Войтенко В.В.

7306п
Задача 1
У кардіохірурга, 32 років з’явились швидко зростаючі
слабкість, нудота, погіршання апетиту, артралгії, збільшення
селезінки, печінки, а через 9 діб – блювота, відраза до їжі,
безсоння, запаморочення, зменшення розмірів печінки,
болючість та тістоподібність її краю, яскрава жовтяниця,
петехії на шкірі, незначні тахікардія, субфебрилітет,
гіперамінотрансфераземія.
При огляді на 11-й день хвороби: збуджений, ейфоричний.
Яскрава жовтяниця, болюча, тістоподібна печінка, помірна
тахікардія. При УЗО – жовчі у жовчному міхурі немає,
печінка майже не збільшена, помірно зменшеної акустичної
щільності, холедох не більше 3 мм, дещо збільшена, не
ущільнена селезінка. ЧСС - 108 уд/хв, АТ - 110/70 мм рт ст. У
крові – незначний нейтрофільний лейкоцитоз, ШОЕ 15
мм/год, незначно переважає прямий білірубін, АлАТ – 5650
ОД/Л, ЛФ – 280 ОД/Л, АсАТ – 3240 ОД/Л, γГТП – 240 ОД/Л,
креатинін – 90 мкмоль/л, сечовина 1,6 ммоль/л, альбумін
16 г/л, протромбіновий індекс – 42 %.

Попередній діагноз: Гострий вірусний гепатит В, жовтушна

форма, тяжкий стан, ГПЕ ІІ ступеню

Диференційний діагноз:
Гостим лейкозом, лімфогрануломатозом: при яких
жовтяниця здебільшого розвивається на тлі високого та
стійкого підвищення температури тіла, супроводжується
значним збільшенням печінки та селезінки, лімфатичних
вузлів, типовими змінами гемограми. При цьому
цитолітичний синдром ураження печінки незначний та
нестійкий.
 Опісторхозом та інших глистних інвазіях: температурна
реакція та інтоксикація характеризуються стійкістю та
максимальною вираженістю не в початковий період, а в
період максимальної маніфестації жовтяниці, виявляють
еозинофілію, інтрацелюлярні ферменти в нормі.
Синдром Рея: При синромі Рея морфологічним субстратом
гострої печінкової недостатності є стеатоз печінки,
жовтяниця незначна, відмічається повторна блювота,
геморагічний синдром, гостра печінкова енцефалопатія. В
анлізах крові гіперамоніємія.

План обстеження:
загальний аналіз крові;
загальний аналіз сечі;
аналіз калу на яйца гельмінтів;
аналіз крові на RW;
анализ крові на HBsAg; антиНВсоrAgIgM
ЕКГ;
Біохімічний аналіз крові: АЛТ, АСТ, ТП, ЛФ, білірубін
(фракції)
коагулограма.
Група крові, Rhфактор
Лікування:
Суровий ліжковий режим
Плазмаферез
ГКС (преднізолон) 3-5 мг/кг
Контрикал (1000 од/кг) в/в
Ацесіль, трисіль 40-50 мл/кг в/в
Лактулоза 40-60 мг на добу per os
Ентеросгель по 1ст. ложці х 3 рази на добу (за 2 год. до їжі)
Ascorutini 0,5 х 3 рази per os
Diasolini 0,1 х 2 рази per os

Задача 2

Хвора З. госпіталізована в інфекційне відділення на 7-й день

хвороби із скаргами на підвищення температури тіла до
37,5 - 37,80С, біль в суглобах, знижений апетит, жовтяницю.
Захворювання почалося з блювоти і проносу протягом 2-х
діб, жовтяницю помітила на 6-ий день хвороби.

Об-но: нерясний дрібно-плямистий висип на кінцівках і

тулубі, збільшені шийні, пахвові лімфовузли, катаральні
зміни слизової оболонки ротоглотки, збільшення печінки.
ЧCC - 90 уд/хв, АТ - 120/80 мм рт ст. Білірубін загальний –
56,7 мкмоль/л, білірубін прямий -26,0 мкмоль/л, АЛТ – 340
од., Л- 9,6·109/л, п- 14%, ШОЕ – 25 мм/год.

Попередній діагноз:Гострий вірусний гепатит А

Диференційний діагноз:
Підпечінкові (механічні) жовтяниці: зустрічаються у людей
з пухлинами гепатопанкреодуоденальної зони,
калькульозним холециститом і проявляється зеленкувато-
сірим відтінком жовтяниці, симптомами ураження
жовчного міхура (Ортнера, Мерфі, Курвуаз’є).
Холестатичний синдром ураження печінки
проявляється свeрбіжем, підвищенням у крові активності
лужної фосфатази, вмісту загального холестерину, в-
ліпопротеїдів, активність гепатоцелюлярних ферментів
підвищена незначно. Правильному діагнозу допомагають
дослідження УЗД, ендоскопія, лапароскопія.
Лептоспіроз: характеризується гострим початком, значними
проявами інтоксикації, стійким підвищенням температури
тіла, інтенсивним болем у м’язах, абдомінальним больовим
синдромом, часто спостерігаються прояви нейротоксикозу,
геморагічної висипки. Лептоспіроз часто супроводжується
печінково-нирковим синдромом з превалюванням
ураження нирок, а у важких випадках можливий розвиток
гострої ниркової недостатності. Спеціальні лабораторні
аналізи підтверджують кінцевий діагноз.
Надпечінкова (гемолітична) жовтяниця: суттєве значення
мають дані анамнезу (рецидивуючий характер спадкових
гемолітичних анемій: наявність подібних захворювань у
інших членів сім’ї). Дані об’єктивного огляду виявляють
поряд із жовтяницею, блідість шкіри, спленомегалію та
лабораторних досліджень (анемія, гіпербілірубінемія за
рахунок вільної фракції,
мікросфероцитоз, ретикулоцитоз, зниження осмотичної
резистентності еритроцитів).

План обстеження:
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Аналіз крові на RW
Аналіз крові на HbsAg
Аналіз калу на яйця гельмінтів
Біохімія крові - креатинін, сечовина, глюкоза, білок з
фракціями
ЕКГ
Лікування:
Антиеметичні засоби (наприклад метоклопрамід)
Дотримання постільного режиму та уникнення фізичних
навантажень
Ацетамінофен — не більше 4 г/добу.
Внутрішньом’язове введення нормального людського
імуноглобуліну у дозі 0,02 мл/кг маси тіла
Дієта та лікування рідинами: дієта — відповідна до
енергетичних потреб (зазвичай, 2000 ккал/добу, 70 %
легкозасвоюваних вуглеводів, 10–20 % жирів та 10 %
білків), поступово розширюється, відповідно до
індивідуальної переносимості. Повернення до нормальної
дієти відбувається впродовж півроку. У випадку
посиленого блювання та симптомів зневоднення
необхідне наводнення та живлення через зонд
(шлунковий або кишковий) або парентеральне.