28.12.21 08.30 Огляд завідувача відділення Звірича В.В.

Cкарг: на момент огляду немає

Дані об’єктивного огляду: Загальний стан задовільний, свідомість ясна.
Шкіра та видимі слизові блідо-рожеві. В легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, діяльність
ритмічна. АТ 130/70 мм.рт.ст., Пульс 78 уд/хв. Т 36,3 С. Живіт округлий, м’який, симетричний, приймає участь в акті
дихання, не болючий при поверхневій та глибокій пальпації . С-ми подразнення очеревини не визначаються. С-м
Пастернацького негативний з обох сторін. Діурез достатній. Сеча світла. Гази відходять Стілець оформлений.
Діагноз : Са печінкового кута ободової кишки сT3N1M1(hep), IV ст., 1 курс НПХТ XELOX, 2 кл. гр.
Рекомендовано: виписувати пацієнта із стаціонарного відділення. Нагляд сімейного лікаря та онколога за місцем
проживання.

лік.лікар Бурлака А.А.

зав.відділення Звірич В.В.

28.12.21 10.00 У задовільному стані виписується із стаціонару. Виписний епікриз видано на руки. Дано
рекомендації.
лік.лікар Бурлака А.А.
 Відділення
ОНКОКОЛОПРОКТОЛОГІЇ
створено 01.07.2016р.

ЗАТВЕРД Ж ЕН О
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
1 4 л ю т о г о 2 0 1 2 р ок у № 110

Найменування міністерства, іншого органу М ЕД ИЧ Н А ДО К У М ЕН ТАЦ І Я

виконавчої влади, підприємства, установи,
організації, до сфери управління якого належить
Форма первинної облікової документації
заклад охорони здоров’я
МОЗ України № 027/о
Найменування та місцезнаходження (повна
поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де ЗАТВЕРД Ж ЕН О
заповнюється форма
Національний інститут раку
м.Київ, вул. Ломоносова 33/43 Наказ МОЗ України
Код за ЄДРПОУ 0 2 0 1 1 9 7 6 №

ВИПИСКА
із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого №24395

у поліклініку за місцем проживання

(найменування і місцезнаходження закладу охорони здоров’я, куди направляється виписка)

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого Яременко Валентина Олексіївна

2. Дата народження 0 5 1 2 5 4
(число, місяць, рік)
3. Місце проживання хворого:
місто(село) Полтавська обл., Лубенський р-н, с. Хорошки, вул. Миру 38.
4. Місце роботи (посада): Пенсіонерка

5. Дати: а) в амбулаторно-поліклінічному закладі:

захворювання 0 8 1 0 2 1
(число, місяць, рік)
направлення в стаціонар 2 0 1 2 2 1
(число, місяць, рік)
б) у стаціонарі: надходження 2 0 1 2 2 1
(число, місяць, рік)
виписки або смерті (підкреслити) 2 8 1 2 2 1
(число, місяць, рік)
6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення):

Діагноз : Са печінкового кута ободової кишки усТ3N1M1(hep), IV ст., 2 кл. гр. 2 курси НПХТ
XELOX, PR (12.21); 20.12.21 – комбінована розширена правобічна геміколектомія, атипова резекція
Sg5, 8 печінки.
Супутній: Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 2 ст, ризик високий. Кила білої лінії живота.
 Продовження форми № 027/о
7. Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування, стан при
направленні, при виписці
Зі слів пацієнтки хворіє близько 4 місяців, коли вперше відмітила тягнучі болі у правому підребер’ї, загальну
слабкість. Звернулася до НІР (поліклінічне відділення), амбулаторно обстежена.
У зв’язку із встановленням основного діагнозу, пацієнтка отримала 2 курси НПХТ XELOX.
КТ ОГК, ОЧП, ОМТ від 10.09.21: КТ-ознаки Са печінкового кута ободової кишки, вторинні зміни у печінці.
Периферичний вузли к правій легені.
МРТ ОЧП від 21.08.21: МР-ознаки Са печінкового кута ободової кишки, вторинного ураження правої частки печінки
(Sg5, Sg8). Перипельвікальні кісти нирок.
ФКС від 25.09.21: в ділянці печінкового кута циркулярне утворення, що майже повністю обтурує просвіт товстого
кишківника.
ПГЗ№21SP127128 від 28.09.21: аденокарцинома низького ступеню злоякісності – low-grade (G1-G2 за попередньою
системою градації).
При рестадіюванні:
КТ ОГК, ОЧП, ОМТ+МРТ ОЧП від 26.11.21: КТ- та МР – картина відповідає с-а ободової кишки з вторинним
ураженням реґіонарних л/в, печінки – T3b, N1, M1 (hep).
Консультація КТ та МРТ від 13.12.21: Са печінкового кута ободової кишки, «М»-ураження печінки, «М»- ураження
лімфатичних вузлів гепатодуоденальної зв’язки, «М»-ураження регіонарних мезентеріальних лімфатичних вузлів.
Стан після ПХТ. В динаміці від 26.11.2021 RECIST 1.1. – часткова відповідь.
ФГДС від 17.12.21: помірна еритематозна дуоденопатія. Дуодено-гастральний рефлюкс.
ЕКГ від 17.12. 21: ритм синусовий – ЧСС 76 уд/хв. Горизонтальне положення ЄВС. Ознаки ГМЛШ. Зміни в міокарді.
Ехо-серця від 17.12. 21: порожнини серця не змінені. Гіпертрофія міокарду ЛШ.Систолічна функція ЛШ не змінена.
Діастолічна дисфункція по І т. Незначна МНд та ТНд. Аортоатеросклероз.
Консультація кардіолога від 17.12.21: гіпертонічна хвороба ІІ ст., 2 ст, ризик високий.
Загальний аналіз крові від 17.12.21: Hb – 129, ер. – 4.9, лейк. – 5.09, тромб. – 249.
Біохімічний аналіз крові від 17.12.21: білок заг. – 70.5, альбумін – 43.7, біліруб.заг. – 6.4, АСТ – 17, АЛТ – 18,
сечовина – 3.6, креатинін – 61, глюкоза – 6.3.
Коагулограмма від 17.12.21: ПЧ – 12.3, ПТІ – 88.6, МНО – 1.06, АЧТЧ – 20.9, фібриноген – 3.6.
Загальний аналіз сечі від 17.12.21: ВЩ – 1.011.
Група крові від 08.10.21: А (IІ) Rh (+).
ПЛР до Covid-19 негативний від 18.12.21.
Звернулася у відділення онкоколопроктології НІР для отримання спеціального хірургічного лікування.
Згідно стандартів лікування онкологічних хворих, пацієнтці виконано:
20.12.21 – комбінована розширена правобічна геміколектомія, атипова резекція Sg5, 8 печінки.
Післяопераційний період протікав без ускладнень. Отримувала механічну та медикаментозну тромбопрофілактику,
антибіотикопрофілактику, НПВС та антиеметичну терапію.
ПГЗ в роботі.
28.12.2021 У задовільному стані виписується із стаціонару на 8 п/о добу . Виписний епікриз видано на руки. Дано
рекомендації: адаптовані суміші 2500 кКал/добу, дексалгін 2 мг (1 табл) – 3-4 рази на добу, омез 40 мг (1 табл.) до
їжі, фленокс 0.4 п/ш о 20.00 до 28 доби після оперативного втручання (до 17.01.21).
8. Лікувальні і трудові рекомендації: 1.Нагляд сімейного лікаря та онколога за місцем
проживання;
2.Обмеження фізичного навантаження протягом 3-х
місяців після операції;
3. Явка у відділення онкоколопроктології через 7 днів
для отримання результатів патогістологічного
дослідження п/о матеріалу та вирішення подальшої
лікувальної тактики.
4. Зняття шкірних швів через 12-14 днів після
оперативного втручання.

“_28_” 12 2021 року Лікуючий лікар Бурлака А.А.

Завідувач відділенням Звірич В.В.