М3-23.Ведення хворого з легеневим інфільтратом.

Ситуаційна задача № 1.
Хвора Н., 52 роки, госпіталізована у терапевтичне відділення зі скаргами на кашель з
виділенням слизисто-гнійного мокротиння, задишку в спокої, загальну слабкість,
пітливість, відсутність апетиту. Захворіла гостро, 5 днів тому, коли після
переохолодження підвищилася температура тіла до 37,8оС, з'явився сухий кашель та
біль у горлі. Самостійно приймала жарознижуючі засоби без ефекту.
Антибактеріальну терапію не отримувала. Погіршення самопочуття протягом останніх
діб: підвищилася температура до 39оС, з'явилася задишка і слабкість. Гепатит,
туберкульоз, малярію, тифи, венеричні захворювання заперечує. Кров не переливали.
Травм, операцій не було. Алергічні реакції на харчові продукти і лікарські препарати
не зазначає. Не курить, алкоголь не вживає. Вагітностей – 2, пологи – 1, викидень – 1.
Менопауза з 46 років. Стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна.
Відмічається дифузний ціаноз шкіри. Лімфатичні вузли (підщелепні, пахові) не
збільшені. Зріст 158 см, вага 75 кг. Молочні залози візуально не змінені, при пальпації
ущільнень не виявлено. Пастозність тилу стоп, гомілок. Грудна клітина гіперстенічна,
тип дихання грудний. ЧД 25 хв. Дихальні рухи симетричні, задишка змішаного
характеру. Пальпація грудної клітини безболісна, грудна клітина еластична.
Відзначається посилення голосового тремтіння нижче кута лопатки і по бічній
поверхні праворуч. В легенях справа вкорочення перкуторного звуку, ослаблення
везикулярного дихання і вологі хрипи нижче рівня VI ребра. Зліва перкуторний звук
ясний легеневий, дихання везикулярне. Пульс однаковий на обох руках, 100 ударів у
хвилину, ритмічний, задовільного наповнення, не напружений. АТ 110/60 мм рт. ст.
Тони серця приглушені. Живіт м'який, пальпується край печінки м'який, безболісний.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Щитовидна залоза не пальпується.
Загальний аналіз крові: еритроцити – 5,5х1012/л, Hb - 158 г/л, лейкоцити – 15х109/л,
еозинофіли - 0%, нейтрофіли: паличкоядерні - 10%, сегментоядерні -50%, лімфоцити -
32%, моноцити - 8%, ШОЕ – 47 мм/год.
Загальний аналіз сечі: солом'яно-жовтий, реакція кисла, пит. вага 1019, білок - сліди,
лейкоцити 2-3 в п/зору.
Загальний аналіз мокротиння: слизисто-гнійна, зеленувата, в'язка, лейкоцити –
суцільно в полі зору, еритроцити– 0 – 1 – 5 в полі зору, МБТ- відсутні. Аналіз
мокротиння на КУМ в 2 зразках – негативний.
ЕКГ: синусова тахікардія, дисметаболічні зміни в міокарді.
Пульсоксиметрія: SpO2 – 92%
Рентгенографія: Легеневі поля зліва прозорі, праворуч – інтенсивне негомогенне
затемнення від рівня VI ребра з ділянкою просвітлення округлої форми діаметром 2 см
з рівнем рідини.
Завдання до ситуаційної задачі:
1. Сформулюйте попередній діагноз- негоспітальна нижньодольова правобічна
пневмонія, ДН І ст., група ІІІ, недренований абсцес в правій легені.
2. Оцініть результати лабораторних та інструментальних даних та складіть план
додаткового обстеження- за результатами лабораторних досліджень вказує на
наявність запального процесу бактеріального походження(підвищенний рівень
лейкоцитів), провести БХ крові ( електроліти , білки та фракції, глюкоза,
коагулограма), мікроскопія мазків мокротиння за Грамом, посів мокротиння на
поживні середовища для ідентифікації збудника.
3. Визначте тактику ведення і призначте лікування- лікування стаціонарне,
Етіологічна терапія – цефтріаксон в/в 1г на добу, кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу
перорально.
Симптоматична терапія – АЦЦ – 1000мг 1 раз на добу,, парацетамол 500 мг 2 рази на
добу.
Дренування абсцесу.
4. Проведіть диференційну діагностику - проводимо диф діагностику з такими
захворюваннями: рак легені, туберкульоз, тромбоемболія легеневої артерії,
еозинофільна пневмонія, гостра інтерстиціальна пневмонія, криптогенна організуюча
пневмонія, легеневі зміни при захворюваннях сполучної тканини і системних
васкулітах.

Ситуаційна задача № 2.
Хвора А., 43 років, пред'являє скарги на кашель з відходженням великої кількості
мокротиння повним ротом, з неприємним запахом, колючий біль зліва при акті
дихання, змішану задишку, загальну слабкість. Анамнез захворювання: хворіє близько
тижня, коли після переохолодження з'явилися болі в лівій половині грудної клітини,
озноб, лихоманка до 37,8 ° С. Кашель спочатку був сухим, через день невелика
кількість мокротиння, світлого кольору. При огляді у приймальному відділенні стан
середнього ступеня важкості, відставання лівої половини грудної клітини в акті
дихання, посилення голосового тремтіння зліва в III міжреберному проміжку, там же
вкорочення легеневого звук і змішане дихання, посилення бронхофонії. При R-графії
ОГК виявлено округле затемнення в III-IV міжреберному проміжку зліва над
міждолевою борозною. Консервативне лікування було мало ефективним. Поступово
самопочуття хворої погіршувалося, став турбувати головний біль, приєдналася нудота.
Сьогодні о шостій годині ранку, раптово, після короткочасного кашлю, з'явилася
мокрота повним ротом з неприємним запахом та домішками крові. Через 5 годин
самопочуття хворої покращилось, температура знизилася, нудота зникла, біль в
грудній клітині та нудота зменшилися, задишка не турбує. Об'єктивно: Стан
середнього ступеня тяжкості. Займає положення на лівому боці, яке вважає більш
комфортним. ЧДР - 24 в хв. Ліва половина грудної клітини дещо відстає в акті
дихання. В III міжребер'ї зліва голосове тремтіння посилене, в тій же ділянці
притуплений тимпанічний звук, дихання бронхіальне, прослуховуються середньо- і
великопухирцеві хрипи, бронхофонія посилена. Над іншими ділянками легенів
дихання везикулярне, легеневий перкуторний звук. ЧСС 110 за 1 хвилину, пульс
ритмічний.
Дані додаткових методів дослідження:
Загальний аналіз крові: Hb - 120 г/л, ер. - 4,3х10 12/л, лейк. – 16х109/л, п/я - 10%, с/я -
80%, л - 8%, токсична зернистість нейтрофілів (++); ШОЕ – 42 мм/год.
Рентгенографія ОГК:
Завдання до ситуаційної задачі:
1. Сформулюйте попередній діагноз- Гострий абсцес лівої легені, що дренувався.
2. Оцініть результати лабораторних та інструментальних даних та складіть план
додаткового обстеження- за результатами лабораторних досліджень вказує на
наявність запального процесу бактеріального походження(підвищенний рівень
лейкоцитів), провести БХ крові ( електроліти , білки та фракції, глюкоза,
коагулограма), мікроскопія мазків мокротиння за Грамом, посів мокротиння на
поживні середовища для ідентифікації збудника. Діагноз
підтверджується даними R-графії ОГК, на який виявлено округле затемнення в

3. Визначте тактику ведення і призначте лікування. Стаціонарно:

антибіотикотерапія (антибіотики широкого спектра дії емпірично -
амоксицилін/клавуланова кислота по 2,4 г внутрішньовенно з інтервалом 6 годин та
після
оцінки чутливості збудника, виявленого у мокротинні), відхаркувальні засоби
для покрашення відходження мокротиння (АЦЦ 1000 мг 1 раз на добу). При
необхідності
евакуації гнійного вмісту необхідно провести лікувальну бронхоскопічну
санацію.
4. Проведіть диференційну діагностику.
Диференційну діагностику слід проводити з
бронхогенним раком, бронхоектазами, емпіємою плеври з бронхоплевральними
норицями, легеневою секвестрацією, туберкульозом кокцидіоїдомікозом та іншими
грибковими ураженнями легень, інфікованою легеневою булою або повітряною
кістою, а також гранульоматозом Вегенера.

Ситуаційна задача № 3.
Хворий П., 66 років, звернувся зі скаргами на кашель з відходженням мокротиння
жовто-зеленого кольору, підвищення температури тіла до 38,4ºС, задишку при
помірному фізичному навантаженні, помірний біль в правій половині грудної клітини,
що виникає при кашлі та на вдиху, загальну слабкість, пітливість і головний біль.
Захворів гостро 3 дні тому, після переохолодження. При зверненні в поліклініку лікар
призначив гентаміцин по 80 мг в/м 2 рази в день, мукалтин 3 таблетки на день,
парацетамол. На тлі лікування не спостерігалося суттєвої позитивної динаміки.
Пацієнт колишній військовослужбовець, в даний час на пенсії, працює охоронцем.
Курить протягом 20 років по 1 - 2 пачки цигарок на день. Періодично (кілька разів на
рік) після переохолодження або ГРВІ відзначає появу кашлю з відходженням жовто-
зеленої мокроти, в останні 3 роки з'явилася задишка при помірному фізичному
навантаженні. При огляді: стан задовільний, шкірні покриви чисті, помірної вологості,
відзначається гіперемія шкіри обличчя. Температура тіла - 37,7ºС. Підшкірна жирова
клітковина розвинена помірно, набряків немає, периферичні лімфатичні вузли не
збільшені. ЧДР в спокої - 20 в хв. Грудна клітка емфізематозна, при огляді звертає на
себе увагу відставання правої половини грудної клітини під час дихання. Перкуторно
на тлі коробкового звуку відзначається ділянка притуплення праворуч нижче кута
лопатки, в цій же ділянці - посилення голосового тремтіння. При аускультації
вислуховуються розсіяні сухі хрипи, праворуч нижче кута лопатки - зона крепітації.
Тони серця приглушені, шумів немає. ЧСС - 98 в хв., АТ - 120/70 мм рт. ст. Живіт
м'який, безболісний. Печінка, селезінка не збільшені. Дизуричних розладів немає.
Загальний аналіз крові: гемоглобін - 154 г/л; еритроцити - 5х1012/л, гематокрит - 44%;
лейкоцити - 15,6х109/л ; п/я - 6%; с/я - 68%; лімфоцити - 16%; еозинофіли - 2%;
моноцити - 8%; ШОЕ - 34 мм/год.
Аналіз харкотиння: характер слизисто-гнійний, лейкоцити на все поле зору;
еозинофіли, спіралі Куршмана, кристали Шарко-Лейдена, МБТ-відсутні; визначаються
грампозитивні диплококи.
Рентгенографія ОГП :

Завдання до ситуаційної задачі:

1. Сформулюйте попередній діагноз - негоспітальна правобічна пневмонія нижньої
долі, пневмококової етіології, клінічна група І, легкий перебіг, ДН1.
2. Результати лабораторних досліджень свідчать про наявність гострого запалення
(лейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ, слизисто-гнійна мокрота з
великим вмістом лейкоцитів і диплококів). Виявлення в мокроті грам-позитивних
диплококів дозволяє припустити стрептококову або пневмококову етіологію
захворювання. Діагноз пневмонії підтверджує рентгенологічне дослідження органів
грудної клітини (наявність інфільтрації легеневої тканини).
3. Визначте тактику ведення і призначте лікування. Амбулаторно.
Паління слід виключити з життя.
З урахуванням передбачуваної етіології і факторів пацієнту слід призначити
Амоксицилін 1000 мг 1 раз на добу, і муколітичні засоби (АЦЦ 1000 мг 1 раз на добу),
при необхідності – антипіретики , ібупрофен – 250 мг 2 рази на добу.
4. Проведіть диференційну діагностику.
Проводимо диф діагностику з такими захворюваннями: Рак легені, туберкульоз,
тромбоемболія легеневої артерії, еозинофільна пневмонія, гостра інтерстиціальна
пневмонія, криптогенна організуюча пневмонія, легеневі зміни при захворюваннях
сполучної тканини і системних васкулітах.
Інтерпретуйте і обґрунтуйте наведені лабораторно-інструментальні методи
обстеження.

Загальний аналіз крові №1

дата дослідження ____________________________________________________________
П.І.П. хворого _______________________________________________________________

Показник Результат Норма

Лейкоцити (WBC) 30,5 4,0-9,0 х 109 клітин/л (G/L)
Еритроцити (RBC) 4,1 Ч: 4,0-5,0 х 1012 клітин/л (T/L)
Ж: 3,7-4,7 х 1012 клітин/л
Гемоглобін (HGB) 120 Ч: 130-160 г/л (g/L)
Ж: 120-140 г/л
Гематокрит 44 35,0-50,0%
Кольоровий показник 0,98 0,86-1,05
Тромбоцити (PLT) 160 150-390 х 109 клітин/л (G/L)
Середній об'єм еритроцитів (МСV) 88 80-98 мкм3 (fl)
Середній вміст гемоглобіну (MCH) 30,2 27,0-34,0 пг (pg)
Середня концентрація гемоглобіну в 34,0 32,0-36,0 г/дл (g/dl)
еритроцитах (МСНС)
Швидкість зсідання еритроцитів (ШЗЕ) 38 Ч: < 10 мм/год
Ж: < 15 мм/год
Лейкоцитарна формула
Відсоткове Норма Абсолютне Норма
співвідношення значення
Сегментоядерні 73 50,0-70,0 % 22,26 2,0-7,2 г/л (G/L)
нейтрофіли (NEU)
Паличкоядерні 15 1,0-6,0 % 4,58 0,1-0,6 г/л (G/L)
нейтрофіли (BAND)
Лімфоцити (LYMPH) 10 19,0-40,0 % 3,05 1,2-3,2 г/л (G/L)
Моноцити (MONO) 2 3,0-10,0 % 0,66 0,3-0,8 г/л (G/L)
Еозинофіли (EOSIN) 0 0,5-5,0 % 0 0-0,5 г/л (G/L)
Базофіли (BASO) 0 0-1,0 % 0 0-0,2 г/л (G/L)
Метамієлоцити (META) 0 Немає 0 немає
Мієлоцити (MYELO) 0 Немає 0 немає

Висновок: У хворого наявний нейтрофільний лейкоцитоз, що вказує на бактекріальну

інфекцію в організмі, а також збільшення ШОЕ, що вказує на запальний процес.
 Рентгенографія органів грудної клітки №1

дата дослідження ________________________________________________________________

П.І.Б. хворого ___________________________________________________________________

На оглядовій рентгенографії органів грудної порожнини в передній прямій проекції

відзначається інтенсивне гомогенне затемнення верхньої частки правої легені. Лівий
корінь не змінений. Синуси вільні, на основі рентгенограми можна зробити висновок :
пневмонія верхньої частки правої легені.
 Рентгенографія органів грудної клітки №2

дата дослідження ________________________________________________________________

П.І.Б. хворого ___________________________________________________________________

На оглядовій рентгенограмі органів грудної порожнини в передній прямій проекції в

верхній частці лівої легені відмічається порожнина абсцесу розмірами 4 на 4 см з
горизонтальним рівнем рідини, що заповнює порожнину абсцесу на 1/3 її об’єму.
Права легеня без вогнищевих та інфільтративних змін. Легеневий малюнок
посилений , правий корінь розширений, безструктурний.

Заключення. Абсцес у верхній частці лівої легені.

Рентгенографія органів грудної клітки №3

дата дослідження ________________________________________________________________

П.І.Б. хворого ___________________________________________________________________

На оглядовій рентгенографії органів грудної порожнини в передній прямій проекції в
області нижньої частки правої легені відмічається нерівномірна вогнищева
інфільтрація. Легеневий малюнок справа посилений , синуси вільні.

Заключення. Пневмонія нижньої частки правої легені.

Рентгенографія органів грудної клітки №4

дата дослідження ________________________________________________________________

П.І.Б. хворого ___________________________________________________________________

На оглядовій рентгенографії органів грудної порожнини в передній прямій та лівій

боковій проекції у верхніх долях лівої та правої легень та нижній долі правої легені
відмічається масивні вогнища інфільтрації. Легеневий малюнок посилений. Синуси
вільні.

Тінь серця розміщена типово.

Заключення. Пневмонія у верхній частці правої, верхній та нижній частках лівої

легені.