ІШЕМІЧНА

ХВОРОБА СЕРЦЯ
Ішемічна хвороба серця (ІХС) включає усі стани ішемії
серцевого м’яза не залежно від їх патомеханізму.

Коронарна хвороба (КХ) включає стани ішемії

серцевого м’яза, асоційовані зі змінами в коронарних
артеріях.
КЛАСИФІКАЦІЯ
1. Класифікація коронарної хвороби
1. Стабільні коронарні синдроми (хронічна коронарна хвороба):
а) стабільна стенокардія;
б) мікросудинна стенокардія;
в) стенокардія, асоційована з міокардіальними м’язовими містками;
г) вазоспастична стенокардія (син. варіантна, Принцметала);
2. Гострі коронарні синдроми (ГКС).
Класифікація ГКС на основі
вихідної ЕКГ
1) ГКС без елевації сегмента ST (NSTEMI)
2) ГКС з елевацією сегмента ST (SNEMI)
Класифікація ГКС на основі клінічної
картини, біохімічних маркерів пошкодження
міокарда та ЕКГ
1) нестабільна стенокардія (НС; unstable angina — UA);
2) інфаркт міокарда без елевації сегмента ST (non-ST elevation myocardial infarction — NSTEMI);
3) інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST (ST elevation myocardial infarction — STEMI);
4) невизначений інфаркт міокарда — зміни на ЕКГ не дозволяють однозначно діагностувати
елевацію ST: блокада лівої ніжки пучка Гіса (яка існувала раніше, або нова), ритм
кардіостимулятора, або якщо інфаркт діагностовано на підставі клінічних і біохімічних критеріїв,
але ЕКГ записано через >24 год від початку симптомів;
5) раптова серцева смерть.
Клінічна класифікація інфаркту
міокарда
Тип 1 — спонтанний інфаркт міокарда в результаті ішемії, спричиненої первинною коронарною
подією внаслідок ерозії, розриву або розшарування атеросклеротичної бляшки; відповідає критеріям
ГКС і рекомендації щодо тактики є такими ж, як при ГКС;
Тип 2 — інфаркт міокарда, вторинний до ішемії, спричиненої підвищеною потребою у кисні або
його зниженим транспортом (найчастіші причини: аритмія, артеріальна гіпертензія, гіпотензія,
анемія, спазм коронарної артерії); найчастіше це NSTEMI. У порівнянні з інфарктом міокарду 1-го
типу частіше виникає у осіб похилого віку, з супутніми захворюваннями, пов'язаний з вищим
ризиком ускладнень (оцінюваним за допомогою шкал ризику) і гіршим коротко- і довготерміновим
прогнозом. Тактика при інфаркті 2-го типу полягає, перш за все, в елімінації чи обмеженні впливу
факторів, які спричиняють дисбаланс між потребою міокарда в кисні і транспортуванням кисню.
Клінічна класифікація інфаркту
міокарда
Тип 3 — раптова серцева смерть (смерть виникла раніше, ніж була можливість провести забір
зразків крові, або в період, який передував вивільненню до крові серцевих біомаркерів);
Тип 4a — ЧКВ-асоційований інфаркт; 
Тип 4б — інфаркт, спричинений тромбозом стента; 
Тип 4в — інфаркт, асоційований із рестенозом;
Тип 5 — АКШ-асоційований інфаркт.
ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
Причини ІХС:
• найчастіше (>98 %) — атеросклероз коронарних артерій;
• рідко — спазм коронарної артерії (варіантна стенокардія, спазм, зумовлений ЛЗ [напр., 5-
фторурацил], іншими факторами [напр., кокаїн], або після відміни нітратів), емболія коронарної
артерії, коронарит, ураження коронарних артерій при метаболічних порушеннях, аномалії
розвитку коронарних артерій, травматичне пошкодження коронарної артерії, артеріальний тромбоз
внаслідок порушень гемостазу, недостатнє постачання кисню відносно до потреби (стеноз
і недостатність аортального клапана, гіпертрофічна кардіоміопатія, отруєння чадним газом,
декомпенсований гіпертиреоз, тривала гіпотензія, анемія, міокардіальні м’язові містки),
розшарування аорти.
 Причина стабільної стенокардії: 
найчастіше — звуження епікардіальної коронарної артерії
атеросклеротичною бляшкою.
Класифікація звужень
епікардіальних артерій:
1) несуттєве звуження — зменшення діаметру просвіту артерії на <50 % і площі
перерізу просвіту артерії на <75 %; атеросклеротична бляшка, що створює таке
звуження, може бути причиною ГКС, але в стабільному стані не викликає скарг;
2) істотне звуження, субкритичне — коронарний кровообіг має обмежені можливості
пристосовуватися до енергетичних потреб, проте, в ситуації подальшого збільшення
навантаження (фізичні зусилля або фармакологічне навантаження, напр., добутаміном)
з’являються симптоми стенокардії;
3) критичне звуження — діаметр просвіту артерії зменшений на >80 %, а площа
перерізу на >90 %; симптоми ішемії міокарда виникають вже у спокої.
 АНАТОМО-
ФІЗІОЛОГІЧНІ
ОСОБЛИВОСТІ
Анатомія коронарних судин
 Кровопостачання
Права коронарна: Ліва коронарна
-правий шлуночок Передня низхідна артерія:
-легеневий стовбур -передня стінка
-синоатріальний вузол -передній відділ міжшлуночкової перегородки

-нижня стінка лівого шлуночка -верхівка та частина бічної стінки лівого

шлуночка
-задній відділ міжшлуночкової перегородки
-атріовентрикулярний вузол
Огинальна артерія:
-задня та бічна стінки лівого шлуночка
-ліве передсердя
 ДІАГНОСТИКА
УРАЖЕНЬ КОРОНАРНИХ
АРТЕРІЙ
КОРОНАРОГРАФІЯ
Метод рентгенологічного дослідження уражень
коронарних артерій серця. Суть маніпуляції
полягає в тому, що за допомогою провідника
рентген-контрастна речовина подається
безпосередньо в просвіт вінцевих артерій, після
чого проводять серію рентгенівських знімків,
на яких можна буде виявити наявність
атеросклеротичних бляшок та ступінь стенозу
 Коронарографія
‫״‬золотий ‫ ״‬стандарт діагностики ІХС
Метод дозволяє:
• Визначати характер ураження коронарних артерій (визначення звужень та
їх протяжності, ступеня вираженості та локалізації атеросклеротичних
змін);
• Визначати тактику ведення коронарного хворого;
• Вивчення динаміки коронарного атеросклерозу, безпосередніх і
віддалених результатів стентування, коронарного шунтування і
медикаментозного лікування.
ПОКАЗАННЯ ДО ПРОВЕДЕННЯ
КОРОНАРОГРАФІЇ:
• хворі з гострим інфарктом міокарда (ІМ) в перші години захворювання і при ранній післяінфарктній
стенокардії;
• для вирішення питання про тактику лікування хворих на ІХС (стентування або коронарне шунтування)
у разі малоефективності медикаментозної терапії;
• для уточнення діагнозу у хворих на ІХС при сумнівних або спірних даних неінвазивних методів
дослідження;
• для визначення стану коронарного русла у осіб певних професій, пов’язаних з підвищеним ризиком
(пілоти, космонавти, водії транспортних засобів), у випадках підозри на ІХС.
• контроль прохідності коронарних стентів, аорто- і мамарно-коронарних шунтів;
• екстрасистолія та інші види аритмії;
• нестабільна стенокардія напруги , прогресуюча , післяінфарктна стенокардія, безбольова форма
стенокардії .
ПРОТИПОКАЗАННЯ:
Абсолютних протипоказань
на теперішній час немає, крім відмови хворого від проведення процедури.

Відносні протипоказання:
• неконтрольовані шлуночкові аритмії (тахікардія, фібриляція);
• неконтрольована гіпокаліємія або дигіталісна інтоксикація;
• неконтрольована висока артеріальна гіпертензія;
• різні гарячкові стани, активний ендокардит;
• порушення згортання крові;
• алергія на контрастні речовини і непереносимість йоду;
• гостра ниркова недостатність або тяжка хронічна ниркова недостатність;
• активна шлунково-кишкова кровотеча;
• гостре порушення мозкового кровообігу;
• тяжка анемія.
АРТЕРІАЛЬНІ ДОСТУПИ
• стегновий;
• променевий;
• ліктьовий;
• плечовий;
• аксілярний.
В переважній більшості випадків коронарографія є 1 етапом лівання
коронарного хворого

Стеноз < 50% Cтеноз > 50%

Хірургічне лікування
Медикаментозна
терапія 1. ПКВ (перкутанне коронарне
втручання)
2. АКШ (Аортокоронарне
шунтування)
МУЛЬТИСПІРАЛЬНА
КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАФІЯ
Візуалізація атеросклеротичного ураження коронарних артерій
за допомогою МСКТ є альтернативою
інвазивної коронарографії (КАГ) і використовується як при
доведеній ІХС, при підозрі на ІХС, так і у асимптоматичних
хворих з метою діагностики, виявлення груп ризику та
визначення їх подальшого прогнозу.
 Високороздільна здатність МСКТ дозволяє:
• достовірно візуалізувати коронарні артерії, з уточненням локалізації
атеросклеротичного ураження, виявлення аномалій розвитку вінцевих
судин серця
• визначати спроможність аорто-коронарних шунтів і внутрішньосудинних
ендопротезів (стентів)
• проводити підрахунок КІ, з метою уточнення прогнозу захворювання.
• відзначати порушення перфузії та життєздатності міокарда у хворих в
ранні і більш пізні терміни інфаркту міокарда.
• оцінювати скорочувальну здатність серця.
• вивчати стан перикарда, клапанів серця
 МЕТОДИ
ЛІКУВАННЯ
Транслюмінальна балонна
коронаро-ангіопластика
Оперативний метод лікування, що полягає у
розширенні звужених атеросклеротичним
процесом артерій шляхом уведення в просвіт
судини спеціального балонного катетера.

На сьогодні це один з основних способів

відновлення прохідності коронарних артерій при
лікуванні ІХС.
 Етапи операції:
1. Місцева анестезія шкіри в області пункції.
2. Пункція стегнової артерії (найчастіше) і катетеризація серця.
3. Встановлення провідника по Сельдингеру , просування катетера по провіднику до місця
стенозу і балонна дилатація (розширення) коронарної артерії.
4. Повторна коронарографія для оцінки результатів операції.
5. Видалення катетерів, накладення пов'язки, що давить на місце пункції судини.
Коронарне стентування
Процедура постановки стента – спеціального
каркасу в просвіт судини, що забезпечує
розширення звуженого сегменту судини
 Етапи втручання:
• етап 1: гирло артерії серця катетеризують провідниковим катетером. Через нього проводять
спеціальний провідник в уражену артерію дистальніше місця ураження, по якому, «як по рейці», до
місця ураження буде доставлятися необхідний інструмент;
• етап 2: по провіднику до місця ураження доставляється балон-катетер і відбувається попереднє
розширення ділянки, де розташована атеросклеротична бляшка;
• етап 3: балон-катетер змінюють на балон зі стентом, що під рентгеноскопічним контролем
підводять до місця передбачуваної імплантації;
• етап 4: балон зі стентом роздувають під тиском 10−14 атм.;
• етап 5: балон здувають і витягають із судини;
• етап 6: контрольна коронарографія для визначення правильності постановки стента в коронарній
артерії.
Показання до стентування коронарних
артерій:
• ІМ без елевації сегмента ST;
• ІМ з елевацією сегмента ST (в перші 12 годин від моменту початку симптомів);
• стенокардія напруги III–IV ФК на фоні оптимальної медикаментозної терапії;
• нестабільна стенокардія (стенокардія, що вперше виникла; прогресуюча стенокардія; рання і пізня
післяінфарктна стенокардія);
• рецидив стенокардії після раніше виконаної операції реваскуляризації міокарда;
• безбольова ішемія міокарда.
Протипоказання:
Абсолютних протипоказань до стентування немає, за винятком відмови пацієнта.

Відносні протипоказання:
• діаметр артерії менше 2 мм;
• тяжкі розлади системи згортання крові;
• тяжка ниркова або дихальна недостатність;
• дифузне стенозування коронарних артерій;
• алергічна реакція на йод – компонент рентгенконтрастного препарату.
Види стентів:
- звичайні, не покриті лікарськими засобами;
- покриті лікарськими засобами (протипухлинні антипроліферативні препарати, що
запобігають розвитку рестенозу – сиролімус, зотаролімус, паклітаксел)
- біодеградуючі (магнієві сплави, полімери на основі молочної кислоти) розсмоктуються в
середньому 2 роки )
Аорто-коронарне шунтування
Операція, що дозволяє відновити кровообіг в артеріях
серця шляхом обходу місця звуження коронарної
судини за допомогою шунтів. На даний час під час
операції коронарного шунтування зазвичай
застосовують графти (шунти) з внутрішньої грудної
артерії (маммарокоронарне шунтування), променевої
артерії (аутоартеріальне аортокоронарне шунтування),
великої підшкірної вени нижньої кінцівки
(аутовенозне аортокоронарне шунтування).
Коли вибрати коронарне
шунтування ESC / EACTS 2018)
Стеноз стовбура
Трьохсудинне враження чи дифузне враження
Значний стеноз проксимального відділу LAD
Цукровий діабет (альтернатива КШ при SYNTAX≤22 – ПКВ)
ХХН з ймовірною тривалістю життя більше 1 року, якщо менше 1 року – то ПКВ
 збережена скорочувальна функція міокарда з фактором викиду (ФВ) лівого шлуночка 40% і вище
Протипокази:
• дифузне враження всіх коронарних судин

• різке зниження ФВ лівого шлуночка до 30% і менше в результаті

рубцевого ураження

• клінічні ознаки застійної серцевої недостатності

Один шунт Два шунта Три шунта Чотири шунта
Основні джерела інформації:
• https://guidelines.moz.gov.ua/documents/2992
• https://www.dec.gov.ua/mtd/mizhnarodni-resursy/
• https://empendium.com/ua/chapter/B27.II.2.5.
• Лекційні матеріали