МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді
кафедри внутрішньої медицини №3
Завідувач кафедри
д.мед.н.,професор Денесюк В. І.

«______»_______________ 2016 р.

Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного

заняття
Начальна дисципліна Внутрішня медицина
Модуль №1 Сучасна практика внутрішньої медицини
Змістовний модуль №1 Ведення хворих в кардіологічній клініці
Тема заняття Ведення хворого з артеріальною
гіпертензією
Курс 6
Факультет Медичний №1

Вінниця – 2016
 1. Конкретні учбові цілі.
Студент повинен знати:
- сучасні класифікації гіпертонічної хвороби і симптоматичних артеріальних гіпертензій;
- диференційну діагностику гіпертонічної хвороби і симптоматичних гіпертензій;
- стратифікацію ризику серцево-судинних ускладнень і визначати їхній прогноз;
- тактику ведення хворих в залежності від групи ризику;
- принципи немедикаментозної і медикаментозної терапії
артеріальних гіпертензій;
- основні антигіпертензивні препарати першої і другої лінії, їх побічні ефекти;
- сучасні рекомендації щодо вибору та комбінації антигіпертензивних препаратів;
- стандарти лікування артеріальних гіпертензій;
- клінічну картину гіпертонічних кризів, класифікацію, лікувальну тактику;
- первинну і вторинну профілактику і прогноз при артеріальній гіпертензії.
Студент повинен вміти:
- аналізувати скарги і анамнез хворих на різні артеріальні гіпертензії;
- розпізнавати клінічні симптоми гіпертонічної хвороби і симптоматичних артеріальних гіпертензій;
- розпізнавати та трактувати дані лабораторного дослідження хворих на різні артеріальні гіпертензії;
- оцінювати дані інструментального дослідження хворих на різні артеріальні гіпертензії;
- складати план обстеження хворих на артеріальну гіпертензію;
- формулювати діагнози різних стадій гіпертонічної хвороби і симптоматичних гіпертензій відповідно до сучасних
класифікацій;
- виписувати рецепти на основні антигіпертензивні препарати.

2. Організація змісту навчального матеріалу.

Артеріальні гіпертензії. В Україні, як і в усьому світі, артеріальна гіпертензія (АГ) залишається однією з
найактуальніших проблем кардіології. Це пов'язано з тим, що вона багато в чому обумовлює високу серцево-судинну
захворюваність і смертність, характеризується значною поширеністю і, в той же час, відсутністю адекватного контролю в
масштабі популяції. Навіть у країнах з високим рівнем організації охорони здоров'я, цей показник сьогодні не перевищує
25-27%. За оцінками Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. Н.Д. Стражеска » АМН України (2008
р.), артеріальна гіпертензія є майже у 36% дорослого населення нашої країни. При цьому у 90-95% пацієнтів виявляється
есенціальна артеріальна гіпертензія, у 5-10% - вторинна артеріальна гіпертензія. Артеріальний тиск контролюється
належним чином лише у 6-7% чоловіків і у 17-18% жінок.

Термін «артеріальна гіпертензія» прийнято для позначення підвищення артеріального тиску будь-якого походження,
починаючи з 140 мм.рт.ст. (систолічний) і / або 90 мм.рт.ст. (діастолічний) і вище в осіб, які не вживають гіпотензивних
препаратів, якщо це підвищення є стабільним, тобто підтверджується при повторних вимірах АТ (не менш 2-3 разів у різні
дні протягом 4 тижнів). Артеріальна гіпертензія, за визначенням Комітету експертів ВООЗ, - це постійно підвищений
систолічний та / або діастолічний артеріальний тиск.

Метою лікування більшості хворих з артеріальною гіпертензією є зниження артеріального тиску до рівня нижче 140 і
90 мм рт.ст. Виключенням є ситуація, коли у відповідь на зниження артеріального тиску з'являються симптоми
гіпоперфузії життєво важливих органів. У цих випадках метою лікування буде зменшення тиску до мінімально допустимих
цифр. Про «есенціальну (первинну) гіпертензію» говорять у разі наявності високого рівня артеріального тиску при
відсутності очевидної причини його підвищення; дане визначення еквівалентно більш поширеним на території нашої
країни терміну «гіпертонічна хвороба». «Вторинна гіпертензія» має на увазі наявність встановленої причини існуючого
підвищення артеріального тиску.

Класифікація АГ

За рівнем артеріального тиску

Систолічний АТ (САТ), мм
Категорії Диастолічний АТ (ДАТ), мм рт.ст.
рт.ст.

Оптимальний АТ < 120 < 80

Нормальний АТ < 130 < 85

1
Високий нормальний АТ 130–139 85–89

Артеріальна гіпертензія

1 степеню 140–159 і/або 90–99

2 степеню 160–179 і/або 100–109

3 степеню ≥ 180 і/або ≥ 110

Ізольована систолічна гіпертензія ≥ 140 < 90

по ураженню органів-мішеней

Стадія І Об'єктивні ознаки ураження органів-мішеней відсутні

Є об'єктивні ознаки ураження органів-мішеней без порушення їх функції і наявності
Стадія ІІ симптомів:
• гіпертрофія лівого шлуночка серця (за даними ЕКГ або ЕхоКГ або рентгенографії), або:
• Генералізоване звуження артерій сітківки, або:
• мікроальбумінурія та / або невелике збільшення креатиніну плазми (115-133 мкмоль / л
для чоловіків і 107-124 мкмоль / л для жінок);
• пошкодження сонних артерій - потовщення інтими-медії> 0,9 мм або наявність
атеросклеротичної бляшки

Стадія ІІІ Є об'єктивні ознаки ураження органів-мішеней з порушенням їх функції і наявністю

симптомів:
Серце • інфаркт міокарда
• серцева недостатність ІІА-ІІІ ст.
Мозок • інсульт
• транзиторна ішемічна атака
• гостра гіпертензивна енцефалопатія
• судинна деменція
• крововиливи і ексудати в сітківці з набряком диска зорового нерва або без нього (ці
Очне дно ознаки також патогномонічні для злоякісної АГ)
• концентрація креатиніну плазми> 133 мкмоль / л для чоловіків і> 124 мкмоль / л для жінок
Нирки
• розшарування аорти
Судини • облітеруюче ураження периферійних артерій

2
 Диференціальна діагностика артеріальних гіпертензій.

Діагноз есенціальної гіпертензії (гіпертонічної хвороби) в 100% випадків ставиться методом виключення
вторинних (симптоматичних) гіпертензій.
Диференціальна діагностика симптоматичних гипертоний і гіпертонічної хвороби має важливе значення, оскільки від
правильно встановленого діагнозу залежать характер лікувальних заходів та визначення прогнозу захворювання.
До групи ниркових паренхіматозних артеріальних гипертоний відносяться гіпертонії при гострих і хронічних
гломерулонефритах і пієлонефритах, полікістозі нирок, природженому або придбаному обструктивному гідронефрозі,
аномаліях нирок, діабетичному гломерулосклерозі, вовчаковому нефриті, враження нирок при променевій хворобі і т. п.
Реноваскулярні артеріальні гіпертонії (2-5% всіх гіпертоній) можуть бути вродженими (наприклад, у випадках
фіброзно-м'язової дисплазії ниркових артерій) і придбаними (частіше в результаті атеросклеротичного звуження ниркових
артерій або неспецифічного аортоартерііту).
Ендокринні артеріальні гіпертонії (близько 2% всіх АГ) обумовлені феохромоцитомою і іншими хромафінними
пухлинами (парагангліоми), первинним альдостеронізмом (синдром Конна), хворобою і синдромом Іценко-Кушинга,
акромегалією і ін.
Гемодинамічні, або кардіоваскулярні, артеріальні гіпертонії виникають внаслідок змін гемодинаміки, в основному за
рахунок механічних чинників. До них відносяться систолічні артеріальні гіпертонії при атеросклерозі аорти, недостатності
клапанів аорти, відкритому артеріальному протоці, артеріовенозної фістулі, повній атріовентрикулярній блокаді, хворобі
Педжета, тиреотоксикозі (деякі автори відносять цю форму до артеріальної гіпертонії ендокринного типу). Систоло-
діастолічна гіпертонія гемодинамічного типу розвивається при коарктації аорти.
Нейрогенні артеріальні гіпертонії (близько 0,5% всіх АГ) виникають при вогнищевих пошкодженнях і захворюваннях
головного та спинного мозку (пухлинах, енцефаліті, бульбарному поліомієліті, квадріплегіі), порушеннях судинного
центру довгастого мозку, викликаному гіперкапнією і дихальним ацидозом.
До інших артеріальних гіпертоній можна віднести симптоматичну АГ у хворих з поліцитемією, карціноідним
синдромом, гострою порфірією, АГ при отруєннях свинцем, талієм, при передозуванні преднізолону, катехоламінів,
ефедрину, «сирної хворобі» - вживання харчових продуктів, що містять тирамін ( деякі сорти сиру і червоне вино). У цю
групу включають також артеріальні гіпертонії у жінок з пізнім токсикозом вагітних і гіпертонію, а також у жінок,
приймаючих гормональні контрацептивні засоби.
1. Хронічний гломерулонефрит.
2. Хронічний пієлонефрит
3. Діабетичний гломерулосклероз
4. Синдром вазоренальної гіпертензії
5. Феохромоцитома. 1). Пароксизмальна
2). Постійна
3). Змішана
Напади частішають при призначенні еуфіліну, папаверину, сульфату магнію, допегіту, клофеліну та резерпіну.
Діагностика:
1. У крові та сечі під час приступу - лейкоцитоз, гіперглікемія, глюкозурія;
2. Екскреція з сечею за добу понад 30 мкг адреналіну, більше 100 мкг. норадреналіну і більше 6 мг ванілміндальної
кислоти;
3. Комп'ютерна томографія виявляє пухлину.
За відсутності чіткої анатомічної картини пухлини, для уточнення діагнозу застосовують реджітіновую
(тропафеновую) пробу: хворому внутрішньовенно протягом 5-10 сек. вводять 5 мг реджітіна в ізотонічному розчині
хлориду натрію, після чого АТ вимірюють кожні 30 сек. протягом 5 хвилин, потім кожну хвилину протягом 15-30 хвилин
до тих пір, поки АТ не повернеться до вихідного рівня. Позитивна відповідь це негайне (або протягом 5 хвилин) зниження
артеріального тиску і повернення його до вихідного рівня через 10-40 хвилин.
6. Первинний гіперальдостеронізм (синдром Конна). ів.
Характерні ознаки (чотири «Г»):
1. Гіпертензія;
2. Гіпокаліємія (калій нижче 3,0 ммоль / л);
3. Гіперальдостеронізм;
4. Гіпоренінемія.
7. Синдром Іценко-Кушинга.

8. Гемодинамічна гіпертензияя
9. Коарктація аорти
10. Атеросклеротична гіпертонія.
11. Нейроциркуляторна дистонія (НЦД).
12. Нейрогенні артеріальні гіпертензії

Визначення групи ризику.

У хворих АГ прогноз залежить не тільки від рівня АТ. Наявність супутніх факторів ризику, залучення в процес "органів-
мішеней", а також наявність асоційованих клінічних станів має не менше значення, ніж ступінь підвищення АТ. У зв'язку, з

3
чим в сучасну класифікацію введена стратифікація хворих залежно від ступеня ризику. Рішення про характер ведення
пацієнта з АГ слід приймати не тільки на підставі рівня АТ, але також обов'язково з урахуванням наявності інших факторів
ризику та супутніх захворювань, таких як діабет, патології "органів-мішеней", серцево-судинних і ниркових пошкоджень.
Необхідно також враховувати деякі аспекти особистого, клінічного та соціального стану хворого. Щоб оцінити сумарний
вплив кількох факторів ризику щодо абсолютного ризику важких серцево-судинних уражень, експертами ВООЗ-МІГ
запропонована стратифікація ризику за чотирма категоріями: низький, середній, високий і дуже високий ризик. Ризик у
кожній категорії розрахований, виходячи з даних про усереднений за 10 років ризик смерті від серцево-судинних
захворювань, про ризик нефатального інсульту та інфаркту міокарда за результатами Фрамінгемского дослідження.
Критерії стратифікації ризику.
Фактори ризику Пошкодження органів-мішеней Асоційовані (супутні) клінічні стани
(ГХ II стадії, ВООЗ 1993) (ГХ III ст. ВООЗ 1993)
Основні Гіпертрофія лівого шлуночку Церебро-васкулярні
Чоловіки> 55 років (ЕКГ, ЕхоКГ або рентгенографія) захворювання.
Жінки> 65 років Протеїнурія і / або креатінінемія Ішемічний інсульт
Куріння 1,2-2.0 мг / дл Геморагічний інсульт
Холестерин> 6,5 ммоль / л Ультразвукові або рентгенологічні Транзиторна ішемічна атака
Сімейний анамнез ранніх серцево-судинних ознаки атеросклеротичної бляшки Захворювання серця.
захворювань (у жінок <65 років і чоловіків <55 Генералізоване або вогнищеве Інфаркт міокарда
років) звуження артерій сітківки Стенокардія
Цукровий діабет Коронарна реваскуляризація
Застійна серцева недостатність
Додаткові * фактори ризику, які негативно Захворювання нирок.
впливають на прогноз хворого з АГ: Діабетична нефропатія
• Зниження ХС-ЛВЩ Ниркова недостатність
• Підвищення ХС-ЛНЩ (креатінінемія> 2 мг / дл
• мікроальбумінурії при діабеті Судинні захворювання.
• Порушення толерантності до глюкози Розшаровуюча аневризма аорти
• Ожиріння Симптоматичне ураження
• Малорухливий спосіб життя периферичних артерій
• Підвищення фібриногену Гіпертонічна ретинопатія
• Соціально-економічна група ризику Геморагії або ексудати
Набряк соска зорового нерву

* Роль цих факторів у даний час вважається істотною, їх наявність може збільшувати абсолютний ризик у межах однієї
групи ризику, тому їх оцінка бажана при наявності можливості.

Розподіл АГ за ступенем ризику

Артеріальний тиск (мм. рт. ст.)

Фактори ризику та анамнез Ступінь 1 (М'яка АГ) Ступень 2 (Помірна АГ) Ступень 3
АТС 140-159 або АТД 90- АТС 160-179 або 100-109 (Важка АГ)
99 АТД АДС ≥ 180 або АДД ≥
110
I. Немає ФР, ПОМ, Низький ризик Середній ризик Високий ризик
АКС
II. Є 1-2 фактора Середний риск Середний риск Дуже високий ризик
III. Є 3 і більше ФР і/або ПОМ, і/або СД, Високий ризик Високий ризик Дуже високий ризик
немає АКС
IV. Є АКС, ПОМ + ФР Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик

ФР-фактори ризику ПОМ- пошкодження органів-мішеней АКС-асоційовані клінічні стани.

Низький ризик відповідає 10-річній ймовірності розвитку всіх (смертельних і не смертельних) ускладнень АГ (інсульту
або інфаркту міокарда) менше 15%, смертельних - менше 4%. Середній ризик - 15-20% і 4-5%, високий ризик - 20-30% і 5-
8%, дуже високий ризик - більше 30% і більше 8% відповідно.

Обстеження хворих на артеріальну гіпертензію.

4
 Обстеження хворих АГ з метою визначення діагнозу проводиться в суворій послідовності, відповідаючи певним
завданням:

• визначення стабільності підвищення артеріального тиску і його ступеню;

• виключення симптоматичної АГ або ідентифікація її форми;

• виявлення наявності інших факторів ризику серцево-судинних захворювань та клінічних станів, які можуть вплинути
на прогноз і лікування, а також віднесення хворого до тієї чи іншої групи ризику
• визначення наявності пошкоджень "органів-мішеней" і оцінку їх важкості.

Обстеження пацієнта на предмет виключення симптоматичних АГ включає в себе два етапи.

Перший етап - обов'язкові дослідження, які проводяться кожному хворому при виявленні АГ. Цей етап включає в себе
виявлення основних симптомів. Оцінку ураження органів-мішеней, діагностику супутніх клінічних станів, що впливають
на ризик серцево-судинних ускладнень, і рутинні методи діагностики вторинних АГ.

Збір анамнезу

У хворого з уперше виявленою АГ необхідний ретельний збір анамнезу, що має включати:

• тривалість існування АГ і рівні підвищення АТ в анамнезі, а також результати лікування антигіпертензивними

засобами яке було застосовано раніше, наявність в анамнезі гіпертонічних кризів;

• дані про наявність симптомів ІХС, серцевої недостатності, захворювань ЦНС, пошкоджень периферійних судин,
цукрового діабету, подагри, порушень ліпідного обміну, бронхообструктивних захворювань, захворювань нирок,
сексуальних розладів і іншої патології, а також відомості про лікарські препарати, які використовуються для лікування
цих захворювань, особливо тих, які можуть сприяти підвищенню артеріального тиску;

• виявлення специфічних симптомів, які давали б підставу припускати вторинний характер АГ (молодий вік, тремор,
пітливість, важка резистентна до лікування АГ; шум над областю ниркових артерій, важка ретинопатія,
гіперкреатинінемія, спонтанна гіпокаліємія);

• у жінок - гінекологічний анамнез, зв'язок підвищення АТ з вагітністю, менопаузою, прийомом гормональних

контрацептивів, гормонально-замісною терапією;

• ретельна оцінка способу життя, включаючи споживання жирної їжі, повареної солі, алкогольних напоїв, кількісну
оцінку куріння і фізичної активності, а також дані про зміну маси тіла протягом життя;

• особливості психики та особистості, а також фактори навколишнього середовища, які могли б впливати на перебіг і
результат лікування гіпертонічної хвороби, включаючи сімейний стан, ситуацію на роботі і в сім'ї, рівень освіти;

• сімейний анамнез АГ, цукрового діабету, порушень ліпідного обміну, ішемічної хвороби серця (ІХС), інсульту або
захворювань нирок.

2. Об'єктивне дослідження• вимірювання зросту і ваги з обчисленням індексу маси тіла;

• оцінка стану серцево-судинної системи, особливо, розмірів серця, наявності патологічних шумів, проявів серцевої
недостатності, виявлення пульсу на периферіїних артеріях і симптомів коарктації аорти; • виявлення патологічних шумів у
проекції ниркових артерій, пальпацію нирок і виявлення інших об'ємних утворень;

3. Лабораторні та інструментальні дослідження • Загальний аналіз крові і сечі.• Калій, глюкоза натще, креатинін,
загальний холестерин крові. • ЕКГ. • Рентгенографія грудної клітини. • Огляд очного дна.

Якщо на даному етапі обстеження, в лікаря немає підстав підозрювати вторинний характер АГ і наявних даних
достатньо для чіткого визначення групи ризику пацієнта і, відповідно, тактики лікування, то на цьому обстеження може
бути закінчене.

4. Додаткові дослідження для оцінки супутніх факторів ризику і пошкодження "органів-мішеней".

5
 Виконуються в тих випадках, коли вони можуть вплинути на тактику ведення пацієнта, тобто їх результати можуть
призвести до зміни рівня ризику. • УЗ дослідження нирок та периферіїних судин. • Ехокардіографія як найбільш точний
метод діагностики ГЛШ. Дослідження показано тільки тоді, коли ГЛШ не виявляється на ЕКГ, а її діагностика вплине на
вирішення питання про призначення терапії. • Ліпідний спектр і тригліцериди.

Другий етап передбачає дослідження для уточнення форми симптоматичної АГ, додаткові методи обстеження для
оцінки ураження "органів-мішеней", виявлення додаткових факторів ризику. Спеціальні обстеження для виявлення
вторинної АГ. При підозрі на вторинний характер АГ виконують цілеспрямовані дослідження для уточнення нозологічної
форми АГ і, в ряді випадків, характеру та/або локалізації патологічного процесу. У таблиці наводяться основні методи
уточнення діагнозу при різних формах симптоматичних АГ. Жирним шрифтом виділені найбільш інформативні методи
діагностики в кожному випадку.
Діагностика вторинної АГ

Форма АГ Основні методи діагностики

Ниркові
Інфузійна ренографія
Сцінціграфія нирок
Реноваскулярна АГ Допплерівське дослідження кровотоку в ниркових судинах
Аортографія
Роздільне визначення реніну при катетеризації ниркових вен
Проба Реберга, добова втрата білка
Гломерулонефрит
Біопсія нирки
Інфузійна урографія
Хроничний пієлонефрит
Посіви сечі
Эндокринні
Проби з гипотиазидом і верошпироном
Первинний гіперальдостеронізм (синдром
Визначення рівня альдостерону і активності реніну плазми
Конна)
Комп'ютерна томографія наднирників, МРТ
Визначення рівня кортизолу в крові
Визначення рівня екскреції оксікортікостероідів з сечею
Синдром або хвороба Кушинга Проба з дексаметаоном
Візуалізація надниркових залоз і гіпофіза (УЗД, комп'ютерна томографія,
МРТ)
Визначення рівня катехоламінів і їх метаболітів у крові і сечі
Феохромоцитома та інші хромафінні пухлини
Візуалізація пухлини (КТ, УЗД, сцінціграфія, МРТ)
Гемодинамичні АГ
Допплерівське ультразвукове дослідження магістральних судин,
Коарктація аорти
аортографія
Хедостатність аортальних клапанів ЕхоКг
Синдром порушення дихання уві сні Полісомнографія

Лікування

Основна мета в лікуванні АГ - максимальне зниження загального ризику серцево-судинних захворювань у віддаленому
періоді.
- Досягнення мети потребує контролю за підвищеним АТ, а також корекції всіх зворотніх факторів ризику (паління,
гіперхолестеринемії та ін).
- АТ слід стійко знижувати нижче 140/90 мм рт.ст. або більш низьких значень у всіх хворих АГ.
- Цільовий АТ слід підтримувати на рівні нижче 130/80 мм рт.ст. у хворих на цукровий діабет і у хворих з високим або
дуже високим ризиком, так само, як і з асоційованими станами.
- При хронічній патології нирок та добової протеїнурії 1 г і більше рекомендований рівень АТ - нижче 125/75 мм рт. ст.
- Для досягнення цільового АТ слід призначати антигіпертензивну терапію до появи значних пошкоджень серцево-
судинної системи.
Якщо пацієнта віднесено до групи високого і дуже високого ризику, то слід призначити негайний прийом препаратів з
приводу артеріальної гіпертензії. При необхідності призначається терапія з приводу інших факторів ризику та/ або
супутніх захворювань.

6
 Оскільки група середнього ризику надзвичайно гетерогенна за рівнем артеріального тиску і характером факторів ризику,
то рішення про термін початку медикаментозної терапії приймає лікар. Припустимо спостереження за хворим з контролем
АТ протягом декількох тижнів (до 3-6 місяців) для прийняття рішення про призначення лікарської терапії. Її слід почати
при збереженні рівня артеріального тиску більш 140/90 мм рт.ст.
У групі низького ризику слід провести тривале спостереження за хворим (6-12 міс.). Лікарську терапію в цій групі
призначають при зберігається рівні АД більше 150/95 мм рт.ст.

Принципи немедикаментозного та медикаментозного лікування АГ.

Немедикаментозні методи включають в себе:
• відмову від паління;
• зниження і/ або нормалізацію маси тіла (ІМТ<25 кг/м2);
• зниження споживання алкогольних напоїв менше 30 г алкоголю на добу у чоловіків і менше 20 г на добу у жінок;
• збільшення фізичних навантажень (регулярні фізичні навантаження по 30-40 хвилин не менше 4-х разів на тиждень);
• зниження споживання повареної солі до 5 г / добу;
• комплексна зміна режиму харчування (збільшення вживання рослинної їжі, зменшення вживання насичених жирів,
збільшення в раціоні калію, кальцію, що містяться в овочах, фруктах, зернових, і магнію, що міститься в молочних
продуктах).
Принципи медикаментозної терапії.
• Застосовування низьких доз антигіпертензивних засобів на початковому етапі лікування з метою зменшити несприятливі
побічні ефекти. Якщо є реакція на низьку дозу даного препарату, але контроль АТ все ще недостатній, доцільно збільшити
дозування цього препарату за умови його доброї переносимістіь.
• Використовування ефективних комбінацій низьких і середніх доз антигіпертензивних препаратів з метою максимального
зниження артеріального тиску і переносимості. При неефективності першого препарату переважніше додавання малої дози
другого препарату, ніж підвищення дозування початкового. Перспективне використання фіксованих низькодозових
комбінацій.
• Проведення повної заміни одного класу препаратів на інший клас при низькому ефекті або поганий переносимості без
збільшення дозування або додавання іншого препарату.
• При можливості застосування препаратів тривалої дії, які забезпечують ефективне зниження артеріального тиску
протягом 24 годин при одноразовому щоденному прийомі. Це знижує варіабельність АТ протягом доби за рахунок більш
м'якого і тривалого ефекту, а також спрощує дотримання хворим режиму прийому препаратів.
• Комбінування антигіпертензивних препаратів з препаратами які коригують інші фактори ризику, перш за все з
дезагрегантами, гіполіпідемічними і гіпоглікемічними препаратами.
Антігіпертензівні препарати, які використовуються в даний час для тривалого лікування артеріальної гіпертензіі.
• Препарати центральної дії - стимулятори I1-імідазолінових рецепторів (моксонідин, рілменідін).
• Препарати, що впливають на рецепторний апарат: а)блокатори α1-адренорецепторів (празозин, доксазозин); б) блокатори
β1-адренорецепторів (метопролол, бетаксолол, небіволол, бісопролол).
• Блокатори кальцієвих каналів клітинної мембрани (ніфедипін, фелодіпін, амлодипін, лацидипін, верапаміл, дилтіазем).
• Діуретики (тіазиди і їх аналоги, петльові діуретики, калійзберігаючі препарати).
• Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) - еналаприл, лізиноприл, Раміприл, трандолапріл, періндопріл,
моексіпріл, фозінопріл, квінаприл.
• Блокатори рецепторів до ангіотензину - лозартан, валсартан, типу ірбесартан, кандесартан, телмісартан.
Тіазідовиє діуретики, бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів клітинної мембрани, інгібітори
ангіотензинперетворюючого ферменту, блокатори рецепторів до ангіотензину відносяться до антигіпертензивних
препаратів першої лінії терапії (призначаються в першу чергу). Допускається монотерапія будь-яким із препаратів першої
лінії. При призначенні антигіпертензивних засобів хворому слід роз'яснити необхідність їхнього прийому протягом
багатьох років або протягом усього життя; переривчаста терапія неприпустима. Навіть при стійкому зниженні
артеріального тиску необхідно приймати менші дози лікарських препаратів (підтримуюча терапія).
Індивідуальний вибір антигіпертензивного препарату
У випадках неускладненої АГ за відсутності встановлених показань для призначення інших гіпотензивних препаратів
перевагу слід віддавати діуретикам і бета-адреноблокаторам. За наявності встановлених показань можна використовувати
препарати з основних сучасних класів антигіпертензивних препаратів, представлених у таблиці 6. На вибір препарату
впливає багато факторів, серед яких найбільш важливими є наступні: соціально-економічний чинник, включаючи вартість
лікування; наявність факторів ризику у даного хворого; наявність уражень "органів-мішеней", клінічних проявів серцево-
судинних захворювань, хвороб нирок і цукрового діабету; наявність супутніх захворювань, які можуть сприяти або
обмежувати використання антигіпертензивного препарату того чи іншого класу; індивідуальні реакції хворих на препарати
різних класів;
ймовірність взаємодії з препаратами, які пацієнт використовує з інших приводів.
Рекомендації по вибору лікарських препаратів для лікування АГ
Клас препаратів Абсолютні показання Відносні Абсолютні протипоказання Відносні протипоказання
показання
Діуретики Серцева недостатність Діабет Подагра Дисліпідемія.
Літні хворі Збережена сексуальна

7
 Систолічна гіпертензія активність у чоловіків.
β-блокатори Стенокардія Серцева Астма та хронічний Спортсмени і фізично
Перенесений інфаркт недостатність обструктивний бронхіт активні пацієнти
міокарда Блокада провідних шляхів Хвороби периферійних
Тахіаритмії Вагітність серця дисліпідемія судин
Цукровий діабет
Ингібітори АПФ Серцева недостатьність Вагітність Двосторонній стеноз
Дісфункція лівого Гіперкаліємія ниркових артерій
шлуночка
Перенесений інфаркт
міокарда
Діабетична нефропатія
Антагоністи кальция Стенокардія Враження Блокада провідних шляхів Застійна серцева
Похилі хворі периферій- сердца недостатність
Систолична гіпертензія них судин
α-адрено блокатори Гіпертрофія Порушення Ортостати-
передміхурової залози толерант- чна гіпотензія
ності до глюкози
Дисліпідемія
Антагоністи Кашель при вживанні Серцева Вагітність
ангіотензіна II ингібіторов АПФ недостатність Двосторонній стеноз
ниркових артерій
Гіперкаліємія
Агоністи Метаболітний синдром Цукровий діабет Атріо-вентрікулярна
імідазолінових Ожиріння Мікро- блокада 2-3 ступеня
рецепторів Порушення альбумінурія Важка серцева
толерантності до недостатність
глюкози

Застосування препаратів центральної дії, таких як клофелін, резерпін, метилдопа, рекомендується в якості терапії
резерву, тому що вони мають велику кількість побічних ефектів. Переважно їх використання в комбінації з іншими
антигіпертензивними засобами. Прямі вазодилятатори (гідралазин, міноксидил) не застосовуються в якості першої лінії
терапії.
Ефективні комбінації препаратів
Крім монотерапії використовуються комбінації з двох або трьох антигіпертензивних препаратів. Серед комбінацій двох
антигіпертензивних препаратів ефективними та безпечними вважаються:
інгібітори АПФ + діуретики; діуретики + БАБ;
діуретики + БРА;
АК дигідропіридинового ряду + БАБ;
АК + інгібітори АПФ;
АК + діуретики;
α-адреноблокатор + БАБ;
препарат центральної дії + діуретики.
В ефективних комбінаціях використовують препарати різних класів для того, щоб отримати додадковий ефект шляхом
поєднання препаратів з різними механізмами дії і з одночасним зведенням до мінімуму взаємодій, які обмежують
зниження артеріального тиску.
Типові побічні ефекти антигіпертензивних препаратів
Депресія - викликається бета-блокаторами, резерпіном, метилдопою, і клонідином. Швидка стомлюваність -
викликається бета-блокаторами, резерпіном, метилдопою, і клонідином. Імпотенція і інші види сексуальної дисфункції -
викликається бета-блокаторами, метилдопою. Запаморочення - як наслідок ортостатичної гіпотензії при різкому підйомі з
сидячого або лежачого положення, що може призвести до падінь і переломів - часто спостерігається при прийомі будь-
яких антигіпертензивних препаратів, особливо у випадку гуанітідіна, празозину і метилдопи. У людей похилого віку цей
побічний ефект спостерігається частіше, внаслідок зменшення компенсаторних можливостей серцево-судинної системи з
віком. Втрата апетиту та нудота - особливо спостерігається при прийомі гідрохлортіазиду.
Перше заняття

№ Етапи заняття Розподі Види контролю Засоби навчання

з/п л часу

8
 Перше заняття

1. Підготовчий етап 40 хв. Письмове Пацієнти з діагнозом

1.1 Организаційні питання. 3 хв. тестування, вазоренальної гіпертензії
1.2 Формування мотивації. ситуаційні завдання, або ендокринної гіпертензії,
1.3 Контроль начального рівня підготовки. 5 хв. тестування за історія хвороби пацієнта,
32 хв. тестами «Крок 2» результати лабораторних
2. Основний етап. Робота біля ліжка хворих досліджень крові та сечі,
на гіпертонічну хворбу: збір скарг, Ведення хворого з дані ЕКГ, УЗД серця ,
анамнез, об'єктивний огляд. артеріальною сканограмми дані
Аналіз додадкових методів дослідження гіпетензією консультацій окуліста і
(лабораторні дані, ЕКГ, УЗД серця, дані 180- невролога.
огляду очного дна і ін Складання плану 200 хв.
обстеження хворих. стратифікація ризику
серцево-судинних захворювань
Формулювання діагнозу, диференційна
діагностика при артеріальній гіпертензії.
3. Заключний етап 35 хв.
3.1. Контроль кінцевого рівня підготовки. 30-60
3.2. Загальна оцінка навчальної діяльності хв.
студентів.
3.3 Інформація студентів про тему наступного 5 хв.
заняття.

3. Теоретичні питання до заняття.

1. Дайте визначення артеріальної гіпертензії.
2. Назвіть основні причини артеріальної гіпертензії.
3. Як класифікуються артеріальні гіпертензії.
4. Які причини і механізми виникнення ессенціальної гіпертензії.
5. Які причини і механізми виникнення ендокринних гіпертензій.
6. Які причини і механізми виникнення ренопаренхіматозних гіпертензій.
7. Які причини і механізми виникнення вазоренальної гіпертензії.
8. Які причини і механізми виникнення гемодинамічних гіпертензій.
9. Клінічна симптоматика артеріальної гіпертензії.
10. Клінічна симптоматика уражень органів мішеней при артеріальній гіпертензії.
11. Клінічна симптоматика ускладнень артеріальної гіпертензії.
12. Діагностика захворювань які приводять до артеріальної гіпертензії.
13. Стратифікація ризику ускладнень при артеріальній гіпертензії.
14. Диференціальна діагностика артеріальних гіпертензій.
15. Лікування артеріальних гіпертензій.
16. Основні антигіпертензивні препарати
17. Профілактика артеріальної гіпертензії.

4. Рекомендованна література.
Основна.
1. Диагностика болезней внутренних органов (Сердечно-сосудистая система)/ А.Н.Окороков – М.: Медицинская
литература, 2009.- 387 с.
2.Основы внутренней медицины/ В.Г.Передерий, С.М.Ткач – Киев.- 2008.- 675 с.
3 Пересмотр Европейских рекомендаций по ведению артериальной гипертензии. Киев, 2010.
4.Рекомендации Украинской Ассоциации кардиологов по профилактике и лечению артериальной гипертензии. Киев,2008.

Додаткова.1. Артериальные гипертензии в современной клинической практике/ А.И.Дядык, А.Э.Багрий. Киев, 2014, 456

2. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению/ Ж.Д.Кабалава, Ю.В.Котовская, В.С.Моисеев. М., 2014, 394 с.

3. Внутренние болезни/ Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев – М.: Медицина, 2014, 1 том, 610 с

.4. Дифференциальная диагностика внутренних болезней/ Роберт Хэгглин, изд. “Инженер”, М. 2014, 769 с.

9
 Ситуаційні завдання «Крок-2» Вихідний рівень знань:

1. У хворого, 68 років, що страждає на ІХС з артеріальною гіпертонією (АТ - 170/90 мм рт.ст., лікувався нітратами,
дібазолом), стали з'являтися тривалі болі стискаючого характеру у серці, шум над черевною аортою. АТ непохитно
поступово почав підвищуватися до 220/112 мм рт.ст. Відмічає задишку. На ЕКГ - уплощення зубця Т, гіпертрофія лівого
шлуночка. Чим можна пояснити стабілізацію АТ на високому рівні?
A. Розвитком атеросклерозу ниркових артерій.
B. Прогресуванням гіпертонічної хвороби.
C. Розвитком нефроангіосклерозу.
Д. Приєднанням "застійної гіпертонії".
E. Неадекватною гіпотензивною терапією.

2. У допризивника, 17 років, на медкомісії виявлений АТ 180/110 мм рт.ст. Скарг немає. У дитинстві переніс кір,
скарлатину. Ріст 165 - см, маса - 68 кг, ЧД - 15/хв., пульс - 80/хв., ритмічний. Грубий систолічний шум із максимумом в ІII
м/р зліва від грудини. АТ на ногах - 100/55 мм рт.ст., температура тіла - 36,6оC. Який найбільше ймовірний діагноз?
A. Коарктація аорти.
B. Гіпертонічна хвороба.
C. НЦД.
Д. Стеноз гирла аорти.
E. Хвороба Такаясу.

3. На прийом до лікаря звернулася жінка 42 років зі скаргами на головний біль, дискомфорт у поперековій ділянці. З
анамнезу відомо, що під час вагітності (12 років тому) був «поганий» аналіз сечі. Об‘єктивно: Межі серця – зміщення лівої
межі серця. Тони приглушені, пульс – 72/хв., АТ – 180/100 мм рт.ст. На ЕКГ – ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. В
аналізі сечі за Нечипоренком: ер. – 1,5.1012/л, л. – 6,0.109/л. Найбільш ймовірний діагноз:
A. Хронічний гломерулонефрит, вторинна артеріальна гіпертензія.
B. Гіпертонічна хвороба I стадії.
C. Хронічний пієлонефрит, вторинна артеріальна гіпертензія.
Д. Реноваскулярна гіпертензія.
E. Гіпертонічна хвороба II стадії, вторинне ураження нирок

4. Хвора, 35 років, скаржиться на приступи головного болю, серцебиття, дискомфорт за грудиною, озноби.
Об'єктивно: блідість шкіри, зіниці розширені, ЧСС - 160/хв. АТ - 240/130 мм рт.ст. Під час приступу аналіз крові:
лейкоцити - 11,8.109/л, цукор крові - 9,6 ммоль/л. При УЗД виявлене об'ємне утворення в проекції правого наднирника. У
патогенезі даного захворювання головна роль належить?
A. Викиду катехоламінів.
B. Підвищеної секреції альдостерону.
C. Викиду тироксинів (Т3, Т4).
Д. Високої концентрації гідрокортизону.
E. Високої концентрації серотоніну.

5. Жінка, 30 років, скаржиться на підвищення АТ, виражену слабість, судоми, парези, що швидко зникають,
серцебиття, запаморочення, головний біль. Підвищення АТ біля 3-х років. На ЕКГ: синусова тахікардія, подовження
інтервалу QT, депресія ST у V1-V6, негативний зубець T у V3-V6. Аналіз сечі: реакція лужна, відносна щільність - 1010,
білку, цукру немає, осад без зміни. Калій крові - 2,9 ммоль/л, натрій - 160 ммоль/л. Що викликало підвищення АТ?
А. Синдром Кона.
В. ГХ II стадії.
С. ГХ I стадії.
Д. Хвороба Іценко-Кушинга.
Е. Хронічний пієлонефрит.

6. Хворий, 35 років, скаржиться на підвищення АТ, головний біль, шум у вухах, серцебиття. Об'єктивно: пульс -
100/хв., ритмічний, напружений. АТ - 240/100 мм рт.ст. Ліва межа серця зміщена вліво на 1 см, I тон над верхівкою серця
ослаблений, акцент II тони над аортою. Вислуховується грубий систолічний шум біля пупка з двох сторін. Яка патологія
обумовлює таку клінічну картину?
А. Стеноз ниркових артерій.
В. Гіпертонічна хвороба.
С. Хронічний гломерулонефрит.
Д. Нефроптоз.
Е. Синдром Кону.

7. Жінка, 27 років, скаржиться на сильний головний біль, запаморочення, погіршення зору, часті носові кровотечі.
Хворіє 2 роки. Пульс - 68/хв, ритмічний, напружений. АТ на правій руці - 280/140 мм рт.ст., на лівій руці - 230/100 мм

10
рт.ст. із незначними коливаннями протягом 6 днів спостереження. Ліва межа відносної серцевої тупості- по лівій передній
аксилярній лінії, акцент II тону над аортою. Вище пупка зліва - грубий систолічний шум. Ймовірний генез АГ?
А. Реноваскулярний.
В. Гемодинамічний.
С. Ендокринний.
Д. Есенціальний.
Е. Ренопаренхіматозний.

8. Хворий, 18 років, скаржиться на почуття холоду в ногах, головний біль, запаморочення. Об'єктивно: гіперемія
шкіри, пульс – ритмічний, 88/хв., АТ - 180-120 мм рт.ст. Вислуховується систолічний шум у II м/р зліва, що проводиться на
судини шиї і краще вислуховується в міжлопаточному просторі. Рентгенологічно: узурація нижньої поверхні ребер.
Зазначте найбільше ймовірне захворювання.
А. Коарктація аорти.
В. Атеросклероз аорти.
С. Дефект міжшлуночкової перетинки.
Д. Гіпертонічна хвороба.
Е. Аневризма аорти.

9. Хвора, 58 років, скаржиться на періодичний головний біль, запаморочення і шум у вухах. Протягом 15 років
страждає на цукровий діабет. Об'єктивно: тони серця ритмічні, ЧСС - 76/хв., акцент II тону над аортою, АТ - 180/110 мм
рт.ст. Аналіз сечі: питома вага - 1014. Добова протеінурія - 1,5 г/добу. Препаратом вибору для лікування артеріальної
гіпертензії буде:
A. Інгібітори АПФ.
B. Бета-адреноблокатори.
C. Антагоністи кальцію.
Д. Тіазидові діуретини.
E. Альфа-адреноблокатори.

10. Жінка, 61 року, протягом 2 років приймала адельфан для лікування ГХ. Останні 6 місяців тиск залишався постійно
підвищеним, з'явилася задишка і серцебиття при ходьбі. Рік тому був виявлений цукровий діабет, приймає манініл.
Об'єктивно: надлишкова вага. ЧД - 20/хв., пульс - 80/хв., АТ - 180/105 мм рт.ст. Тони серця приглушені, акцент II тону над
аортою. У легенях везикулярне дихання. Печінка не збільшена, набряків немає. Що найкраще призначити хворій для
лікування?
А. Інгібітори АПФ.
В. Бета-блокатори.
С. Діуретини.
Д. Клофелїн.
Е. Гангліоблокатори.

Ситуаційні задачі.
Пацієнт К. у віці 24 років поступив в кардіологічне відділення зі скаргами на різкі головні болі, пульсацію в голові,
задишку при фізичному навантаженні. Стан погіршився в останні півроку. Кілька років тому була діагностована
артеріальна гіпертензія, в армії не служив через хворобу. Не обстежувався і не лікувався. Об'єктивно. Обличчя
гіперемоване. Пульс 100 в хвилину, ритмічний, напружений. АТ - 200/120 мм.рт.ст. Ліва межа серця на 2 см вліво від
серединно-ключично лінії. У міжлопатковому просторі вислуховується грубий систолічний шум. Пульс на артеріях стоп
різко знижений.
1. Виставте попередній діагноз.
2. Назначте план обстеження.
3. Визначте подальшу тактику лікування.

Хвора Н., 35 років, поступила в терапевтичне відділення зі скаргами на приступоподібні підйоми артеріального тиску до
220-240/130-140 мм.рт.ст. супроводжується тахікардією до 100-130 ударів за хвилину, субфібрілітетом, запамороченням,
пульсуючим головним болем, тремтінням, задишкою, погіршенням зору, спрагою, позивами до сечовипускання. На тлі
останнього нападу виникла задуха що супроводжувалась клокочучим диханням. Напади виникли рік тому і мають
тенденцію до почастішання. Загальна тривалість нападів до півгодини. Часто провокуються фізичним навантаженням. У
міжнападу стан задовільний. При огляді пульс 85 в хвилину, ритмічний. АД-140/85 мм.рт.ст. Ліва межа серця помірно
зміщена вліво. Тони серця звучні. Дихання везикулярне. Нижній край печінки на рівні реберної дуги. Набряків немає.
1. Виставте попередній діагноз.
2. Назначте план обстеження.
3. Визначте подальшу тактику лікування.

11
 Пацієнт П., 20 років, з'явився на прийом кардіолога зі скаргами на сильні головні болі в потиличній області, колючі болі в
серці. З дитинства відзначає підвищення артеріального тиску. При огляді виявлено підвищений артеріальний тиск Ліва
рука - 200/120 мм. рт.ст., права рука - 205/125 мм.рт.ст. Тони серця звучні. Акцент другого тону на аорті. Праворуч на рівні
пупка вислуховується систолічний шум
1. Виставте попередній діагноз.
2. Назначте план обстеження.
3. Визначте подальшу тактику лікування.

Методичні рекомендації склала Ковальчук О.В.

12