ЗАТВЕРД Ж ЕН О

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

14 л ютого 2012 року № 110

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади,

підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить М ЕД ИЧ Н А ДО К У М ЕН ТАЦ І Я
заклад охорони здоров’я
Форма первинної облікової документації
№ 025/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу
охорони здоров’я, де заповнюється форма ЗАТВЕРД Ж ЕН О

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ №

МЕДИЧНА КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ХВОРОГО №____________

Код хворого 1 2 3 4 5 6 Дата заповнення карти 22 06 2023
(число, місяць, рік)
1. Прізвище, ім’я, по батькові Крупиць Анатолій Геннадійович
2. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2 1 3. Дата народження 0 2 0 8 6 6 4. Телефон: дом. +555555555 робочий +8888888888
(число, місяць, рік)
5. Місце проживання хворого Д Донецька обл.,м.Маріуполь,бул.Шевченко 505 , 28
Місце роботи,
6. Пенсіонер за стажем
посада
7. Диспансерна група (так – 1, ні – 2) 2
8. Контингент: інваліди війни – 1; учасники війни – 2; учасники бойових дій – 3; інваліди – 4; учасники ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС –
5; евакуйовані – 6; особи, які проживають на території зони радіоекологічного контролю, – 7; діти, які народились від батьків, які віднесені до 1, 2, 3
категорій осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, із зони відчуження, а також відселені із зон безумовного (обов’язкового) і
гарантованого добровільного відселення – 8; інші пільгові категорії – 9
-
9. Номер пільгового посвідчення 1 1 1 1 11
10. Взятий(а) на 11. Знятий(а) з
22 06 2023 з приводу (причина)
облік обліку
(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)
з приводу_____________________ (причина)
(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)
 2

Продовження форми№ 025/о

І. СИГНАЛЬНІ ПОЗНАЧКИ

А (II) Rh +
Група крові Резус-фактор
-
Переливання крові (коли, скільки)
-
Цукровий діабет
-
Інфекційні захворювання
-
Хірургічні втручання

-
Алергологічний анамнез-
-
Непереносимість лікарських препаратів
(негативні побічні дії лікарських засобів) (вказати, яких)
Фактори ризику

Лікуючий лікар_Терещенко __________

(прізвище, підпис)
 3

Продовження форми № 025/о

Дата ІІ. ЛИСТОК ЗАПИСУ ЗАКЛЮЧНИХ (УТОЧНЕНИХ) ДІАГНОЗІВ
звернення У тому числі встановлений вперше Підпис
Заключні (уточнені) діагнози Вперше встановлений діагноз
(число, місяць, при профілактичному огляді лікаря
(відмітити “+” або “–“) (відмітити “+”)
рік) (відмітити “+”)
1 2 3 4 5

19.08.2020 Хронічний панкреатит - +

20.09.2021 Гастроезофагеальна + +
рефлюксна хвороба
22.06.2023 Гострий задній інфаркт + -
міокарду
 4

Продовження форми № 025/о

VI. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ

Найменування
Дата
закладу охорони здоров’я, ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ
(число, місяць, рік)
відділення
22.06.2013 ОБІЛ№ 25 м.Маріуполь Артеріальна гіпертнезія 2 ст
29.01.2015 ОБІЛ№ 25 м.Маріуполь Гострий гломерулонефрит

VII. ВІДОМОСТІ ЩОДО СТРАХУВАННЯ

 5

Продовження форми № 025/о

VIII. Щ О Д Е Н Н И К

Місце проведення
лікування:
Призначення,
Дата поліклініка – 1,
Скарги хворого, об’єктивні дані, діагноз, перебіг хвороби підпис лікаря
звернення вдома – 2,
або консультанта
денний стаціонар – 3,
стаціонар вдома – 4
1 2 3 4
22.06.2023 3 Госпіталізований зі скаргами на серцевий біль та задишку, які виникли Нітрогліцерин 3 таблетки з
раптово після значного фізичного перенавантаження. інтервалом 5 хвилин під язик
На ЕКГ зафіксовано елевацію сегмента STв ІІ, ІІІ, аVF відведеннях Аспірин–250 мг. протягом 1
год. (не пізніше ніж через 6-
12 год. від початку болю)
Шум у вухах, запаморочення морфіну гідрохлорид 1% р-н,
1-2 мл
хв. (в перші 20-30 хвилин
больового приступу) при
відсутності ефекту від
нітрогліцерину

метопролол 12,5 мг перорально

протягом 1 год.

Каптоприл 6,25 мг перорально

не можна вставати, ходити та

виконувати інші
навантаження
Супроводжується аритмією – порушенням ритму серця, збільшенням Діагностика:ЕКГ, УЗД серця,
 6
проміжків між його скороченнями, прискоренням пульсу. аналіз крові на ферменти
(КФК, АсАТ.,АЛаТ ,
ЛДГ,електроліти крові,
глюкоза крові, ЧАТЧ ,
тропонін, загальний аналізк
ровітощо)
Задишка, не виходить вдихнути на повні груди. Консультація кардіолога
Іррадіація болю у ліву руку
7