Щоденник виробничої практики

Студентки Морквич Анжеліки Русланівни

факультету М2

курсу 5 групи 8218

Напрям підготовки – медицина

Спеціальність – лікарська справа

Час проходження практики: з 24.04.2023_______ по ________01.05.2023______

Місце проходження: КНП «Центр первинної медично-санітарної допомоги №1» Місто Київ,
Дарницький район, вул Бориспільська 30а

Керівник від університету Бик Віталій Іванович

Керівник від бази Ціпоренко Сергій Юрійович

День 1
Дата, час Зміст виконаної роботи Виконана навичка

1-й день Ознайомлена з наказом МОЗ № 503 «Про затвердження

Порядку вибору лікаря, який надає первинну медичну
допомогу, та форми декларації про вибір лікаря, який
надає первинну медичну допомогу»; з наказом МОЗ №
504 «Про затвердження Порядку надання первинної
медичної допомоги»; з наказом МОЗ №551 «Про
удосконалення проведення профілактичних щеплень в
Україні»; з наказом МОЗ № 591. Ознайомлена з
Інструкцією щодо заповнення форми первинної
облікової документації № 025/о «Медична карта».
Ознайомлена з роботою в електронній базі в програмі
Helsi.
Оцінили
результати:клінічних,
Хворий А., 24р. біохімічних та
Попередній діагноз: Гостра ревматична лихоманка. інструментальних
досліджень.
Про це свідчать: Встановлення
скарги хворого: підвищення температури до 38.5℃, діагнозу та
набряки при невеликому фізичному навантаженні, призначення схеми
також під кінець дня, біль за грудниною, задишку; лікування.
дані анамнезу захворювання: розпочалося після
перенесення хворим катарального фарингіту;
дані об`єктивного обстеження: дихальна система -
пароксизмальна нічна задишка; кістково-суглобова
система – болючість ліктьових суглобів; серцево-
судинна система – підвищений пульс (96/хв),
зниження АТ 90/50 мм рт ст, ослаблення ІV
міжреберного тону над верхівкою серця, верхівковий
поштовх пальпується у V міжребер’ї на 1.5 см
зміщений назовні від лівої середньо-ключичної лінії,
зміщення лівої межі відносної серцевої тупості –
локалізується V міжреберному проміжку по лівій
середньо-ключичній лінії та зміщення лівої межі
абсолютної серцевої тупості – локалізується в V
міжреберному проміжку по лівій середньо-
ключичній лінії
Обстеження:
ЗАК: лейкоцити 10 х 109/л ↑, нейтрофіли юні 0%,
паличкоядерні 3%, сегментоядерні 57%, еозинофіли
4%, базофіли 1%, лімфоцити 28%, моноцити 7%,
ШОЕ 25 мм/год ↑, еритроцити 5 х 1012/л,
тромбоцити 250 х 109/л, Hb 120 г/л ↓
Біохімічний аналіз крові: альфа2-глобулін 0.15 г/л ↓,
гама-глобулін 0.23 г/л ↓, серомукоїд 3.5 ммоль/л ↑,
сіалові кислоти 0.35 ОД, фібриноген 5 г/л ↑
Серологічне дослідження крові: титр
антистрептолізину О 1:625, титр
антистрептогіалуронідази 1:625, титр
антистрептокінази 1:600 => позитивні ревмопроби
ЕхоКГ: крайове булавоподібне потовщення
передньої мітральної стулки; гіпокінезія задньої
мітральної стулки; мітральна регургітація;
транзиторний куполоподібний згин передньої
мітральної стулки
ЕКГ: розширений, зазубрений зубець Р та комплекс
QRS, синусова аритмія, міграція водія ритму,
інтерференція з дисоціацією, здовження
атріовентрикулярної провідності I-го ступеню,
екстрасистолія
Рентгенографія органів грудної клітки: в
передньозадній проекції збільшення 4-ої дуги на
лівому контурі внаслідок гіпертрофії ЛШ і 3-ої дуги
– внаслідок гіпертрофії ЛП, зміщення контрастного
стравоходу по дузі великого радіуса 7см.

Остаточний діагноз: Гостра ревматична лихоманка,

СН ІІА ступеня.
 Лікування:
Госпіталізація з дотриманням ліжкового режиму
протягом перших 3 тиж.
Немедикаментозне: дієта No10 з включенням у
харчовий раціон достатньої кількості повноцінних
білків (не менше 1 г/кг маси тіла), вітамінів, калію і
обмеженням вживання вуглеводів і кухонної солі.
Медикаментозна терапія:
Бензилпеніцилін в/м по 50 000 ОД 4 р/добу
(попередньо розчинити його в 2мл 0.9% р-ну NaCl
протягом 10 днів)
Преднізолон р-н д/ін. 3 % 1 мл по 30 мг зранку
протягом 3 тижнів, дальше знижуємо дозу на 5 мг
кожних 10 днів
Ібупрофен по 1 табл 2 р/добу
Фуросемід 1% 2 мл - вміст ампули розчинити в 10 мл
0.9% р-ну NaCl і ввести в/в

Хворий, Т., 45 років, Стабільна стенокардію

напруження II функціональний клас

Скарги:

Хворий скаржиться на неочікуваний, нападоподібний

стисний біль в ділянці серця за грудиною, що виник в
ньго при підйомі сходами до кабінету на роботі, після
ранкової наради. Тривав напад приблизно 15 хвилин, та
зник через деякий час після припинення фізичного
навантаження, та виходу на свіже повітря. Іррадіював в
ліве плече. Біль супроводжувався відчуттям страху
смерті, значною слабкістю та відчуттям нестачі повітря.

Хворий скаржиться також на епізодичне підвищення

артеріального тиску, головні болі в потиличній ділянці,
що супроводжується серцебиттям, шумом у вухах, та
задишкою при фізичному навантаженні, іноді —
епізодами носових кровотеч. Часто виникають ознаки
депресії і подавлений настрій, швидка втомлюваність,
апатія.

Анамнез захворювання:

Пацієнт вважає себе хворим з 2 лютого 2022 року – коли

відбувся перший напад загрудинного болю. Він виник
під час відпустки, на гірському курорті, під час походу,
при підйомі вгору пішки.

Відмічає напад нестерпного болю загрудинної

локалізації, «ніби на груди поклали плиту», важкість у
дихані та обмеженні рухів. Напад пройшов через
приблизно 20 хвилин, під час відпочинку, і стан
нормалізувався. Ніяких лікувальних засобів хворий не
приймав, до медичних установ терміново не звернувся,
адже вважав що цей напад — одиничний випадок.
Наступні дні після події були відсутні будь які скарги, а
ле пацієнт мінімізував заплановані та розважальні
фізичні навантаження.

Хворий відмічає що з 2021 року його періодично

турбують напади підвищення артеріального тиску до
150/100, і повязує їх появу з постійним емоційним і
нервовим перенавантаженням на роботі, тому не
відносився до цього відповідально.

У зв’язку з чим пацієнт звернувся до дільничного лікаря,

за рекомендацією якого почав вживати
антигіпертензивні спазмолітичні препарати (ношпа,
ноліпрел), відмовившись від медичного обстеження і
нагляду, коли больві відчуття, слабкість та різке
зниження працездатності заважали виконувати робочі
обовязки, і були нестерпними. Зі слів пацієнта, не
памятає точних дат прийому лікарських засобів та
нападів підвищення артеріального тиску, адже подібні
стани з критичним самопочуттям виникли лише кілька
разів за півроку.

До осені 2022 р. почував себе практично здоровим.

11.11.2022 р. о 9:50 після чергової ранкової наради, яку
хворий відмічає надмірним ємоційним збудженням, при
підйомі сходами відбувся повторний напад
загрудинного болю, ідентичний тому який траплявся
півтора місяця назад.

Об'єктивне дослідження: Загальний стан хворого

(status praesens objectivus): задовільний (aegrotus morbo
facili)

Свідомість (sensorium): ясна

Положення в ліжку (decubitus aegroti): активне – при
огляді (під час нападу – вимушене положення «поза
вітрини»)
Загальний вигляд хворого (habitus): зовнішній вигляд
пацієнта відповідний календарному віку);
Статура тулуба (statura hominis; syn. temperatio
aegroti): нормостенічна;

Хода (ingressus): без особливостей;

Постава (positio corporis): пряма;
Голос (vox): звичайний;
Шкіра (cutis): Бліда, тургор задовільний; на дотик
прохолодна, переважно в дистальних ділянках кінцівок.
Висипань, крововиливів, судинних розширень,
трофічних розладів на шкірі не виявлено. Ступінь
розвитку підшкірно-жирового прошарку помірний
(товщина шкірної складки в ділянці правого підребер’я
складає півтора сантиметра). Локальних проявів
надмірного розвитку підшкірно- жирової клітковини не
виявлено.

Вільна рідина в черевній порожнині методом

перкуторного балотування не виявлена. Ні візуально, ні
пальпаторно не вдалося виявити збільшених
периферійних лімфатичних вузлів — завушних,
підщелепних, шийних, надключичних, підключичних,
пахвових, ліктьових, пахових. В потиличній ділянці
визначається ланцюжок дрібних (0,3—0,5 см в діаметрі)
вузликів вздовж потиличних м'язів (валик Корицького);
вузлики ущільнені, безболісні, не зрощені з оточуючою
шкірою та між собою.

При огляді передсерцевої ділянки патологічних

випинань, деформацій, втягувань не виявлено.
Візуально виявляється незначна пульсація в ділянці
верхівкового поштовху. В інших прекардіальних
ділянках пульсації не визначаються. Шкірні покриви
обличчя, шиї та верхньої частини грудної клітки бліді.
На шиї відсутнє на- бухання яремних вен (визначено
негативний венний пульс). Патологічні аортальні
пульсації на шиї не виявлені.

Призначено дослідження:

1.Загальний аналіз крові.

2.Загальний аналіз сечі.
3.Біохімічний аналіз крові.
4. Глюкоза крові

5. Навантажувальні проби (велоергометрія): Під час

моніторування — виникнення больового нападу
співпадає з появою на ЕКГ змін — депресії сегменту ST
та інверсії зубця Т (це підтверджує ішемічний характер
болю у хворого та наявність в нього стенокардії)

6. Кардіографія (ангіографія коронарних судин): на

коронарограмі хворого чітко видно дефекти наповнення
і зменшення просвіту дрібних вінцевих судин.

7.ЕКГ

Призначено лікування:
 Режим палатний

Метопролол 100 мг 1 таб 1р/д

Аспірин 160 мг/добу
Симвастатин 10 мг/добу
Раміприл 5 мг 1 таб 1р/д
Нітрогліцерин 0,5 мг сублінгвально при нападі

День 2
Дата, Зміст виконаної роботи Виконана навичка
час
Оцінили
результати:клінічних,
Хвора М., 62 р. Попередній діагноз: Гіпертонічна біохімічних та
хвороба, II стадія, 3 ступінь, повільнопрогресуючий інструментальних
перебіг. досліджень.
На користь цього свідчать: Встановлення
діагнозу та
скарги хворої: помірні періодичні, недовготривалі призначення схеми
головні болі переважно в потиличній ділянці; лікування.
задишка змішаного характеру при фізичному
навантаженні, що проходить в стані
спокою; утримання протягом останніх місяців
підвищеного АТ до 180/100-190/110 мм.рт.ст.;
дані анамнезу хвороби: хворіє 2 роки, повільно
прогресуючий перебіг; захворювання почалося в
2019 р з тривалих головних болей в потиличній
ділянці, які пізніше посилились та не знімалися
прийомом анальгіну, стали з'являтися періодичні
підвищення АТ до 170/90 мм.рт.ст, а
також серцебиття, запаморочення, задишка при
фізичному навантаженні змішаного характеру;
сімейний анамнез: обтяжений - батьки страждали
гіпертонічною хворобою
дані об’єктивного обстеження: пульс підвищеного
напруження і наповнення; верхівковий поштовх
розлитий, високий, посилений резистентний,
шириною 2,5 см; ліва межа відносної і абсолютної
серцевої тупості зміщена вліво; поперечник
відносної тупості серця 14,5 см; при аускультації
послаблення I тону над верхівкою і в точці Боткіна,
акцент II тону над аортою,систолічний шум над
верхівкою і над аортою; АТ 180/105мм.рт.ст.;
ослаблений зір.
Обстеження:
ЗАК (еритр. - 4,5 • 1012/л, Hb - 130 г/л, КП - 0,9,
тромбоцити – 280 • 109/л, лейк. - 7,2 • 109/л, ШОЕ - 4
мм/год, гематокрит 0,50 л/л) => всі показники в
нормі
ЗАС (кількість 200 мл, колір - жовтий, реакція кисла,
питома вага – 1012 прозорість – прозора, білок,
глюкоза - -, лейк. – 1-2 в п/з, еритр, кристали,
бактерії – 0 в п/з) => всі показники в нормі
Біохімічний аналіз крові (білірубін - 19,05 ммоль/л ,
загальний холестерин 6,6 ммоль/л ↑, білок загальний
78.7 г/л, АЛТ - 0,33 ммоль/(год/л), АСТ - 0,094
ммоль/(год/л), калій 4,6 ммоль/л, натрій 156,6
ммоль/л ↑) => помірні гіперхолестеринемія та
гіпернатріємія
Аналіз крові на цукор (глюкоза - 5,35 ммоль/л (н))
Коагулограма (час зсідання крові - 9 хв, час
рекальцифікації плазми - 119 с, протромбіновий час
- 14 с, протромбіновий індекс - 94,1%, фібриноген
2,66 г/л, толерантність плазми до гепарину - 7 хв,
гепариновий час - 50 с, фібриноліз - 15%) => всі
показники в нормі
ЕКГ (ритм синусовий, правильний, ЧСС 85/хв,
вольтаж збережений, положення ЕВС
горизонтальне, відмічається збільшення амплітуди
зубця R в V5 i V6 > 26 мм, збільшення амплітуди
зубця S в V1 i V2 відведеннях, при цьому
Rv5,6+Sv1,2<35мм; зубець Т двохфазний в I
стандартному, aVL і V5,6 ; зниження S-T в V5 ,V6 ; в
відведеннях V5,V6 комплекс QR подовжений до
0,19 с => Заключення: гіпертрофія лівого шлуночка)
ЕХО-КГ (М–режим; локація задовільна; порожнини
ЛШ та ЛП не розширені; міокард потовщений;
ЗСЛШ ~1,4; МШП~1,5; кінез звичайний;
функціональні властивості оцінити тяжко;
скоротлива активність ймовірно не знижена =>
Заключення: концентрична лівошлуночкова
гіпертрофія)
Рентгенологічне дослідження ОГП (в передній
прямій прекції серце займає типове розташування,
горизонтальне положення, спостерігається синдром
аортальної форми серця; серце асиметрично
збільшене, подовження і вибухання четвертого
лівого контура і вихід за середньоключичну лінію,
довжина сегмента ЛШ 10 см і діаметром 12 см, талія
серця виражена; кардіоторакальний індекс 51%; змін
зі сторони легеневого малюнку, кореня легень,
грудної клітки не виявлено; легеневі поля в нормі =>
Заключення: гіпертрофія лівого шлуночка.
 УЗД ОЧП і нирок (без змін)
Консультація окуліста (очне дно: відмічається чітке
звуження просвіту артерій і артеріол; помірне
потовщення їх стінок; вени звивисті і розширені,
відмічається стискання вен ущільненими
артеріолами (симптом Салюса-Гунна))

Остаточний діагноз: Гіпертонічна хвороба, II

стадія, 3 ступінь, повільнопрогресуючий перебіг.
Гіпертрофія лівого шлуночка
Лікування:
Немедикаментозне: контроль за масою тіла.
збільшення фізичної активності, зменшення
вживання кухонної солі та алкоголю, зниження
рівня стресу.
Медикаментозне - комбінація препаратів:
Атенолол 25 мг по 1 табл. 2 р/добу
Фуросемід 40 мг по 1 табл. вранці до їжі 2 рази на
тиждень
Амлодипін 5 мг по 1 таблетці 1 р/добу
Лозартан 50 мг по 1 таблетці 1 р/добу.

Хвора., Х., 40 років, червоний вовчак

Скарги:

Скарги на почервоніння та висипку на обличчі в ділянці

носа та щік; легкий свербіж висипки.

Анамнез захворювання:

Вважає себе хворою з літа 2022р. коли під час відпустки

на морі з’явилось незначне почервоніння на обличчі. До
лікаря не зверталась, не лікувалась. Почервоніння не
зникало, не турбувало. 11.11..2022 під час відпустки
закордоном стан погіршився: почервоніння
збільшилось, з’явились бляшки та лущення, свербіж.
Скарги пов’язує з надмірною інсоляцією. Аналогічні
скарги серед членів родини відсутні.

Спадковий анамнез: бабуся зі сторони матері хворіла на

системний червоний вовчак.

Об'єктивне дослідженнякольору, вологі; язик не

обкладений. Волосся та нігті без патологічних змін.

Переферичні лімфатичні вузли – не пальпуються.

Щитоподібна залоза – не пальпується.
Набряки відсутні.
Температура тіла – 36,8; ЧСС – 82; ЧД – 17; АТ – 128/62
мм.рт.ст.

Локалізація висипки:
процес локалізований; на шкірі обличчя
спостерігаються вогнища на носі та щоках, що
зливаються у вигляді «метелика»; вогнище в ділянці
червоний окрайки губ. Краї вогнищ чітки.
Взаєморозташування вогнищ:
дифузне; вогнища мають тенденцію до периферійного
росту.
Висипка поліморфна: спостерігається еритема,
інфільтровані бляшки, лусочки. Первинні морфологічні
елементи: 1) пляма – судинна, запальна, еритема
(розміром з долоню); 2) папула – у вигляді бляшки з
клітинним інфільтратом, плоскою поверхнею; щільна
при пальпації.
Вторинні морфологічні елементи: лусочки – рогові
пластинки, великопластинчасті.
Регіонарні лімфатичні вузли (під нижньощелепні,
привушні, шийні) не збільшені, не пальпуються.
Незмінена шкіра обличчя характеризується зменшенням
тургору та зниженням еластичності.

Призначено дослідження:

1.Загальний аналіз крові.

2.Загальний аналіз сечі.
3.Біохімічний аналіз крові.
4. Флюорографія ОГК
5.ЕКГ
Позитивний симптом Беньє-Мещерського – біль під час
зняття лусочки з бляшки.
Позитивний симптом «дамського каблучка» на
внутрішніх поверхнях знятих лусочок видно дрібненькі
шипики, схожі на «дамський каблучок».

Призначено лікування:

t – 36.6
Пульс – 76 уд/хв.
 АТ – 115/70 мм.рт.ст. ЧДР – 16/хв..

Загальний стан хворої задовільний, свідомість ясна,

вираз обличчя спокійний. Шкіра без змін. На шкірі
обличчя спостерігаються вогнища на носі та щоках, що
зливаються у вигляді «метелика»; вогнище в ділянці
червоний окрайки губ. Краї вогнищ чіткі. Вогнища
лущаться і сильно сверблять.

Дієта. Режим – загальний.

Rp: Methylprednisoloni 0,004

D.t.d: No20 in tab.
S: Всередину 3 таблетки о 07:00, 2 табл. о 11:00, 1 табл.
о 13:00.

Rр.: Tab.Delagili 0,25 No 50

D.S. по 2 таблетки 3 рази на добу.
Rp.: Sol. Retabolili ol. 5% pro inject 1 ml D.t.d. No4
S. внутрішньо м’язево 3 рази на тиждень.

Rp.: Crem Hydrocortisoni 0,1% - 30,0

D.S.: Наносити на пошкоджені ділянки шкіри.

Rp: Tocopheroli acetas 0,2

D.t.d. No10 in caps.
S.: По 1 капсула 2 рази на день.

День 3
Дата, Зміст виконаної роботи Виконана навичка
час
Хвора В., 55 р. Попередній діагноз: Гострий Оцінили
пієлонефрит результати:клінічних,
біохімічних та
Обстеження: інструментальних
ЗАК (Hb 115 г/л ↓ , еритроцити 4,34 х 1012 /л, КП досліджень.
0,93, лейкоцити 15,0 х 109 /л ↑, паличкоядерні 6%, Встановлення
сегментоядерні 39%, еозинофіли 5%, лімфоцити діагнозу та
48%, моноцити 2%, ШОЕ 25 мм /год ↑) призначення схеми
лікування.
ЗАС (пит. вага – 1012, прозорість – каламутна, рН –
кисла, білок - 1 г/добу ↑, еритроцити - 5-7 в п/з ↑,
лейкоцити - 30 в п/з ↑↑, слиз - + +, бактеріурія +++,
клітини Штернгеймера-Мельбіна та "активні
лейкоцити" ++)
Біохімічний аналіз крові (сечовина 5,8 ммоль/л ,
креатинін 57 мкмоль/л, білок 79 г/л)
УЗД нирок: розташовані звичайно, тіней
 конкрементів не виявлено; є грибовидна деформація
чашечок, шийки витягнуті, миска атонічна; нирки
типово зменшені в розмірах та підвищена
ехогенність; контури нирок нерівні, знижене
накопичення контрасту справа. Уродинаміка не
порушена.

Остаточний діагноз: на підставі скарг хворої,

анамнестичних даних, даних об’єктивного
дослідження, а також проведених лабораторних та
інструментальних досліджень (нормоцитарна
анемія, підвищене ШОЕ; знижена відносна густина
сечі, протеїнурія, лейкоцитурія, бактеріурія;
грибовидна деформація чашечок, шийки витягнуті,
балія атонічна, нирки типово зменшені в розмірах та
підвищена ехогенність; контури нирок нерівні,
знижене накопичення контрасту справа)
встановлений діагноз: Гострий необструктивний
пієлонефрит
Лікування:
Немедикаментозне: напівпостільний режим
протягом 2-3 тижнів; дієта - переважно молочно-
рослинна без подразнюючих та екстрактивних страв
і речовин; введення великої кількості рідини (в 1,5
рази перевищує вікові норми) та додатково рідину
вводити за рахунок соків, компотів; свіжі овочі і
фрукти, які мають діуретичним ефектом (кавуни,
виноград, дині, кабачки).
Медикаментозне:
Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/день протягом 14 днів
Канефрон 2 таб до 3р/д 1,5 міс.
5-НОК 200 мг 2 р/добу
Лінекс 1 капсула 3 р/д 7 днів
Хілак форте по 40 крапель 3 р/д
Фітотерапія (звіробій, шавлія, ромашка, шипшина)
Вітаміни С, В1, В12 в/м 1 мл.

Хвор. С., 61 рок. Д-з: Гіпертонічна хвороба ІІ ст.

Скарги

Тяжкість в потилиці, запаморочення, нудота,

мерехтіння "мушок" перед очима.

Анамнез хвороби
Підвищення АТ відзначає (до цього вимірював тільки
під час профілактичних медичних оглядів на заводі, із
слів хворого АТ був 120/80 мм рт.ст.), приблизно з 2017
року, коли почали турбувати головні болі, які виникали
переважно після емоційного перевантаження, носили
характер тяжкості в потилиці, скронях, проходили
самостійно через декілька годин. Часто головний біль
супроводжував біль в серці, максимальний тиск, який
відзначав пацієнт, був 180/120 мм рт.ст. З приводу цих
головних болів приймав баралгін або анальгін, після
прийому яких болі трохи стихали, за медичною
допомогою не звертався. Погіршення 11.11.2022, коли
після стресу з'явилася тяжкість в потилиці,
запаморочення, нудота, мерехтіння "мушок" перед
очима. Звернувся в поліклініку, АТ 200/110 мм рт. ст.,
направлений на госпіталізацію з діагнозом:
Гіпертонічна хвороба II стадія, криз.

Анамнез життя – палить на протязі 46 років, батько

хворої страждав на гіпертонічну хворобу, помер від
інсульту.

Об'єктивне обстеження.

Стан хворого задовільний. Стан свідомості ясний.

Положення активне. Статура гіперстенична,
деформацій скелета немає. Зріст 185 см, вага 107 кг.
ІМТ 31,3 кг/м2 . Підшкірно-жирова клітковина
виражена, ожиріння IІ ступеня. Шкіра звичайного
забарвлення, чиста. Обличчя гіперемоване. Тургор
шкіри збережений. Видимі слизові оболонки блідо-
рожевого кольору.

Дихальна система: Форма грудної клітки

нормостенічна. Рухи грудної клітки при диханні
симетричні. Допоміжна мускулатура в акті дихання
участі не приймає.Тип дихання черевний. Частота
дихання 18/хв. Пальпація, перкусія, аускультація без
патологічних змін.

ССС: Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і

нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і
сонних артерій. Частота пульсу 80 ударів на хвилину,
ритмічний, напружений, задовільного наповнення,
симетричний. АТ на лівій руці 170/100 мм.рт.ст., на
правій руці АТ 175/100 мм.рт.ст. Випинання грудної
клітки в ділянці серця немає. Пульсація в епігастральній
області не визначається. Розширення, набухання
яремних вен не виявляється.

Пальпація ділянки серця: верхівковий поштовх

визначається на 2 см ліворуч від лівої серединно-
ключичної лінії в п’ятому міжребер’ї, розлитий,
високий, резистентний. Аускультація серця: тони серця
збережені, ритмічні. ЧСС 80/хв.

Травна система: Огляд ротової порожнини: язик

вологий, обкладений сіруватим нальотом. Огляд
живота: живіт симетричний з обох боків, черевна стінка
бере участь в акті дихання.

Сечовидільна система: Ділянка попереку без змін..

Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Призначено дослідження:

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Аналіз крові на цукор.

4. Біохімічний аналіз крові.

5. Коагулограма.

6. ЕКГ

7. ЕХО

8. Рентгенологічне дослідження ОГП

На підставі додаткових обстежень –

гіперхолестеринемія. ЕКГ: гіпертрофія лівого
шлуночка. ЕхоКГ: концентрична гіпертрофія лівого
шлуночка. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка 1-
го типа. Допплерографія: приклапанна мітральна
регургітація І ступеня. Рентгенографія грудної клітки:
Лівий шлуночок збільшений. Аорта ущільнена,
розширена. Допплерографія сонних артерій:
диференціація шарів ендотелію втрачена,
співвідношення інтіма/медіа дорівнює 1,1мм.
Консультація окуліста. артерії помірно звужені, вени
розширені. Симптом Салюса I.

Заключний клінічний діагноз: Гіпертонічна хвороба II

стадія, 3 ступінь, група високого додаткового ризику,
неускладнений гіпертонічний криз.

Призначення:

Rp.: Urapidili 0,05 - 10 ml

D.t.d.: №5 in amp.
 S.: В/в інфузія спочатку 2 мг/хв, потім, в середньому, 9
мг/год

Палатний режим

Дієта №10

ЛФК

День 4
Дата, Зміст виконаної роботи Виконана навичка
час
Хворий Л., 68 р. Попередній діагноз: ІХС. Оцінили
Миготлива аритмія, тахісистолічна форма. Серцева результати:клінічних,
недостатність ІІ А стадія. біохімічних та
інструментальних
На користь цього свідчать: досліджень.
скарги хворого: сильний напад болю за грудиною, Встановлення
стискаючого характеру, що іррадіює в ліве плече, діагнозу та
ліву руку, міжлопатковий простір та що виникає призначення схеми
після емоційного і фізичного навантаження; Болі лікування.
стискаючого характеру зменшуються при знятті
навантаження задишка при фізичному навантаженні
(зазвичай ходьба) та у спокої, відчуття тяжкості у
прекардіальній ділянці, серцебиття;
дані анамнезу хвороби: хворіє протягом 1 року;
захворювання пов'язує з перенесеним у 2021 р.
грипом;
дані об’єктивного обстеження: при перкусії
визначається зміщення меж серця ліворуч; при
аускультації визначається порушення ритму серця
(миготлива аритмія, тахісистолічна форма).

Обстеження:
ЗАК: Hb 120 г/л , еритроцити 3,6 х 1012 /л, КП 0.8,
лейкоцити 6,3 х 109 /л, паличкоядерні 2%,
сегментоядерні 68%, базофіли 0%, еозинофіли 2%,
лімфоцити 21% , моноцити 5%, тромбоцити 298 х
 109/л, ШОЕ 3 мм /год => показники аналізу в нормі;
ЗАС: пит. вага – 1022, колір – світло-жовтий,
прозорість – прозора, рН – кисла, білок - , цукор - ,
еритроцити – 1-2 в п/з, лейкоцити – 3-4 в п/з,
клітини епітелію – 0-1 в п/з, слиз - => показники
аналізу в нормі;
Біохімічний аналіз крові: білок загальний – 68 г/л;
глюкоза – 5,2 ммоль/л; сечовина – 4,2 ммоль/л,
креатинін - 67 мкмоль/л, білірубін загальний – 11,0
мкмоль/л, непрямий – 10,4 мкмоль/л, прямий – 2,6
мкмоль/л, АсАТ / АлАТ - 0,66 / 1,22 ммоль/л,
холестерин – 3,4 ммоль/л => показники аналізу в
нормі;
ЕКГ: гіпертрофія лівого шлуночка, дистрофічні
зміни і міокарді, пароксизмальна миготлива аритмія
тахісистолічної форми;
Рентгенографія ОГК

Остаточний діагноз: на підставі скарг хворого,

анамнестичних даних, даних об’єктивного
дослідження, а також проведених інструментальних
досліджень (ЕКГ: гіпертрофія лівого шлуночка,
дистрофічні зміни міокарда, миготлива аритмія;
рентгенографія ОГК - зміщення меж серця ліворуч)
встановлений діагноз: ІХС. Миготлива аритмія,
тахісистолічна форма. Серцева недостатність ІІ А
стадія.
Лікування:
Немедикаментозне: режим – напівпостільний; дієта
стіл №15; усунення факторів ризику – артеріальної
гіпертензії, порушення ліпідного обміну, огрядність,
гіподинамія, шкідливі звички; нормалізація праці та
відпочинку хворого; постереження дільничного
терапевта.
Медикаментозне:
Нітрогліцерин 0,0005 по 1 таб. на прийом під язик
Нітросорбід 0,0005 по 1 таб. 2 р/день при нападі
стенокардії
Анаприлін 0,02 по 1 таб. 3 р/день
Кордарон 0,2 по 1 таб 2-3 р/день
Целанід 0,00025 по 1 таб. 1-2 р/день
Розчин глюкози 5% 400 мл для в/в вливань.

Хв., Т., 45 років, Подагра: хронічний подагричний

артрит, рецидивуючий перебіг. Гострий
подагричний напад в першому плюснефаланговому
суглобі правої стопи.

Скарги:

Скаржиться на різкий пекучий біль в першому

плюснефаланговому суглобі правої стопи, почервоніння
і набряк шкіри в цій ділянці, болі посилюються при
рухах, , підвищення температури до 37.5. Біль з’явився
близько третьої годині ночі, випив 2 таблетки
парацетамолу, біль зменшився, але не зник.Стверджує,
що вчора ситно повечеряв і вживав алкоголь.

Анамнез захворювання:

Вважає себе хворим протягом останніх 5 років, коли

вперше на тлі повного благополуччя з'явилися сильні
пекучі, пульсуючі болі в області плюснефалангового
суглоба I пальця правої стопи близько другої години
ночі, внаслідок чого хворий не міг заснути. Болі в
суглобі супроводжувалися припухлістю, шкіра
почервоніла, стала гарячою, натягнутою і блискучою.
Біль посилювався під час дотику і рухах.
Спостерігалося підвищення температири до 38,2 ° С.
Дружина намастила ногу кетопрофеном і дала 1
таблетку парацетамолу, але біль не зник. До ранку
інтенсивність болю зменшилася, але припухлість
залишалася. До лікарів пацієнт звертатися не став,
нічим не лікувався. Через 2 доби біль зник, а на 4 день
спав набряк і почервоніння, незначно лузилася шкіра в
цій ділянці.

Другий напад хвороби був приблизно через 1 рік, але у

правому гомілково-ступневому суглобі. Болі мали
аналогічний характер, супроводжувалися тим самим.
Звернувся до лікаря-терапевта, при обстеженні було
виявлено підвищення рівня сечової кислоти. На
рентгенограмі правого гомілков-сткпневого суглоба
змін не було виявлено. Призначили Індометацин в дозі
150 мг на добу.

Надалі частота нападів спостерігалася 1 раз в рік.

Лікував самостійно, індометациом і парацетамолом.
Протягом останніх 2 років напади почастішали до 3-4
разів. В останні 3 роки відзначаються епізоди
підвищення артеріального тиску. Рік тому з'явилися
болі в ділянці нирок, в зв'язку з чим було проведено
УЗД нирок, яке виявило камінь в нижньому полюсі
правої нирки розміром 11 мм.

Об'єктивне дослідження: Загальний стан задовільний.

Свідомість ясна. Постава пряма , хода рівна.
Симетрична будова тіла, конституція гіперстенічна.
Надмірного живлення. Ріст -180 см, маса тіла 100кг,
температура 37,9C. ЧСС=98/хв; АТ= 150/90мм.рт.ст.
Пульс: ритмічний, частота 98 уд/хв, нормального
наповнення і напруження,синхроний на обох руках .
Шкіра суха, нормального кольору, на щоках легкий
рум’янець. Висипання, рубці, крововиливи, розчухи, та
інші дефекти відсутні. Видимі слизові оболонки блідо-
рожевого кольору без висипань. Набряки: на правій
стопі в ділянці першого плюсне-фалангового суглоба.
М’язи розвинені добре , рівномірно, симетрично. Тонус
збережений. При пальпації не болючі ,без ущільнень. В
області хрящів в обох вух наявні тофуси розміром 0.2-
0.5 см. Грудна клітка нормальної форми. Наявні тофуси
в області проксимальних міжфалангових суглобів обох
кистей на розгинальних поверхнях. Спостерігається
деформація гомілково-ступневих суглобів та плюсне-
фалангових суглобів обох кінцівок. Активні та пасивні
рухи в цих суглобах порушені. Перший плюсне-
фаланговий суглоб набряклий, шкіра над ним червона,
блискуча, гаряча на дотик. Рухливість обмежена, дуже
болюча.

Призначено дослідження:

1.Загальний аналіз крові.

2.Загальний аналіз сечі.
3.Біохімічний аналіз крові.
4.Рентгенограма уражених суглобів.
5.УЗД нирок та суглобів.
6.ЕКГ

За результатами ЗАК у хворого лейкоцитоз, підвищення

ШОЕ, анемія І ст. ЗАС - знижена екскреція сечової
кислоти, протеїнурія. БХ крові - підвищення рівня
сечової кислоти, креатиніну, холестерину, СРБ.

Рентген - На знімку обох стоп в епіфізах перших

плюсно-фалангових суглобів кісти поблизу суглоба та
дрібні ерозії суглобових поверхонь,ущільнення навколо
суглобових м’яких тканин. Висновок: Re – II ст
подагричного артриту. УЗД нирок - в нижньому полюсі
правої нирки візуалізується конкремент 12 мм. УЗД
суглобів - в уражених суглобах спостерігаємо картину
«снігової бурі», на поверхні суглобового хряща –
подвійний контур. ЕКГ: ритм синусовий, ЧСС
98/хв.Гіпертрофія лівого шлуночка.

Заключний діагноз: Первинна подагра, змішаний тип,

середньої важкості, хронічний подагричний артрит з
переважним ураженням гомілково-ступневих та
 плюсне-фалангових суглобів, ФНС – ІІ ст. Гострий
подагричний напад в першому плюсне-фаланговому
суглобі правої стопи, подагрична нефропатія.

Призначено лікування:

Режим палатний

Дієта №6, виключаємо алкоголь, м’ясо, морепродукти,

солодкі газовані води, фруктовий сік.

Rp.: Colchicini 0.001

D.t.d.N 20 in tab
S. Приймати по 1 табл 2 рази.

Rp.: Sol. Ortopheni 2.5% - 3ml

D.t.d.N 10 in ampullis
S. Вводити внутрім‘язево 1 раз на добу.

День 5
Дата, Зміст виконаної роботи Виконана навичка
час
Хворий Я., 50 р. Попередній діагноз: Системний Оцінили
червоний вовчак. результати:клінічних,
біохімічних та
Про це свідчать: інструментальних
скарги хворого: почервоніння шкіри на обличчі та досліджень.
грудях; припухання, обмеження рухливості та біль у Встановлення
суглобах кистей та стоп; болі в області колінних та діагнозу та
променево-зап'ясткових суглобів; призначення схеми
дані анамнезу захворювання: вважає себе хворим з лікування.
січня 2021 р., коли вперше з'явився біль у
променево-зап'ясткових та колінних суглобах, які до
вечора слабшали. Перші 2 місяці лікувався
самостійно. У середині лютого з'явилися
почервоніння та висипання на обличчі (у вигляді
метелика), на кінцівках та на грудях; обличчя
почало опухати, набрякати, зазначав підвищення
температури до 38оС. Звернувся до поліклініки за
місцем проживання, де було виставлено діагноз
СЧВ. Госпіталізовано до ревматологічного
відділення КМКЛ №1;
дані об’єктивного обстеження: шкіра обличчя
гіперемована (еритема) у формі «метелика»; опорно-
рухова система: слабко виражена крепітація;
суглоби: рухи болючі;
Обстеження:
ЗАК: еритроцити 4,27*1012/л, Нb 132 г/л, КП – 0,8,
лейкоцити 3,15*109/л↓, еозинофіли 1%, нейтрофіли:
паличкоядерні 4%, сегментоядерні 48 %, лімфоцити
14%, моноцити – 3%, тромбоцити – 140*109/л↓,
ШОЕ 48 мм/год ↑↑ => лейко- та тромбоцитипенія
підвищення ШОЕ
ЗАС: колір солом’яно-жовтий, питома вага 1020,
прозорість – прозора, білок – 1 г/л↑, глюкоза – відс.,
реакція – лужна, лейкоцити – 1-2 в п/з, еритроцити –
0-1 в п/з, епітелій - плоский поодинокі в п/з;
циліндри - не виявлено, уробіліноген 3.2 мкмоль/л
=> протеїнурія
Біохімічний аналіз крові: сечовина 9,5 ммоль/л ↑,
креатинін - 152 мкмоль/л ↑, глюкоза 4,5 ммоль/л,
загальний білок 81 г/л, білірубін загальний 9,05
мкмоль/л; холестерин – 4,2 ммоль/л; АсАТ / АлАТ -
0,71 / 1,09 ммоль/л; СРБ – 6,78 мг/л ↑ => підвищені
рівні сечовини, креатиніну та СРБ
Імунологічне обстеження: антитіла до нативної ДНК
та LE-феномен – позитивні результати
ЕКГ: ритм синусовий, ЧСС 76 уд/хв,
нормосистолія; лівограма; тривалість зубців та
інтервалів у межах норми. Висновок: патологію не
виявлено.
УЗД черевної порожнини, нирок. Висновок: УЗ-
ознаки малого гідроперитонеуму, дифузних змін
печінки, підшлункової залози, нефроптоза праворуч,
рідинної смужки паранефрії праворуч.
Рентгенографія ОГП: Висновок: легені та органи
середостіння без патології.
Рентгенографія кистей: помірний остеопороз кісток
кистей

Остаточний діагноз: на підставі скарг хворого,

анамнестичних даних, даних об’єктивного
дослідження, а також проведених лабораторних та
інструментальних досліджень (лейко- та
тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ; протеїнурія;
підвищені рівні у крові сечовини, креатиніну та
СРБ; позитивні результати на наявність АНФ
антитіл нативної ДНК та LE-феномену; УЗ-ознаки
малого гідроперитонеуму, дифузних змін печінки,
підшлункової залози, нефроптоза праворуч, рідинної
смужки паранефрії праворуч; рентген-ознаки
помірного остеопорозу кісток кистей) встановлений
діагноз: Системний червоний вовчак, підгострий
перебіг, ІІІ ступінь активності, з ураженням шкіри,
суглобів, нирок. Ексудативна еритема,
нефротичний синдром, поліартралгія.
 Лікування:
Немедикаментозне: режим - рекомендується
уникати стресових ситуацій вдома та на роботі,
тривалого перебування на сонці; також
рекомендуються регулярні динамічні аеробні
прогулянки по 30-40 хвилин не менше 4 разів на
тиждень; дієта №15, обмеження вуглеводів, що
легко засвоюються, віддавання переваги хлібу,
макаронним виробам, кашам, вживання їжі з
низьким вмістом жиру.
Медикаментозне:
Преднізолон 5 мг - вранці по 3 таб, серед дня по 2
таб та ввечері – 1 таб, перед прийомом потовкти,
запити великою кількістю рідини (30-40 мг/добу)
Азатіоприн внутрішньо по 1 таб 1 р/день
або Азатіоприн у дозі 1-4 мг/кг на добу і
циклоспорин у дозі менше 5 мг/кг на добу у
поєднанні з невисокими дозами преднізолону (10-30
мг/добу) - призначають протягом 2-2.5 місяця, а
потім переходять на підтримуючі дози 50-100 мг на
добу протягом багатьох місяців та років
Омепразол 20 мг - по 1 капсулі 1 р/день, запиваючи
невеликою кількістю води
Берокка плюс - по 1 таб 1 р/день
Кальцемін адванс - по 1 таб 1 р/день 1 міс

Хв., Т., 45 років, хронічний гломерулонефрит, стадія

загострення

Скарги:

Скарги, пред'явлені хворим

При опитуванні хворий пред'являє скарги на тупі, ниючі
болі в області попереку, які завжди виникають вранці,
коли хворий прокидається, і проходять мимоволі до
середини дня. Болі нікуди не іррадіюють. Локалізація
болю постійно однакова, не змінюється. Хворий
відмічає набряки на обличчі вранці. Підвищення
артеріального тиску турбує постійно,підвищення до
160/100,також турбує головний біль запаморочення.
Останнім часом перед госпіталізацією інтенсивність
болю наростала.

Анамнез захворювання:

Вважає себе хворим протягом 12 років. Захворювання

повязує з частими ангінами. Після перенесеної ангіни
з’явився болі в попереку зміни в сечі колір м’ясних
помиїв,білок в сечі,гематурія. Змін частоти
сечовипускань при цьому не спостерігалося.
Труднощів, болю при сечовипусканні, затримки сечі не
відзначалося. Був направлений на стаціонарне
лікування.

Щорічно проходить стаціонарне лікування у відділення

нефрології Вінницької ОКЛ ім.М.І.Пирогова. Також
відвідує раз на рік санаторне курортне лікування.

Об'єктивне дослідження: Загальний стан середньої

важкості. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна.
Будова тіла нормостенічна. Зріст – 175 см. Вага – 84 кг.
ІМТ – 29.

Шкіра чиста, бліда, зниженої вологості, тургору,

еластичності. Видимі слизові оболонки блідо-рожеві,
чисті. М’яке та тверде піднебіння чисті, блідо-рожевого
кольору. Піднебінні мигдалики без змін. Нігті плоскі,
розшаровані. Підшкірна основа розвинена добре.
Товщина шкірної складки на животі 4 см. Набряки під
очима зранку, незначна пастозність гомілок та стоп.
Лімфатичні вузли не збільшені, не болючі, шкіра над
ними не змінена. М’язи розвинуті помірно, тонус та
сила дещо знижені, не болючі. Кістки кінцівок
симетричні, деформації, болючість при пальпації,
перкусії відсутні. Суглоби: об’єм рухів збережений,
шкіра над ними без змін, контрактури, анкілози
відсутні.

Призначено дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі
3. Аналіз калу на яйця гельмінтів
4. Флюорографія
5. Аналіз крові на цукор
6. ЕКГ
7. Визначення групової та резус незалежності 8. Проба
по нечипоренко
9. Проба по зимниць кому
10. Ультразвукове дослідження

В загальному аналізі сечі спостерігається підвищення

відносної щільності сечі,протеїнурія, лейкоцитурія,
еритроцитурія, бактеріурія. УЗД нирок деформація ЧЛС
в обох нирках, ознаки набряку паренхіми нирок.
 Призначено лікування:

1. Rp.: Rheopolyglucini 500 ml

D.t.d. №5
S. B / в крапельно

2. Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 № 10

D.S. По 1 таблетці 2 рази на день

3. Rp.: Heparini 5 ml
D.t.d. №10 S.По20000Од/добу-в/в(по 5000Од 4 рази на
день)
4.Rp: Vasar Н 160 ml
D.t.d. №4
S.1 раз на день перорально
5.Фітозбори

День 6
Дата, Зміст виконаної роботи Виконана навичка
час
Хворий Л., 39 р. Попередній діагноз: Вогнищева ;
склеродермія.
Оцінили
На користь цього свідчать: результати:клінічних,
біохімічних та
скарги хворого: наявність плям, що завдають лише інструментальних
косметичну незручність та без будья ких негативних досліджень.
суб'єктивних відчуттів; Встановлення
дані анамнезу хвороби: вважає себе хворим з діагнозу та
вересня 2021 р., коли помітив, що на обмеженій призначення схеми
ділянці передньої поверхні лівого стегна стали лікування.
випадати волосся, де пізніше утворилася пляма
блідо-рожевого кольору, яке ніяк не турбувало, але
збільшувалася в розмірах і до листопада досягла 5
см в діаметрі . У березні 2022 р. випало волосся,
з'явилися нові чотири плями (два - на передній
поверхні лівої гомілки, одне - в правій поперековій
області та одне - на животі, біля пупка) яскраво-
червоного кольору розміром з монету, що змусило
хворого знову звернутися до КОШВД, в стаціонар
якого він і був госпіталізований;
дані об’єктивного обстеження: шкірно-патологічний
процес носить розповсюджений, асиметричний
характер; волосся, секреція сальних і потових залоз,
всі види чутливості у вогнищах ураження відсутні.
Обстеження:
ЗАК: Hb 142 г/л , еритроцити 4,75 х 1012 /л, КП 0.9,
лейкоцити 6,5 х 109 /л, паличкоядерні 4%,
сегментоядерні 65%, базофіли 1%, еозинофіли 3%,
лімфоцити 26%, моноцити 6%, тромбоцити 300 х
109/л, ШОЕ 10 мм /год
ЗАС: пит. вага – 1021, колір – світло-жовтий,
прозорість – прозора, рН – кисла, білок - , цукор - ,
еритроцити – 0-1 в п/з, лейкоцити – 1-2 в п/з,
клітини епітелію – 1-2 в п/з, слиз +
в результаті проведених лабораторних досліджень
патології виявлено не було

Остаточний діагноз: на підставі скарг хворого,

анамнестичних даних, даних об’єктивного
дослідження, а також проведених лабораторних
досліджень встановлений діагноз: Вогнищева
склеродермія, бляшкова форма, стадія ущільнення.
Лікування:
Немедикаментозне: режим – вільний; дієта -
повноцінне харчування з достатнім вмістом
тваринних білків, рослинної олії, овочів, фруктів;
активне виявлення і санація вогнищ інфекції:
хронічні синусити, тонзиліт, каріозні зуби,
інфекційні та паразитарні захворювання кишечнику
та жовчовивідних шляхів.
Медикаментозне:
Пеніцилін - розчинити вміст флакону в 2 мл 0.5%
розчину новокаїну, вводити в/м по 200000 ОД 6
р/добу; на курс від 10000000 до 30000000 ОД;
Трипсин кристалічний - по 10 мг в 2 мл 0.9% NaCl
в/м щодня або через день (10-15 ін'єкцій), одночасно
електрофорез розчину трипсину на вогнища
ураження;
Вітамінотерапія (В1, В2, В6, В12, Е, А, С, РР, аевіт,
карнітину хлорид):
Натрію аденозинотрифосфат 1% 1 мл - в/м по 1
ампулі розчину щоденно (до 30 ін'єкцій);
Уражену шкіру змащують 90% розчином димексиду
 + вміст 0.05% дексаметазону 1-2 рази на добу
щоденно (доза 10 - 15 мл і більше);
чи проводять фонофорез лідази у 70% розчині
димексиду;
+ у всі зовнішні засоби додавати розчини ретинолу
та токоферолу ацетату в співвідношенні 1/4 - 1/5
(Аевіт)
Гелійнеоновое лазерне випромінювання.

Хвор. С., 62 рок. Д-з: Основний: Ревматоїдний

артрит, поліартрит, серо(+) варіант, активність I
ступеня, Ro – II ст.
Ускладнення основного: ПФС ІІ ступеня, ГК –
залежність, анемія хронічного захворювання І
ступеня

Скарги

Пацієнтка скаржиться на болі, ранкову скутість в

дрібних суглобах кистей та стоп, швидка
втомлюваність, зниження апетиту, субфебрильна
температура, помірна загальна слабкість,

Анамнез хвороби

Спочатку була швидка втомлюваність, зниження

апетиту, субфебрильну температуру. З часом
приєдналися болі у мілких суглобах кистей і стоп, які з
часом наростали. Захворювання пов’язує з
несприятливими умовами праці (постійний контакт рук
і ніг з холодною водою на консервному заводі)

Анамнез життя – палить на протязі 10 років, мати

хворіла на РА

Об'єктивне обстеження.

Стан хворого середньої тяжкості. Стан свідомості

ясний. Положення активне. Статура нормостенічна.
Зріст 165 см, вага 67 кг. ІМТ 24,6 кг/м2 . Шкіра
звичайного забарвлення, чиста.. Тургор шкіри
збережений. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого
кольору.

Дихальна система: Форма грудної клітки

нормостенічна. Рухи грудної клітки при диханні
симетричні. Допоміжна мускулатура в акті дихання
участі не приймає.Тип дихання черевний. Частота
дихання 18/хв. Пальпація, перкусія, аускультація без
патологічних змін.

ССС: Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і

нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і
сонних артерій. Частота пульсу 70 ударів на хвилину.
АТ на лівій руці 115/75 мм.рт.ст., на правій руці АТ
110/70 мм.рт.ст. Випинання грудної клітки в ділянці
серця немає. Пульсація в епігастральній області не
визначається. Розширення, набухання яремних вен не
виявляється.

Травна система: Огляд ротової порожнини: язик

вологий, обкладений сіруватим нальотом. Огляд
живота: живіт симетричний з обох боків, черевна стінка
бере участь в акті дихання.

Сечовидільна система: Ділянка попереку без змін..

Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Призначено дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі
3. Цукор крові
4. Біохімічний аналіз крові
5. Коагулограма
6. RW, ВІЛ, вірусні гепатити В і С
7. Аналіз калу на яйця глистів
8. Ревмопроби, СРБ, ЦІК, Ig A, M, G, титр АСЛО, LE-
клітини, АССР 9. ЕКГ
10. Рентгенографія уражених суглобів
11. Рентгенографія ОГК в 2-х проекція
12. ІФА до COVID-19

Беручи до уваги скарги пацієнтки на болі в ІІ, ІІІ, IV

п’ястоково фалангових ІІ, ІІІ, IV проксимальних
міжфалангових суглобах обох кистей, ІІ, ІІІ плесне-
фалангових суглобах обох стоп, які мають тупий
характер постійно посилюються вночі і вранці, не
іррадіюють, не знімаються анальгетиками; на ранкову
скутість, яка триває годину, зникає ближче до обіду, на
виконання життєвоважливих маніпуляцій з
утрудненням.

Зі слів хворої захворювання починалось поступово,

пов’язує з несприятливими умовами праці (хвора також
тривалий час приймає ГКС). Пацієнтка має
обтяжений спадковий анамнез (мати хворіла на РА). А
також дані об’єктивного обстеження (симетричний
периартикулярний набряк ІІ, ІІІ, IV п’ястково
фалангових ІІ, ІІІ, IV проксимальних між фалангових
суглобів кистей, ІІ, ІІІ, плесне фалангових суглобів обох
стоп, болючість при пальпації даних суглобів (ВНШ <
 3),

обмеження рухів у них, позитивний тест бічного

стискання, ульнарна девіація обох кистей), за даними
лабораторного та інструментального обстеження
виявлено анемію І ст., підвищення ШОЕ.
Позитивний ревматоїдний фактор і АССР, звуження
суглобової щілини, дифузний остеопороз, кисте подібні
просвітлення кісток зап’ястя і кісток стопи при
рентгенографії суглобів кистей і стоп. А також беручи
до уваги диференційну діагностику, при якій було
виключено такі захворювання, як остеопороз,
реактивний артрит, системний червоний вовчак,
анкілозуючий спондилоартрит, подагра, системна
склеродермія, можна поставити заключний діагноз:

Основне захворювання: Ревматоїдний артрит,

поліартрит, серо(+) варіант, активність I ступеня,
рентгенологічна – II ст.
Ускладнення основного захворювання: ПФС ІІ ст., ГК –
залежність, анемія хронічного захворювання І ступеня

Призначення:

Зміна рухливої активності, займання лікувальною

фізкультурою, підтримка ідеальної ваги, дотримання
загального режиму, збалансованої дієти за продуктами
із високим вмістом поліненасичених жирних кислот
(риб’ячий жир, оливкова олія), кальцієм (тверді сири,
молоко, горіхи, салати, продукти із сої) а також
включити в раціон фрукти і овочі;

День 7
Дата, Зміст виконаної роботи Виконана навичка
час
Хвора І., 44 р. Попередній діагноз: Інфекційний ;
ендокардит з ураженням аортального клапана.
Ускладнення: Аортальна недостатність ІІІ ст. ЛГ І ст. Оцінили
Артеріальна гіпертензія. ХСН ІІ а ст., ІІІ ф.клас. результати:клінічних,
Синдром недостатності кровообігу. біохімічних та
інструментальних
Супутні захворювання: Цукровий діабет досліджень.
Встановлення
Про це свідчать: діагнозу та
скарги хворого: тиснучий біль у ділянці серця, не призначення схеми
пов'язана з фізичним навантаженням, що виникає лікування.
незалежно від часу доби; загальне слабкість;
задишка при значному фізичному навантаженні;
підвищення АТ до 160 та 90 мм рт. ст. максимально;
дані анамнезу захворювання: АГ зафіксована з 30
років; у 2013 р. діагностовано інфекційний
ендокардит; лікувався у стаціонарі за місцем
проживання та спостерігався амбулаторно у
терапевта за місцем проживання, проводився
контроль ЕхоКГ; із 2020 року пропонують
проведення оперативної корекції вади. Вступив для
проведення оперативного лікування;
дані об’єктивного обстеження: розширення межі
відносної серцевої тупості вліво, ослаблення II тону
на аорті, акцент II тону на легеневій артерії,
систолічний та діастолічний шуми на аорті та в
точці Боткіна, низький діастолічний тиск на верхніх
кінцівках.
Обстеження:
ЗАК: еритроцити 4,6*1012/л, Нb 157 г/л, КП – 0,9,
лейкоцити 6,8*109/л, еозинофіли 4%, нейтрофіли:
паличкоядерні 4%, сегментоядерні 48 %, лімфоцити
14%, моноцити – 3%, тромбоцити – 240*109/л, ШОЕ
9 мм/год;
ЗАС: колір солом’яно-жовтий, питома вага 1017,
прозорість – прозора, білок – відс., глюкоза – відс.,
реакція – лужна, лейкоцити – 1-2 в п/з, еритроцити –
0-1 в п/з, епітелій - плоский поодинокі в п/з;
циліндри - не виявлено;
Біохімічний аналіз крові: сечовина 9,5 ммоль/л,
креатинін - 9,8 мкмоль/л, глюкоза 6,5 ммоль/л,
загальний білок 80 г/л, білірубін загальний 12,4
мкмоль/л; холестерин – 4,2 ммоль/л; натрій – 142
ммоль/л, калій – 4,4 ммоль/л; АсАТ / АлАТ - 0,71 /
1,09 ммоль/л;
Коагулограма: АЧТЧ 40,1 с, ПТІ 40%,
протромбіновий час 26,3 сек. МНВ 3,1, фібриноген
5,4 г/л;
ЕКГ: синусовий ритм, ЧСС 84 удари на хвилину.
Гіпертрофія та зміни лівого шлуночка.
ЕхоКГ: стан після перенесеного ІЕ у 2013 р. ВВС.
Двостулковий аортальний клапан. Комбінована
аортальна вада з переважанням тяжкої
недостатності, легкий стеноз аортального клапана;
значно збільшена порожнина ЛШ, помірно – ЛП;
стінки аорти ущільнені, висхідний відділ
розширений; товщина міокарда у межах норми;
ексцентрична гіпертрофія міокарда ЛШ. Стулки МК
ущільнені. МН 1 ст. ТН 1 ст. Скорочувальна
здатність ЛШ хороша. ФВ 67%. ДДЛШ немає. ЛГ 1
ст. СПДЛА 34 мм рт.ст.
 Коронарографія: правий тип кровопостачання
міокарда.
Рентгенографія органів грудної клітки: застій у
легенях

Остаточний діагноз: на підставі скарг хворої,

анамнестичних даних, даних об’єктивного дослідження,
а також проведених інструментальних досліджень
(ЕКГ, ЕхоКГ, коронарографія, рентгенографія ОГК)
встановлений діагноз: Інфекційний ендокардит,
мінімальна активність з ураженням аортального
клапана. Аортальний стеноз, аортальна
недостатність ІІІ ст. ЛГ І ст. Артеріальна
гіпертензія. ХСН ІІ а ст., ІІІ ф.клас. Синдром
недостатності кровообігу.
Супутні захворювання: Цукровий діабет
Лікування:

● Немедикаментозне: режим постільний; дієта стіл

№13
● Хірургічне: протезування аортального клапана
механічним протезом. З використанням штучного
кровообігу та холодової кардіоплегії Del Nido.
● Медикаментозне:
a) передопераційне:
- Бісопролол 5 мг 1-2 таб. вранці
- Торасемід 5 mг 1 таб. вранці
- Верошпірон 50 мг 1 таб. вранці
- Амлодипін 10 мг 1 таб. ввечері
- Лоріста 100 мг 1 таб. ввечері
- Омепразол 20 мг 1 таб. ввечері
b) післяопераційне:
- Медоклав 1200 мг в/в 3 рази
- Диклофенак 2,5% 3,0 мл в/м на ніч
- Фраксипарин 0,6 п/ш 2 рази
- Бісопролол 5 мг 1 таб. вранці
- Торасемід 5 мг 1 таб. вранці
- Верошпіронi 50 мг 1 таб. вранці
- Лоріста 100 мг 1 таб. ввечері
- Амлодипін 10 мг ввечері
- Варфарин 2,5мг 2 таб. Ввечері

Хв., Т., 45 років, Хронічна хвороба нирок ІІІ стадія.

Хронічний гломерулонефрит, нефритичний
синдром, фаза загострення. Хронічна ниркова
недостатність ІІ ст. Вторинна артеріальна
гіпертензія І ступеня, ІІ стадія, ризик помірний. СН І
ст.
Скарги:

Скаржиться на різкий пекучий біль в першому

плюснефаланговому суглобі правої стопи, почервоніння
і набряк шкіри в цій ділянці, болі посилюються при
рухах, , підвищення температури до 37.5. Біль з’явився
близько третьої годині ночі, випив 2 таблетки
парацетамолу, біль зменшився, але не зник.Стверджує,
що вчора ситно повечеряв і вживав алкоголь.

Анамнез захворювання:

Вважає себе хворою впродовж останніх 5 років, коли

вперше відмітила ниючі болі в попереку, набряки під
очима вранці, зменшення кількості сечі, зміну її
кольору, виражену загальну слабкість. Виникнення
захворювання пов’язує з переохолодженням і частими
ангінами до 2-х разів на рік. Хвора звернулася до
сімейного лікаря, який після обстеження діагностував:
Гострий гломерулонефрит, нефритичний синдром і
направив на стаціонарне лікування в нефрологічне
відділення. Дане захворювання прогресувало,
приєдналися головний біль, серцебиття і задишка при
фізичному навантаженні, почащений сечопуск,
сечовипускання 1-2 рази в нічний час, підвищення
артеріального тиску, погіршення апетиту. В зв’язку з
цим хвора була змушена періодично лікуватися
стаціонарно.

Об'єктивне дослідження: Загальний стан середньої

важкості. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна.
Будова тіла нормостенічна. Зріст – 175 см. Вага – 84 кг.
ІМТ – 29.

Шкіра чиста, бліда, зниженої вологості, тургору,

еластичності. Видимі слизові оболонки блідо-рожеві,
чисті. М’яке та тверде піднебіння чисті, блідо-рожевого
кольору. Піднебінні мигдалики без змін. Нігті плоскі,
розшаровані. Підшкірна основа розвинена добре.
Товщина шкірної складки на животі 4 см. Набряки під
очима зранку, незначна пастозність гомілок та стоп.
Лімфатичні вузли не збільшені, не болючі, шкіра над
ними не змінена. М’язи розвинуті помірно, тонус та
сила дещо знижені, не болючі. Кістки кінцівок
симетричні, деформації, болючість при пальпації,
перкусії відсутні. Суглоби: об’єм рухів збережений,
шкіра над ними без змін, контрактури, анкілози
відсутні.

Дихальна система: грудна клітка симетрична,

міжреберні проміжки не втягненні. Рухи грудної клітки
при диханні симетричні. Допоміжні м’язи не беруть
участі в акті дихання. Дихання везикулярне, ритмічне,
ЧД – 18/хв. Задишка при фізичному навантаженні.
Пальпаторно: грудна клітка безболісна, без
патологічних утворень. Перкуторно: ясний легеневий
звук над всією поверхнею легень, межі легень в нормі.
Аускультативно: везикулярне дихання, хрипи,
патологічні дихальні шуми відсутні.

Серцево-судинна система: пульс ритмічний, 86/хв, дещо

напружений. Серцебиття при фізичному навантаженні.
Пальпаторно: верхівковий поштовх в V міжребер’ї на
1,5 см вправо від лівої середньоключичної лінії,
резистентний. Перкуторно: межі відносної серцевої
тупості: права – по правому краю груднини (ІV
міжребер’я), ліва – в V міжребер’ї на 0,5 см назовні від
середньоключичної лінії, верхня – на рівні ІІІ
міжребер’я на 1 см назовні від лівої пригруднинної
лінії. Межі абсолютної серцевої тупості: права – по
лівому краю груднини, ліва – на 0,5 см досередини від
лівої межі відносної серцевої тупості, верхня – на рівні
4 ребра. Ширина судинного пучка – 6 см.
Аускультативно: діяльність серця ритмічна, тони
звучні, акцент ІІ тону над аортою. АТ 150/90 мм.рт.ст.

Травна система: язик рожевий, помірної вологості.

Живіт симетричний, м’який, не болючий при пальпації.
Пальпаторно: печінка не виступає з-під краю реберної
дуги, край заокруглений, не болюча. Жовчний міхур,
селезінка та підшлункова залоза не пальпуються.
Аускультативно: перистальтичні шуми збережені.

Сечовидільна система: при огляді поперекової ділянки

гіперемії шкіри, згладжування контурів, випинання
ділянок нирок не виявлено. Нирки не пальпуються в
горизонтальному і вертикальному положенні.
Болючість у косто- вертебральному синусі сумнівна з
обох сторін. Сечопуск самостійний, почащений, не
болючий, ніктурія (1-2 рази). Добовий діурез – 2,5 л.

Ендокринна система: На передній поверхні шиї

пальпується перешийок щитоподібної залози
однорідної консистенції, не болючий, зміщується при
ковтанні. Очні симптоми (Штельвага, Грефе, Мебіуса,
Кохера) негативні.

Нервова система та органи чуття: інтелект, орієнтація в

часі, просторі, своїй особі збережені. Поведінка
адекватна. Сон порушений. Координація рухів
збережена. Зіниці однакових розмірів, реакція на світло
збережена. Нюх, смак, зір, слух збережені.

Призначено дослідження:

 Загальний аналіз крові

  Загальний аналіз сечі
 Біохімічний аналіз крові (загальний білок,
загальний
 холестерин, креатинін, сечовина, сечова кислота,
загальний азот, загальний білірубін, АЛТ, АСТ,
залізо, калій, натрій, кальцій, фосфор, магній,
феритин, трансерин, ЗЗЗ)
 Швидкість клубочкової фільтрації
 Добова протеїнурія
 Аналіз сечі за Нечипоренко
 Протеїнограма
 Група крові та резус фактор
 Аналіз калу на я/г
 Кров на RW
 УЗД нирок
 ЕКГ
 Рентгенографія ОГК

Добовий діурез – 2,5 л; даних лабораторних та

інструментальних методів обстеження: заг. ан. крові
(незначне зниження рівня гемоглобіну , підвищення
ШОЕ (29 мм/год), загального аналізу сечі
еритроцитурія (3-6 в п/з), протеїнурія (0,83 г/л),
гіпостенурія (1005), біохімічного ан. крові
гіперурикемія (402 мкмоль/л), гіперкреатинемія
(152мкмоль/л), підвищення рівня сечовини (10.6
ммоль/л, гіпокалійемія (3 ммоль/л), зниження рівню
феритину (8 мкг/л). розрахунку ШКФ (32 мл/хв/1,73
2
м ), добової протеїнурії (2,1 г/л), аналізу сечі за
Нечипоренко (гематурія (2500 в 1 мл), циліндрурія:
гіалінові – 27 в 1 мл, зернисті – 26 в 1 мл), ЕКГ
(Гіпертрофія лівого шлуночка. Гіпоксія міокарда), УЗД
нирок (нирки зменшені в розмірах (8 см в
повздовжньому розмірі), паренхіма стоншена,
підвищеної ехогенності), рентгенографії ОГК (легеневі
поля без вогнищево-інфільтративних змін. Незначне
розширення лівої межі серця).

Призначено лікування:

1) Режим – палатний.
2) Дієта – 7 (обмежити вміст білка до 42 г/добу (0,6
г/кг/добу),

обмеження натрію до 6 г/добу, обмеження рідини до 3,1

л/добу (2500+600), зменшення вживання фосфору
(обмеження молочних продуктів, білка, риби, бобових,
зернових), калорійність – 2450 ккал (35 ккал/кг).

3) Медикаментозне лікування:

Патогенетично

Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml -1ml

D. t. d. No 3 in ampull.
S: Вводити 20 мл. попередньо розвнсти в 0,9% розчині

натрій хлорида внутрішньовенно струменево.

Гіпонезивний препарат: Rp: Lisinoprili 0,01

D.t.d: No 30 in tab. S: По 1 табл. 2 р/д.

Для зменшення рівня сечовини в крові (гіпоазотемічні

препарати):
Rp: Tab. Chophytoli 0,2 No 60

D. S. По 1 таблетці 2 рази на добу за 15 хв до їжі.

Протягом 2-х тижнів.

Петлевий діуретик:
Rp.: Sol. Furosemidi 1 % 2 ml

D.t.d. No 10 іn amp.

S. В/в 4 мл, розчинивши вміст ампули в 100 мл 0,9 %

розчині натрію хлориду, 2 р/тиждень.