визначення ступеня важкості процесу, стадії
компенсації, наявності та характеру ускладнень.
7. Патологічна Знання морфологічних змін в щитоподібній залозі, інших
анатомія органах і системах при розвитку патологічних процесів для
 розуміння функціональних змін при конкретній патології,
розробки тактики лікування.
8. Фармакологія Знання лікарських форм; механізмів дії, властивостей, шляхів
уведення, розподілу, виділення та дозування препаратів для
лікування патології щитоподібної залози.
9. Основи Антропометричні вимірювання дітей; особливості організації
догляду догляду за дітьми з ендокринною патологією.
за дітьми
10. Пропедевтика Знання анатомо-фізіологічних особливостей щитоподібної
педіатрії залози у дітей різного віку; семіотики основних порушень
при патології щитоподібної залози. Володіння методикою
збирання ендокринологічного анамнезу, обстеження дітей з
патологією щитоподібної залози, оцінювання її стану,
визначення провідних клінічних синдромів, призначення
лабораторно-інструментальних досліджень та інтерпретація
результатів обслідування.
11. Радіологія та Ознайомлення з рентгенологічними та радіоізотопними
радіаційна методами обслідування щитоподібної залози,
медицина радіоімунологічними методами визначення тиреоїдних
гормонів, тиротропіну. Інтерпретувати дані радіологічного,
радіоімунологічного, рентгенологічного досліджень в нормі і
при патології щитоподібної залози.

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

1. Вирішити тести і задачі, представлені в методичних рекомендаціях.

2. Скласти алгоритм діагностики захворювань щитоподібної залози.
3. Скласти схему обстеження дитини 2-х років з попереднім діагнозом:
Вроджений гіпотиреоз.
4. Скласти алгоритм лікування вродженого гіпотиреозу у дітей. Виписати
рецепти на препарати тиреоїдних гормонів, ноотропні препарати.
5. Призначити лікування дитині 12 років з дифузним токсичним зобом І ст.,
середньої тяжкості в стадії декомпенсації. Виписати рецепти на антитиреоїдні
препарати, глюкокортикоїди.
6. Диференціально-діагностичні критерії раку щитоподібної залози і
доброякісного вузлового зобу.
7. Представити особливості лікування вродженого гіпотиреозу у дітей
раннього віку і старших дітей.
8. Алгоритм діагностики раку щитоподібної залози.
9. Як оцінити результати неонатального скринінгу на вроджений гіпотиреоз?
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен
засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін Визначення
Основний обмін Це мінімальна кількість енергії, що необхідна для
підтримки життя організму в стані повного спокою;
встановлюється у дитини, яка не спить і знаходиться в стані
повного м’язового і емоційного спокою при комфортній
температурі – 18-20С, вранці, натще.
Зоб Збільшення об'єму щитоподібної залози.
Вузловий зоб Фокальні або мультифокальні зміни тканини щитоподібної
залози.
Токсична аденома Наявність у щитоподібній залозі поодинокого вузла з
щитоподібної високою функціональною активністю.
залози
Спорадичний зоб Збільшення в розмірах щитоподібної залози без порушення
її функції в регіонах з достатнім йодним забезпеченням,
зумовлене вродженими або набутими дефектами синтезу
тиреоїдних гормонів.
Ендемічний зоб Збільшення в розмірах щитоподібної залози в регіонах з
недостатністю йоду у зовнішньому середовищі (воді,
продуктах харчування). Ендемічним визнається регіон, в
якому більше, ніж у 10% населення виявляється зоб.
Гіпотиреоз Клінічний симптомокомплекс, спричинений стійким
дефіцитом гормонів щитоподібної залози в організмі або
зниженням біологічного ефекту гормонів на тканинному
рівні.
Гіпертиреоз Комплекс клінічних і метаболічних змін, спричинених
впливом на організм підвищеної кількості тиреоїдних
гормонів.
Еутиреоз Функція щитоподібної залози в нормі.
Дифузний Захворювання, що характеризується гіперфункцією
токсичний зоб щитоподібної залози, її гіперплазією та гіпертрофією.
(ДТЗ)
Вроджений Вроджене захворювання щитоподібної залози у дітей,
гіпотиреоз зумовлене недостатністю дії тиреоїдних гормонів, яке
виникає внутрішньоутробно під впливом ендогенних та
екзогенних чинників.
Йододефіцитний Патологічний стан, зумовлений зниженим вживанням йоду.
стан
Аутоімунний Хронічне аутоімунне захворювання, що характеризується
тиреоїдит (зоб лімфоїдною інфільтрацією з повільним поступовим
Хашимото) (АІТ) ушкодженням тканини щитоподібної залози і розвитком
гіпотиреозу.
Тиреоїдстимулюючі Специфічні аутоантитіла до рецепторів тиротропіну, які
імуноглобуліни утворюються при взаємодії сенсибілізованих до антигенів
(TSI) щитоподібної залози Т-хелперів з В-лімфоцитами при
наявності провокуючих факторів.
Тиреотоксичний Тяжке ускладнення дифузного токсичного зобу.
криз
Інфільтративна Аутоімунне ураження ретробульбарної клітковини і
офтальмопатія окорухових м’язів.
Неонатальний Основна мета скринінгу на вроджений гіпотиреоз – якомога
скринінг на раніше виявити всіх новонароджених дітей з підвищеним
вроджений рівнем тиротропіну в крові.
гіпотиреоз
Тонкоголкова Єдиний доопераційний метод, що дозволяє оцінити
аспіраційна структурні зміни і визначити цитологічну характеристику
пункційна біопсія вузла щитоподібної залози.
Неонатальний Нетривале порушення адаптації гіпофізарно-тиреоїдної
транзиторний системи у новонароджених у постнатальний період , що
гіпотиреоз проявляється клінічними і лабораторними ознаками
гіпотиреоїдного стану.

4. 2. Теоретичні питання до заняття:

1. Тиреоїдні гормони, механізм дії, регуляція секреції.
2. Ступені збільшення щитоподібної залози.
3. Методи діагностики захворювань щитоподібної залози.
4. Етіологія та патогенез дифузного токсичного зоба.
5. Основні клінічні прояви дифузного токсичного зоба.
6. Критерії діагностики дифузного токсичного зоба.
7. Медикаментозне лікування ДТЗ у дітей. Показання до хірургічного
лікування.
8. Тиреотоксичний криз, причини виникнення, клініка
9. Визначити поняття первинного, вторинного, третинного, вродженого та
набутого гіпотиреозу.
10. Лабораторно-інструментальні критерії діагностики гіпотиреозу у дітей.
11. Особливості перебігу вродженого гіпотиреозу у новонароджених та дітей
старшого віку.
12. Клінічні прояви нелікованого вродженого гіпотиреозу у дітей старшого віку.
13. Основні принципи проведення неонатального скринінгу на вроджений
гіпотиреоз.
14. Диференціальна діагностика вродженого гіпотиреозу у дітей раннього і
старшого віку.
15. Лікування вродженого гіпотиреозу. Критерії ефективності лікування.
16. Прогноз вродженого гіпотиреозу.
17. Набутий гіпотиреоз, причини виникнення, клініка, діагностика, лікування.
18. Диференціальна діагностика вродженого і набутого гіпотиреозу у дітей.
19. Причини виникнення та патогенетичні механізми розвитку аутоімунного
тиреоїдиту у дітей.
20. Критерії діагностики аутоімунного тиреоїдиту.
21. Клінічні прояви аутоімунного тиреоїдиту у дітей; клінічні форми; принципи
лікування.
22. Клінічна характеристика раку щитоподібної залози.
23. Діагностика раку щитоподібної залози.

4. 3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

Студенти повинні: 1) провести клінічне обстеження детей з патологією

щитоподібної залози (опитування, огляд, об'єктивне обстеження); 2) вміти
інтерпретувати отримані дані; визначати основні клінічні синдроми; установити
попередній диагноз; 3) розробити схему лабораторно-інструментального
обстеження дітей з дифузним токсичним зобом, гіпотиреозом, аутоімунним
тиреоїдитом, новоутвореннями щитоподібної залози; інтерпретувати результати;
4) на підставі даних анамнезу, скарг, об'єктивного та лабораторно-
інструментального обстеження, проведення диференціальної діагностики
обґрунтувати і сформулювати заключний клінічний діагноз згідно з
класифікацією; 5) призначити і обґрунтувати лікування дітям з дифузним
токсичним зобом, гіпотиреозом, аутоімунним тиреоїдитом з урахуванням
ступеня тяжкості, стадії компенсації захворювання, ускладнень, вікових доз
препаратів; 6) вирішувати ситуаційні задачі.

Зміст теми:
Захворювання
щитоподібної залози
Щитоподібна залоза (ЩЗ) розміщується на передній поверхні шиї між
щитоподібним хрящем та 5-6 кільцями трахеї, складається з правої і лівої долей
та перешийка. Іноді спостерігається атипове розміщення щитоподібної залози (за
грудиною, біля кореня язика та ін.). Кінцевими продуктами гормоноутворення є
трийодтиронін (Т3) та тироксин (Т4); С-клітини, продукують гормон
кальцитонін, що регулює кальцієво-фосфорний гомеостаз.
●В крові 99,96% тироксину і 99,6% трийодтироніну перебувають у зв’язаному з
білками крові
стані. Вільна фракція складає 0,04% для тироксину та 0,4% для трийодтироніну, і
саме вона
зумовлює біологічну дію тиреоїдних гормонів.
●Біологічна дія тиреоїдних гормонів, в основному, здійснюється за рахунок
трийодтироніну.
●Для забезпечення синтезу тиреоїдних гормонів необхідна адекватна кількість
йоду і
амінокислоти тирозину. Фізіологічна потреба дорослої людини в йоді складає
150-200 мкг на добу.
Таблиця 1. Критерії оцінки йодного дефіциту за результатами його
медіанного значення в сечі
(WHO\NUT 2001)
Медіанне значення Споживання Ступінь йодного дефіциту
рівня йоду в сечі, мкг/л йоду
< 20 Недостатнє Тяжкий
20-49 Недостатнє Середній
50-99 Недостатнє Легкий
100-199 Достатнє Оптимальне забезпечення
200-299 Більш ніж Ризик гіпотиреозу, спричиненого йо-
достатнє дом через 5-10 років після введення
йоду у відповідних групах
> 300 Надмірне Ризик виникнення несприятливих
наслідків (викликаний йодом
гіпертиреоз, аутоімунні захворювання
ЩЗ)

Таблиця 2. Потреба в йоді для різних вікових категорій (ВООЗ,

2005)
Категорії Потреба
Діти від 0 до 12 міс 50 мкг/добу
Діти 1-6 років 80 мкг/добу
Діти 6-12 років 120 мкг/добу
Діти > 12 років і дорослі 150 мкг/добу
Вагітні та жінки, які годують груддю 200 мкг/добу

Ефекти тиреоїдних гормонів:

-Посилюють поглинання кисню тканинами та окисні процеси в організмі,
стимулюють термогенез, беруть участь у підтриманні функціонування
дихального центру, впливають на скоротливу функцію міокарду, частоту
серцевих скорочень, артеріальний тиск, потребу міокарду в кисні; збільшують
виділення еритропоетину та еритропоез.
-Забезпечують ріст і диференціювання органів і тканин; необхідні для
нормального дозрівання ЦНС.
Синтез та секреція гормонів ЩЗ регулюється гіпоталамо-гіпофізарною
системою (тиреотропін-рилізинг-гормоном -ТРГ і тиреотропіном - ТТГ) за
типом зворотного зв’язку.
Синтез та секреція гормонів щитоподібної залози регулюється гіпоталамо-
гіпофізарною системою (тироліберином і тиротропіном) за типом зворотного
зв’язку.
Функція ЩЗ залози може бути: нормальною (еутиреоз), підвищеною
(гіпертиреоз), зниженою (гіпотиреоз).
●При пальпаторному та візуальному обстеженні ЩЗ визначають її розміри.
Збільшення об'єму ЩЗ називають зобом.
Класифікація розмірів ЩЗ (ВООЗ, 1986)
Ступені
0 - Щитоподібна залоза не пальпується або при пальпації об'єм її менше
кінцевої фаланги великого пальця пацієнта (норма).
І-а - Щитоподібна залоза пальпується розміром більше кінцевої фаланги
великого пальця пацієнта, але не візуалізується при будь-якому положенні
голови.
І-б - Щщитоподібна залоза пальпується і візуалізується при відхиленні
голови назад.
ІІ - Щщитоподібна залоза пальпується та візуалізується при
нормальному положенні голови пацієнта.
ІІІ - Щщитоподібна залоза візуалізується на відстані 5 м і більше.
У 1994 році ВООЗ запропонована нова класифікація розмірів щитоподібної
залози.
Сучасна класифікація розмірів ЩЗ (ВООЗ, 1994)
Ступені
0 - Зоба немає
І - Розміри долей більше дистальної фаланги великого пальця. Зоб
пальпується, але не
візуалізується; або в щитоподібній залозі пальпується один чи кілька
вузлів
ІІ - Зоб пальпується і візуалізується.
Виділяють захворювання зі зниженням та підвищенням функції ЩЗ, а
також без порушення її функції.

Гіпотиреоз
Гіпотиреоз – клінічний симптомокомплекс, спричинений стійким
дефіцитом гормонів ЩЗ в організмі або зниженням біологічного ефекту гормонів
на тканинному рівні.
За рівнем ураження розрізняють: первинний (тирогенний), вторинний
(гіпофізарний), третинний (гіпоталамічний), - тканинний (периферичний) -
резистентність до гормонів ЩЗ.
За строком виникнення: вроджений, набутий.
За перебігом: транзиторний, субклінічний (мінімальна тиреоїдна
недостатність), маніфестний,
Ускладнений.
За станом компенсації: компенсований, декомпенсований.
Клінічні прояви гіпотиреозу і вираженість симптомів залежать від
термінів виникнення захворювання, рівня ураження, ступеня недостатності
тиреоїдних гормонів.

Вроджений гіпотиреоз
Вроджений гіпотиреоз (ВГ) – синдром недостатності дії гормонів ЩЗ, який
виникає внутрішньоутробно під дією ендогенних та екзогенних чинників і
проявляється після народження дитини.
 Вроджений гіпотиреоз належить до числа найбільш поширених і найтяжчих
захворювань щитоподібної залози у дітей. У дівчаток захворювання
зустрічається у 2-2,5 рази частіше, ніж у хлопчиків.
Повна або часткова недостатність тиреоїдних гормонів спричинює
затримку розвитку всіх органів і систем:
•В першу чергу від недостатності тиреоїдних гормонів страждає ЦНС.
Встановлена тісна залежність між строками початку замісної терапії та індексом
інтелектуального розвитку дитини в наступному.
Етіологія
Найчастіше причинами постійного первинного вродженого гіпотиреозу є
порушення
морфологічного розвитку ЩЗ (дисгенезія ЩЗ), вроджені порушення
гормоногенезу в ЩЗ.
Фактори ризику розвитку вродженого гіпотиреозу розподіляють на
екзогенні (ендемічний дефіцит йоду, селену та ін.) та ендогенні (ферментопатії,
спадкові варіанти та ін.).
Значну роль у розвитку гіпофункції ЩЗ у дітей відіграють вплив малих доз
іонізуючої радіації та інші зобогенні чинники. Виявлено, що у районах,
забруднених радіонуклідами, концентрація ТТГ у крові новонароджених вища,
ніж у дітей із «чистої» місцевості.
●Вторинний вроджений гіпотиреоз розвивається в результаті
ізольованого дефіциту тиротропного гормону або комбінованого дефіциту
тропних гормонів гіпофіза, що проявляється гіпопітуїтаризмом.
Патогенез
•Тиреоїдна недостатність характеризується сповільненням всіх процесів
метаболізму. Знижується швидкість окисних процесів; пригнічується активність
ферментних систем; зменшується утилізація кисню тканинами.
•Найбільш тяжкі наслідки дефіциту тиреоїдних гормонів – це гальмування
розвитку тканини мозку. Особливо чутливий мозок до недостатності
тиреоїдних гормонів у дітей перших місяців і років життя в період його
швидкого росту і активного нейрогенезу.
•Сповільнюються процеси скостеніння, ріст скелета, формування внутрішніх
органів. Відзначається затримка фізичного розвитку. Внаслідок специфічних
змін у хрящах тілобудова поступово набуває диспропорційного характеру.
Клініка
Виділяють легку, середньої тяжкості та тяжку (мікседема) форми
гіпотиреозу.
●Клінічні прояви гіпотиреозу залежать від віку дитини, тяжкості
гормонального дефіциту.
●Клінічні ознаки вродженого гіпотиреозу у неонатальному періоді:■
Переношена вагітність (більше 40 тижнів); ■ Велика маса тіла новонародженої
дитини (більше 3500- 4000 г); ■ Пізнє відходження меконія, здутий живіт; ■
Ознаки недозрілості при доношеній вагітності (запале широке перенісся,
сідлоподібний ніс, гіпертелоризм з вузькими очними щілинами тощо);
■ В’ялість, сонливість, дитина надто спокійна, не реагує на незручності, рідко
плаче; ■ Шкіра суха, набрякла (іноді шкіра має мармуровий малюнок); ■ Щільні
набряки на тильній поверхні кистей, ступнів, у надключичних ямках; ■
Набряклість обличчя, потовщення краю повік, грубі риси обличчя; ■
Напіввідчинений рот, збільшений у розмірах язик (макроглосія); ■ Затяжна
жовтяниця; ■ Окружність голови збільшена, сагітальний шов, мале тім’ячко
відкриті;
■ Грубий, низького тембру голос при плачу; ■ Слабкий смоктальний рефлекс;
■ уповільненість рухів, рефлексів; ■ Гіпотонія м’язів, розходження прямих
м’язів живота, пупкова грижа; ■ Погане утримання тепла, швидке
переохолодження, стопи і кисті холодні;
■ Пізнє відпадання пуповини, погана епітелізація пупкової ранки; ■ Нерідко
тенденція до брадикардії; ■ Реакція на больові подразники уповільнена,
гіпестезія, тривала гіпертонія м’язів, симптом Керніга; ■ Респіраторний дистрес-
синдром.
При відсутності лікування вже через 5-6 місяців виявляється класична
картина гіпотиреозу: затримка психофізичного розвитку, функціональні
зміни практично всіх внутрішніх органів, трофічні порушення шкіри та її
придатків.
У старших дітей нелікований вроджений гіпотиреоз проявляється
вираженими характерними клінічними ознаками.
Відзначається затримка психофізичного розвитку: діти довго не тримають
голівку, пізно починають сидіти, ходити, розмовляти, словарный запас бідний;
в’ялість, сонливість; діти загальмовані, замкнуті, мовчазні, пасивні, не
відчувають інтересу до оточуючого, погано формуються навички, розумова
відсталість різного ступеня. Кістковий вік різко відстає від паспортного;
затримка росту з відносним укороченням кінцівок (хондродистрофічні пропорції
скелета); порушуються терміни і порядок прорізування і заміни зубів Шкіра
бліда з жовтяничним відтінком, суха, лущиться, холодна, волосся сухе, ламке,
тускле, випадає, нігті ламкі, з тріщинами, потовиділення різко знижене.
Виражений слизовий набряк в різних органах і тканинах, шкірі, підшкірній
клітковині; набрякле обличчя, губи, повіки, язик, надключичні ямки, тильні
поверхні кистей та ступнів. Широке запале перенісся, гіпертелоризм,
напіввідкритий рот з великим «розпластаним» язиком; втомлюваність, млявість,
повільність рухів; характерна постава з вираженим поперековим лордозом.
Низький тембр голосу. Великий розпластаний живіт; брадикардія, послаблення
серцевих тонів, межі розширені, зниження вольтажа зубців на ЕКГ, уповільнення
провідності; скоротлива функція міокарду порушується за типом синдрому
гіподинамії. Зниження інтелекту різного ступеня.
Діагностика
вродженого гіпотиреозу
●Діагноз вродженого гіпотиреозу базується на підставі анамнезу
захворювання, життя, обстеження матері, наявності клінічних симптомів,
характерних для вродженого гіпотиреозу та гормонального обстеження
дитини.
 ●Зважаючи на достатню поширеність гіпотиреозу, незначно виражені
клінічні прояви в перші дні та тижні життя, тяжкі наслідки пізньої діагностики,
проводять скринінг всіх новонароджених на гіпотиреоз.
Обстеження і подальше спостереження за дітьми здійснюється в 2 етапи:
- І етап - пологовий будинок
- ІІ етап – дитяча поліклініка
ТТГ <20 мО/л – варіант норми.
- При ТТГ >20 мО/л – повторне дослідження з того ж зразка крові
- Концентрація ТТГ >50 мО/л – ймовірний гіпотиреоз
- Рівень ТТГ >100 мО/л з високим ступенем вірогідності вказує на наявність
захворювання, що потребує лікування.
●Допоміжне значення для діагностики гіпотиреозу мають результати
додаткових
обстежень: гіперхолестеринемія (більше 6,8 ммоль/л); зниження рівня лужної
фосфатази в крові; затримка темпів скостеніння, зменшення швидкості ахілового
рефлексу; характерні зміни на ЕКГ: знижений вольтаж зубців, синусова
брадикардія, уповільнення провідності,
подовження систоли, метаболічні порушення; на електроенцефалограмі
визначаються патологічні уповільнені хвилі, недостатнє вираження альфа-ритму;
анемія, еозинофілія, підвищення ШОЕ, дані УЗД ЩЗ, рентгенографії черепа,
визначення титру антитіл до тиреопероксидази тироцитів, мікросомальної
фракції, тироглобуліну.
Диференціальна діагностика вродженого гіпотиреозу у дітей раннього віку
проводиться з
хворобою Дауна, рахітом, жовтяницями, анеміями, ахондроплазією.
У більш старшому віці диференціальну діагностику проводять із
захворюваннями, що супроводжуються затримкою росту (хондродистрофія,
гіпофізарний нанізм, дисгенезія статевих залоз тощо), хворобою Пертеса,
мукополісахаридозами, хворобами нирок, ревматизмом, вродженими вадами
серця, хворобою Гіршпрунга, псевдогіпотиреозом.
Лікування
•Відразу після установлення діагнозу вродженого гіпотиреозу слід починати
замісну терапію тиреоїдними препаратами.
•Лікування вродженого гіпотиреозу довічне.
•Замісна терапія проводиться, як правило, L-тироксином.
•Початкова доза L-тироксину складає 12,5-25-50 мкг/добу або 10-14
мкг/кг/добу.
•Застосовується відразу повна добова доза, яку необхідно давати вранці за
30 хв до сніданку з невеликою кількістю рідини.
•В деяких випадках (тяжкі форми гіпотиреозу, пізнє встановлення діагнозу)
доцільно починати з мінімальних доз (10-15 мкг/добу) з підвищенням її кожні 3-
5 днів до повної терапевтичної дози.
Дозу препарату корригують в залежності від стану дитини (відсутність
симптомів гіпо- та гіпертиреозу) та результатів обстеження (рівні ТТГ, вільного
Т4 у крові).
 •Найбільш точним показником адекватності лікування при гіпотиреозі
вважають нормальний рівень ТТГ в сироватці крові, у дітей першого року життя
– рівень тироксину.
•На фоні проведення замісної терапії L-тироксином застосовують препарати,
які поліпшують кровопостачання мозку, мікроциркуляцію, енергетичний обмін
клітин головного мозку, справляють антигіпоксичну дію.
•Призначають кардіотрофічні, гепатопротекторні препарати, ферменти,
антианемічні, гіпохолестеринемічні засоби, вітамінотерапію. Проводять курси
масажу, ЛФК, водолікування. Показане санаторно-курортне лікування.
•Контроль ТТГ (при первинному гіпотиреозі) або вільного Т 4 (при
вторинному гіпотиреозі) здійснюється:
- при підборі дози – 1 раз на 1 міс
- після досягнення компенсації (ТТГ 0,5-2,0 мО/л) – 1 раз на 6 міс
Критерії ефективності лікування вродженого гіпотиреозу:
- Відсутність клінічних ознак хвороби
- Нормальні темпи фізичного, психічного і статевого розвитку дитини
- Рівень ТТГ 0,4-2,0 мО/л
Прогноз
Прогноз вродженого гіпотиреозу щодо психофізичного розвитку
залежить від ступеня тяжкості захворювання, віку дитини, в якому
встановлений діагноз, початку замісної терапії та від її адекватності.
Набутий гіпотиреоз
Причинами розвитку набутого гіпотиреозу можуть бути:
•Аутоімунне ураження ЩЗ (тиреоїдит); запальні процеси в ній.
•Хірургічне втручання на ЩЗ (струмектомія або повне її видалення).
•Погано контрольоване застосування протягом тривалого часу тиреостатичних
препаратів, або препаратів неорганічного йоду, в тому числі
рентгеноконтрастних речовин.
•Вплив на ЩЗ радіоактивного йоду.
•Променева терапія новоутворень органів, що містяться на шиї (лімфома,
карцинома гортані тощо).
•Недостатнє надходження в організм дитини різних мікроелементів, передусім,
йоду з водою та харчовими продуктами.
Клінічні прояви набутого гіпотиреозу залежать від віку дитини, в якому він
з'явився, а також від ступеня порушення тиреоїдної функції.
■Якщо гіпотиреоз у дитини розвивається у більш старшому віці (після 3-х–4-х
років) глибоких порушень інтелекту немає.
Діагностика та лікування як при вродженому гіпотиреозі.
Дифузний
токсичний зоб
Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) (хвороба Базедова, Грейвса, Пері) –
мультиорганне аутоімунне захворювання, зумовлене підвищеним вмістом
тиреоїдних гормонів в крові і характеризується дифузним збільшенням ЩЗ та її
гіперфункцією.
 Розвивається частіше у дітей в перед- та пубертатному віці. Дівчатка
хворіють у 6-8 разів частіше.
Етіологія
●ДТЗ зоб належить до генетично обумовлених аутоімунних захворювань:
●Факторами, що сприяють аутоімунним порушенням і розвитку ДТЗ, можуть
бути:
інфекційні захворювання; надлишок йоду; деякі лікарські препарати.
●Провокуючими чинниками можуть виступати: психічна травма; гіперінсоляція;
черепно-мозкові травми.
●Встановлена сімейна схильність до ДТЗ. Підтверджений зв’язок розвитку
захворювання з головним комплексом гістосумісності: певні гаплотипи HLA-
системи (HLA-B8, HLA-Bw-35, HLA-D3) є маркерами більш високої схильності
до розвитку ДТЗ.
Патогенез
•Визначальною ланкою патогенезу аутоімунних захворювань ЩЗ є первинне
порушення і,
відповідно, зниження функції органоспецифічних Т-супресорів внаслідок
генетичного дефекту в них:
◊ Т-лімфоцити сенсибілізовані або до окремих тиреоїдних антигенів, або до
тиреоцитів.
◊Утворений на мембрані тиреоцита комплекс антиген-антитіло-комплемент
здійснює цитотоксичну дію, спричинює ушкодження ЩЗ та деструкцію клітин.
Виникає патологічна ланцюгова реакція, в результаті якої розвивається ДТЗ або
аутоімунний тиреоїдит.
•Дисфункцію органоспецифічних Т-супресорів посилюють також провокуючі
чинники (стрес, інфекції, травми, лікарські засоби).
•Частина сенсибілізованих до антигенів ЩЗ Т-хелперів при наявності
провокуючих факторів взаємодіє з В-лімфоцитами і сприяє утворенню останніми
специфічних аутоантитіл до рецепторів тиротропіну.
•Різні види антитіл до рецепторів ТТГ діють за допомогою різних механізмів:
◊Тиреоїдстимулюючі імуноглобуліни (TSI) зв’язуються з рецепторами ТТГ
на тиреоцитах і призводять до автономної (не залежить від ТТГ) продукції
тиреоїдних гормонів, гіперфункції та збільшення розмірів ЩЗ.
◊Крім імуноглобулінів, здатних справляти стимулюючий вплив на функцію
ЩЗ, утворюються тиреоїдблокуючі антитіла, які, зв’язуючись з рецепторами
ТТГ, пригнічують стимулюючий ефект тиротропіну на рецептор.
•В патогенезі клінічних проявів захворювання має значення також катаболічний
вплив надлишку тиреоїдних гормонів.
Класифікація
ДТЗ класифікується за ступенем збільшення ЩЗ, за тяжкістю перебігу
захворювання (легкий, середньої тяжкості і тяжкий) та станом компенсації
(декомпенсації, субкомпенсації та компенсації).
За класифікацією ВООЗ (1994) виділяють 3 ступеня зоба (Див. с. 4).
Критерії тяжкості захворювання – втрата маси тіла, тахікардія у спокої (з
урахуванням вікових норм), вираженість офтальмопатії:
 - Легкий ( І ступінь тяжкості) – пульс до 100 уд/хв (перевищує вікову
норму не більше ніж на 20%); втрата маси тіла – до 10% від початкової;
офтальмопатії немає.
- Середньої тяжкості (ІІ ступінь тяжкості) – пульс до 130 уд/хв
(перевищує вікову норму на 20-50%); втрата маси тіла – до 20%; виражені очні
симптоми та ознаки офтальмопатії.
- Тяжкий гіпертиреоз (ІІІ ступінь тяжкості) – всі показники максимально
виражені; пульс перевищує вікову норму більш, ніж на 50%, схуднення – більше
30%, ускладнення.
Клініка
●ДТЗ розвивається поступово, симптоми наростають повільно протягом кількох
тижнів або місяців. Картині хвороби часто передують нервово-психічні розлади:
дратівливість, плаксивість, образливість, швидка зміна настрою; порушується
концентрація уваги, знижується успішність у школі.
●Щитоподібна залоза:
◘Збільшення ЩЗ – найбільш характерна ознака ДТЗ. Повної залежності між
ступенем збільшення ЩЗ та тяжкістю перебігу захворювання немає. В той же
час для тяжких форм ДТЗ, зазвичай, характерні великі розміри зоба.
◘Консистенція м’яка, еластична, без вузлів.
◘При аускультації над залозою прослуховується судинний шум («шум
вовчка»).
◘Необхідно враховувати можливість кільцевого (у вигляді кільця навколо
стравоходу) та загруднинного розміщення ЩЗ.
●Шкіра бархатиста, тепла, гладка, волога; дифузна пітливість; телеангіектазії;
гіперпігментація.
●Порушення діяльності серцево-судинної системи є постійним для ДТЗ:
◘стійка тахікардія, що не зникає навіть під час сну, ступінь тахікардії
відповідає тяжкості захворювання. Часто діти скаржаться на серцебиття.
◘Тони серця на верхівці посилені, акцент ІІ тону над легеневою атерією;
систолічний шум. Аритмії – в основному, екстрасистолічна. Миготлива аритмія і
пароксизмальна тахікардія при ДТЗ у дітей зустрічаються рідко. Межі серця
зміщені вліво.
◘Значно зростає ударний та хвилинний об'єм серця, знижується
периферичний опір судин. Це призводить до характерних змін артеріального
тиску - підвищення систолічного і зниження діастолічного тиску, у зв'язку з чим
зростає пульсовий тиск.
◘Може виявлятися міокардіодистрофія, серцева недостатність, особливо при
тяжкій формі («тиреотоксичне серце»).
●Симптоми ураження нервової системи різноманітні і часто є ведучими в
клініці ДТЗ у дітей:
◘Підвищена дратівливість, збудливість, емоційна лабільність; порушення
сну та пам'яті, концентрації уваги, зниження успішності в школі.
◘Постійним та раннім симптомом є моторна нестійкість, проявами якої
виступають метушливість, непосидючість, швидкі, різкі, розмашисті, безцільні
рухи, частий, дрібний та ритмічний тремор пальців витягнутих рук (симптом
 Марі). Тремор постійний, не знімається при відвертанні уваги, зростає в міру
наростання тяжкості ДТЗ. Дрібне тремтіння зімкнутих повік, язика. Може
спостерігатися, особливо при тяжких формах, тремтіння всього тіла (симптом
«телеграфного стовпа»), гіперкінези, подібні до хореї. Відзначаються
гіперрефлексія, труднощі у виконанні точних рухів.
●Серед симптомів, що характеризують стан шлунково-кишкового тракту,
відзначається схильність до діареї, перистальтика посилена, іноді
спостерігаються нудота, блювання, болі в животі, анорексія, порушення функцій
печінки (при тяжкій формі).
●М’язова слабкість, швидка втомлюваність; при тяжкій формі може розвиватися
атрофія деяких груп м’язів, міастенія, періодичний параліч.
●При ДТЗ порушуються всі види обміну речовин:
◘ Прискорення обміну речовин призводить до посиленого утворення тепла,
підвищення основного обміну, температури тіла, постійне відчуття жару;
нестерпність жари; спрага.
◘ Втрата маси тіла за наявності підвищеного апетиту.
◘Фізичний розвиток і кістковий вік у дітей з ДТЗ прискорені
◘Передчасний фізичний розвиток у дітей з ДТЗ поєднується із затримкою
статевого розвитку. Поява вторинних статевих ознак затримується, у дівчаток
порушується менструальний цикл.
◘Порушення білкового обміну - відзначається негативний азотистий баланс,
зниження маси тіла, м’язова слабкість.
◘Розлади вуглеводного обміну виявляються порушенням толерантності до
глюкози і навіть розвитком явного цукрового діабету.
◘ Активація ліполітичних процесів призводить до зниження рівнів
холестерину, тригліцеридів в крові, зростання рівня вільних жирних кислот,
гліцеролу.
●Очні симптоми у хворих на ДТЗ можуть бути як проявами гіпертиреозу, так і
аутоімунного процесу, локалізованого в ретробульбарній клітковині.
◘Одним з найбільш типових і діагностично значущих очних симптомів при
ДТЗ у дітей є екзофтальм (випинання очних яблук вперед), що виявляється у 50-
90% випадків середньотяжкої і тяжкої форми захворювання.
- Залежності ступеня вираженості екзофтальму від тяжкості ДТЗ немає.
- Екзофтальм зазвичай симетричний; однобічний екзофтальм у дітей
відзначається рідко;
◘Крім екзофтальму описано близько 30 очних симптомів, які
спостерігаються при ДТЗ.
Найчастіше зустрічаються:
- симптом Далримпля – широке розкриття очей;
- симптом Краузе - яскравий блиск очей;
- симптом Штельвага – рідке та неповне моргання;
- симптом Мебіуса – порушення конвергенції очей, тобто неспроможність довго
фіксувати очі в зведеному стані;
 - симптом Грефе – біла смуга склери між верхньою повікою та райдужною
оболонкою при погляді вниз внаслідок відставання верхньої повіки відносно
руху очного яблука;
- симптом Кохера – біла смуга склери при погляді вгору;
- симптом Еллінека – посилена пігментація повік;
- симптом Жоффруа – відсутність зморшок на лобі при погляді вгору;
- симптом Розенбаха – тремтіння повік при їх змиканні;
◘Можуть відзначатися підвищена світлочутливість, сльозотеча, гіперемія
кон’юнктиви, припухлість вік, нечіткість зору, швидке втомлювання очей.
●У випадках аутоімунного ураження ретробульбарної клітковини і окорухових
м’язів розвивається інфільтративна офтальмопатія.
Інфільтративна офтальмопатія у дітей зустрічається рідко.
●Вплив гіпертиреозу на ендокринну систему, крім порушення толерантності до
глюкози і претібіальної мікседеми, нерідко виявляється відносною (при
нормальному рівні кортизолу) недостатністю кори надниркових залоз. При
ДТЗ тяжкої форми існує загроза виникнення гострої недостатності надниркових
залоз при стресових ситуаціях.
●Зміни в системі кровотворіння при ДТЗ виявляються посиленням
еритропоезу в результаті безпосереднього впливу тиреоїдних гормонів на
кістковий мозок і підвищеної продукції еритропоетину. Виявляється перніціозна
анемія, лейкопенія, відносний лімфоцитоз.
Ускладнення тяжкої форми гіпертиреозу: миготлива аритмія, серцева
недостатність, відносна недостатність надниркових залоз, дистрофічні зміни
паренхіматозних органів, різкий дефіцит маси тіла тощо.
Тиреотоксичний криз
Тиреотоксичний криз є тяжким ускладненням ДТЗ, що загрожує життю
хворого.
Розвивається внаслідок дії різних чинників:
•Найчастішою причиною є проведення резекції ЩЗ на фоні
некомпенсованого гіпертиреозу.
•Різка відміна або неадекватне проведення антитиреоїдної терапії.
•Провокувати виникнення тиреотоксичного кризу на фоні некомпенсованого
гіпертиреозу, особливо тяжкої форми, можуть інфекційні захворювання,
особливо гнійно-запальні, інтоксикації, психічна травма, фізичні
перевантаження, недостатнє знеболювання маніпуляцій, різні оперативні
втручання.
•В патогенезі тиреотоксичного кризу основну роль відіграє різке
підвищення вивільнення в кров великої кількості тиреоїдних гормонів. В
результаті зростає потреба периферичних тканин в глюкокортикоїдах. Прояви
надниркової недостатності посилюються; підвищується активність вищих
відділів нервової та симпато-адреналової систем.
•Розвивається криз зазвичай впродовж кількох годин, рідше - протягом
кількох днів.
•Виражені психічний та фізичний неспокій, наростає збудження до психозу,
тахікардія до пароксизмальної, тремор кінцівок, м'язова слабкість, з'являється
аритмія, підвищується температура тіла, систолічний тиск, знижується
діастолічний. Відзначаються нудота, блювання, біль в животі, діарея, різкий
головний біль. Шкіра гаряча, гіперемійована, підвищеної вологості.
•Функція нирок порушується до олігурії і анурії. Особливою загрозою є
виникнення серцево-судинної недостатності. Поява жовтяниці свідчить про
загрозу печінкової недостатності.
•Надалі з'являються часте дихання, ядуха, різкий руховий неспокій,
дезорієнтація, галюцинації, марення; знижується як систолічний, так і
діастолічний тиск. При відсутності своєчасної допомоги збудження змінюється
на адинамію, апатію, ступорозний стан, арефлексію, колапс, втрату свідомості,
розвивається клінічна картина коми.
•Прогноз тиреотоксичного кризу визначається своєчасністю діагностики та
лікування.

Діагностика
Діагноз ДТЗ встановлюють на підставі характерної клініки та даних
лабораторно-інструментального дослідження.
■Наявність зоба визначають при візуально-пальпаторному обстеженні з
оцінкою розмірів ЩЗ за міжнародною класифікацією ВООЗ, 1994, 2001 (Див.с.4
) та ультразвуковому дослідженні.
■При огляді оцінюють також симптоми здавлювання органів шиї, звертають
увагу на наявність дисфонії, парезу голосових зв'язок, кашлю, гикання, стридору,
брадикардії, гіперемії половини обличчя тощо.
■За допомогою УЗД оцінюють об'єм ЩЗ, її структуру: залоза дифузно
збільшена, структура нерівномірна, контур чіткий. Васкуляризація залози при
ДТЗ посилена.
■Основні лабораторні критерії ДТЗ – високі рівні в крові загальних та
вільних Т3 та Т4, особливо Т3, знижений вміст в крові тиротропіну.
■Значну діагностичну цінність мають імунологічні методи діагностики.
-Вміст тиреоїдстимулюючого імуноглобуліну при ДТЗ підвищений і може
служити критерієм компенсації захворювання. Тривале його підвищення в крові,
в певній мірі, може бути показанням до хірургічного лікування; його рівень в
крові після струмектомії знижується.
-У більшості хворих на ДТЗ виявляються антитіла до тиреоглобуліну,
мікросомальної фракції, другого колоїдного антигену в незначних титрах.
■Діагностичне значення при ДТЗ мають дані додаткових методів
дослідження:
-Зниження вмісту холестерину в крові.
-Гіпоальбумінемія і підвищення рівнів β 1- і β2-глобулінів.
-Можлива діабетоїдна глікемічна крива або порушення толерантності до
глюкози.
-Термографія виявляє в проекції залози однорідну гіперемію майже до
верхньої третини шиї з підвищенням температури більше фонової на 1,5-3◦С.
-Рентгенографія ЩЗ дозволяє встановити загруднинне її розміщення,
визначити компресію стравоходу та трахеї.
 -КТ та МРТ визначають розміщення залози, співвідношення з іншими
органами Виявляють ознаки потовщення ретробульбарних м'язів у разі
ендокринної офтальмопатії.
-Радіоізотопне дослідження ЩЗ при ДТЗ у дітей застосовують рідко, в
основному, при підозрі на токсичну аденому ЩЗ. Сцинтіграфія виявляє
функціонуючі метастази високодиференційованого раку ЩЗ, які можуть
спричинювати гіпертиреоз.
-На ЕКГ, крім тахікардії та аритмії, виявляють високий вольтаж зубців,
вкорочення інтервалів PQ, QT, ознаки міокардіодистрофії.
-За даними фазового аналізу серцевого циклу визначають синдром
гіпердинамії.
-Зміни периферичної крові – лейкопенія, лімфоцитоз, прискорення ШОЕ;
можлива анемія.
-Вкорочення часу рефлексу ахілового сухожилля.
-На ЕЕГ виявляють зміни електроактивності (гострі пік-хвилі альфа-ритму,
висока його частота тощо).
-При підозрі на недостатність надниркових залоз – дослідження рівня
вільного кортизолу у крові (ранком) або у добовій сечі, альдостерону в крові,
добової екскреції 17-оксикортикостероїдів та 17-кетостероїдів із сечею, вмісту
електролітів у крові (K, Na).
-Доцільні консультації спеціалістів: невролога, окуліста, отоларинголога та
інших за необхідності.
Диференціальна діагностика
Крім ДТЗ синдром гіпертиреозу спостерігається при токсичній аденомі ЩЗ,
хронічному аутоімунному тиреоїдиті (початкова тиреотоксична фаза), ТТГ-
секретуючій аденомі гіпофіза, підгострому тиреоїдиті, раку ЩЗ, тиреотоксикозі,
індукованому йодом, ятрогенному тиреотоксикозі.
Диференціальну діагностику ДТЗ проводять також з нейроциркуляторною
дистонією, неврозом, гіпертонічною хворобою І ст., хронічним тонзилітом з
тонзилокардіальним синдромом, міокардитом, ревматизмом, хореєю,
пубертатним збільшенням ЩЖ, симптоматичним екзофтальмом (хвороба
Крузона, гістіоцитоз Хенда-Шюллера-Крісчена, пухлина орбіти та ін.),
синдромом Мак-К’юна-Олбрайта-Брайцева, туберкульозом.
Лікування
Застосовують медикаментозний та хірургічний способи лікування ДТЗ у
дітей.
Медикаментозне лікування може бути самостійним методом лікування або
передувати хірургічному:
■Лікування починають з призначення тиреостатичних препаратів –
тіонамідів (мерказоліл, тіамазол тощо), які блокують утворення Т4 і Т3.
Крім того, тиреостатики знижують рівень імуноглобулінів, які
стимулюють функцію тиреоцитів, а також проявляють імуносупресивну
дію.
-Початкова доза складає 0,5-0,7 мг/кг/добу в залежності від тяжкості
тиреотоксикозу. Доза розділяється на 2-3 прийоми. Таку дозу препарату
застосовують в середньому протягом 2-3 тижнів (можливо 3-4 тижнів і більше)
до клінічного покращення стану (нормалізація пульсу, відсутність клінічних
проявів тиреотоксикозу).
-Після досягнення еутиреоїдного стану дозу препарату поступово знижують
на 2,5-5 мг кожні 14 днів до підтримуючої під контролем пульсу, маси тіла, рівня
холестерину, показників Т3 і Т4.
-Підтримуючий режим передбачає прийом тіамазолу (мерказолілу) 1 раз на
добу. Доза складає 2,5-5 мг на добу.
-Прийом підтримуючих доз антитиреоїдних препаратів продовжують до 18
міс-2,5 років. Терапію відміняють при досягненні стійкої ремісії і зменшенні
ЩЗ.
-При лікуванні тиреостатиками необхідний обов’язковий контроль
загального аналізу крові.
■Одночасно з тиреостатиками на початку лікування призначають β-
адреноблокатори
■При тяжкій формі, великих розмірах зоба, наявності ендокринної
офтальмопатії, супутньої патології, на тлі стресу, ознаках недостатності
надниркових залоз патогенетично обгрунтованим є призначення
глюкокортикоїдів коротким курсом.
■Комплексне лікування ДТЗ включає також седативні, антигістамінні,
кардіотрофічні препарати, вітаміни, гепатопротектори, за показаннями – серцеві
глікозиди, антагоністи кальцію тощо. При проявах тиреотоксичної енцефалопатії
застосовують препарати, які поліпшують мозковий кровообіг та обмінні процеси
головного мозку.
■При офтальмопатії використовують очні краплі з дексаметазоном,
гідрокортизоном. При прогресуванні офтальмопатії застосовують цитостатики,
імунодепресанти, плазмосорбцію, при показаннях – струмектомію.
■Дієта передбачає високу калорійність їжі за рахунок жирів та вуглеводів,
достатню кількість білків.
■Призначають щадний режим, при середній тяжкості і тяжкій формах та при
наявності ускладнень – стаціонарне лікування. У разі легкої форми ДТЗ дитину
можна лікувати амбулаторно, вона може продовжувати заняття в школі, але з
додатковим вихідним днем та звільненням від занять фізкультурою.
■Санація вогнищ інфекції.
Показання до хірургічного лікування:
•Тяжка форма ДТЗ з вираженими ускладненнями (миготлива аритмія,
тиреотоксичний гепатит тощо).
•Зоб великих розмірів, здавлює суміжні органи (стравохід, трахею, поворотний
нерв, великі судини), зоб, розташований загрудинно; вузлові форми зобу.
•Відсутність стабільної і тривалої компенсації на тлі адекватної терапії: -
рецидиви тиреотоксикозу; - непереносність тиреостатиків; - зоб не зменшується
або продовжує збільшуватися; - рівень тиреоїдстимулюючих антитіл в сироватці
крові не знижується, незважаючи на адекватну антитиреоїдну терапію.
•Небажання або неможливість дотримувати режим медикаментозного лікування
•Неможливість запобігнути ускладнень антитиреоїдної терапії
•Виражена офтальмопатія
Хірургічне лікування проводять в стані стійкої медикаментозної
компенсації впродовж 2-3 місяців – в стані еутиреозу, з нормалізацією
артеріального тиску, частоти пульсу, психоемоціонального стану, набиранні
маси тіла.
Диспансерне спостереження за дітьми з ДТЗ здійснюється впродовж 3-4 років
після клінічного одужання, а також після хірургічного лікування.

Аутоімунний тиреоїдит
Аутоімунний тиреоїдит (АІТ) (зоб Хашимото, лімфоцитарний тиреоїдит)
– хронічне аутоімунне захворювання, що характеризується лімфоїдною
інфільтрацією з повільним поступовим ушкодженням тканини ЩЗ і розвитком
гіпотиреозу.
АІТ є найчастішим з усіх типів тиреоїдиту у дітей і підлітків.
В останнє десятиріччя з'являється немало публікацій щодо зростання
захворюваності на АІТ серед дітей.
Етіологія
●АІТ належить до генетично зумовлених захворювань:
♦Виявлена асоціація АІТ з антигенами системи HLA класу ІІ, розміщеними
на 6-й хромосомі, такими як HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR5.
♦Доведено, що захворювання розвивається на фоні генетично
детермінованої дисфункції специфічних Т-супресорів, яка призводить до Т-
лімфоцитарної агресії проти власних тиреоцитів з наступним їх руйнуванням.
●Реалізація генетичної схильності до захворювання здійснюється під впливом
зовнішніх факторів – біологічних, фізичних, хімічних, які індукують
аутоагресію, що призводить до поступового руйнування тиреоцитів.
◘ Серед факторів, провокуючих розвиток АІТ, можуть бути вірусні інфекції,
інтоксикації, тиреотоксикоз, операції на ЩЗ, травми, пухлини ЩЗ; йод, якщо
дози його значно перевищують фізіологічні; радіаційні впливи, деякі лікарські
засоби тощо.
◘ АІТ досить часто розвивається у хворих на інші аутоімунні захворювання
(цукровий діабет І типу, хвороба Аддісона та інші), а також може поєднуватися з
полігландулярними синдромами. Поєднання цукрового діабету І типу, хвороби
Аддісона та АІТ відоме під назвою «Синдром Шмідта» (полігландулярне
захворювання ІІ типу).
Патогенез
●У виникненні АІТ доведена роль дефіциту Т-супресорів внаслідок мутацій в
генах, що відповідають за імунорегуляцію.
●Частковий дефіцит Т-супресорів дозволяє вижити «забороненим» клонам Т-
лімфоцитів, які здатні реагувати з власними антигенами (антигени ЩЗ) і
призводити до розвитку аутоімунних захворювань. Т-лімфоцити при АІТ
сенсибілізовані до антигенів на мембрані тиреоцитів.
●Т-хелпери взаємодіють з В-лімфоцитами і стимулюють продукцію антитіл. При
АІТ виявляються антитіла до тиреоглобуліну, тиреопероксидази
(мікросомального антигену), другого колоїдного антигену.
●Крім того, активується утворення антитіл до рецептору ТТГ. Утворюються як
тиреоїдстимулюючі, так і ТТГ-блокуючі антитіла. Ці антитіла стимулюють або
пригнічують ріст ЩЗ. При гіпертрофічній формі АІТ визначаються антитіла, що
стимулюють ріст ЩЗ, а при атрофічній – антитіла, які пригнічують його.
●Утворення імунних комплексів з участю Т-цитотоксичних лімфоцитів, К-
лімфоцитів (кілерів) спричинює деструкцію клітин ЩЗ. При цьому виділяються
біологічно активні речовини (цитокіни, лімфокіни), які здійснюють
цитотоксичну дію і посилюють деструктивні зміни в тиреоцитах.
●Тривала аутоагресія спричинює поступове зниження функціональної
активності ЩЗ.
Зниження рівня тиреоїдних гормонів в крові призводить до підвищеної продукції
гіпофізом тиротропіну, який стимулює ріст тиреоїдного епітелію, що зберігся.
Розміри залози збільшуються, розвивається зоб. Виникає гіпертрофічна форма
АІТ. Збільшення ЩЗ при гіпертрофічному АІТ зумовлено також масивною
лімфоїдною інфільтрацією.
●Тривалість перебігу АІТ залежить від переважання процесів руйнування або
регенерації.
●При переважанні ТТГ-блокуючих антитіл розвивається атрофічна форма АІТ.
●У деяких хворих з АІТ в дебюті його можлива наявність гіпертиреозу
(хашитоксикозу), що може бути зумовлено надходженням в кров великої
кількості тиреоїдних гормонів внаслідок деструкції тканини ЩЗ. Крім того, в
залежності від наявності тих чи інших антитіл при АІТ визначається
функціональний стан ЩЗ.
●У дітей та підлітків відзначається висока здатність клітин фолікулярного
епітелію до регенерації. Тому у дітей більше збережена тиреоїдна тканина,
виражені проліферативні процеси, меншого ступеня фіброз, що не призводить до
тяжких форм гіпотиреозу.
Клініка
АІТ розвивається поступово.
♦Першим та основним симптомом захворювання у дітей в більшості
випадків є збільшення ЩЗ без порушення її функції.
♦Розрізняють гіпертрофічну та атрофічну форми. Зоб визначається при
гіпертрофічній формі. Залоза збільшена дифузно. При незначній тривалості
захворювання ЩЗ при пальпації м’яка або еластичної консистенції, поверхня
зерниста, може бути рівною, гладкою; безболісна, рухлива при ковтанні, з
характерним збільшенням перешийка. На пізніх стадіях тканина залози стає
щільною, поверхня бугристою, можуть пальпуватися вузлові утворення.
Збільшення ЩЗ може бути асиметричним, переважно за рахунок правої частки.
Зоб великих розмірів стискує оточуючі тканини.
♦У більшості дітей, хворих на АІТ, клінічно визначають еутиреоз. У деяких
хворих на початку захворювання можуть виявлятися симптоми тиреотоксикозу
(хашитоксикоз). Гіпертиреоз при АІТ є транзиторним і через деякий час
змінюється на еутиреоз.
♦При клінічному еутиреозі за даними лабораторних досліджень (рівні
тиреоїдних гормонів та тиротропіну) може виявлятися прихований гіпотиреоз.
 ♦Тривалий імунний запальний процес внаслідок поступового зменшення
кількості функціонуючих клітин спричинює зниження функціональної
активності ЩЗ. Внаслідок деструктивних процесів та фіброзного переродження
паренхіми залози у таких дітей в дорослому стані можна очікувати розвиток
гіпотиреозу різного ступеня тяжкості.
Діагностика
Діагноз АІТ базується на сукупності клінічного, ультразвукового,
радіоімунологічного, імунологічного, радіоізотопного та морфологічного
методів дослідження:
◘Ультразвукове дослідження ЩЗ для діагностики має багато переваг.
Характерними ехографічними ознаками АІТ є: асиметричне збільшення ЩЗ,
чіткі та нерівні контури; гіперплазія перешийка; наявність сполучнотканинних
тяжів у вигляді лінійних структур, що пересікають тиреоїдну тканину і надають
залозі пористого, часткового або петлястого характеру; заміщення тиреоїдної
тканини сполучною виявляється наявністю ділянок підвищеної акустичної
щільності, які чергуються з гідрофільними і надає ехографічній картині
своєрідного пістрявого різнобарвного вигляду; можлива наявність в паренхімі
кальцинатів.
При атрофічній формі розміри ЩЗ значно зменшені, наявність масивних
ділянок фіброзу, що заміщують тиреоїдну паренхіму.
◘Імунологічні тести:
-Виявлення антитіл до тиреоїдних антигенів – до тиреоглобуліну,
мікросомальної фракції епітелію ЩЗ, тиреопероксидази. Титр сироваткових
антитіл в міру прогресування захворювання зростає.
-Зниження загальної кількості Т-лімфоцитів за рахунок Т-супресорів.
-Збільшення коефіцієнта Т-хелпери/Т-супресори.
-Збільшення концентрації в крові Ig G, М, особливо А.
-Підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів.
◘Радіоімунологічне визначення рівнів тиреоїдних гормонів та
тиротропіну в крові. Для практичних цілей достатньо визначення рівнів
тироксину (Т4) і тиротропіну (ТТГ). Визначення рівнів гормонів виявляє декілька
варіантів змін:
- концентрація в крові Т4 та ТТГ в межах норми;
- нормальний рівень Т4 та підвищений вміст ТТГ (субклінічний гіпотиреоз);
- знижений рівень Т4 та підвищений вміст ТТГ (явний гіпотиреоз);
- підвищення рівня Т4 та нормальний або знижений вміст ТТГ в крові.
- підвищення рівня ТТГ в крові є найбільш ранньою ознакою гіпотиреозу,
коли ще відсутні його клінічні ознаки.
◘Радіоізотопне дослідження ЩЗ втратило своє основне значення для
діагностики тиреоїдної патології у зв’язку із застосуванням більш безпечних та
досить інформативних методів. Але в деяких сумнівних випадках для уточнення
діагнозу воно залишається незамінним. В педіатричній практиці використовують
короткоживучі ізотопи йоду (125J, 132J) та ізотопи технецію (99mTc). Вони дають
незначну загальну та місцеву дозу опромінення. Сканування ЩЗ дозволяє
оцінити топографію органу, виявити ектопічні вогнища, дефекти паренхіми,
наявність вузлів, їх функціональну активність.
◘При поєднанні АІТ з вузловими утвореннями показане проведення
тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії ЩЗ з подальшим цитологічним
дослідженням пунктату. При АІТ в пунктаті виявляють велику кількість
лімфоїдних елементів різного ступеня зрілості, плазматичні клітини,
характерним є наявність гігантських еозинофільних клітин (клітини Ашкеназі).
Критерії діагностики
Діагностичні критерії гіпертрофічної форми АІТ (зоб Хашимото) у дітей і
підлітків:
•Значне збільшенн об'єму ЩЗ – більш ніж на 30% від верхньої межі норми
при нормальних показниках вільного Т4 і рівні ТТГ вище 2 мО/л.
•Високий титр антитіл до тиреопероксидази (АТПО) або до мікросомальної
фракції тиреоцитів (АМФ) в сироватці крові та зростання титру.
•Характерні ультразвукові зміни структури ЩЗ: дифузна гетерогенність і на
тлі дифузного зниження ехогенності – розмиті ізо- та гіперехогенні фокуси.
Зниження функції ЩЗ у дітей і підлітків з АІТ не є обов'язковим симптомом
захворювання і основним діагностичним критерієм. Проте наявність набутого
первинного гіпотиреозу у дітей і підлітків слід розцінювати як результат АІТ.
Диференціальна діагностика
Диференціальну діагностику АІТ проводять з ДТЗ, іншими клінічними
формами тиреоїдиту, ендемічним, спорадичним зобом, вузловим зобом,
карциномою ЩЗ. Крім того, АІТ може бути складовою частиною ендокринних і
неендокринних захворювань з аутоімунним компонентом.
Лікування
Проводиться амбулаторно. Методи впливу безпосередньо на аутоімунний
процес в ЩЗ відсутні.
■Терапія L-тироксином показана:
- дітям з явним гіпотиреозом (підвищення рівня ТТГ і зниження рівня
вільного Т4);
- дітям із субклінічним гіпотиреозом (нормальні рівні вільного Т 4 і
підвищені рівні ТТГ, що підтверджені дворазовим дослідженням);
- при значному збільшенні об'єму ЩЗ – більш ніж на 30% від верхньої межі
норми при нормальних показниках вільного Т4 і рівні ТТГ вище 2 мО/л.
■Доза L-тироксину становить 3-4 мкг/кг маси на добу. У хворих на АІТ L-
тироксин виконує роль замісної та імуномодулюючої терапії, зменшується
стимуляція ЩЗ тиротропіном, знижується титр антитиреоїдних антитіл.
Критерієм адекватності терапії L-тироксином є досягнення нормального
рівня ТТГ і стійке збереження його на оптимальному рівні (0,5-2,0 мО/л).
■Хворі з АІТ, що проживають у районах йодного дефіциту, можуть отримувати
фізіологічні дози йоду (100-200 мкг/добу).
■До комплексного лікування АІТ рекомендують застосування альфа-ліпоєвої
кислоти, яка знижує рівень антитиреоїдних антитіл, гепатопротекторних
препаратів, доцільно призначати препарати берлітіон, тіогамму.
■Санація вогнищ інфекції.
■Критерії ефективності лікування – нормалізація структури та розмірів
ЩЗ, титру антитиреоїдних антитіл; при розвитку гіпотиреозу –
нормальний рівень ТТГ.
■При гіпертиреоїдній фазі АІТ, враховуючи незначно виражену гіперфункцію,
показана симптоматична терапія – бета-адреноблокатори, симпатолітики,
седативні та інші за показаннями.
■Хірургічне лікування показане тільки при великих розмірах зоба із стисканням і
зміщенням органів шиї та середостіння, загрудинно розміщеному зобі великих
розмірів, у разі підозри на злоякісне утворення в ЩЗ.
Прогноз при ранній діагностиці та адекватному лікуванні сприятливий. Близько
50% дітей з АІТ виліковується.
Диспансерне спостереження
Всі діти з підтвердженим або ймовірним діагнозом АІТ потребують
постійного диспансерного спостереження.

Злоякісні пухлини
щитоподібної залози
Рак щитоподібної залози (РЩЗ) - злоякісне новоутворення щитоподібної
залози епітеліального походження, що характеризується різноманітністю
клініко-морфологічних форм.
Етіологія
●Злоякісній трансформації тиреоїдного епітелію сприяють як екзогенні, так
і ендогенні фактори: фізичні, хімічні агенти, віруси, йодна недостатність,
генетична схильність, порушення гормональної регуляції та інші.
●Серед значної кількості канцерогенних факторів провідна роль у розвитку
пухлинного процесу в ЩЗ належить дії іонізуючого випромінювання.
●Підвищеним ризиком щодо РЩЗ є тривале застосування деяких лікарських
препаратів
(тиреостатиків, фенобарбіталу та ін.), препаратів струмогенної дії, порушення
вмісту йоду в навколишньому середовищі та ін.
●РЩЗ, як і пухлини взагалі, мають генетичну зумовленість, що
підтверджується наявністю сімейних форм, поєднанням РЩЗ зі спадковими
хворобами, які супроводжуються пухлинами різних локалізацій, зв’язок з генами
системи гістосумісності.
●Пухлинному росту можуть передувати різноманітні зміни у вигляді
дистрофій, атрофій, дисплазій і гіперплазій, наявність вузлів у ЩЗ та інші
проліферативні процеси в епітелії.
Патогенез
■В патогенезі радіаційно індукованої пухлини виділяють шляхи:
-первинне ушкодження ДНК, яке сприяє злоякісному росту тканини;
-зниження функціональної активності ЩЗ внаслідок опромінення, розвиток її
недостатності різного ступеня і хронічна стимуляція тиротропіном. Це
призводить до автономної гіперплазії, утворення вузла і його наступної
трансформації в рак.
 ■Відповідь клітини на стимулювання та гальмування регулюється певними
генами. Внаслідок мутації генів-онкогенів відбувається постійна стимуляція
автономного росту. В геномі людини нараховується до 70 проонкогенів, зміни в
яких можуть спричинити неконтрольований ріст.
■Пухлина-супресорний ген р53 (проонкоген р53), локалізований на 17
хромосомі пригнічує клітинний ріст та трансформацію. Мутація цього гена
призводить до порушення його пухлино-супресорної функції та виникнення
можливості трансформації тканини в злоякісну.
■Йодна недостатність спричинює гіперсекрецію тиротропіну, дифузну
гіперплазію, вогнищеву проліферацію. В ділянках проліферації тиреоїдного
епітелію можуть виявлятися порушення його дозрівання та трансформації в
пухлину, що підтверджено морфологічними дослідженнями.
Клініка
●Ранньою клінічною ознакою РЩЗ є поява поодинокого безбольового вузла,
рідко спостерігається дифузне збільшення ЩЗ. Вузол може мати чіткі межі та
рівну поверхню, або неправильну форму, з нечіткими межами залежно від
характеру росту пухлини.
●На початкових стадіях захворювання загальний стан не змінюється, скарг
немає.
●Спочатку пухлина мало непокоїть дитину. Функціональний стан ЩЗ, в
основному, залишається в межах норми.
●Вузол має тенденцію до швидкого росту; набуває щільної консистенції і
викликає відчуття стиснення в ділянці шиї. Рано з’являються метастази в
регіонарні лімфатичні вузли.
●При прогресуванні процесу пухлина проростає капсулу, розвиваються
функціональні порушення суміжних органів. Залучення в пухлинний процес
трахеї, стравоходу, поворотного нерва, передтиреоїдних м’язів спричинює
задишку, утруднення вдиху, стійку дисфагію, дисфонію або осиплість і
огрубіння голосу, біль з ірадіацією у відповідний бік шиї.
●Розміри ЩЗ збільшуються, вона стає нерухомою, поверхня – бугристою, а
консистенція ще більш щільною.
●Найчастіше метастази з’являються в регіонарних лімфатичних вузлах,
надалі в кістках, легенях, печінці, плеврі, нирках, головному мозку, іноді – в
надниркових залозах, яєчниках, очеревині, молочній залозі.
●Залежно від локалізації метастазів можуть спостерігатися задишка, біль в
кістках, головний біль, нервові розлади (неспокій, дезорієнтація та ін.),
артеріальна гіпертензія, може непокоїти біль з ірадіацією у плечо, шию,
потилицю. Стискання симпатичного стовпа спричинює птоз, міоз, екзофтальм,
розширення зіниць; при компресії верхньої порожнистої вени виникає головний
біль, запаморочення, нудота, ціаноз губ, набряк обличчя, набухання поверхневих
вен шиї, тулуба, верхніх кінцівок, часте та поверхневе дихання.
●Загальна симптоматика – слабкість, втомлюваність, підвищена
температура, зниження апетиту та маси тіла спостерігаються, зазвичай, у
термінальних стадіях хвороби.
 РЩЗ розділяють на папілярний, фолікулярний, медулярний і
недиференційований (анапластичний).
●Папілярний рак є найпоширенішою злоякісною пухлиною ЩЗ (від 50 до
80%). Важливим чинником у розвитку папілярного раку є радіаційне
опромінення.
Характеризується відносно повільним ростом впродовж кількох років.
Найчастіше метастази спостерігаються у протилежну долю, перешийок та у
шийні лімфатичні вузли. Віддалені метастази (в основному, у легені, кістки)
виявляються у 5-7% хворих.
Діагностика
●Діагноз РЩЗ базується на характерних даних клініки та лабораторно-
інструментального дослідження.
Для встановлення діагнозу, визначення стадії захворювання використовують:
●Ультразвукове дослідження ЩЗ: наявність гіпоехогенного утворення в ЩЗ з
нечітким розмежуванням ушкоджених і здорових ділянок залози, порушення
цілісності капсули, наявність мікрокальцинатів, порожнин розпаду.
●Доплерографічне дослідження виявляє посилення кровотоку у вузлах,
новоутворені судини з низькою опірністю стінок.
●Радіоізотопне сканування дозволяє виявляти «холодний» вузол. Накопичення
ізотопу в уражених лімфовузлах свідчить про наявність метастазів РЩЗ.
Сканування ЩЗ з радіоактивним йодом, технецію пертехнетатом-99, селен-
метіоніном-76 використовують, в основному, для виявлення рецидивів та
метастазів високодиференційованого РЩЗ.
●Рентгенографія, КТ, МРТ дозволяє виявити загруднинні вузли, структуру
пухлини, її співвідношення з оточуючими органами, визначити стан регіонарних
лімфатичних вузлів.
●Визначення рівня базального і стимульованого кальцитоніну допомагає в
діагностиці медулярного РЩЗ.
●Вирішальним в діагностиці РЩЗ є тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія
з подальшим цитологічним дослідженням пунктату. Сучасна цитологічна
діагностика базується на використанні комплексу морфологічних, цитохімічних,
імуноцитохімічних методів для виявлення маркерів, характерних для клітин
різноманітних типів пухлин тиреоїдного походження.
●Визначення рівня тиреоглобуліну в сироватці крові важливо для оцінки
післяопераційного стану хворих з диференційованими формами РЩЗ, раннього
виявлення рецидивів та метастазів. Підвищення його рівня після операції з
приводу РЩЗ є підставою для підозри на рецидив або метастази.
●З метою ранньої діагностики рецидиву РЩЗ та його метастазів у регіонарні
лімфатичні вузли використовують тепловізійне дослідження за допомогою
внутрішньотканинних зондів-голок.
●Використовують пункційну біопсію лімфатичних вузлів шиї з
імунорадіометричним визначенням концентрації тиреоглобуліну в пунктаті для
виявлення метастазів РЩЗ.
●Останніми роками для діагностики РЩЗ застосовують непряму
тиреоїдлімфографію.
●Використовують також рентгенографію легенів, кісток, езофагографію,
томографію середостіння.
Диференціальна діагностика.
•Диференціальну діагностику РЩЗ проводять ˅між різними клініко-
морфологічними формами його; ˅ з вузловим зобом; ˅шийним лімфаденітом;
˅різними видами тиреоїдитів; ˅лімфогранулематозом; ˅кістою шиї та ЩЗ;
˅метастазами в ЩЗ пухлин інших локалізацій; ˅саркомою ЩЗ; ˅лімфосаркомою
шиї; ˅доброякісними та злоякісними пухлинами шиї;
˅пухлинами прищитоподібних залоз; ˅токсичною аденомою ЩЗ;
˅туберкульозом.
Лікування РЩЗ включає хірургічне втручання, радіойодтерапію, променеву
терапію, супресивну терапію тиреоїдними гормонами.
Лікування РЩЗ і подальше диспансерне спостереження хворих проводять в
спеціалізовваних медичних закладах.

Література.
1. Протоколи Надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча
ендокринологія», №254, затверджені МОЗ України 27.04. 2006, с.
2. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Криворук І.М., Черній О.Ф. Навчальний
посібник з дитячої ендокринології. – Тернопіль: Укрмедкнига. 2004. – 496 с.
3. Ендокринологія. Підручник для студентів вищих мед. навч. закладів /За ред.
проф. П.М.Боднара. – Вінниця: Нова Книга, 2010. – 464 стор.
4. Єфімов А.С., Боднар П.М., Большова-Зубковська О.В. та ін. Ендокринологія.
Підручник /За ред. А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494 с.
5. Дедов И.И., Петеркова В.А. Справочник детского эндокринолога. –М.:
Литтера, 2011. –528 с.
6.Педиатрия: учебник для студентов высших мед. учреждений 1У уровня
аккредитации /под ред. проф. Тяжкой А.В. перевод с укр. Изд. 2-е.
Винница:Нова Книга. 2010, 1152 с.
7.Nelson Textbook of Pediatrics, 2-Volume Set, 20th Edition, 2016 by Robert M.
Kliegman, Bonita M.D. Stanton, Joseph St. Geme and Nina F Schor, p. 2665-2687.
8. Основи педіатрії за Нельсоном: у 2 томах. Том 1 / Карен Дж. Маркданте,
Роберт М. Клігман; переклад 8-го англ. видання. Наукові редактори перекладу
В.С. Березенко, Т.В. Починок. Київ: ВСВ «Медицина», 2019. Т1-378с., Т2- 426
с.
9. Педіатрія: підручник для студ. вищих навч. закладів IVрівня акредит/ за ред.
проф. О.В. Тяжкої.- Вид. 5-те виправ. та допов.- Вінниця: Нова Книга, 2018. –
1152 с: іл.
10.Педіатрія: підруч. для студ. вищих мед. навч. закл. IV рівня акредитації / О.
В. Тяжка, Н. Г. Горовенко, С. О. Крамарєв [та ін.]; за ред. О. В. Тяжкої. – 4-е
вид., випр. та допов. – Вінниця : Нова Книга, 2016. – 1151с.
11.Педіатрія: національний підручник / За ред. проф. Т.О. Крючко, проф.
О.Є Абатурова. – Київ: ВСВ «Медицина», 2015. – 206 с.
12. Педіатрія: національний підручник. За ред В.В. Бережного. Том 1,2. -Київ,
2013.- Т.-1040 с., Т.2-1024 с.