ЗАТВЕРД Ж ЕН О

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

1 4 лю т о г о 2 0 1 2 р о к у № 110

М ЕД ИЧ Н А ДО К У М ЕН ТАЦ І Я
Форма первинної облікової документації
Національна академія медичних наук України № 027/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова
адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма
ЗАТВЕРД Ж ЕН О
Державна установа «Інститут нейрохіргії ім. акад.
А.П. Ромоданова НАМН України», вул.Платона
Майбороди, буд. 32, м.Київ, 04050
Наказ МОЗ України
Код за ЄДРПОУ 0 2 0 1 1 9 3 0 1 4 0 2 1 2 № 1 1 0

ВИПИСНИЙ ЕПІКРИЗ №3804/22

із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого

У поліклініку за місцем проживання

(найменування і місцезнаходження закладу охорони здоров’я, куди направляється виписка)

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого Буряк Віталій Іванович

2. Дата народження 3 0 1 1 7 0
(число, місяць, рік)
3. Місце проживання хворого: Київська область, смт. Бородянка; вул. Центральна 367/а, кв.31
4. Місце роботи (посада) Імперіал плюс- працівник укладальник, пакувальник

5. Дати: а) в амбулаторно-поліклінічному закладі:

Захворювання
(число, місяць, рік)
направлення в
стаціонар
(число, місяць, рік)
б) у стаціонарі: надходження 1 8 1 0 2 2
(число, місяць, рік)
виписки або смерті 2 7 1 0 2 2
(підкреслити)
(число, місяць, рік)
6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення):

Основний діагноз: Пухлина шийної ділянки (ліпома)

Код за МКХ 10: D17.0
 2

Продовження форми № 027/о

7. Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування, стан при
направленні, при Скарги на головний біль в потиличній ділянці, мерехтіння мушок перед
виписці очима.
Біохімічне Анамнестично: зі слів пацієнта перші скарги з’явились 3 роки тому. За
дослідження крові даними МСКТ шийного відділу візуалізується новоутворення на рівні С2-
(18.10.22 р.): С6 розміром 10,5х4,5х6,0 см. Звернувся до ІНХ, госпіталізований для
Білок – 73 г/л подальшого дообстеження та лікування.
Глюкоза – 4,3ммоль/л Загальний стан при поступленні відносно задовільний, свідомість ясна (15
Креатинін – 88 балів за ШКГ). Загальномозкова симптоматика позитивна. Орієнтований,
мкмоль/л контактний, адекватний, очні щілини D=S, зіниці D=S, фотореакції
Білірубін 15,2 мкм/л збережено. Менінгіальні симптоми відсутні. ПНП задовільно з 2-х сторін,
стійкий в позі Ромберга. СПР D=S, нормотонічні.
Аналіз крові на
інфекційні 18.10.2022 р.– Офтальмолог: Vis OD – 1,0; OS – 1,0. Без патології.
захворювання (cito 18.10.2022 р. – Терапевт: Артеріальна гіпертензія ІІст., ст. 2, ризик 3,
test, профітест) від кризовий перебіг. СН.
18.10.2022 р. 19.10.2022 р. – операція: видалення пухлини шийного відділу. Операція
НВSAg, HCV, HIV, пройшла без ускладнень.
syphilis – негативні. 25.10.22р. – видалення підшкірної пухлини на рівні 10-11 ребра передньої
пахвової лінії.
Група крові: А(ІІ) Rh+

Загальний аналіз Хворому проводилася протинабрякова, інфузійна, антибактеріальна,

крові (18.10.22): симптоматична терапія. П/о рана не запалена, загоюється добре. Хворий
Ер.-5,59 х1012/л виписаний з поліпшенням.
Лейкоцити-4,5 х109/л
Тромбоцити- Патогістологічний діагноз №931/22 від 19.10.22: Ліпома 8850/0 GІ
205х109/л
Гематокрит-0,462 л/л В контакті з хворими на COVID-19 пацієнт не перебував.

8. Лікувальні і трудові рекомендації 1. Нагляд сімейного лікаря за місцем проживання.

2. Реабілітаційне та відновне лікування.
3. Зняти шви на 10 добу після оперативного втручання за
місцем проживання.

27 жовтня 2022 року Лікуючий лікар Ведмеденко С.О.

Зав. відділенням д-р. мед.н. Кваша М.С.

 3

Виписний епікриз

Скарги на головний біль в потиличній ділянці, мерехтіння мушок перед очима.

Анамнестично: зі слів пацієнта перші скарги з’явились 3 роки тому. За даними МСКТ шийного
відділу візуалізується новоутворення на рівні С2-С6 розміром 10,5х4,5х6,0 см. Звернувся до
ІНХ, госпіталізований для подальшого дообстеження та лікування.
Загальний стан при поступленні відносно задовільний, свідомість ясна (15 балів за ШКГ).
Загальномозкова симптоматика позитивна. Орієнтований, контактний, адекватний, очні щілини
D=S, зіниці D=S, фотореакції збережено. Менінгіальні симптоми відсутні. ПНП задовільно з 2-х
сторін, стійкий в позі Ромберга. СПР D=S, нормотонічні.

18.10.2022 р.– Офтальмолог: Vis OD – 1,0; OS – 1,0. Без патології.

18.10.2022 р. – Терапевт: Артеріальна гіпертензія ІІст., ст. 2, ризик 3, кризовий перебіг. СН.
19.10.2022 р. – операція: видалення пухлини шийного відділу. Операція пройшла без
ускладнень.
25.10.22р. – видалення пухлини підшкірної пухлини на рівні 10-11 ребра передньої пахвової
лінії.

Хворому проводилася протинабрякова, інфузійна, антибактеріальна, симптоматична терапія.

П/о рана не запалена, загоюється добре. Хворий виписаний з поліпшенням.

Патогістологічний діагноз №931/22 від 19.10.22: Ліпома 8850/0 GІ

В контакті з хворими на COVID-19 пацієнт не перебував.