ГЕРІАТРИЧНА УРОЛОГІЯ

Питаннями надання медичної допомоги особам похилого віку займається окрема галузь медицини - геріатрія
(від грец. - старець та іат(3£іа - лікування). Оскільки частота виникнення багатьох урологічних захворювань
серед осіб, старших за 60 р., а особливо серед чоловіків, зростає, питання адекватної медичної допомоги цій
віковій категорії пацієнтів набуває особливої актуальності.

З віком в людському організмі наступають незворотні зміни, обумовлені фізіологічними процесами старіння. В
залежності від спадковості, перенесених протягом життя захворювань та наявної на момент обстеження
симптоматики можна відзначити найчастіше превалювання з віком:

а) серцево-судинної патології; б) онкологічних захворювань; в) патології шлунково-кишкового тракту; г)

захворювань опорно-рухового апарату; д) ендокринологічних захворювань; е) нервово-психічних розладів; є)
урологічної та гінекологічної патології; ж) сенсорних розладів

Найчастіше важкий прогноз притаманний хворим похилого віку, в яких одночасно присутні значні розлади, що
відносяться до декількох вказаних груп патологів. Симптоматика зі сторони уражених органів, вікові
порушення зору, слуху, пам'яті майже завжди обмежують соціальну активність пацієнтів, створюють їм
незручнос ті в побуті та часто роблять їх залежненими від оточуючих та від постійного медикаментозного
лікування. Характерні для літніх пацієнтів природні порушення обміну речовин, обумовлені процесами
зменшення засвоюваності протеїнів та вітамінів, підсилюються в разі наявності ендокринологічних
захворювань, серцевої недостатності або онкологічної патології. Загальні вікові порушення обміну речовин,
ендокринологічні розлади, часта супутня артеріальна гіпертензія негативно впливають на процеси загоєння ран
після оперативних втручань, тому корекція вказаних розладів, відновлення нормального балансу
електролітів, показників загальних та біохімічних параметрів крові перед хірургічним лікуванням і в
післяопераційному періоді, покращує перебіг останнього. З іншого боку наявність значної декомпенсації
серцево-судинної системи часто не дозволяє здійснити радикальне оперативне втручання, а іноді взагалі стає
його протипоказом.

В кожного пацієнта похилого віку зазвичай присутня патологія різних органів та систем. Тому часто сімейному
лікарю та лікарю-урологу доводиться проводити посиндромну диференційну діагностику, наприклад за
одночасної наявності у хворого хронічного панкреатиту та каменів у лівій нирці необхідно встановити генез
гострого болю в лівій поперековій ділянці або підребер’ї. Часто необхідно диференціювати радикулярні болі від
болей, обумовлених захворюванням нирки. Звичайно, що встановлення діагнозу в таких випадках неможливе
без досконалого знання лікарем особливостей перебігу кожного з імовірних захворювань і без низки додаткових
лабораторних та інструментальних досліджень

БАКТЕРІУРІЯ

Значна роль в її етіології належить імунним розладам, що провалюють з віком. Гормональний дисбаланс у
вікових жінок, що виражається естрогенною недостатністю також сприяє колонізації піхви умовно
патогенною флорою та, як наслідок - появі асимптомної бактеріурії. Доведено, що лікування жінок похилого
віку низькими дозами естрогенів сприяє зниженню цієї колонізації грам-негативною флорою та зниженню
частоти виникнення сечової інфекції.

У чоловіків з віком знижується бактерицидна здатність секрету передміхурової залози, а цс створює

сприятливі умови для розмноження бактерій в нижніх сечовивідних шляхах з наступним їх проникненням в
сечовий міхур (Зіапісу Т.А., 1968). Появі бактеріурії у пацієнтів обох статей сприяє наявність цукровою діабету,
розповсюдженість якого з віком зростає. Вважається, що у жінок з цукровим діабетом бактеріурія зустрічається
в три рази частіше, ніж у їх ровесниць без цього захворювання. Асимптомна бактеріурія у жінок похилого віку
не погребує лікування із застосуванням антибіотиків. Також, згіскринінгові дослідження і метою виявлення
бактеріурії або ж лікування асимптомпої бактеріурії не рекомендовані: жінок в постмснопаузі, у пацієнтів, як і
знаходяться тривалий час в установах з медичним доглядом (хоспіси, будинки престарілих).

У частини урологічних пацієнтів похилого віку з ріних причин задля відновлення порушеного пасажу сечі
встановлені уретральні катетери, катетери-стенти, нефростоми. Певна кількість хворих важкими
неврологічними захворюваннями страждають на різноманітні функціональні розлади сечовипускання.
Наявність інфравезикальної обструкції у мужчин, обумовленої ДГПЗ, РПЗ, стриктурами уретри, призводить
до накопичення в сечовому міхурі певної кількості залишкової сечі, яка є живильним середовищем для
чисельних мікроорганізмів. Перераховані фактори постійно впливають на пасаж та біохімічні властивості сечі,
що сприяє розмноженню у ній патогенних батерій і сапрофітних мікроорганізмів, тому скринінгові дослідження
з метою виявлення бактеріурії або ж лікування асимптомної бактеріурії не рекомендовані: у хворих із
встановленими уретральними катетерами та нефростомами або стендами сечоводів, у хворих із пошкодженнями
спинного мозку , у пацієнтів після трансплантації нирки протягом перших 6 місяців, у пацієнтів з кандідурією -
наявністю в сечі Сапсікісі. Бактеріологічні дослідження в перерахованих випадках доцільні лише за наявності
характерної урологічної симптоматики, тоді ці діагностичні методи дозволяють обрати вірний етіотропний
антибактеріальний препарат.

СЕЧОКАМ’ЯНА ХВОРОБА

У багатьох літніх пацієнтів під час профілактичних УЗ-оглядів випадково виявляються конкременти в
порожнинній системі нирок різного розміру та локалізації, а також ознаки наявності дрібних ехо-позитивних
включень діаметром до З мм (так звані “солі”). Часто після інформування про наявність цих змін, пацієнти
помилково пов’язують больовий синдром, обумовлений іншими захворюваннями (хр. панкреатит, остеохондроз
поперекового відділу хребта, хр. холецистит та ін.) з наявністю конкрементів або “солей” в нирках.
Майстерність лікаря полягас у фаховій диференційпій діагностиці з визначенням реального генезу болей.

При цьому сліж памятати, що “солі” в порожнинній системі нирок, а також дрібні конкременти, які знаходяться
в ниркових чашечках та не порушують пасажу сечі, не можуть бути причиною інтенсивного больового
синдрому. Після встановлення діагнозу лікування захворювання здійснюється за загальними принципами

ОСОБЛИВОСТІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ДОГЛЯДУ ЗА ЛІТНІМИ ПАЦІЄНТАМИ

В разі відсутності протипоказів до хірургічного лікування, багатьом пацієнтам похилого віку проводяться
хірургічні втручання з приводу доброякісної гіперплазії передміхурової залози, інших пухлин, а також
запальних процесів в органах сечостатевої системи, сечокам'яної хвороби. Загальноприйнятим є твердження,
то, в цілому, літні пацієнти задовільно переносять саме хірургічне втручання, тоді як післяопераційний період у
них проходить набагато складніше, ніж у молодших хворих.

Загальний високий ризик небезпечних для життя ускладнень зберігається до ЗО днів з моменту оперативного
втручання. Саме протягом цього проміжку часу прооперований пацієнт вимагає підвищеної уваги та активного
моніторингу основних лабораторних і функціональних показників.

Цей період можна розподілити на два інтервали:

перший — з моменту введення пацієнта в наркоз до 48-ї години. Протягом цього проміжку часу виникають
ускладнення, обумовлені як безпосередньо операцією та загальною реакцією організму на її проведення, так і
анестезіологічним забезпеченням. Оригінальні дані, свідчать, що за перші 48 год. 10% летальних випадків
відбуваються протягом введення пацієнта в наркоз, 35% - інтраопераційна смертність, 55% - смертність
протягом решти часу до 48-ї години. Причинами летальності, не обумовленої хірургічними проблемами,
найчастіше являються порушення вентиляції легень, аспірація в легені шлункового вмісту, гостра серцево-
судинна недостатність, індуковане медикаментами пригнічення серцево-судинної діяльності, наростаюча
гіпертензія.

Другий інтервал найчастішого виникнення післяопераційних ускладнень триває з 3 по ЗО добу. Смертність

протягом цих наступних 27 днів післяопераційного періоду найчастіше обумовлена розвитком тромбоемоолій,
виникненням метаболічних розладів, сепсису, поліорганної або серцево-судинної недостатності. Для
мінімізації ризику виникнення післяопераопераційних ускладнень слід проводити адекватну профілактику
розвитку тромбоемболій з застосуванням антикоагуляннв (фраксипарин і а інші) за усталеними схемами,
корекцію діяльності серцево-судинної і а дихальної систем, шлунково-кишкового тракту, електролізною
балансу, процесів обміну речовин.

Якщо протягом вищевказаного першого післяопераційною інтервалу пацієнт завжди знаходиться в

урологічному стаціонарі і всі необхідні лікарські маніпуляції, нагляд, моніторинг життєво важливих функцій
здійснюється в відділенні інтенсивної терапії або хірургами-урологами з залученням необхідних консультантів,
то частина другою інтервалу вже належить до сфери амбулаторної медицини, тож дільничний сімейний лікар,
разом із лікарем-урологом забезпечують активне спостереження цієї категорії пацієнтів.

Особливу увагу хворого після виписки зі стаціонару слід звернути на його загально-соматичний стан,
оскільки за сучасного розвитку медицини та хірургічних технологій серйозні ускладнення, як наслідок
проведених операцій, присутні рідко. Однак, у разі виникнення буль-яких ознак загрози погіршення здоров'я
пацієнта, як наслідку безпосередньо оперативного втручання (неспроможність післяопераційних рубців,
тривале незагосння післяопераційного рубця, раптова поява макрогематурії, гостра затримка сечовипускання,
анурія, лихорадка і т.п.). сімейному лікарю та амбулатррному урологу обов’язково та негайно слід вирішувані
питання про огляд пацієнта в урологічному стаціонарі. В разі погіршення загального стану хворого, як
наслідку декомпенсації функції інших органів і систем, допомога має бути надана згідно профілю патології.

За відсутності ускладнень з причини оперативного втручання, сімейному лікарю особливу увагу слід приділяти
моніторингу та корекції діяльності серцево-судинної, дихальної систем організму, нормалізації функції
шлунково-кишкового тракту, профілактиці пролежнів, стабілізації психологічного статусу пацієнта. Важливим є
моніторинг температури тіла хворого, контроль його діурезу та функції шлунково-кишкового тракту,
оскільки ці показники опосередковано свідчать про перебіг післяопераційного періоду та нормалізацію
основних обмінних процесів в організмі.

Одними з частих післяопераційних ускладнень у літніх пацієнтів відзначаються пізнавальні розлади та

делірій.

Пізнавальні (когнітивні) розлади - це нездатність до запам’ятовування, повноцінної уваги та її концентрації,

вони тривають від тижня до декількох місяців з моменту операції, наявні легкі стадії цих розладів не завжди
очевидні при огляді та опитуванні пацієнта. У хворих, старших за 60 років, імовірність виникнення різних
ступенів післяопераційних пізнавальних розладів становить 41, 4%. Через три місяці їх наявність відзначається
у 12,7% даної вікової категорії пацієнтів, що більше, ніж в 2 рази перевищує цей показник у молодих пацієнтів
(5,7%) та у пацієнтів середнього віку (5,6%). (Мопк Т.С., 2008). Причини та механізми цього психологічного
розладу до кінця не з’ясовані, факторами ризику вважаються передопераційні метаболічні розлади, низький
загальноосвітній рівень пацієнта та наявність в анамнезі розладів мозкового кровообігу. З плином часу після
операції, пізнавальна здатність зазвичай відновлюється. Призначаються вітаміни групи В, ноотропні засоби,
збалансована вітамінами та мікроелементами дієта.

Делірій - це гострий розлад поведінки та концентрації, що проявляється розладами сприйняття, порушенням

пам’яті, нездатністю до концентрації уваги, дезорганізацією процесів мислення або нелогічним мисленням,
розладами поведінки (гіпертривожність, що проявляється ажіотацісю, неспокоєм, самостійним видаленням
катетерів, довенних систем та ін. або гіпотривожнісгь, що проявляється так званим “тихим делірієм” -
демонстративною апатією та відсутністю адекватної реакції на зовнішні подразники)

НЕТРИМАННЯ СЕЧІ

З віком імовірність виникнення нетримання сечі зростає. В похилому віці зростає частота функціоналіних
розладів сечовипускання. Це обумовлено багатьма факторами, серед яких вікові зміни скоротливості
детрузора, м’язів промежини, розвиток неврологічної патології, оперативні в тручання на органах малого
газу. І під час збору анамнезу слід визначити ступінь занепокоєння пацієнтів внаслідок наявності в них
нетримання сечі.

В загальному, жінки в два рази більше схильні до розвитку цього функціонального розладу сечовипускання, ніж
чоловіки. Факторами ризику у жінок вважається вагітність, випадіння стінок вагіни, діабет, тривалий прийом
пероральних естрогенів та підвищений індекс маси тіла. Факторами ризику виникнення нетримання сечі у
чоловіків вважається похилий вік, симптоми нижніх сечових шляхів, урогенітальні інфекції в анамнезі,
неврологічні та функціональні розлади, простатектомія. Одним з проявів гіперактивного сечового міхура, що
спостерігається у 10-26% чоловіків і у 8-42% жінок похилого віку також є нетримання сечі, яке прогресує з
віком, а особливо за наявності інших. Вік, неврологічні розлади, запори, депресія, еректильна дисфункція
корелюють із наявністю гіперактивного сечового міхура у чоловіків

Вибір лікування нетримання сечі залежить від багатьох факторів, серед яких є стать пацієнта, етіологічний
чинник, наявність гіперактивного сечового міхура, попередніх оперативних втручань. На жаль, жоден з
наявних антимускаринових препаратів для лікування гіперактивного сечового міхура (фезотеродин,
оксибутинін, пропіверин, соліфенацин, толтеродин, троспіум) не демонструє повного позбавлення від
турбуючої пацієнтів симптоматики

Усім пацієнтам з НС необхідно проводити скринінгові дослідження на наявність гематурії (ЕАЦ, 2011, ступінь
С), Враховуючи відсутність об’єктивних даних про позитивний вилив лікування асимптомної батеріурії та піурії
у вікових пацієнтів на усунення симптоматики НС не надає будь-які рекомендації з цього приводу.
Несприятливим побічним ефектом від антибактеріального лікування може стати підвищення резистентності
мікроорганізмів та пониження імунітету, внаслідок чого може розвинутись псевдомембранозний коліт,
викликаний ешерихією колі. З метою діагностики причин ноктурії, супутньої НС, рекомендовано проводити
“прокладковий” тест та скласти щоденник сечовипускань (з вказанням часу, об’єму та частоти сечовипускань).
Зокрема, якщо пацієнт знаходиться в стаціонарі, “прокладковий” тест з метою визначення частоти виникнення
НС слід провести неодноразово (ЕАЦ, 2011, ступінь С). Найчастіше у пацієнтів похилого віку, переважно жінок,
діагностується ургентне, стресове та змішане НС. У хворих з ургентним НС часто наявна гіпоактивність
детрузора та відзначається підвищений об’єм залишкової сечі при відсутності інфравезикальної обструкції. Цей
стан визначається, як гіпоакгвність детрузора з порушенням його скорочувальної функції в фазу виділення.

НЕТРИМАННЯ СЕЧІ У ЖІНОК

У жінок похилого віку імовірність розвитку НС зростає при наявності вікових гормональних розладів, опущенні
органів малого тазу, операцій на органах малого тазу або променевої терапії ділянок малого тазу в анамнезі. Під
час збору анамнезу слід визначити ступінь занепокоєння пацієнтки внаслідок наявності в неї НС. Лікування
стресового, ургентного або змішаного нетримання сечі (НС) у жінок повинно включати наступні компоненти: -
зміна стилю життя пацієнтки -фізіотерапія -поведінкова терапія -сечовипускання за графіком -медикаментозне
лікування.

В деяких випадках, наприклад після усунення всіх можливих причин НС та збереженні його симптоматики,
єдиним методом корекції залишається використання прокладок. Особливо часто цей метод корекції
використовується у ослаблених пацієнтів, які нездатні самостійно пересуватись (тобто для пересування хворого
необхідна допомога прннаймі двох оточуючих), у пацієнтів з важким ступенем деменції (наприклад, якщо
хворий не пам’ятає свого імені) та у випадках нічного нетримання сечі.