ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Міністерства
охорони здоров'я України
від 31 грудня 2004 р. N 676 
КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ З АКУШЕРСЬКОЇ ТА ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ

ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

Шифри МКХ-10: O10 - O16

ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

1. Визначення

Артеріальна гіпертензія - підвищення систолічного артеріального тиску до 140 мм рт. ст. чи вище та/або діастолічного артеріального тиску до 90
мм рт. ст. чи вище при двох вимірюваннях у стані спокою із інтервалом не менше 4 годин або підвищення артеріального тиску 160/110 мм рт. ст.
одноразово.

2. Класифікація (ISSHP*, 2000)

ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ У ВАГІТНИХ

Хронічна гіпертензія (O10)

Гестаційна гіпертензія (O13)

Транзиторна 
Хронічна 

Прееклампсія/еклампсія
 Легка (O13) 
Середньої тяжкості (O14.0) 
Тяжка (O14.1) 
Еклампсія (O15) 

Поєднана прееклампсія (O11)

Гіпертензія неуточнена (O16)

_____________
У дужках наведено шифри за МКХ-10.

* Міжнародне товариство з вивчення гіпертензії у вагітних.

3. Термінологія

Хронічна гіпертензія - гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або виникла (вперше виявлена) до 20 тижнів вагітності.

Гестаційна гіпертензія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеїнурією аж до пологів.

Прееклампсія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеїнурією.

Протеїнурія - вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 години чи більше, або екскреція білка 0,3 г за добу.

Поєднана прееклампсія - поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на фоні хронічної гіпертензії.

Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія - нормалізація артеріального тиску у жінки, яка перенесла гестаційну гіпертензію, упродовж 12
тижнів після пологів (ретроспективний діагноз).

Хронічна гестаційна гіпертензія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності та зберігається через 12 тижнів після пологів.

Еклампсія - судомний напад (напади) у жінки з прееклампсією.

2
Гіпертензія неуточнена - гіпертензія, виявлена після 20 тижнів вагітності, за умови відсутності інформації щодо артеріального тиску (АТ) до 20
тижнів вагітності.

Гіпертензію, пов'язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на підставі діастолічного тиску, який більше
характеризує периферичний судинний опір і залежно від емоційного стану жінки менше змінюється, ніж систолічний. Для визначення
об'єму лікування та як мету антигіпертензивної терапії (цільовий рівень АТ) також використовують діастолічний тиск.

4. Вимоги до вимірювання діастолічного АТ

Пацієнтка має перебувати у стані спокою щонайменше 10 хв., рука вільно лежить на твердій поверхні, манжетка розташована на рівні серця і
обгорнута навколо плеча не менше, ніж на три чверті. Якщо окружність верхньої частини плеча перевищує 32 см, використовують нестандартну
манжетку більшого розміру (у разі окружності 33 - 41 см манжетка 15 х 33 см, > 41 см - спеціальна стегнова манжетка). Бажано застосовувати
ртутний сфігмоманометр. Вимірювання АТ повторюють двічі, а у разі розбіжності результатів - тричі або більше. Для визначення діастолічного
тиску використовують V тон за Коротковим (не IV, як раніше), беручи точку повного зникнення артеріальних шумів.

5. Експрес-тест на наявність білка у сечі

Середню разову порцію сечі доводять до кипіння у скляній пробірці з додаванням 2 % оцтової кислоти. Поява стійкого осаду свідчить про
наявність білка у сечі, кількість осаду корелює із вираженістю протеїнурії.

ХРОНІЧНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

Шифр МКХ-10: O10

1. Класифікація

1.1. За рівнем артеріального тиску (ВООЗ-МТГ*, 1999)

Артеріальна гіпертензія  Систолічний АТ, мм рт. ст.  Діастолічний АТ, мм рт. ст. 
1 ступеня (м'яка)  140 - 159  90 - 99 
2 ступеня (помірна)  160 - 179  100 - 109 
3 ступеня (тяжка)   180   110 
Ізольована систолічна   140  < 90 
3
_____________
* МТГ - Міжнародне товариство гіпертензії. 

1.2. За ураженням органів-мішеней (ВООЗ, 1996 з корективами Українського товариства кардіологів, 1999)

I стадія  Об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней відсутні 

II стадія  Є об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней без клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:
- гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії);
- генералізоване чи фокальне звуження артерій сітківки;
- мікроальбумінурія, або протеїнурія, або невелике збільшення концентрації креатиніну у плазмі крові (до 177 мкмоль/л) 
III стадія  Є об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней за умови наявності клінічних симптомів з їхнього боку або
порушення функції:
- серця - інфаркт міокарда, серцева недостатність IIА стадії чи вище;
- мозку - мозковий інсульт, транзиторні ішемічні атаки, гіпергензивна енцефалопатія, судинна деменція;
- сітківки - крововиливи та ексудати у сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього;
- нирок - концентрація креатиніну у плазмі крові > 177 мкмоль/л;
- судин - розшаровуюча аневризма аорти 

2. Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на підставі:

- анамнестичних даних щодо підвищення АТ  140/90 мм рт. ст. до вагітності та/або

- визначення АТ  140/90 мм рт. ст. у стані спокою двічі з інтервалом не менше 4 год. чи  160/110 мм рт. ст. одноразово у терміні до 20 тижнів
вагітності.

3. Вагітні з хронічною гіпертензією складають групу ризику щодо розвитку прееклампсії, передчасного відшарування плаценти, затримки росту
плода, а також інших материнських та перинатальних ускладнень.

4
4. Питання щодо можливості виношування вагітності вирішується спільно акушером-гінекологом та терапевтом (кардіологом) з урахуванням
даних обстеження та інформації про попередній перебіг основного захворювання.

4.1. Об'єм обстеження - див. п. 8.2.

4.2. Інформацію про основне захворювання отримують з медичної документації територіальних (відомчих) закладів охорони здоров'я.

4.3. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

- тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) - АТ  180/110 мм рт. ст.;

- спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней:

- серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність),

- мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія);

- сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва);

- нирок (ниркова недостатність);

- судин (розшаровуюча аневризма аорти); 

- злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ > 130 мм рт. ст., зміни очного дна за типом нейроретинопатії).

4.4. Показання до переривання вагітності у пізньому терміні - див. п. 11.1.

5. Головною метою медичної допомоги вагітним із хронічною гіперетензією є попередження виникнення поєднаної прееклампсії або якомога
раннє встановлення цього діагнозу.

Приєднання прееклампсії до хронічної артеріальної гіпертензії у вагітної значно погіршує прогноз закінчення вагітності, збільшує ризик
материнських та перинатальних ускладнень.

5
6. Профілактика розвитку прееклампсії (A).

6.1. Ацетилсаліцилова кислота 60 - 100 мг/доб., починаючи з 20 тижнів вагітності;

6.2. Препарати кальцію 2 г/доб. (у перерахунку на елементарний кальцій), починаючи з 16 тижнів вагітності;

6.3. Включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирних кислот;

Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини.

7. Постійна антигіпертензивна терапія не попереджує розвиток поєднаної прееклампсії, але може зменшувати вираженість останньої, а також
частоту материнських ускладнень (A). Показання до антигіпертензивної терапії - див. нижче (п. 12.3).

8. Основним шляхом раннього (своєчасного) виявлення приєднання прееклампсії є ретельне спостереження за вагітною.

8.1. Ознаки приєднання прееклампсії:

- поява протеїнурії  0,3 г/доб. у другій половині вагітності (вірогідна ознака);

- прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертензивної терапії (імовірна ознака);

- поява генералізованих набряків;

- поява загрозливих симптомів (сильний стійкий біль голови, порушення зору, біль у правому підребер'ї або/та епігастральній ділянці живота,
гіперрефлексія, олігурія).

8.2. Моніторинг стану вагітної.

8.2.1. Огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій половині вагітності 1 раз на 3 тижні, з 20 до 28 тижнів - 1 раз на 2 тижні, після 28
тижнів - щотижня.

8.2.2. Визначення добової протеїнурії при першому відвідуванні жіночої консультації, з 20 до 28 тижнів - 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів -
щотижня.

8.2.3. Щоденний самоконтроль АТ у домашніх умовах з письмовою фіксацією результатів.

6
8.2.4. Огляд окуліста з офтальмоскопією при першому відвідуванні жіночої консультації, у 28 та 36 тижнів вагітності. У разі необхідності огляд
очного дна може проводитися частіше та в інші терміни (визначається нашаруванням прееклампсії).

8.2.5. ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації, у 26 - 30 тижнів та після 36 тижнів вагітності.

8.2.6. Біохімічне дослідження крові (загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, калій, натрій, фібриноген, фібрин, фібриноген B,
протромбіновий індекс) при першому відвідуванні жіночої консультації та після 36 тижнів вагітності. При другому дослідженні додатково
визначають концентрацію білірубіну та активність АлАТ і АсАТ.

9. Моніторинг стану плода.

9.1. Ультразвукове дослідження плода (ембріона) і плаценти (хоріона) - 9 - 11 тижнів, 18 - 22, 30 - 32 тижні.

9.2. Актографія (тест рухів плода) - щодня після 28 тижнів вагітності з відміткою у щоденнику.

9.3. Дослідження клітинного складу вагінального мазка (гормональна кольпоцитологія) - I, II та III триместри.

9.4. Кардіотокографія (після 30 тижнів), допплерографія матково-плацентарно-плодового кровотоку, екскреція естріолу - за показаннями.

10. Госпіталізація.

10.1. Показання до госпіталізації:

- приєднання прееклампсії;

- неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;

- поява або прогресування змін на очному дні;

- порушення мозкового кровообігу;

- коронарна патологія;

- серцева недостатність;

- порушення функції нирок;

7
- затримка росту плода;

- загроза передчасних пологів.

10.2. Госпіталізація хворих здійснюється до родопомічних закладів II та III рівня згідно з наказом МОЗ України N 620 від 29.12.2003 р. у термінах
вагітності до 22 тижнів, за умови відсутності акушерських ускладнень вагітна може бути госпіталізована до кардіологічного (терапевтичного)
відділення.

11. Питання щодо необхідності переривання вагітності у пізньому терміні вирішується консиліумом лікарів за участю кардіолога, окуліста та, за
необхідності, інших фахівців.

11.1. Показання до переривання вагітності у пізньому терміні (C):

- злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;

- розшаровуюча аневризма аорти;

- гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої);

- раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії.

11.2. Способом переривання вагітності у пізньому терміні за переліченими вище показаннями є абдомінальний кесарів розтин (C).

12. Лікування артеріальної гіпертензії.

12.1. Вагітним з м'якою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією (АГ), які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну
терапію, медикаментозне лікування після встановлення діагнозу вагітності відміняють. Препарати, яким притаманний синдром відміни (-
адреноблокатори, клонідин), відміняють поступово.

У подальшому за вагітною ретельно спостерігають та інформують її про необхідність щоденного самоконтролю АТ у домашніх умовах. Не
виключається можливість повернення до постійної антигіпертензивної терапії препаратами, припустимими до застосування під час вагітності (див.
п. 12.6).

12.2. Хворим з тяжкою АГ, вазоренальною АГ, синдромом Кушінга, вузликовим периартеріїтом, системною склеродермією, цукровим діабетом та
з тяжкими ураженнями органів-мішеней (див. п. 4.3) продовжують постійну антигіпертензивну терапію під час вагітності. Якщо до вагітності

8
лікування проводилося інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту або блокатором рецепторів ангіотензину II, або сечогінним засобом,
хвору "переводять" на інший (інші) препарат, застосування якого (яких) безпечне для плода.

12.3. Показанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності хворій з хронічною АГ є діастолічний тиск  100 мм
рт. ст.

Якщо хронічна АГ характеризується підвищенням переважно систолічного АТ (ізольована систолічна; атеросклеротична; гемодинамічна,
спричинена недостатністю аортального клапана або відкритою артеріальною протокою), показанням до антигіпертензивної терапії є його рівень 
150 мм рт. ст.

12.4. Мета антигіпертензивної терапії під час вагітності - стійке підтримання діастолічного АТ 80 - 90 мм рт. ст. У вагітних з гіпертензією, яка
характеризується переважним підвищенням систолічного АТ метою лікування є стабілізація останнього на рівні 120 - 140 мм рт. ст. (не нижче
110!).

12.5. Немедикаментозні засоби лікування вагітних з хронічною АГ включають:

- охоронний режим (виключення значних психологічних навантажень, підтримка родини, раціональний режим праці та відпочинку, двогодинний
відпочинок вдень у положенні лежачи, бажано на лівому боці, після 30 тижнів);

- раціональне харчування (добовий калораж до 20 тижнів 2500 - 2800, після 20 тижнів - 2900 - 3500 ккал, підвищений вміст білка та
поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу);

- психотерапію (за показаннями);

- лікувальну фізкультуру (за показаннями).

Не рекомендується:

- обмеження споживання кухонної солі та рідини,

- зменшення зайвої маси тіла до завершення вагітності,

- фізичні навантаження.

Корисність ліжкового режиму не доведено, навіть у випадках приєднання прееклампсії.

9
12.6. Медикаментозне лікування (табл. 1).

12.6.1. Препаратом вибору антигіпертензивної терапії під час вагітності є -метилдофа через доведену безпечність для плода, у т. ч. і у I триместрі.

12.6.2. Лабеталол має істотні переваги перед іншими -блокаторами завдяки наявності -блокуючих властивостей (судинорозширювальний ефект),
незначному проникненню крізь плаценту. У жодного новонародженого від матерів, що почали лікування лабеталолом між 6 і 13 тижнем, не
зафіксовано вроджених вад розвитку. Найчастіші побічні реакції - біль голови і тремор.

12.6.3. Ніфедипін може негативно впливати на стан плода у разі внутрішньовенного чи сублінгвального застосування або при великих дозах.
Раптова або надмірна гіпотензія може призводити до зниження матково-плацентарно-плодової перфузії, а отже до дистресу плода. Побічні дії
(набряки гомілок, біль голови, відчуття припливу крові до голови, гіперемія шкіри, особливо обличчя, тахікардія, запаморочення) більше
притаманні короткодіючим формам препарату і спостерігаються, зазвичай, на початку лікування. Слід пам'ятати, що одночасне застосування
ніфедипіну і сульфату магнію може призвести до неконтрольованої гіпотензії, небезпечного пригнічення нервово-м'язової функції.

12.6.4. Бета-адреноблокатори негативно впливають на стан плода та новонародженого рідко. Проявами цього впливу є затримка утробного росту,
брадикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, пригнічення дихання. Жоден з -блокаторів не виявляє тератогенності. Частота затримки утробного росту і
народження дітей з малою масою для гестаційного віку тим вища, чим у меншому терміні починається лікування. Перевагу віддають  1-
селективним блокаторам (менше впливають на  2-рецептори міометрія) та гідрофільним препаратам (менше проникають крізь плаценту). Основні
побічні ефекти з боку матері - брадикардія, бронхоспазм, диспептичні явища, шкірно-алергічні реакції, підвищення скоротливої активності матки
та інші. Характерним є синдром відміни.

12.6.5. Клонідин не можна вважати тератогенним, а його застосування у III триместрі не асоціюється з несприятливими фетальними або
неонатальними наслідками. Проте, клонідин може спричиняти синдром відміни у новонародженого, що проявляється підвищеним збудженням,
порушенням сну у перші 3 - 5 діб після народження. У разі застосування наприкінці вагітності у великих дозах можливе пригнічення ЦНС у
новонародженого. Побічні ефекти з боку матері - сухість у роті, сонливість, пригніченість, депресія. Розвивається залежність, характерним є
синдром відміни.

12.6.6. Гідралазин (дигідралазин) раніше дуже широко застосовували під час вагітності, особливо у разі тяжкої прееклампсії. Останнім часом
з'являється все більше повідомлень про несприятливий вплив на новонароджених (тромбоцитопенія) та недостатню ефективність при хронічній
гіпертензії, особливо у разі моно-терапії. Не має тератогенної дії. Побічні ефекти - тахікардія, біль голови, набряк слизової оболонки носа,
вовчакоподібний синдром.

12.6.7. Нітропрусид натрію використовують лише для швидкого зниження АТ у загрозливих випадках і за умови неефективності інших засобів.
Максимальна тривалість інфузії - 4 години, оскільки в організмі утворюються ціаніди, концентрація яких після 4 годин може досягти токсичного
для плода рівня.

10
12.6.8. Діуретики перешкоджають фізіологічній затримці рідини - процесу, притаманному нормальній вагітності. Таким чином вони призводять до
зменшення ОЦК нижче оптимального. Особливо небезпечним це стає у разі нашарування прееклампсії, одним з основних патогенетичних
механізмів якої є гіповолемія. Отже, як засоби базисної антигіпертензивної терапії діуретики під час вагітності не застосовують. Лише у хворих з
АГ і серцевою недостатністю або нирковою патологією можливе призначення діуретиків (переважно тіазидних). Фуросемід у ранні терміни
вагітності може діяти ембріотоксично. Калійзберігаючі діуретики вагітним зазвичай не призначають.

12.6.9. Категорично протипоказані вагітним інгібітори ангіотензин перетворювального ферменту. Встановлено, що вони здатні пригнічувати
екскреторну функцію нирок плода, викликати маловоддя, а згодом безводдя. Якщо хвора постійно приймала інгібітори
ангіотензинперетворювального ферменту і продовжила їх прийом на початку вагітності, це у жодному разі не є показанням до переривання
вагітності, оскільки вищеописані побічні ефекти притаманні за умови застосування препарату у II та III триместрах вагітності. Проте хвору
обов'язково "переводять" на інші антигіпертензивні засоби відразу ж після встановлення діагнозу вагітності (краще на етапі її планування).

Така сама тактика прийнята щодо блокаторів рецепторів ангіотензину II.

12.6.10. Сульфат магнію не є антигіпертензивним засобом, але знижує AT завдяки загальноседативній дії. Застосовують при нашаруванні тяжкої
прееклампсії або розвитку еклампсії для попередження/лікування судомних нападів (див. розділ Прееклампсія/Еклампсія п. 5.6.7).

Таблиця 1. Медикаментозне лікування артеріальної гіпертензії під час вагітності

Фармакологічна група, підгрупа  Препарат  Категорія Режим застосування  Макс. Примітки 

FDA  добова
базисна терапія швидке
доза
(per os)  зниження АТ 
(мг) 
Центральні  2- Метилдофа  B  250 - 500 мг -  4000  Початкове лікування
АДРЕНОАГОНІСТИ  3 - 4 рази  АГ (препарат вибору) 
Клонідин  C  0,075 - 0,2 мг 0,15 - 0,2 мг під 1,2   
2 - 4 рази  язик або 0,5 - 1 мл
0,01 % р-ну в/м чи
в/в 
-АДРЕНОБЛОКАТОРИ             
 
 
неселективні   Піндолол   C   5 - 15 мг -  60   

11
 2 рази 
  Окспренолол   C  20 - 80 мг -  240   
2 - 3 рази 
 1-селективні    Атенолол  C  25 - 100 мг -  100  Частіше за інші -
1 раз  блокатори спричиняє
затримку утробного
росту 
  Метопролол   C  12,5 - 50 мг -  200   
2 рази 
з властивостями -блокатора    Лабеталол  C  100 - 400 мг 10 - 20 мг в/в 2400  Як базисну терапію
2 - 3 рази  болюсно кожні 10 призначають за
хв. (до 300 мг) або неефективності
в/в краплинне 1 - метилдофи (препарат
2 мг/хв.  другої лінії) 
АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ             
дигідропіридини  Ніфедипін   C  10 - 20 мг 5 - 10 мг під язик 100  Не рекомендується
3 - 4 рази   чи розжувати або одночасно з сульфатом
у формі крапель магнію (небезпека
кожні 2 - 3 год.  надмірної гіпотензії,
пригнічення нервово-
м'язової функції,
депресії міокарда,
дистресу плода) 
Ніфедипін пролонг. C  20 - 40 мг -  - " -  - " - 
дії  2 рази 
фенілалкіламіни  Верапаміл  B  40 - 80 мг -  480  Як базисний
3 - 4 рази  антигіпертензивний
препарат у вагітних
застосовується зрідка 
МІОТРОПНІ ВАЗОДИЛАТАТОРИ             
Артеріолярні  Гідралазин  C  10 - 50 мг 5 - 10 мг в/в 300  Менш ефективний ніж
12
 2 - 3 рази  болюсно кожні 20 інші антигіпертензивні
хв. або в/в засоби. Застосовують
краплинно 0,5 - 1 усе рідше 
мг/год. чи 10 - 20
мг в/м 
артеріолярно-венулярні  Нітропрусид натрію  C  -  В/в інфузія 0,25 - 120 Лише за відсутності
0,5 мкг/кг/хв.  мкг/кг  гіпотензивного ефекту
від інших засобів. Не
можна вводити понад 4
годин 
ДІУРЕТИКИ             
тіазидні  Гідрохлортіазид  C  12,5 - 50 мг -  100  Як базисна терапія -
1 раз  лише у випадках АГ із
серцевою чи нирковою
недостатністю.
Категорично
протипоказані за
приєднання
прееклампсії 
петльові  Фуросемід  C  -  В/в болюсно 40 - 200  Лише у разі набряку
100 мг  легенів чи гострій
нирковій недостатності 
АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРИ             
 1-блокатори  Празозин  C  0,5 - 4 мг -  20  Препарат третьої лінії.
3 - 4 рази  Застосовують рідко в
комбінації з -
блокатором 
неселективні блокатори  Пророксан  C  -  2 - 3 мл 1 % р-ну 90  У разі неускладненого
в/м  гіпертензивного кризу з
вегетативними
порушеннями 
ЗАСПОКІЙЛИВІ  Сульфат магнію  B  -  4 г в/в болюсно з 28 г  Знижує АТ але
13
 подальшою застосовується
безперервною виключно для
інфузією 1 - 3 попередження або
г/год.  лікування судомного
нападу у разі
приєднання
прееклампсії/еклампсії 

13. Розродження.

13.1. Якщо не розвинулася прееклампсія і гіпертензія є контрольованою, вагітність продовжують до фізіологічного терміну пологів.

13.2. У разі приєднання прееклампсії обирають тактику відповідно до її тяжкості (див. розділ Прееклампсія/Еклампсія).

13.3. У переважній більшості випадків розродження проводять через природні пологові шляхи.

13.3.1. Під час пологів забезпечують суворий контроль АТ та серцевої діяльності роділлі, моніторинг стану плода.

13.3.2. Медикаментозну антигіпертензивну терапію починають, якщо АТ  160/110 мм рт. ст. (A), причому бажано не знижувати АТ менше
130/90 мм рт. ст.

13.3.3. Для лікування гіпертензії під час пологів використовують засоби, безпечні для плода і новонародженого (див. п. 12.6).

13.3.4. Доцільним є знеболення пологової діяльності у I та II періодах пологів (ефективна профілактика прогресування гіпертензії). Метод вибору
знеболення - епідуральна анестезія. У разі неможливості проведення епідуральної анестезії застосовують ненаркотичні аналгетики, седативні
засоби, фентаніл.

13.4. Кесарів розтин у плановому порядку виконують за умови наявності:

- неконтрольованої тяжкої гіпертензії;

- ураження органів-мішеней (див. п. 4.3);

14
- затримки утробного росту плода тяжкого ступеня.

13.5. За умови необхідності розродження хворої у терміні до 34 тижнів вагітності проводять підготовку сурфактантної системи легенів плода
глюкокортико-стероїдами (див. розділ Прееклампсія/Еклампсія п. 4.7).

13.6. У разі спонтанного початку пологової діяльності до повних 34 тижнів вагітності план ведення пологів вирішується консиліумом лікарів з
урахуванням стану роділлі, стану плода та акушерської ситуації.

13.7. Третій період пологів ведуть активно.

Застосування Ергометрину та його похідних у хворих на АГ протипоказано (B).

14. У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта (кардіолога), щоденний контроль АТ, огляд очного дна, визначення
протеїнурії, дослідження крові на креатинін. Продовжують попереднє антигіпертензивне лікування.

15. Лактацію не виключають.

15.1. Протипоказаннями до лактації та грудного вигодовування:

- злоякісна гіпертензія,

- тяжкі ураження органів-мішеней (див. п. 4.3).

Тимчасове протипоказання - неконтрольована гіпертензія.

15.2. Медикаментозна антигіпертензивна терапія матері не перешкоджає грудному вигодовуванню. Не бажано застосовувати в період лактації
атенолол, клонідин, блокатори рецепторів ангіотензину II. З групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту віддають перевагу
каптоприлу або еналаприлу, призначати їх не раніше, ніж через 1 місяць після пологів. Варто пам'ятати, що сечогінні засоби зменшують кількість
грудного молока.

16. Після виписки з акушерського стаціонару хвору з хронічною АГ передають під нагляд дільничного терапевта (кардіолога) або сімейного
лікаря.

ПРЕЕКЛАМПСІЯ/ЕКЛАМПСІЯ 

Шифр МКХ-10: O13 - O15

15
1. Класифікація  

Класифікація МКХ-10  

Легка прееклампсія або гестаційна гіпертензія без значної протеїнурії  O13 

Прееклампсія середньої тяжкості  O14.0 
Тяжка прееклампсія  O14.1 
Прееклампсія неуточнена  O14.9 
Еклампсія  O15 
Еклампсія під час вагітності  O15.0 
Еклампсія під час пологів  O15.1 
Еклампсія в післяпологовому періоді  O15.2 
Еклампсія неуточнена за терміном  O15.3 

До даної класифікації не увійшли такі особливі форми пізнього гестозу, як HELLP-синдром і гострий жировий гепатоз, за умови розвитку яких
ризик для плода та вагітної є вкрай високим, що потребує негайних адекватних дій. Діагностика, лікування та акушерська тактика у разі цих форм
гестозу визначаються окремими протоколами.

2. Діагностика (табл. 2 і 3)

Таблиця 2. Діагностичні критерії тяжкості прееклампсії/еклампсії

Діагноз  Діаст. АТ, мм рт. Протеїнурія, г/доб.  Інші ознаки 

ст. 
Гестаційна гіпертензія або легка 90 - 99  < 0,3  - 
прееклампсія 
Прееклампсія середньої тяжкості  100 - 109  0,3 - 5,0  Набряки на обличчі, руках
Інколи головний біль 
Тяжка прееклампсія   110  > 5  Набряки генералізовані, значні
16
 Головний біль
Порушення зору
Біль в епігастрії або/та правому підребер'ї
Гіперрефлексія
Олігурія (< 500 мл/доб.)
Тромбоцитопенія 
Еклампсія   90   0,3  Судомний напад (один чи більше) 

Примітка. Наявність у вагітної хоча б одного з критеріїв більш тяжкої прееклампсії є підставою для відповідного діагнозу.

Таблиця 3. Додаткові клініко-лабораторні критерії прееклампсії

Ознаки  Легка прееклампсія  Прееклампсія середньої тяжкості  Тяжка прееклампсія 

Сечова кислота, ммоль/л  < 0,35  0,35 - 0,45  > 0,45 
Сечовина, ммоль/л  < 4,5  4,5 - 8,0  > 8 
Креатинін, мкмоль/л  < 75  75 - 120  > 120 або олігурія 
Тромбоцити, ·10 9/л  > 150  80 - 150  < 80 

3. Легка прееклампсія 

3.1. Надання допомоги залежить від стану вагітної, параметрів АТ та протеїнурії. У разі відповідності стану вагітної критеріям легкої прееклампсії
при терміні вагітності до 37 тижнів можливий нагляд в умовах стаціонару денного перебування.

3.2. Визначають термін вагітності.

17
3.3. Проводять навчання пацієнтки самостійному моніторингу основних показників розвитку прееклампсії: вимірювання АТ, контроль балансу
рідини та набряків, реєстрація рухів плода.

3.4. Проводять лабораторне обстеження: загальний аналіз сечі, добова протеїнурія, креатинін та сечовина плазми крові, гемоглобін, гематокрит,
кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ, визначення стану плода (нестресовий тест за можливості).

3.5 Медикаментозну терапію не призначають. Не обмежують вживання рідини та кухонної солі (A).

3.6. Показання для госпіталізації:

- термін вагітності більше 37 тижнів;

- поява хоча б однієї ознаки прееклампсії середньої тяжкості;

- порушення стану плода.

3.7. У разі стабільного стану жінки у межах критеріїв легкої прееклампсії - тактика ведення вагітності вичікувальна.

3.8. Пологи ведуть через природні пологові шляхи.

4. Прееклампсія середньої тяжкості 

4.1. Госпіталізація.

4.1.1. При терміні гестації 37 тижнів і більше - планова госпіталізація вагітної до стаціонару II рівня для розродження.

4.1.2. При терміні вагітності менше 37 тижнів, прогресуванні прееклампсії або порушенні стану плода - госпіталізація вагітної до стаціонару III
рівня.

4.2. Первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ, група крові та
резус-фактор (у разі відсутності точних відомостей), загальний аналіз сечі, визначення добової протеїнурії, креатиніну, сечовини, сечової кислоти
плазми, електроліти (натрій та калій), оцінка стану плода.

4.3. Охоронний режим - напівліжковий, обмеження фізичного та психічного навантаження.

4.4. Раціональне харчування: їжа з підвищеним вмістом білків, без обмеження солі та води, вживання продуктів, які не викликають спраги (A).
18
4.5. Комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної, за необхідності - препарати заліза.

4.6. При діастолічному АТ  100 мм рт. ст. - призначення гіпотензивних препаратів (метилдофа по 0,25 - 0,5 г 3 - 4 рази на добу, максимальна доза -
3 г на добу; за необхідності додають ніфедипін по 10 мг 2 - 3 рази на добу, максимальна добова доза-100 мг) (A).

4.7. При терміні вагітності до 34 тижнів призначають кортикостероїди для профілактики респіраторного дистрес-синдрому (РДС) -
дексаметазон по 6 мг через 12 год. чотири рази впродовж 2 діб.

4.8. Дослідження проводять із встановленою кратністю динамічного спостереження показників (C):

- контроль АТ - кожні 6 годин першої доби, надалі - двічі на добу;

- аускультація серцебиття плода кожні 8 годин;

- аналіз сечі - щодоби;

- добова протеїнурія - щодоби;

- гемоглобін, гематокрит, коагулограма, кількість тромбоцитів, АлАТ і АсАТ, креатинін, сечовина - кожні три дні;

- моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 годину, частота серцевих скорочень - щодня;

- оцінка біофізичного профілю плода (за показаннями);

- кардіотокографія (за показаннями).

4.9. При прогресуванні прееклампсії або погіршенні стану плода розпочинають підготовку до розродження:

- підготовка пологових шляхів у разі "незрілої" шийки матки - простагландини E 2 (місцеве).

4.10. Розродження.

4.10.1. Метод розродження у будь-якому терміні гестації визначається готовністю пологових шляхів або станом плода.

4.10.1.1. За умови неефективності проведеної підготовки пологових шляхів простагландинами проводять операцію кесаревого розтину.

19
4.10.1.2. Якщо шийка матки достатньо зріла, проводять родостимуляцію та пологи ведуть через природні пологові шляхи.

4.10.2. За умови стабільного стану вагітної та показниках АТ, що не виходять за межі критеріїв прееклампсії середнього ступеня тяжкості, у
процесі пологів утримуються від магнезіальної терапії. У РАЗІ погіршення загального стану вагітної, появі ознак тяжкої прееклампсії,
нестабільних показниках АТ або постійно високих показниках АТ на рівні максимальних, характерних для прееклампсії середнього ступеня
тяжкості, показано проведення магнезіальної терапії для профілактики судом (A).

4.11. Перехід до ведення вагітної за алгоритмом тяжкої прееклампсії здійснюють у випадках наростання хоча б однієї з наступних ознак:

- діастолічний АТ > 110 мм рт. ст.;

- головний біль;

- порушення зору;

- біль у епігастральній ділянці або правому підребер'ї;

- ознаки печінкової недостатності;

- олігурія (< 25 мл/год.);

- тромбоцитопенія (< 100 · 10 9/л);

- ознаки ДВЗ-синдрому;

- підвищення активності АлАТ та АсАТ.

5. Тяжка прееклампсія

5.1. Госпіталізація.

5.1.1. Хвору госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ) стаціонару III рівня для оцінки ступеня ризику вагітності для
матері і плода та вибору методу розродження протягом 24 годин.

5.1.2. Виділяють індивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу.

20
5.2. Негайні консультації терапевта, невропатолога, окуліста.

5.3. Катетеризують периферичну вену для тривалої інфузійної терапії за необхідності контролю ЦВТ - центральну вену, для контролю
погодинного діурезу - сечовий міхур. За показаннями - трансназальна катетеризація шлунка.

5.4. Первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ та АсАТ; група крові та
резус-фактор (за відсутності); загальний аналіз сечі, визначення протеїнурії, креатиніну, сечовини, загальний білок, білірубін та його фракції,
електроліти.

5.5. Ретельне динамічне спостереження:

- контроль АТ - щогодини;

- аускультація серцебиття плода - кожні 15 хвилин;

- аналіз сечі - кожні 4 години;

- контроль погодинного діурезу (катетеризація сечового міхура катетером Фалея);

- гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, функціональні печінкові проби, креатинін плазми - щодоби;

- моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 годину, частота серцевих скорочень - щодня, за можливості - допплерометричний контроль
кровообігу у судинах пуповини, судинах мозку плода, плаценті та фетоплацентарному комплексі;

- оцінка об'єму навколоплодових вод та біофізичного профілю плода - за показаннями;

- тест на відсутність стресу плода - при погіршенні показників щоденного моніторингу плода і обов'язково перед розродженням (оцінка стану
серцевої діяльності плода за допомогою фетального монітору).

5.6. Лікування.

5.6.1. Охоронний режим (суворий ліжковий), виключення фізичного та психічного напруження.

5.6.2. Комплекс вітамінів для вагітної, за необхідності - мікроелементи.

5.6.3. При терміні вагітності до 34 тижнів - кортикостероїди для профілактики РДС-дексаметазон по 6 мг через 12 год. чотири рази впродовж 2 діб.
21
5.6.4. У разі необхідності проводять підготовку пологових шляхів за допомогою простагландинів.

5.6.5. Тактика ведення активна з розродженням у найближчі 24 години з моменту встановлення діагнозу.

Вичікувальна тактика в усіх випадках тяжкої прееклампсії не рекомендується (B).

5.6.6. Антигіпертензивна терапія.

5.6.6.1. Лікування артеріальної гіпертензії не є патогенетичним, але необхідне для матері та плода. Зниження АТ має на меті попередження
гіпертензивної енцефалопатії та мозкових крововиливів. Слід прагнути довести АТ до безпечного рівня (150/90 - 160/100 мм рт. ст., не нижче!),
який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку (B).

Швидке і різке зменшення рівня АТ може викликати погіршення стану матері та плода (C).

5.6.6.2. Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного тиску > 110 мм рт. ст. разом з магнезіальною терапією (див. нижче п.
5.6.7). Попередньо слід відновити ОЦК (див. нижче п. 5.6.9).

5.6.6.3. Лабеталол застосовують спочатку внутрішньовенно 10 мг, через 10 хвилин, за відсутності адекватної реакції (діастолічний АТ залишився
вище 110 мм рт. ст.) - додатково ще 20 мг препарату. АТ контролюють кожні 10 хвилин, і якщо діастолічний тиск лишається вище 110 мм рт. ст.,
вводять 40 мг, а потім 80 мг лабеталолу (максимально до 300 мг) (B).

5.6.6.4. За відсутності лабеталолу можливе застосування ніфедипіну 5 - 10 мг під язик. Якщо ефект відсутній, то через 10 хвилин необхідно дати ще
5 мг препарату під язик.

Слід пам'ятати, що на фоні введення сульфату магнію ніфедипін може призвести до швидкого розвитку гіпотензії.

5.6.6.5. Для зниження АТ при тяжкій прееклампсії застосовують також гідралазин: 20 мг (1 мл) препарату розчиняють у 20 мл 0,9 % розчину
хлориду натрію, вводять повільно внутрішньовенно по 5 мл (5 мг гідралазину) кожні 10 хвилин, доки діастолічний АТ не знизиться до безпечного
рівня (90 - 100 мм рт. ст.). За необхідності повторюють внутрішньовенне введення гідралазину по 5 - 10 мг щогодини або 12,5 мг
внутрішньом'язово кожні 2 години.

Метилдофу для лікування тяжкої прееклампсії застосовують рідше, оскільки препарат має відстрочену дію (ефект настає через 4 години). Як
правило, застосовують дози 1,0 - 3,0 г на добу як монотерапію або у комбінації з ніфедипіном 0,5 мг/кг/доб. (B).

У разі недоношеної вагітності добова доза метилдофи не повинна перевищувати 2,0 г, бо це може призвести до розвитку меконіальної
непрохідності у недоношених новонароджених.
22
На фоні застосування метилдофи навіть звичайні дози тіопенталу-натрію можуть призвести до колапсу.

5.6.6.6. Як антигіпертензивний засіб у хворих з тяжкою прееклампсією можна застосовувати клонідин: 0,5 - 1 мл 0,01 % розчину внутрішньовенно
чи внутрішньом'язово або 0,15 - 0,2 мг під язик 4 - 6 разів на день.

5.6.6.7. За умови можливості дослідження типу гемодинаміки, антигіпертензивну терапію проводять з його урахуванням.

У разі гіперкінетичного типу доцільно застосовувати комбінацію лабеталолу з ніфедипіном, при гіпокінетичному - клонідин + ніфедипін на фоні
відновлення ОЦК, при еукінетичному - метилдофа + ніфедипін.

5.6.6.8. Як антиконвульсант з одночасною антигіпертензивною дією використовують сульфат магнію, що є препаратом вибору для профілактики та
лікування судом (A), які у госпіталізованих жінок виникають внаслідок недостатнього лікування тяжкої прееклампсії.

5.6.7. Магнезіальна терапія

Магнезіальна терапія - це болюсне введення 4 г сухої речовини сульфату магнію з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі
швидкістю, яка визначається станом хворої.

5.6.7.1. Магнезіальну терапію починають з моменту госпіталізації, якщо діастолічний АТ > 130 мм рт. ст.

5.6.7.2. Мета магнезіальної терапії - підтримка концентрації іонів магнію в крові вагітної на рівні, потрібному для профілактики судом.

5.6.7.3. Стартову дозу (дозу насичення) - 4 г сухої речовини (16 мл 25 %-го розчину сульфату магнію) вводять шприцом дуже повільно протягом
15 хвилин (у разі еклампсії - протягом 5 хвилин). Зважаючи на те, що концентрований розчин сульфату магнію може викликати значне
подразнення стінки вени, у яку проводиться інфузія (аж до некрозу), стартову дозу сульфату магнію розчиняють в 0,9 % розчині хлориду натрію чи
розчині Рингера-Локка. Для цього у стерильний флакон з 34 мл розчину вводять 4 г магнію сульфату (16 мл 25 %-го розчину).

5.6.7.4. Підтримуючу терапію стандартно починають з дози 1 г сухої речовини сульфату магнію на годину. За такої швидкості введення
концентрація магнію у сироватці крові досягне 4 - 8 ммоль/л (терапевтична концентрація) через 18 годин. При введенні зі швидкістю 2 г/год. -
через 8 годин, а при швидкості 3 г/год. - через 2 години.

Наведені швидкості введення сульфату магнію можливі тільки за умови нормального діурезу (не менше 50 мл/год.), у разі навіть незначної
олігурії швидкість введення необхідно зменшити, постійно проводячи моніторинг рівня магнію у плазмі крові.

Розчин для підтримуючої терапії сульфатом магнію готують таким чином: 7,5 г сульфату магнію (30 мл 25 %-го розчину) вводять у флакон, що
містить 220 мл 0,9 % розчину хлориду натрію чи розчину Рингера-Локка. Отриманий 3,33 % розчин сульфату магнію необхідно вводити через
23
допоміжну лінію крапельниці (паралельно інфузійній терапії). Швидкість введення розчину підбирають згідно зі станом вагітної - від 1 г/год. (10 -
11 крапель) до 2 г/год. (22 краплі/хв.) або 3 г/год. (33 краплі/хв.). У табл. 4 зазначено швидкість введення і відповідну дозу сульфату магнію в
перерахунку на суху речовину.

Таблиця 4. Швидкість введення 3,33 % розчину сульфату магнію

Доза сульфату магнію (в перерахунку на суху речовину)  Швидкість введення 

мл/год.  крапель/хв. 
1 г/год.  33,33  10 - 11 
1,5 г/год.  50  16 - 17 
2 г/год.  66,66  22 
3 г/год.  100  33 
4 г/год.  133,33  44 

5.6.7.5. Робочий розчин сульфату магнію вводять одночасно з усіма розчинами, необхідними для проведення інфузійної терапії у пацієнтки.
Загальна кількість рідини, що вводиться, становить від 75 до 125 мл за годину і не повинна перевищувати 2500 - 3000 мл за добу (35 мл/кг) (з
урахуванням рідини, що вводиться із сульфатом магнію, і випитої рідини).

Для виконання процедури використовують два флакони - один з 250 мл 3,33 % розчину сульфату магнію, інший - з інфузійним середовищем.
Крапельниці, що виходять з цих флаконів, з'єднують між собою конектором чи голкою. При цьому основною є лінія з інфузійним середовищем, а
лінія із сульфатом магнію повинна впадати до неї, а не навпаки.

5.6.7.6. Рішення щодо зміни швидкості введення сульфату магнію (збільшення або зменшення дози) чи припинення магнезіальної терапії
приймають на підставі оцінки показників сироваткового магнію або у разі появи клінічних ознак токсичності сульфату магнію (зниження частоти
дихання до 14 і менше за хвилину, пригнічення колінних рефлексів, розвиток AV-блокади).

Достатність дози сульфату магнію визначається рівнем його у сироватці крові у перші 4 - 6 годин. Якщо немає можливості проводити контроль
рівня сироваткового магнію, погодинно ретельно оцінюють наявність/відсутність клінічних симптомів токсичності сульфату магнію, що
документується в історії хвороби.

24
Ознаки магнезіальної інтоксикації можливі навіть на фоні терапевтичних концентрацій магнію у плазмі крові за умови комбінації з
іншими препаратами, особливо з блокаторами кальцієвих каналів.

5.6.7.7. З появою ознак токсичності сульфату магнію призначають 1 г глюконату кальцію (10 мл 10 %-го розчину) в/в, який завжди повинен
знаходитися біля ліжка хворої.

Моніторинг стану вагітної під час проведення терапії сульфатом магнію включає:

- вимірювання АТ кожні 20 хв.;

- підрахунок ЧСС;

- спостереження за частотою та характером дихання (ЧД має бути не менше 14 за 1 хв.);

- визначення сатурації O 2 (не нижче 95 %);

- кардіомоніторний контроль;

-ЕКГ;

- перевірка колінних рефлексів кожні 2 год.;

- контроль погодинного діурезу (має бути не менше 50 мл/год.).

Крім того, контролюють:

- симптоми наростання тяжкості прееклампсії: головний біль, порушення зору (двоїння предметів, "мерехтіння мушок" в очах), біль у епігастрії;

- симптоми можливого набряку легенів: тяжкість в грудях, кашель з мокротинням чи без нього, задуха, підвищення ЦВТ, поява крепітації чи
вологих хрипів при аускультації легенів, зростання ЧСС та ознак гіпоксії, зниження рівня свідомості;

- стан плода (аускультація серцебиття щогодини, фетальний моніторинг).

5.6.7.8. Магнезіальну терапію проводять протягом 24 - 48 годин після пологів, разом із симптоматичним лікуванням. Слід пам'ятати, що
застосування сульфату магнію під час пологів та у ранньому післяпологовому періоді знижує скоротливу активність матки.

25
5.6.7.9. Критерії закінчення магнезіальної терапії:

- припинення судом;

- відсутність симптомів підвищеної збудливості ЦНС (гіперрефлексія, гіпертонус, судомна готовність);

- стійке зниження діастолічного артеріального тиску (90 - 100 мм рт. ст.)

- нормалізація діурезу (> 50 мл/год.).

5.6.7.10. Протипоказання до магнезіальної терапії:

- гіпокальціємія;

- пригнічення дихального центру;

- артеріальна гіпотензія;

- кахексія.

5.6.8. За відсутності сульфату магнію можливе використання діазепаму, хоча існує високий ризик неонатального пригнічення дихання (діазепам
вільно проходить крізь плацентарний бар'єр) (B). Методику використання діазепаму наведено у таблиці.

Таблиця 5. Схема застосування діазепаму при тяжкій прееклампсії та еклампсії

Стартова доза  10 мг (2 мл) внутрішньовенно протягом 2 хвилин в 10 мл 0,9 % розчину хлориду натрію.
Якщо судоми відновились або не припинилися - повторити стартову дозу.
При перевищенні дози 30 мг за 1 годину може виникнути пригнічення або зупинка дихання у хворої! 
Підтримуюча доза  40 мг розчиняють у 500 мл 0,9 % розчину хлориду натрію або розчині Рингера і вводять внутрішньовенно зі
швидкістю 22 мл/год. (6 - 7 крапель за хвилину).
Якщо є можливість введення шприцевим дозатором, встановлюють швидкість 1,5 - 1,75 мг діазепаму за годину.
За необхідності добову дозу можна підвищити до 80 мг.
Можливе внутрішньом'язове введення препарату по 10 мг через кожні 3 - 4 години. 
Ректальне введення  За неможливості забезпечити внутрішньовенне введення 20 мг діазепаму необхідно розчинити у 10 мл 0,9 %

26
 розчину хлориду натрію, ввести шприц з розчином до прямої кишки на половину його довжини та вприснути
його вміст. Після цього стискають сідниці і утримують їх у такому положенні 10 хв.
Також можливе введення розчину діазепаму у пряму кишку через катетер. 

5.6.9. Інфузійна терапія

5.6.9.1. Умовою адекватної інфузійної терапії є суворий контроль об'єму введеної і випитої рідини та діурезу. Діурез має бути не менше 60 мл/год.

5.6.9.2. Загальний об'єм рідини, що вводиться, має відповідати добовій фізіологічній потребі жінки (у середньому 30 - 35 мл/кг) з додаванням
об'єму нефізіологічних втрат (крововтрата тощо).

5.6.9.3. Швидкість введення рідини не повинна перевищувати 85 мл/год., або погодинний діурез + 30 мл/год. (C).

5.6.9.4. Препаратами вибору інфузійної терапії до моменту розродження є ізотонічні сольові розчини (Рингера, NaCl 0,9 %) (B).

5.6.9.5. У разі необхідності відновлення ОЦК оптимальними препаратами є розчини гідроксиетилкрохмалю 6 % або 10 % (C).
Гідроксиетилкрохмалі або декстрани слід вводити разом з кристалоїдами у співвідношенні 2:1.

5.6.9.6. До інфузійно-трансфузійної програми доцільно включати донорську свіжозаморожену плазму для ліквідації гіпопротеїнемії (показники
білка плазми < 55 г/л), нормалізації співвідношення антикоагулянти/прокоагулянти, що є профілактикою кровотеч у пологах і післяпологовому
періоді (C).

Введення розчинів альбуміну (особливо 5 %) є недоцільним, оскільки внаслідок специфічної селективної альбумінурії він швидко виводиться,
що й зумовлює короткочасність корекції гіповолемії і гіпопротеїнемії при тяжких формах прееклампсії (C). У разі необхідності альбумін
краще використовувати у вигляді 10 - 20 % розчинів (потрібен менший об'єм) у сполученні з кристалоїдами, зазвичай у співвідношенні 1:1.

5.6.9.7. Компонентом інфузійної терапії тяжкої прееклампсії можуть бути декстрани, які ефективно підвищують ОЦК, поліпшують
мікроциркуляцію. Їх доза не повинна перевищувати 10 мл/кг/доб., оскільки це може призвести до гіпокоагуляції (C).

5.6.9.8. Не використовують гіпоосмолярні розчини - 5 % і 10 % глюкозу, а також їх суміші з електролітами ("поляризуючі суміші"), оскільки вони
часто викликають гіпоглікемію у плода, посилюють накопичення лактату в мозку матері, погіршуючи неврологічний прогноз у разі еклампсії. До

27
введення розчинів глюкози у хворої на тяжку прееклампсію вдаються лише за абсолютними показаннями - гіпоглікемія, гіпернатріємія та
гіпертонічна дегідратація, іноді - у хворих на цукровий діабет для профілактики гіпоглікемії.

5.7. Тактика розродження.

5.7.1. За умови готових пологових шляхів проводять амніотомію з наступним призначенням родозбудження окситоцином.

5.7.2. Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації. Перевагу віддають пологам через природні пологові шляхи з адекватним
знеболенням (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту).

5.7.3. За умови неготової шийки матки та відсутності ефекту від підготовки простагландинами, або у разі прогресування гіпертензії, загрози
судомного нападу, погіршення стану плода розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину.

5.7.4. Показанням до планового кесаревого розтину у разі тяжкої прееклампсії є прогресування прееклампсії або погіршення стану плода у
вагітної з незрілими пологовими шляхами.

5.7.5. При погіршенні стану вагітної або плода у другому періоді пологів накладають акушерські щипці або проводять вакуум-екстракцію плода на
фоні адекватного знеболення.

5.7.6. У третьому періоді пологів - утеротонічна терапія з метою профілактики кровотечі (окситоцин внутрішньовенно краплинно). 

Метилергометин не застосовують! (B)

5.8. Після пологів лікування прееклампсії продовжують залежно від стану жінки, клінічної симптоматики та лабораторних показників. Необхідні
моніторинг АТ і антигіпертензивна терапія. Дози антигіпертензивних препаратів поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 годин після
пологів. Якщо жінка отримувала два чи більше антигіпертензивних препаратів - один препарат відміняють. Магнезіальна терапія триває не менше
24 годин після пологів або після останнього нападу судом.

6. Прееклампсія, встановлена у післяпологовому періоді 

6.1. Призначають охоронний режим, контроль АТ, збалансоване харчування.

6.2. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів) та сечі, біохімічне дослідження крові
(АлАТ та АсАТ, білірубін, креатинін, сечовина, загальний білок), коагулограма.

6.3. Лікування.
28
6.3.1. За умови застосування гіпотензивних препаратів до пологів, після пологів продовжують їх введення.

6.3.2. У разі недостатньої ефективності терапії додають тіазидні діуретики. При виникненні гіпертензії вперше після пологів лікування починають
з тіазидних діуретиків.

6.3.3. Сульфат магнію призначають за показаннями - у разі ризику виникнення еклампсії.

6.3.4. Проводять ретельний контроль інволюції матки. Профілактика кровотечі введенням метилергометрину протипоказана.

6.4. Виписування з пологового стаціонару здійснюють після нормалізації стану хворої. У разі відсутності стабілізації стану жінку переводять до
терапевтичного відділення.

Під час виписування лікар акушер-гінеколог проводить з породіллю бесіду з питань подальшого спостереження, раціонального харчування,
режиму, контрацепції та планування наступної вагітності.

7. Еклампсія 

7.1. Про високий ризик еклампсії свідчать: сильний біль голови, висока гіпертензія (діастолічний АТ > 120 мм рт. ст.), нудота, блювання,
порушення зору, біль у правому підребер'ї та/або епігастральній ділянці.

7.2. Головні цілі екстреної допомоги:

- припинення судом;

- відновлення прохідності дихальних шляхів.

7.3. Задачі інтенсивної терапії після ліквідації судом:

- попередження повторних судомних нападів;

- усунення гіпоксії і ацидозу (дихального та метаболічного);

- профілактика аспіраційного синдрому;

- невідкладне розродження.

29
7.4. Перша допомога при розвитку приступу еклампсії.

7.4.1. Лікування у разі нападу судом починається на місці.

7.4.2. Розгортають палату інтенсивної терапії чи госпіталізують вагітну до відділення анестезіології та інтенсивної терапії.

7.4.3. Хвору укладають на рівну поверхню у положенні на лівому боці, швидко звільняють дихальні шляхи, відкриваючи рот і висуваючи вперед
нижню щелепу, паралельно евакуюють вміст ротової порожнини. За можливості, якщо збережено спонтанне дихання, вводять повітровід та
проводять інгаляцію кисню.

7.4.4. За умови розвитку тривалого апноє негайно починають примусову вентиляцію носо-лицевою маскою з подачею 100 % кисню у режимі
позитивного тиску наприкінці видиху. Якщо судоми повторюються або хвора залишається у стані коми, вводять м'язові релаксанти (суксаметонію
бромід 2 мг/кг) та переводять пацієнтку на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції.

7.4.5. Паралельно з проведеними заходами щодо відновлення адекватного газообміну здійснюють катетеризацію периферичної вени та починають
введення протисудомних препаратів (сульфат магнію - болюс 4 г протягом 5 хвилин внутрішньовенно, потім підтримуюча терапія 1 - 2 г/год.) під
ретельним контролем АТ і ЧСС. Якщо напади тривають, внутрішньовенно вводять ще 2 г сульфату магнію (8 мл 25 % розчину) протягом 3 - 5
хвилин. Замість додаткового болюсу сульфату магнію можна використовувати діазепам внутрішньовенно (10 мг) чи тіопентал-натрій (450 - 500 мг)
упродовж 3 хвилин. Якщо напад судом триває понад 30 хвилин, цей стан розглядають як екламптичний статус.

7.4.6. Якщо діастолічний АТ залишається на високому рівні (> 110 мм рт. ст.), проводять антигіпертензивну терапію (див. п. 5.6.6).

7.4.7. Катетеризують сечовий міхур.

7.4.8. Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські маніпуляції) проводять під загальною анестезією тіопенталом-натрієм або
закисом азоту з киснем.

Не застосовують кетамін!

7.4.9. Після ліквідації судом проводять корекцію метаболічних порушень, водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, білкового
обміну.

7.5. Обстеження здійснюють після припинення нападу судом.

7.5.1. Консультація невропатолога та окуліста.

30
7.5.2. Лабораторні аналізи: повний аналіз крові (тробмоцити, гематокрит, гемоглобін, час згортання), загальний білок, рівень альбуміну, глюкоза,
сечовина, креатинін, трансамінази, електроліти, рівень кальцію, магнію, фібриноген та продукти його деградації, протромбін та протромбіновий
час, аналіз сечі, добова протеїнурія.

7.5.3. Моніторинг АТ, визначення погодинного діурезу, оцінку клінічних симптомів проводять з обов'язковою реєстрацією в історії пологів
щогодини.

7.6. Штучна вентиляція легенів.

7.6.1. Штучна вентиляція легенів не є основним способом лікування еклампсії, однак усунення гіпоксії (найважливішого патогенетичного чинника
розвитку поліорганної недостатності) - обов'язкова умова проведення інших заходів.

7.6.2. Показання:

7.6.2.1. Абсолютні:

- еклампсія під час вагітності;

- екламптична кома або екламптичний статус;

- гострий респіраторний дистрес-синдром дорослих (III стадія);

- судомна готовність на фоні поверхневого наркозу;

- поєднання прееклампсії/еклампсії з шоком будь-якого генезу.

7.6.2.2. Відносні:

- прогресування гострої коагулопатії;

- крововтрата під час операції більше 15 мл/кг (подовжена ШВЛ до стабілізації життєвих функцій організму і відновлення ОЦК).

7.6.3. ШВЛ проводять у режимі нормовентиляції або помірної гіпервентиляції (pCO 2 = 30 - 40 мм рт. ст.).

Початкові параметри ШВЛ: дихальний об'єм - 7 - 8 мл/кг, хвилинний об'єм дихання - 10 - 12 л/хв., тиск на вдиху - не більше 20 см вод. ст., FiO 2 - 30
%, відношення вд./вид. - 1:2.
31
7.6.4. При наяві судомного синдрому після пологів синхронізації з респіратором досягають застосуванням недеполяризуючих міорелаксантів, в
інших випадках використовують барбітурати + бензодіазепіни + ГОМК.

7.6.5. За відсутності судом ШВЛ проводять у режимі SIMV до повного відновлення свідомості і спонтанного адекватного дихання.

7.6.6. При проведенні ШВЛ більше доби необхідне проведення фібробронхоскопії.

7.6.7. Критерії припинення ШВЛ:

- повне відновлення свідомості;

- відсутність судом та судомної готовності без застосування протисудомних препаратів;

- стабілізація геодинаміки;

- припинення дії препаратів, які пригнічують дихання (міорелаксанти, наркотичні аналгетики, гіпнотики та ін.);

- відсутність ознак гострого респіраторного дистрес-синдрому дорослих;

- стабільність стану системи гемостазу;

- відновлена киснева ємність крові (гемоглобін не менше 80 г/л);

- SaO 2 > 95 %, PaO 2 > 80 мм рт. ст. при FiO 2 < 0,4 (PaO 2 / FiO 2 > 200).

Вказаних вище критеріїв і, в першу чергу, нормалізації гемодінамики, необхідно досягти протягом першої доби і планувати припинення ШВЛ, яка
повинна супроводжуватися повною відміною седативної терапії.

У разі крововиливу у мозок і коматозного стану вагітної питання про припинення ШВЛ обговорюється не раніше, ніж за дві доби. Інтенсивну
терапію продовжують у повному обсязі.

7.6.8. Інтенсивна терапія еклампсії без ШВЛ можлива за таких умов:

- напад судом виник під дією надзвичайних стимулів (перейми, потуги) чи у післяпологовому періоді;

- після нападу еклампсії збережені елементи свідомості;

32
- артеріальний тиск під час нападу не перевищує 170/100 мм рт. ст.;

- відсутність субарахноїдального крововиливу;

- відсутність вогнищевої неврологічної симптоматики;

- відсутність інших показань до ШВЛ.

7.7. Жінку, яка перенесла еклампсію, наглядають в умовах палати реанімації та інтенсивної терапії, або організовують індивідуальний пост.

7.8. Розродження здійснюється терміново.

7.8.1. Якщо акушерська ситуація не дозволяє провести негайне розродження через природні пологові шляхи (екламптичний напад стався у II
періоді пологів), виконують операцію кесарів розтин.

7.8.2. Розродження проводять відразу після ліквідації нападу судом на фоні постійного введення сульфату магнію та антигіпертензивної терапії.

7.8.3. За умови продовження нападу судом термінове розродження проводять після переведення хворої на ШВЛ.

7.8.4. Після закінчення оперативного втручання ШВЛ продовжують до стабілізації стану пацієнтки.

7.9. Після пологів лікування продовжують відповідно до стану хворої. Магнезіальна терапія має тривати ще не менше 48 годин.

8. Спостереження за жінкою, що перенесла прееклампсію/еклампсію після виписки з пологового стаціонару 

8.1. В умовах жіночої консультації за участю терапевта проводять диспансерний нагляд за жінкою, яка перенесла середнього ступеня або тяжку
прееклампсію чи еклампсію:

- патронаж на дому,

- консультація профільних спеціалістів (за необхідності),

- комплексне обстеження через 6 тижнів після пологів.

8.2. Жінки, які потребують лікування гіпотензивними препаратами, після виписки з пологового стаціонару проходять огляд щотижня з
обов'язковим лабораторним контролем рівня протеїнурії та концентрації креатиніну у плазмі крові.
33
8.3. У разі збереження гіпертензії протягом 3 тижнів після пологів жінку госпіталізують до терапевтичного стаціонару.

8.4. Тривалість диспансерного нагляду після перенесеної середнього ступеня або тяжкої прееклампсії чи еклампсії - 1 рік.

8.5. Об'єм і терміни обстеження:

- загальний аналіз сечі - через 1, 3, 6, 9 і 12 місяців після пологів;

- загальний аналіз крові - через 1 і 3 місяці;

- офтальмоскопія - через 1, 3 і 12 місяців;

- ЕКГ - через 1 місяць, далі - за призначенням терапевта;

- вимірювання АТ - при кожному відвідуванні лікаря будь-якого профілю.

ПРИКІНЦЕВІ ПОЛОЖЕННЯ

1. Гіпертензивні розлади у вагітних жінок трапляються у 6 - 10 % випадків та лишаються однією з провідних причин перинатальних втрат і
материнської смертності.

2. Найбільш несприятливе значення для завершення вагітності має прееклампсія, яка збільшує ризик передчасного відшарування плаценти,
передчасних пологів, затримки росту плода, а також мозкових катастроф у матері.

3. З часу затвердження принципів доказової медицини підходи до класифікації, діагностики, тактики ведення та лікування гіпертензивних розладів
у вагітних, зокрема прееклампсії, істотно переглянуто.

4. З низки критеріїв діагностики прееклампсії виключено:

а) підвищення під час вагітності систолічного АТ на 30 мм рт. ст. чи більше та/або діастолічного АТ на 15 мм рт. ст. чи більше порівняно з
вихідним АТ (до вагітності),

б) помірні набряки, що локалізуються на нижніх кінцівках, передній черевній стінці або обличчі.

5. Як критерій тяжкості гіпертензії у вагітних, показання до початку антигіпертензивного лікування та критерій його ефективності використовують
тільки значення діастолічного АТ. Для визначення останнього слід враховувати V тон Короткова (а не IV, як раніше).
34
6. Подовжено до 12 тижнів післяпологового періоду термін остаточного ретроспективного підтвердження або спростування діагнозу гестаційної
гіпертензії (раніше було 6 тижнів).

7. Доведено, що медикаментозну антигіпертензивну терапію не слід розпочинати, якщо АТ < 150/100 мм рт. ст. Постійна антигіпертензивна терапія
здатна зменшити частоту прогресування гіпертензії (розвитку тяжкої гіпертензії) та підвищення тяжкості прееклампсії, що розвинулася, але не
може запобігти прееклампсії. Постійна антигіпертензивна терапія не поліпшує наслідки вагітності для плода і, навіть, призводить до збільшення
частоти народження дітей з низькою масою тіла та з малою масою для гестаційного віку. У цілому, зниження АТ завдяки медикаментозній терапії
може покращувати наслідки вагітності для матері, але не для плода.

8. З антигіпертензивних засобів під час вагітності застосовують -метилдофу (препарат вибору), ніфедипін, лабеталол (препарати другого ряду), -
адреноблокатори, клонідин, верапаміл, гідралазин, празозин. Слід уникати застосування сечогінних, особливо у випадках прееклампсії (крім
набряку легенів або ниркової недостатності). Категорично протипоказані інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту та блокатори
рецепторів ангіотензину II.

9. Не доведено більшу ефективність під час вагітності жодного з антигіпертензивних препаратів.

10. Доведено шкідливість обмеження кухонної солі та рідини як з метою профілактики прееклампсії, так і під час її лікування.

11. Встановлено, що ацетилсаліцилова кислота (60 - 100 мг/доб.) зменшує частоту розвитку прееклампсії у вагітних групи ризику. Такого самого
ефекту у вагітних без чинників ризику прееклампсії не спостерігається. Кальцій (2 г/доб.) ефективно зменшує ризик гіпертензії і, меншою мірою,
прееклампсії. Є підстави вважати, що ризик прееклампсії зменшують антиоксиданти (аскорбінова кислота 1 г/доб., вітамін E 400 мг/доб.), але цей
факт досі не підтверджено у контрольованих дослідженнях. Не встановлено профілактичного ефекту препаратів, що містять магній.

12. Абсолютно доведено, що сульфат магнію попереджає розвиток еклампсії і є препаратом вибору для її лікування. Усі жінки з еклампсією
повинні отримувати сульфат магнію під час пологів та упродовж 24 годин після пологів.

13. Єдиним радикальним методом лікування прееклампсії/еклампсії є розродження. Пролонгувати вагітність в інтересах плода можливо лише у
разі, якщо гіпертензія медикаментозно контрольована і немає тривожних ознак ураження ЦНС, печінки, нирок. Оптимальним способом
розродження після 35 тижнів вагітності за підготовленості пологових шляхів є пологи через природні пологові шляхи.

14. У великих проспективних дослідженнях продемонстровано, що в жінок, які перенесли гестаційну гіпертензію або прееклампсію, існує
підвищений ризик:

- розвитку артеріальної гіпертензії у подальшому;

- смерті від інсульту;

35
- смерті від усіх серцево-судинних причин.

Тому такі породіллі мають перебувати під наглядом терапевта і регулярно проходити обстеження (вимірювання АТ, визначення вмісту
холестерину і глюкози щороку).

Додаток 1  

Препарати, рекомендовані у протоколі

Міжнародна непатентована назва  Торгові назви 

Ацетилсаліцилова кислота  Аспірин, аспекард, анопірин, ацесал, терапін, упсарин та ін. 
Препарати кальцію  Кальцію фосфат, кальцію глюконат, кальцію карбонат, кальцію лактат, кальцію
лактоглюконат, кальцію гліцерофосфат, кальцію ацетат 
Метилдофа  Допегіт, альдомет, альфадопа, допанол 
Клонідин  Гемітон, клофелін, катапресан, хлофазолін 
Піндолол  Віскен 
Окспренолол  Тразикор 
Атенолол  Атенобене, атенова, тенолол, унілок, атеносан, блокатенол, аткардил та ін. 
Метопролол  Вазокардин, корвітол, лопресор, метопролол 
Лабеталол  Лакардія 
Ніфедипін  Адалат, коринфар, аніфед, кординін, нікардія, ніфебене, ніфедикор, ніфекард,
фармадинін, фенігідин та ін. 
Верапаміл  Ізоптин, фіноптин, лекоптин 
Гідралазин (дигідралазин)  Апресин 
Нітропрусид натрію  Наніпрус 
Гідрохлортіазид  Гіпотіазид, гідротіазид 

36
Фуросемід  Лазикс, діуфур, елсимід, фрусемід, фурон 
Празозин  Празозинбене, польпресин, празозин 
Пророксан  Піроксан 
Препарати заліза II  Гіно-тардиферон, тардиферон, сорбіфер дурулес, актиферин, гемофер пролонгатум,
ферро-градумет, тотема, хеферол, ранферон 12 та ін. 
Дексаметазон  Дексазон, дексавен, фортекортин, декадрон, дексабене 
Простагландин E 2 (для місцевого застосування)  Препідил-гель, простий E 2 
Діазепам  Реланіум, валіум, седуксен, сибазон, фаустан, діапам та ін. 
Гідроксиетильований крохмаль  Інфукол ГЕК 6 %, інфукол ГЕК 10 %, рефортан, рефортан плюс, стабізол, хаес-стерил 
Декстран  Декстран 40000, реополіглюкін, реомакродекс, реоседоман 
Тіопентал-натрій  Тіопентал 
Деполяризуючі міорелаксанти Суксаметонію йодид  Дитилін 
Суксаметонію хлорид  Листенон, хлорсукцинал 
Недеполяризуючі міорелаксанти Піпекуроній бромід  Ардуан 
Панкуроній бромід  Мускурон, павулон 
Тубокурарин хлорид  Тубокурарин 

Додаток 2  

Вміст кальцію-елементу в різних препаратах кальцію

Препарат кальцію  Вміст елементарного кальцію (%) 

Гліцерофосфат  5 

37
Глюконат  8 
Карбонат  40 
Лактат  13,3 
Хлорид  27,0 
Цитрат  13,3 

ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ ІЗ ГОСТРИМ ВІРУСНИМ ГЕПАТИТОМ

Шифр МКХ-10 (B15 - B19)

Гострий вірусний гепатит - це дифузне запалення печінки, вірусної етіології, яке супроводжується жовтяницею та причина якого не пов'язана з
вагітністю.

Класифікація за МКХ-10

B15 гострий гепатит A

B15.0 Гепатит A з печінковою комою

B15.9 Гепатит A без печінкової коми

Гепатит A (гострий), (вірусний) БДВ

B16 гострий гепатит B

B16.0 Гострий гепатит B з дельта-агентом (коінфекція) і печінковою комою

B16.1 Гострий гепатит B з дельта-агентом (коінфекція) без печінкової коми

38
B16.2 Гострий гепатит B без дельта-агента із печінковою комою

B16.9 Гострий гепатит B без дельта-агента і без печінкової коми

Гепатит B (гострий), (вірусний) БДВ

B17 інші гострі вірусні гепатити

B17.0 Гостра дельта (супер) - інфекція у носія гепатиту B

B17.1 Гострий гепатит C

B17.2 Гострий гепатит E

B17.8 Інший уточнений гострий вірусний гепатит

Гепатит ні A ні B (гострий), (вірусний) ННК

B19 Неуточнений вірусний гепатит

B19.0 Неуточнений вірусний гепатит з комою

B19.9 Неуточнений вірусний гепатит без коми

Вірусний гепатит БДВ

Клінічна класифікація вірусних гепатитів.

Виділяють вірусні гепатити:

А. За етіологією:

1. Вірусний гепатит A

2. Вірусний гепатит B

39
3. Вірусний гепатит C

4. Вірусний гепатит E

5. Вірусний гепатит D

6. Вірусний гепатит G

7. Вірусний гепатит F

Б. За вираженістю клінічних проявів:

1. Безсимптомні форми:

- інапарантна;

- субклінічна.

2. Маніфестні форми:

- безжовтянична;

- жовтянична.

В. За циклічністю перебігу:

1. Циклічні.

2. Ациклічні.

Г. За ступенем тяжкості:

1. Легка.

2. Середньої тяжкості.

40
3. Тяжка.

4. Вкрай тяжка (фульмінантна).

Д. Ускладнення:

1. Гостра і підгостра дистрофія печінки (гостра печінкова енцефалопатія).

2. Функціональні та запальні захворювання жовчовивідних шляхів та жовчевого міхура.

3. Позапечінкові ураження (індукція імунокомплексних та аутоімунних захворювань).

Е. За наслідками:

1. Видужання.

2. Залишкові ознаки патології (постгепатитна гепатомегалія і гіпербілірубінемія, затяжна реконвалесценція - астеновегетативний синдром).

3. Хронічний гепатит.

4. Цироз печінки.

5. Первинний рак печінки (гепатоцелюлярна карцинома).

Діагностика гепатитів

Клінічні дані.

Наявність одного чи більше синдромів:

- інтоксикаційний синдром;

- астеновегетативний синдром;

- холестатичний синдром;

41
- мезанхімально-запальний синдром;

- цитолітичний синдром;

- інші.

Лабораторні показники.

1. Загальний аналіз крові - лейкопенія (можливо лейкоцитоз), лімфопенія, зниження ШОЕ, тромбоцитопенія.

2. Біохімічні показники крові - підвищення загального білірубіну переважно за рахунок прямого, підвищення активності АлАТ, і у меншій мірі
АсАТ, диспротеїнемія, підвищення тимолової проби (не змінюється при ГВГВ), зниження сулемової проби, альбуміно-глобулінового, альбуміно-
гамаглобулінового коефіцієнтів, протромбінового індексу та фібриногену, поява продуктів розпадів.

3. Специфічне обстеження (виявлення у крові):

Методом ІФА:

- гепатит A - анти-HAV IgM - навіть однократне виявлення є абсолютним доказом захворювання (з'являються в крові за 4 - 5 днів до виявлення
симптомів захворювання та зникають через 6 - 8 міс.);

- гепатит B - HBsAg (основний маркер інфікування HB - вірусом, виявляється з 3 - 5 тижня захворювання і визначається 70 - 80 днів), HBeAg
(маркер епідеміологічного ризику, активної реплікації вірусу та трансмісії від матері до плоду; риск враження плода при цьому підвищується до 90
%), HBcAg (у крові не визначається, але можуть бути антитіла до нього - анти HBcIgM та HBcIgG, що свідчить про етіологію ГВГВ та про
перспективу вірусоносійства), HBcorAg, HBxAg, анти-HBc IgM;

- гепатит C - анти- HCV IgM (діагностичне значення при хронічному гепатиті);

- гепатит D - HBsAg (маркер активні реплікації вірусу при гострому гепатиті), анти-HDV IgM (з'являються на 10 - 15 день захворювання і
зберігаються 2,5 - 3 міс.);

- гепатит E - анти-HEV IgM.

Методом ПЛР (по можливості):

- гепатит A - РНК HAV;

42
- гепатит B - ДНК HBV;

- гепатит C - РНК HCV;

- гепатит D - РНК HDV;

- гепатит E - РНК HEV.

4. Уробілінурія.

Про несприятливий прогноз гепатиту свідчать:

- поява геморагічного і асцитично-набрякового синдромів;

- підвищення рівня загального білірубіну більше як 200 мкмл/л за рахунок непрямого;

- зниження активності АлАТ до норми на фоні наростання інтоксикації та росту рівня білірубіну;

- значне зниження рівня загального білка, альбуміно/глобуліновий коефіцієнт < 1, альбуміно/гамаглобуліновий коефіцієнт < 2,5;

- зниження протромбінового індексу  50 % і фібриногену.

ГВГВ представляє реальну загрозу для життя жінки, плода і новонародженого.

Етапи надання медичної допомоги:

1. Жіноча консультація:

- оцінка стану вагітної;

- встановлення попереднього діагнозу спільно з терапевтом та інфекціоністом;

- вирішення питання щодо необхідності та місця госпіталізації;

- гострий гепатит є протипоказом до переривання вагітності у будь-якому терміні;

43
- ризик переривання вагітності підвищується в два рази, в II - III триместрі ризик вищий, ніж в I-му (C).

2. Інфекційне відділення (до 36 тижнів вагітності чи до початку пологової діяльності).

3. Обсерваційне відділення пологового будинку.

4. Лікування та реабілітація породіль в амбулаторних умовах.

Принципи надання медичної допомоги.

1. Лікувально-охоронний режим з виключенням фізичного і психічного навантаження.

2. Дієта N 5а, 5 в залежності від періоду хвороби, тяжкості її протікання. Необхідно забезпечити хворій не менше 2000 ккал на добу чи 8374 кДж на
добу. Забезпечується така кількість калорій за рахунок білків (1,5 - 2 г/кг маси тіла на добу), жирів (0,8 - 1,8 г/кг маси тіла на добу), вуглеводів (4 - 5
г/кг маси тіла на добу). Половина отриманих з їжею білків має бути рослинного походження.

3. При легкому та середньому ступеню тяжкості гепатиту лікування обмежується наданням лікувально-охоронного режиму та дієтою (A).

4. Специфічне противірусне лікування вірусних гепатитів під час вагітності не проводиться.

5. Дезінтоксикаційна терапія з метою виведення шкідливих метаболітів із крові, корекції водно-електролітного та кислотно-лужного балансу,
забезпечується призначенням ентеросорбентів, а також внутрішньовенного крапельного введення 5 % розчину глюкози, 0,9 % натрію хлориду та
інших кристалоїдних розчинів з урахуванням клініко-лабораторних показників. При тяжкій формі - амінокислотні суміші 2 - 3 рази на тиждень по
500 мл інфузійно, повільно, протягом 12 - 24 годин, 7 - 10 вливань на курс, бажано на фоні введення глюкозо-інсуліно-калієвої суміші (B).
Рибоксин по 0,2 г 4 рази в день при ГВГВ (C).

6. Ферментативна терапія призначається у разі дефіциту власних ензимів для зменшення навантаження на травну систему та покращання роботи
кишківника. Застосовують поліферментні препарати, які призначають хворим тричі на день під час їжі.

7. У разі виникнення поліорганної недостатності проводиться інтенсивна терапія в умовах відділення інтенсивної терапії.

8. У період реконвалесценції призначають гепатопротектори.

9. При гострому вірусному гепатиті вітамінотерапія не показана.

10. Лікування загрози переривання вагітності та інших акушерських та перинатальних ускладнень.

44
11. Лабораторний контроль проводять у залежності від перебігу захворювання. При легкій і середньої тяжкості - один раз на 2 дні, при тяжкій
формі - щодня проводиться повний аналіз крові (тромбоцити, гематокрит, гемоглобін) та визначення: білку, цукру, сечовини, креатиніну,
трансамінази, білірубіну, електролітів, фібриногену та продуктів його розпаду, протромбіну і протромбінового часу. Щодня - аналіз сечі.

Принципи надання акушерської допомоги.

1. З початком пологової діяльності хвору госпіталізують до обсерваційного відділення.

2. Пологи ведуть через природні пологові шляхи:

- у гострій стадії захворювання пологи не загрожують роділлі ускладненнями, які пов'язані з гепатитом (C);

- пологи ведуть як передчасні (C);

- кесарів розтин проводять виключно за акушерськими показаннями. Кесарів розтин не зменшує ризик трансмісії гепатиту від матері до дитини
(A); 

- профілактика кровотечі у III періоді пологів (A); 

- з метою профілактики інфекційних ускладнень не застосовуються препарати з переважно печінковим шляхом елімінації та з гепатотоксичною
дією. Препаратами вибору є цефалоспорини II - III генерації та напівсинтетичні пеніциліни.

3. У післяпологовому періоді:

- лікувально-охоронний режим;

- дієтичне харчування;

- аналіз сечі - один раз у три дні;

- загальний аналіз крові;

- біохімія крові та коагулограма - за показаннями;

- спостереження інфекціоніста, терапевта.

45
4. У всіх новонароджених від інфікованих HCV матерів у сироватці крові визначається материнські анти - HCV, які проникають крізь плаценту. У
неінфікованих дітей антитіла зникають у першій рік життя. Грудне вигодовування не впливає на ризик інфікування дитини (A). Новонароджений
не є безпечним для інших новонароджених.

ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ ІЗ ХРОНІЧНИМ ГЕПАТИТОМ

Хронічний гепатит (ХГ) - поліетіологічне дифузне ураження печінки запального характеру тривалістю понад 6 місяців з прогресуючим перебігом
та розвитком фіброзу аж до цирозу.

2. Класифікація

2.1. За МКХ-10

K73 Хронічний гепатит

K73.0 Хронічний персистуючий гепатит

K73.1 Хронічний лобулярний гепатит

K73.2 Хронічний активний гепатит

Вовчаковий гепатит

K73.8 Інший хронічний гепатит

K73.9 Хронічний гепатит, неуточнений

2.2. Клінічна класифікація (Всесвітній конгрес гастроентерологів, 1994)

2.2.1. За етіологією та патогенезом:

- хронічний гепатит B (ХГB);

- хронічний гепатит D (ХГD);

- хронічний гепатит C (ХГC);

46
- невизначений хронічний вірусний гепатит;

- аутоімунний гепатит;

- хронічний медикаментозний гепатит;

- токсичний гепатит;

- алкогольний гепатит;

- криптогенний гепатит;

- первинний біліарний цироз;

- первинний склерозуючий холангіт;

- захворювання печінки Вільсона-Коновалова;

- хвороба недостатності -антитрипсину печінки.

2.2.2. За клініко-біохімічними та гістологічними критеріями

Ступінь активності (визначається тяжкістю запально-некротичного процесу):

а) мінімальна (АлАТ підвищена не більш ніж у 3 рази);

б) помірна (АлАТ підвищена від 3 до 10 разів);

в) виражена (АлАТ підвищена більш ніж у 10 разів).

Стадія (визначається розповсюдженістю фіброзу та розвитком цирозу печінки):

0 - фіброзу немає;

1 - слабко виражений перипортальний фіброз;

47
2 - помірний фіброз з порто-портальними септами;

3 - виражений фіброз з порто-центральними септами;

4 - цироз печінки.

3. Діагностика

3.1. Анамнез (вірусний гепатит B або C, або D; професійні, хімічні шкідливі чинники; медикаментозні інтоксикації; зловживання алкоголем;
підпечінковий холестаз; метаболічні порушення та ін.).

3.2. Клінічні дані:

3.2.1. Гепатолієнальний синдром: збільшення печінки та селезінки різного ступеня, ущільнення консистенції печінки, інколи болючість при
пальпації.

3.2.2. Диспептичний синдром: знижений апетит, нудота, інколи блювання, відчуття важкості у епігастрії, відрижка, здуття живота, закрепи,
непереносимість жирної їжі.

3.2.3. Астеновегетативний синдром: загальна слабкість, пригнічений настрій, дратівливість, безсоння, знижена працездатність, біль голови.

3.2.3. Холестатичний синдром: свербіння шкіри, ахолічний кал, темно-коричневе забарвлення сечі. Жовтяниця - частий, але не обов'язковий
симптом. Інколи спостерігається біль, диспептичні явища.

3.2.4. Геморагічний синдром: крововиливи та синці на шкірі, підшкірній жировій клітковині, кровоточивість ясен, носові кровотечі, гематурія,
кров'янисті виділення із піхви.

3.2.6. Синдром портальної гіпертензії: стійка диспепсія без патологічних змін шлунка, метеоризм, періодично пронос, зменшена маса тіла,
варикозне розширення вен кардії з рецидивуючими кровотечами, спленомегалія.

3.3. Лабораторні показники:

3.3.1. Маркери вірусних гепатитів:

- антигенні - HBsAg, HbcAg;

48
- серологічні - анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc, анти-HBc-IgM, анти-HCV, анти-HCV-IgM;

- генетичні - вірусна ДНК або РНК.

3.3.2. Біохімічні показники:

- тімолова проба > 4 ОД;

- АлАТ: при мінімальній активності підвищення не більше ніж у 3 рази; при помірній - від 3 до 10 разів; при вираженій - більше ніж у 10 разів);

- білірубін > 22 мкмоль/л;

- лейкоцитоз - 10 - 20 · 10 9 л;

- лужна фосфатаза  5 ОД;

- протромбін < 80 %.

3.4. Дані ультразвукового дослідження - ознаки хронічного гепатиту: вогнищева або дифузна акустична неоднорідність тканини печінки, зміни
форми, щільності та розподілу ехосигналів, ослаблення останніх у глибоких ділянках печінки (ознаки фіброзного заміщення паренхіми). Зміни
судинної системи печінки, а також селезінки, порожнистої та верхньої брижової артерії.

4. Тактика ведення вагітності (див. алгоритм)

4.1. Встановлення діагнозу спільно з терапевтом (гастроентерологом).

4.2. Комплексне обстеження.

4.3. Вирішення питання щодо можливості виношування вагітності.

4.4. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

- виражена активність запально-некротичного процесу;

- виражений фіброз паренхіми печінки;

49
- портальна гіпертензія;

- синдром холестазу;

- цитолітичний синдром.

4.5. Оцінка стану вагітної (амбулаторне спостереження або стаціонарне лікування).

4.6. Лабораторний контроль у залежності від тяжкості захворювання (один раз на тиждень проводиться біохімічний аналіз крові та повний аналіз
крові).

4.7. При виникненні акушерських ускладнень (прееклампсія, загроза переривання вагітності, гіпоксія плода та ін.) або при загостренні основного
захворювання - стаціонарне лікування у відділенні екстрагенітальної патології.

5. Пологи

5.1. Розродження проводять у спеціалізованому відділенні екстрагенітальної патології.

5.2. Пологи ведуть через природні пологові шляхи. Кесарів розтин проводять у разі наявності акушерських показань, портальній гіпертензії.
Головною загрозою для життя вагітних є кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу. Тому при портальній гіпертензії оптимальним
методом розродження є кесарів розтин у 38 тижнів вагітності.

6. Лікування

6.1. Дієта N 5:

Харчування повинно бути збалансованим, повноцінним, по можливості екологічно чистим з достатньою кількістю вітамінів та мікроелементів;

Якісний склад добового раціону:

Білки - 100 г;

вуглеводи - 400 - 500 г;

жири - 80 г.

50
Загальний калораж - 2800 - 3500 ккал/доб.

Виключаються жири тваринного походження, продукти багаті холестерином (тверді сири, субпродукти та ін.).

6.2. Медикаментозне лікування ХГ проводиться із застосуванням мінімуму препаратів (метаболізм більшості лікарських засобів здійснюється у
печінці, тому при ХГ порушений). Виключаються інсоляції, вживання алкоголю, медикаментів, які можуть виявити гепатотоксичний ефект
(нітрофурани, саліцилати та ін.).

У разі стійкої ремісії ХГ призначають седативні препарати (мікстура Павлова, настоянка пустирника, валеріани у звичайних дозах), аскорбінову
кислоту (0,1 - 0,2 г три рази на добу), рутин (0,05 г три рази на добу).

При загостренні процесу - стаціонарне лікування, режим ліжковий. Інфузійна терапія (реополіглюкін - 400 мл в/в, 10 % альбумін - 200 мл;
глюкозо-калієво-інсулінова суміш (B): 5 % розчин глюкози - 300 - 400 мл, 3 % розчин калію хлориду - 50 - 70 мл, інсулін - 6 - 8 ОД), есенціальні
фосфоліпіди, антиоксиданти (кверцетин, вітамін E), секвестранти жовчних кислот (холестирамін, х'юарова смола тощо), ентеросорбція.
Кортикостероїди показані лише при аутоімунному гепатиті: преднізолон 30 - 40 г/доб., поступово знижуючи дозу по мірі поліпшення стану хворої.

7. У післяпологовому періоді: дієта N 5, аналіз сечі - один раз на 3 дні, біохімія крові (білок, трансамінази, тімолова проба, лужна фосфатаза,
протромбін), спостереження терапевта.

Противірусне лікування ХГ під час вагітності зазвичай не проводять.

Алгоритм ведення хворих на хронічний гепатит

51
52
 ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ ІЗ ХРОНІЧНИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Шифр МКХ-10: K80 - K81

Хронічний холецистит - це хронічне рецидивуюче поліетіологічне захворювання, пов'язане із запальними змінами у стінці жовчного міхура.

Основну роль у розвитку холециститу відіграють - інфекція, застій жовчі, подразнення слизової оболонки жовчного міхура.

Класифікація

1. Наявність каменів:

- хронічний безкам'яний холецистит;

- хронічний калькульозний холецистит.

2. Стадія процесу:

- загострення;

- неповної ремісії;

- ремісії.

3. Ступінь тяжкості:

- легкий;

- середній;

- тяжкий.

Діагностика

1. Суб'єктивні дані:

53
- больовий синдром (тупий, ниючий), біль в ділянці правого підребер'я, з іррадіацією в праву половину грудної клітки, в праву ключицю, шию
справа, праве плече, лопатку, біль посилюється від жирної та смаженої їжі;

- диспептичний синдром (важкість у правому підребер'ї, надчеревній області, здуття живота, нудота, гіркота в роті, порушення випорожнення,
іноді - зниження апетиту);

- явища інтоксикації (слабкість, головний біль, тіпанки, біль в суглобах, в ділянці серця, субфебрильна температура, прискорене серцебиття).

2. Об'єктивні дані:

- позитивні міхурові симптоми (Кера, Ортнера, правобічний френікус - симптом, Боасе та ін.);

- помірне збільшення розмірів печінки, болючість при пальпації.

3. Ультразвукове дослідження:

- потовщення стінок жовчного міхура;

- пластівчастий вміст міхура;

- наявність сонографічного симптому Мерфи (болючість при натисканні датчиком приладу на ділянку проекції жовчного міхура);

- наявність затінків від стінок жовчного міхура;

- наявність паравезикального ехонегативного ободка набряку;

- конкременти;

- обкладений язик, часто з відтисками зубів.

4. Дуоденальне зондування:

- каламутність жовчі в порції B;

- наявність слизу, великої кількості клітин циліндричного епітелію, лейкоцитів та їхніх скупчень;

54
- кристали холестерину;

- можлива наявність паразитів;

- патогенна флора за даними бактеріологічного посіву.

5. Диференційну діагностику проводять з наступними захворюваннями:

- інфекції сечових шляхів;

- сечокам'яна хвороба;

- захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки;

- захворювання підшлункової залози.

Медична допомога вагітним

1 Вирішення питання про можливість виношування вагітності:

1.1. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

- механічна жовтяниця,

- часті напади печінкової коліки,

- гнійне запалення жовчного міхура.

Стан після холецистектомії не перешкоджає виношуванню вагітності

2. Амбулаторне ведення - див. алгоритм.

2.1. Спостереження вагітної з хронічним холециститом в жіночій консультації проводять спільно з терапевтом.

2.2. Обстеження (окрім загального для усіх вагітних):

55
- УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози та селезінки;

- визначення концентрації в крові білірубіну, АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, амілази, холестерину;

- клінічний аналіз калу;

- дуоденальне зондування з клінічним та бактеріологічним дослідженням жовчі.

2.3 За умови відсутності загострення процесу профілактично призначають:

- лікувальну фізкультуру;

- раціональне харчування (стіл N 5 в теплому вигляді, прийом їжі не менше 5 разів на добу);

- лікувальні дуоденальні зондування (тільки при безкам'яному холециститі) - 1 раз на тиждень - 4 - 6 разів у II та III триместрах. В якості
жовчогінних засобів застосовують 2 склянки відвару шипшини або мінеральної води, 1 - 2 столові ложки оливкової олії, 50 - 60 мл 25 - 33 %
розчину сульфату магнію, 20 г сорбіту чи 20 г ксиліту, розчинених у 100 мл води.

Жовчогінні засоби:

1) препарати що містять жовчні кислоти (хологон, дехолін, аллохол, холензим, ліобіл);

2) препарати рослинного походження (фламін, холосас, холагол, хофитол, холагогум, гепабене);

3) гідрохолеретики мінеральні води "Єсентуки" N 17 та 4, "Трускавецька", "Смирновська", "Славянська", " Нафтуся" та інш.; 

4) холекінетики (ксиліт, сорбіт, магнію сульфат, рослинні олії - соняшникова, оливкова, обліпихова).

2.4 У разі загострення процесу призначають:

- звільнення від роботи;

- дієта - стіл N 5;

- для ліквідації больового синдрому - M-холінолітики (платифілін, пірензепін), міотропні спазмолітики (дротаверин, папаверин);

56
- у разі супутній гіпотонічно-гіпокінетичній дискінезії - прокінетики (метоклопрамід), холекінетики (ксиліт, сорбіт, магнію сульфат, рослинні олії -
соняшникова, оливкова, обліпихова);

- фізіотерапевтичні методи (солюкс, аплікації озокериту, УВЧ на ділянку правого підребер'я) - при затуханні запалення;

- фітотерапія (настої м'яти, ромашки, кропиви, нагідок лікарських, цикорію, безсмертнику, кукурудзяних рилець, шипшини);

- антибактеріальна або антипаразитарна терапія (в залежності від збудника) упродовж 1 - 2 тижнів у середніх терапевтичних дозах
(ампіцилін/сульбактам, амоксицилін/клавуланова кислота, нітроксолін, еритроміцин).

Розродження проводить з врахуванням акушерської ситуації при доношеній вагітності.

Післяпологовий період:

- охоронний режим

- збалансоване харчування (дієта N 5)

- хвора може бути виписана залежно від інволюції матки на 3 - 5 добу. При виписуванні оцінюють стан хворої. При неповній стабілізації стану -
показаний перевід у терапевтичне відділення або у хірургічній стаціонар.

Після виписки із пологового будинку спостереження за жінками з хронічним холециститом:

- у хворих з безкам'яним холециститом проводять реабілітацію на терапевтичній ділянці, у санаторіях шлунково-кишкового профілю.

- у жінок з калькульозним холециститом вирішують питання про планове оперативне лікування.

Алгоритм ведення вагітної з хронічним безкам'яним холециститом

57
58
Алгоритм ведення вагітної з хронічним калькульозним холециститом

59
60
 ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ У ЖІНОК З ІМУННИМИ КОНФЛІКТАМИ

Шифр МКХ-10 - O36

Ізоімунізація - одна з клінічних форм імунопатології вагітності, що виникає за умови несумісності організмів матері і плода по різних антигенах та
приводить до тяжких порушень стану плода і немовляти.

Найчастіше зустрічаються:

- ізоімунізація по резус (Rh)-фактору;

- ізоімунізація по AB0-системі.

O36.0 Резус-ізоімунізація, при якій мати потребує надання медичної допомоги

O36.1 Інші форми ізоімунізації, при яких мати потребує надання медичної допомоги

O36.2 Водянка плода, при якій мати потребує надання медичної допомоги

1. ІЗОІМУНІЗАЦІЯ ПО Rh-ФАКТОРУ

Rh-ізоімунізація - гуморальна імунна відповідь на еритроцитарні антигени (Аг) плода Rh-групи, включаючи Cc, Dd і Ee (кодуються Rh-алелями).
Антитіла (Ат), які утворилися, проникаючи через плаценту, викликають екстраваскулярний гемоліз (опсонізація еритроцитів плода Ат жінки і
фагоцитоз еритроцитів) та анемію, що призводить до розвитку еритробластозу плода.

1.1. Фактори ризику:

- штучний аборт в анамнезі;

- самовільний аборт в анамнезі;

- переливання Rh-позитивної крові в анамнезі;

- позаматкова вагітність;

- відсутність специфічної профілактики Rh-конфлікту після завершення попередньої вагітності;

61
- наявність Rh-конфлікту при попередніх вагітностях.

1.2. Ризик ізоімунізації збільшують:

- відшарування плаценти;

- оперативні втручання (ручне відділення плаценти, кесарський розтин, амніоцентез) в анамнезі або під час даної вагітності;

- вірусна інфекція (герпетична, цитомегаловірусна).

2. AB0-конфлікт розвивається за умови існування несумісного поєднання груп крові матері і плода та при наявності у матері Ат до еритроцитів
групи крові плода. Групові Ат можуть утворюватися в організмі матері до вагітності у відповідь на проведену гемотерапію, введення вакцин та
лікувальних сироваток, при контакті матері з бактеріями, що містять антигенні фактори A і B.

Аг плода A і B викликають підвищене вироблення - чи -Ат. Найчастіше імунна несумісність виявляється при наявності у матері 0(1) групи крові,
а у плода A(II), рідше B(III) або AB(IV). У випадку імунного конфлікту по AB0-системі у крові матері з'являються - чи -Ат: агглютиніни та
гемолізини. Ізоімунізація по системі AB0 може бути причиною гемолітичної хвороби (ГХ) немовляти від субклінічної до легкої форми, але вона
рідко викликає тяжкий еритробластоз чи внутрішньоутробну загибель плода і має значно менший ризик у порівнянні з Rh-несумісністю. При
несумісності по системі AB0 еритроцити плода, потрапляючи в організм вагітної, швидко руйнуються, тому Ат не встигають синтезуватися.

Обстеження вагітних на групові імунні Ат доцільне у жінок зі звичним невиношуванням, антенатальною загибеллю плода в анамнезі.

AB0-несумісність пом'якшує перебіг вагітності при Rh-конфлікті. Rh-конфлікт частіше виникає, якщо вагітна і плод мають однакові чи сумісні по
системі AB0 групи крові.

3. Діагностика ізоімунного конфлікту 

3.1. Анамнез: переливання крові без урахування Rh-належності, аборти, мертвонародження чи народження дітей з ГХ, відомості про специфічну
профілактику ізоімунізації при попередніх вагітностях.

3.2. Визначення титру Rh-Ат у динаміці з ранніх термінів вагітності (див. п. 4.1.1.). Зростання та нестабільність титру Rh-Ат свідчать про Rh-
конфлікт. При титрі 1:32 і вище ГХ зустрічається частіше, ризик внутрішньоутробної загибелі плода високий.

3.3. Визначення групових Ат проводять у вагітних з 0(I) групою крові, які мають в анамнезі самовільні аборти, мертвонародження, смерть
немовлят від ГХ.

62
3.4. Діагностика ГХ плода.

3.4.1. Ультразвукове сканування дає можливість встановити ознаки ранньої водянки плода і водянки плода, що розвинулася

Ознаки ранньої водянки плода:

- полігідрамніон;

- гепатоспленомегалія.

Ознаки водянки плода, що розвинулася:

- збільшення ехогенності кішківника плода;

- кардіомегалія і перикардіальний випіт;

- асцит і гідроторакс;

- набряк шкіри голови і кінцівок;

- незвичайна поза плода "поза Будди";

- зниження рухової активності;

- потовщення плаценти.

У вагітних групи ризику по виникненню Rh-конфлікту УЗД проводять: 

- до 30 тижнів вагітності 1 раз на місяць;

- після 30 тижнів 2 рази на місяць;

- при появі ознак ураження плода кожний день до розродження.

3.4.2. Кардіотокографія виявляє ознаки хронічної гіпоксії плода та зниження компенсаторної здатності фетоплацентарного комплексу.

63
3.4.3. Трансабдомінальний амніоцентез виконують у термін після 26 тижнів вагітності.

Питання про необхідність амніоцентезу вирішують у залежності від титру Ат та даних анамнезу. При наявності показань до амніоцентезу жінка
направляється до закладу охорони здоров'я III рівня надання медичної допомоги.

Показання до амніоцентезу:

- титр Ат дорівнює чи перевищує 1:64;

- наростання титру у 4 рази при повторному дослідженні через 2 тижні;

- наростання титру Ат і УЗД ознаки ГХ плода;

- мертвонародження, народження дітей з ГХ в анамнезі і УЗД ознаки ГХ плода.

Протипоказання: 

- загроза передчасних пологів;

- лихоманка.

Дослідження амніотичної рідини дозволяє оцінити тяжкість анемії у плода.

У разі розвитку ГХ плода підвищення концентрації білірубіну у навколоплодових водах та зростання показника оптичної щільності
навколоплодових вод (ОЩНВ) відображує ступінь тяжкості ГХ.

Якщо ОЩНВ 0,1 і нижче, то вагітність можна пролонгувати до пологів у строк. При ОЩНВ 0,15 і вище розпочинають підготовку до розродження.

Таблиця. Стан плода та загальний показник ОЩНВ при довжині хвилі 450 нм та вміст білірубіну в амніотичній рідині

Загальний показник ОЩНВ Вміст білірубіну в амніотичній рідині, Стан плода 

450  мг/л 
0,15 - 0,20  0 - 2,8  Ризик розвитку ГХ плода низький 
0,21 - 0,34  2,9 - 4,6  Ризик розвитку ГХ плода помірний 

64
 0,35 - 0,70  4,7 - 9,5  Ризик розвитку ГХ плода високий 
Більше 0,70  Більше 9,5  Ризик розвитку ГХ вкрай високий 

3.4.4. Кордоцентез - взяття крові з пуповини плода через передню черевну стінку жінки (проводять у закладі охорони здоров'я III рівня
надання медичної допомоги при наявності підготовлених спеціалістів згідно з наказом МОЗ від 31.12.2003 N 691/84 "Про удосконалення
медико-генетичної служби в Україні").

У пуповинній крові плода визначають:

- гемоглобін та гематокрит;

- групу крові та Rh-фактор;

- рівень білірубіну;

- кількість ретикулоцитів;

- сироватковий білок;

- Ат, фіксовані на еритроцитах плода.

При Rh-негативній крові у плода необхідності в подальших дослідженнях немає.

3.5. Постнатальна діагностика ГХ новонародженого

У крові із судин пуповини плода проводять визначення групи крові, Rh-фактора, рівня білірубіну. Швидкість погодинного наростання рівня
білірубіну, рівень Hb і Ht. Постановка прямої реакції Кумбса здійснюється із периферичної крові плода.

4. Тактика ведення вагітності і пологів (див. алгоритм).

4.1. На етапі жіночої консультації:

65
Визначають титр Rh-Ат у крові при першому відвідуванні, у 20 тижнів, у подальшому кожні 4 тижні.

У разі наявності у вагітної 0(I) групи крові визначають групу крові чоловіка для виявлення групи ризику немовляти по AB0-конфлікту.

Вибір тактики ведення вагітних з ізоімунізацією по Rh-фактору представлений у алгоритмі (мал. 2).

4.2. На етапі акушерського стаціонару.

Розродження вагітної з Rh-негативним типом крові за умови наявності ізоімунізації проводиться достроково у залежності від рівня титру Ат у
крові вагітної.

Показання до дострокового розродження при Rh-конфлікті:

1. Титр Ат дорівнює чи перевищує 1:64 (критичний рівень);

2. Наростання титру при повторному аналізі у 4 рази;

3. ОЩНВ 0,35 - 70 і вище; концентрація білірубіну в амніотичній рідині 4,7 - 9,5 мг/л;

4. УЗ ознаки ГХ у плода;

5. Мертвонародження та народження дітей із ГХ в анамнезі.

Відразу після народження дитини пуповину перетискають та відтинають з метою уникнення попадання Rh-Ат у кровоток немовляти,
плацентарний кінець пуповини не перетискають (для зниження ризику та об'єму фетоматеринської трансфузії). При кесарському розтині
плаценту рукою не відокремлюють.

5. Профілактика Rh-імунізації:

5.1 Профілактика під час вагітності при відсутності імунізації вагітної.

Проводиться шляхом в/м введення 1 дози (300 мкг) анти-Rh o (Д) імуноглобуліну, який дозволено використовувати під час вагітності:

- у термін вагітності 28 - 32 тижнів;

- у разі появи симптомів загрози переривання вагітності до 28 тижнів;

66
- після амніоцентезу чи біопсії хоріону;

- після видалення міхурного заносу;

- після позаматкової вагітності;

- після переривання вагітності (не пізніше 48 годин після аборту);

- після випадкової трансфузії Rh-позитивної крові Rh-негативній жінці;

- після переливання тромбоцитарної маси;

- у клінічних ситуаціях, що супроводжуються попаданням клітин плода в кровоток матері:

- відшарування плаценти, чи маткова кровотеча (неясної етіології);

- травма матері (наприклад, автомобільна катастрофа).

У терміні вагітності до 13 тижнів доза анти-Rh o (Д) імуноглобуліна складає 75 мкг, при терміні вагітності більше 13 тижнів - 300 мкг.

5.2. Профілактика після пологів при народженні Rh-позитивної дитини: впродовж перших 72 годин в/м вводиться 1 доза (300 мкг) анти-Rh o
(Д) імуноглобуліну.

5.3. Протипоказання до введення анти-Rh o (Д) імуноглобуліну:

Відомі анафілактичні чи тяжкі системні реакції до глобуліну людини.

6. Профілактика ГХ по системі AB0 під час вагітності не проводиться.

Неспецифічна медикаментозна профілактика та лікування Rh-конфліктної вагітної не проводяться [A].

ВЕДЕННЯ RH-НЕГАТИВНИХ НЕІМУНІЗОВАНИХ ВАГІТНИХ ЖІНОК

67
   

Мал. 1

ВЕДЕННЯ RH-НЕГАТИВНИХ ВАГІТНИХ З ІЗОІМУНІЗАЦІЄЮ

68
  

Мал. 2

ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ

Шифр МКХ-10: O60

Передчасні пологи - це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності та народженням плода масою більш 500 г у терміні
вагітності з 22 тижнів до 37 тижнів [A].

69
У зв'язку з особливостями акушерської тактики та виходжування дітей, які народились при різних термінах гестації, доцільно виділити такі
періоди:

- 22 - 27 тижнів;

- 28 - 33 тижні;

- 34 - 36 тижні + 6 днів гестації.

На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення передчасних пологів у спеціалізованих акушерських
стаціонарах, у яких є умови для проведення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених.

Доцільно забезпечення прав роділлі на залучення близьких до присутності на пологах.

Принципи ведення передчасних пологів:

1. Оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної
допомоги.

2. Визначення плану ведення пологів та поінформоване погодження його з жінкою.

3. Контроль за станом матері та плода під час пологів з веденням партограми [A].

4. Профілактика респіраторного дистрес синдрому до 34 тижнів вагітності.

5. Знеболювання пологів за показаннями.

6. Оцінка стану дитини, підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету новонародженого, спільне перебування матері та дитини
з перших годин після народження, більш широке використовування методу "кенгуру" при виходжуванні дітей з малою масою.

Діагностика та підтвердження пологів:

Підтвердження пологів:

- у вагітної після 22 тижнів з'являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров'яних або водянистих (у разі
відходження навколоплідних вод) виділень з піхви;
70
- наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15 - 20 секунд;

- зміна форми та розташування шийки матки - прогресивне вкорочення шийки матки та її згладжування. Розкриття шийки матки - збільшення
діаметру просвіту шийки матки - вимірюється у сантиметрах;

- поступове опускання передлеглої частини плода (голівка, сідниці) до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього
акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому акушерському дослідженні).

Діагностика періодів і фаз пологів.

Симптоми і ознаки  Період  Фаза 

Шийка не розкрита  Хибні пологи /відсутність   
пологової діяльності/ 
Шийка розкрита менше, ніж на 3 см  Перший  Латентна 
Шийка розкрита на 3 - 9 см. Перший  Активна 
Швидкість розкриття шийки матки не менше (або більше) - 1 см/год.
Початок опускання голівки плода 
Повне розкриття шийки матки (10 см). Другий  Рання 
Голівка плода у порожнині тазу.
Немає позивів до потуг 
Повне розкриття шийки (10 см). Другий  Пізня (потужна) 
Передлегла частина плода досягає дна тазу.
Роділля починає тужитись 
Третій період пологів починається з моменту народження дитини і Третій    
закінчується вигнанням посліду  

Послідовність дій при веденні передчасних пологів

Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар черговий лікар акушер-гінеколог у приймально-оглядовому відділенні:

71
- ретельно ознайомлюється з обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності, звернувши увагу на дані загального, інфекційного та
акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні обстеження, та дані гравідограми;

- з'ясовує скарги;

- для оцінки стану роділлі здійснює обстеження: загальний огляд, вимірює температуру тіла, пульс, артеріальний тиск, частоту дихання,
обстеження внутрішніх органів;

- здійснює вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначає термін вагітності та очікувану масу плода;

- запитує про відчуття рухів плода самою роділлею та проводить аускультацію серцебиття плода;

- проводять зовнішнє та, за відсутності передчасного розриву плодових оболонок, внутрішнє акушерське дослідження: визначає положення, вид та
позицію плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу;

- за даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та акушерського обстеження роділлі встановлює строк вагітності, акушерський
діагноз, визначає тактику ведення вагітної (роділлі);

- до 34 тижнів вагітності при розкритті шийки матки менш, ніж 3 см, відсутності амніоніта, прееклампсії, кровотечі, задовільному стані плода
проводять токоліз.

Токолітична терапія призначається на строк 48 годин, необхідних для проведення антенатальної профілактики РДС глюкокортикоїдами, та при
необхідності переведення вагітної на вищий рівень надання допомоги.

1. ніфидепін 10 мг сублінгвально кожні 15 хвилин впродовж першої години до припинення схваток, потім призначають 20 мг 3 рази на добу в
залежності від маткової активності;

2. бета-миметиками (гініпрал, рітодрин та їх аналоги); гініпрал у дозі 10 мкг (2 мл) застосовується у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл ізотонічного
розчину натрію хлориду зі швидкістю 5 - 10 крапель за хвилину;

3. використовувати орально таблетовані токолітики для підтримуючої терапії після успішного лікування передчасних пологів не
рекомендується;

4. науково доведено, що сульфат магнію не тільки не має вираженої токолітичної активності, тобто, не попереджує передчасні пологи, а майже в
три рази підвищує постнатальну смертність.

72
Через 2 години після початку токолізу підтвердити діагноз передчасних пологів констатацією згладжування, чи розкриття шийки матки. Якщо
передчасні пологи прогресують - токоліз відміняють [A]. Далі пологи ведуть згідно партограми.

Профілактику респіраторного дистрес синдрому плода проводять з 24 до 34 тижнів:

- при загрозі передчасних пологів в/м введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12 годин на курс 24 мг [A], чи бетаметазону по 12 мг кожні 24
години, на курс 24 мг [A];

Не рекомендується проводити повторні курси профілактики респіраторного дистрес синдрому плода - це підвищує ризик відставання в
психомоторному розвитку дитини і посилює проблеми її поведінки.

Не використовувати кортикостероїди за наявності клінічних проявів важкої інфекції.

Проведення інтранатальної антибактеріальної терапії здійснюють у разі наявності ознак інфекції [A].

Призначення клізми та гоління лобка роділлі не проводиться [A]. 

Спостереження та допомога роділлі під час I періоду пологів.

З метою динамічного та наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода та з метою своєчасного прийняття обґрунтованого
рішення щодо подальшої тактики ведення пологів, визначення обсягу необхідних втручань використовують запис партограми [A]. Ведення
партограми не виключає одночасні записи в історії пологів при передчасних пологах.

Спостереження за станом роділлі і плода в I періоді пологів включає наступні рутинні процедури:

Оцінка стану плода:

Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом:

  періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплерівського

аналізатора  

73
 або;

  за показаннями - шляхом електронного фетального моніторингу (кардіотокографія) 

Для
отримання •  роділля знаходиться у положенні на боці; 
достовірних
результатів
•  аускультація починається після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми; 
періодичної •  аускультація триває щонайменше 60 секунд. 
аускультації
слід дотримуватися наступної методики:

Аускультація має проводитися кожні 30 хвилин протягом латентної фази та кожні 15 хвилин протягом активної фази першого періоду пологів.

В нормі ЧСС плода становить 110 - 170 ударів за хвилину.

У разі появи частоти серцевих скорочень плода, що виходить за межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки (слід уникати положення на
спині) та провести
повторну -  ЧСС плода зберігається поза межами норми після зміни положення тіла жінки; 
аускультацію після
закінчення -  базальна частота серцевих скорочень плода менше 110 чи більше 170 ударів за хвилину; 
найбільш -  підчас періодичної аускультації виявляються будь-які епізоди брадикардії, що не зникають після
інтенсивної фази зміни положення жінки; 
наступної перейми,
-  розпочато пологопідсилення окситоцином; 
дотримуючись
вище описаної -  вилились навколоплідні води, забарвлені густим меконієм. 
методики.

Перехід від періодичної аускультації до електронного фетального моніторингу показаний у наступних випадках:

74
Рутинне застосування КТГ всім роділлям не доцільне, через високий відсоток хибнопозитивних результатів та збільшення частоти втручань, в тому
числі і оперативних пологів [A].

Якщо відбувся розрив плодового міхура (спонтанний або штучний), звертається увага на колір та кількість навколоплідних вод.

Оцінка загального стану матері:

Вимірювання температури тіла - кожні 4 години; визначення параметрів пульсу - кожні 2 години; артеріального тиску - кожні 2 години; кількість
сечі визначають кожні 4 години.

Оцінка прогресування пологів:

З метою оцінки прогресування пологів визначають:

- частоту та тривалість перейм - щогодини у латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. При нормальній тривалості передчасних пологів є
тенденція до збільшення швидкості розкриття шийки матки, яка у латентній фазі складає 0,8 см/год.; у активній - 3,5 см/год. [A];

- швидкість розкриття шийки матки шляхом внутрішнього акушерського дослідження (проводять кожні 4 години);

- рівень опускання голівки плода при проведенні кожного зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження.

Підтримуючий догляд під час пологів і розродження [A]:

1. Персональна психологічна підтримка вагітної присутністю чоловіка, найближчих родичів чи обраного нею партнера під час пологів та
розродження;

2. Взаємне порозуміння та психологічна підтримка роділлі медичним персоналом:

- пояснення необхідності проведення процедур і маніпуляцій, дозвіл на їх проведення; підтримка доброзичливої атмосфери при розродженні,
поважне відношення до бажань жінки, забезпечення конфіденційності.

3. Підтримка чистота роділлі та її оточення:

- заохочення самостійно прийняти ванну чи душ жінкою на початку пологів;

- перед кожним піхвовим дослідженням обмивання зовнішніх статевих органів і промежини роділлі теплою водою.
75
4. Забезпечення рухливості роділлі:

- жінку заохочують до активної поведінки та вільного ходіння під час пологів;

- допомагають жінці вибрати положення для пологів.

5. Підтримують прийом жінкою їжі та рідини за її бажанням. Прийом невеликої кількості поживної рідини відновлює фізичні сили роділлі.

6. Знеболювання пологів за погодженням жінки.

Якщо роділля страждає від болю під час перейм або потуг, її психологічно підтримують та заспокоюють:

- пропонують перемінити положення тіла, заохочують до активних рухів; пропонують партнеру масажувати жінці спину, тримати її руку та
протирати обличчя вологою губкою між переймами; пропонують жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний
видих) - у більшості випадків це зменшує відчуття болю.

Вимоги до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері та плода, простота та
доступність для усіх родопомічних закладів.

Наркотичні анальгетики не використовуються [A].

Спостереження та допомога у II періоді пологів.

Оцінка стану плода

Проводять контроль серцевої діяльності плода шляхом аускультації кожні 5 хвилин (при необхідності частіше) у ранню фазу другого періоду та
після кожної потуги у активну фазу.

Оцінка загального стану роділлі

Вимірювання артеріального тиску, підрахування пульсу - кожні 15 хвилин (при необхідності частіше).

Оцінка прогресування пологів

Оцінюють просування голівки по родовому каналу та пологову діяльність (частота та тривалість маткових скорочень).

76
Здійснюють спостереження за просуванням голівки плода за допомогою зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження.

Внутрішнє акушерське дослідження у другому періоді пологів поводиться щогодини, якщо немає показань до більш частого його проведення.

Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплідних вод, в асептичних умовах проводять амніотомію з дотриманням стандартних
застережливих заходів (стерильні латексні рукавички, засоби захисту очей - маска або щиток, вологостійкий халат, обережне використання
гострого інструментарію).

Акушерська тактика має відповідати фазі другого періоду пологів

При передчасних пологах обов'язкова присутність лікаря педіатра-неонатолога та наявність підготовленого обладнання для надання медичної
допомоги новонародженому. Оптимальною для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 28° C.

Медичний персонал приймає пологи у чистому халаті (у разі можливості оптимальним є використання одноразового халату з водовідштовхуючого
матеріалу), масці, окулярах та стерильних рукавичках.

У другому періоді пологів ведеться спостереження за загальним станом роділлі, гемодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс кожні 10
хвилин), станом плода - контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин, просуванням голівки плода по родовому каналу.

Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплідних вод, в асептичних умовах проводять амніотомію.

Положення жінки для народження дитини

Забезпечується можливість роділлі вибрати положення для народження дитини, яке є зручним для неї.

Рутинне положення на спині ("літотомічна" позиція) супроводжується зростанням частоти випадків порушень стану плода та пов'язаних з
ними оперативних втручань у порівнянні з вертикальними положеннями (сидячи, стоячи), а також положенням роділлі на боці. [A]

Потужна техніка

Слід надавати перевагу техніці "не керованих фізіологічних потуг", коли жінка робить декілька коротких спонтанних потужних зусиль без
затримки дихання

Рутинну епізіо-перинеотомію та пудендальну анестезію не проводять [A]

Після народження дитини, залежно від її стану, передають неонатологу або викладають на груди матері
77
Ведення III періоду пологів

Існують дві тактики ведення третього періоду пологів - активна та очікувальна

Активне ведення третього періоду пологів

Застосування методики активного ведення третього періоду під час кожних вагінальних пологів дозволяє знизити частоту післяпологової
кровотечі, що зумовлена атонією матки на 60 %, а також зменшити кількість післяпологової крововтрати та необхідність гемотрансфузії.

Активне ведення третього періоду пологів повинно бути запропоновано кожній жінці підчас вагінальних пологів.

Роділля повинна бути поінформована відносно активного ведення III періоду пологів та має надати добровільну письмову згоду на його
проведення

Стандартні
компоненти •  введення утеротоніків; 
активного ведення
•  народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину; 
третього періоду
пологів включають: •  масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду. 

Введення утеротоніків:

Протягом першої хвилини після народження дитини пропальпувати матку для виключення наявності в ній другого плоду, при його відсутності -
ввести 10 ОД окситоцину внутрішньом'язово. Якщо в наявності немає окситоцину можна використати - ергометрін - 0,2 мг внутрішньом'язово

Не використовують ергометрин жінкам з гіпертензією

Жінка має бути поінформована про можливі побічні ефекти цих препаратів.

У разі відсутності утеротоников не слід використовувати методику активного ведення третього періоду пологів. У цьому випадку слід
застосовувати очікувальну тактику ведення третього періоду пологів.

Народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину:

78
 •  перетиснути пуповину ближче до промежини затискачем, тримати перетиснуту пуповину та затискач
в одній руці; 
•  покласти другу руку безпосередньо над лобком жінки і утримувати матку відводячи її від лона; 
•  тримати пуповину у стані легкого натяжіння та дочекатись першого сильного скорочення матки
(зазвичай через 2 - 3 хв. після введення окситоцину); 
Ніколи не •  одночасно з сильним скороченням матки запропонувати жінці потужитись і дуже обережно потягнути
проводити (тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося народження плаценти; 
тракцію
(підтягування) за •  під час тракції продовжувати проводити другою рукою контртракцію у напрямку протилежному
пуповину без тракції (тобто відштовхувати матку від лона); 
застосування •  якщо плацента не опускається протягом 30 - 40 сек. контрольованої тракції, зупинити тракцію за
контртракції пуповину, але продовжуйте обережно її утримувати у стані легкого натяжіння, друга рука
(відведення) добре залишається над лоном, утримуючи матку; 
скороченої матки
•  одночасно з наступним сильним скороченням матки повторити тракцію. 
над лоном.

Проведення тракції за пуповину без скорочення матки може призвести до вивороту матки

Після народження плаценти утримують її двома руками і обережно повертають, скручуючи оболонки, повільно підтягують плаценту вниз для
закінчення пологів.

У разі обриву оболонок обережно обстежують піхву і шийку матки в стерильних рукавичках. У разі виявлення оболонок використовують
вікончатий затискач для видалення їх залишків.

Уважно оглядають плаценту та переконуються в її цілісності. Якщо ділянка материнської поверхні відсутня або є ділянка обірваних оболонок з
судинами, це свідчить про затримку ділянок плаценти та потребує відповідних заходів.

За відсутності народження плаценти протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне відокремлення і виділення посліду.

У разі виникнення кровотечі - ручне або інструментальне (в залежності від умов) відділення плаценти та виділення посліду має бути проведено
негайно під адекватним знеболенням.

Масаж матки

Після народження посліду негайно проводять масаж матки через передню черевну стінку жінки, доки вона не стане щільною.

В подальшому пальпують матку кожні 15 хв. протягом перших 2-х годин, щоб бути впевненому в тому, що після масажу матка не розслабляється,
а залишається щільною.
79
Очікувальне ведення третього періоду пологів

Після закінчення пульсації пуповини акушерка перетискає та перетинає пуповину. Проводять ретельний нагляд за загальним станом породіллі,
ознаками відшарування плаценти та кількістю кров'яних виділень.

При появі ознак відшарування плаценти (ознаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова) - жінці пропонують "натужитись", що
призведе до народження посліду.

За відсутності ознак відшарування плаценти протягом 30 хвилин після народження плода проводять ручне відокремлення та виділення посліду.

У разі виникнення кровотечі ручне відокремлення плаценти та виділення посліду проводять негайно під адекватним знеболенням.

Огляд пологових шляхів після пологів (за допомогою вагінальних дзеркал) виконують тільки при наявності кровотечі, після оперативних
вагінальних пологів, або стрімких пологів, пологів поза лікарняним закладом.

Міхур з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується[A].

(розділ у редакції наказу Міністерства

 охорони здоров'я України від 03.11.2008 р. N 624)

АНОМАЛІЇ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

Шифр МКХ-10 - O47, O62.0 - O63.9

Аномалії пологової діяльності - стан, коли частота, тривалість, ритм і сила переймів та потуг не забезпечують динамічного, у межах фізіологічних
параметрів часу, просування плода та вигнання його без порушення біомеханізму пологів.

Можливі розлади кожного із показників скоротливої діяльності матки - тонусу матки, ритму, частоти і координації скорочень, інтервалів між
переймами, потугами, тривалості пологів.

Класифікація аномалій пологової діяльності МКХ-10

Удавані перейми  O47 

Первинна слабкість пологової діяльності  O62.0 

80
Вторинна слабкість пологової діяльності  O62.1 
Інші види слабкості пологової діяльності  O62.2 
Стрімкі пологи  O62.3 
Гіпертонічні, некоординовані та затяжні скорочення матки  O62.4 
Інші види порушення пологової діяльності  O62.8 
Порушення сили пологової діяльності, неуточнене  O62.9 
Затяжні пологи  O63 
Затяжний перший період пологів  O63.0 
Затяжний другий період пологів  O63.1 
Затримка народження другого плода із двійні, трійні і т. д.  O63.2 
Затяжні пологи, неуточнені  O63.9 

Клінічна класифікація аномалій пологової діяльності (ВООЗ, 1995)

Первинна слабкість пологової діяльності:

- відсутність прогресуючого розкриття шийки матки;

- первинна гіпотонічна дисфункція матки.

Вторинна слабкість пологової діяльності:

- припинення переймів у активній фазі пологів;

- вторинна гіпотонічна дисфункція матки.

Інші види аномалій пологової діяльності:

81
- атонія матки;

- хаотичні перейми;

- слабкі перейми.

Стрімкі пологи.

Гіпертонічні, некоординовані і затяжні скорочення матки:

- дистоція шийки матки;

- дискоординована родова діяльність;

- гіпертонічна дисфункція матки;

- тетанічні скорочення.

Прелімінарний фізіологічний період характеризується нерегулярними, слабкими переймоподібними болями внизу живота та у попереку, які
виникають на фоні нормального тонусу матки при зрілій шийці матки (шкала Бішопа). Тривалість фізіологічного прелімінарного періоду складає 6
- 8 год.

Оцінка ступеня "зрілості" шийки матки за Бішопом (B)

Параметри  Бали 
0  1  2 
Положення шийки матки щодо провідної осі тазу  Зміщена до крижів  Між крижами і провідною По вісі тазу 
віссю тазу 
Довжина шийки матки (см)   2  1 - 2  1  
Консистенція шийки матки  Щільна  Розм'якшена  М'яка 
Відкриття зовнішнього вічка (см)  Закритий  1   2 
Місце знаходження передлеглої частини плода  Рухома над входом у Притиснута до входу у Притиснута або фіксована у

82
 малий таз  малий таз  вході у малий таз 

Примітка:  0 - 2 бали - шийка "незріла";

3 - 5 балів - шийка "недостатньо зріла";

 6 балів - шийка "зріла". 

Характеристика першого і другого періодів пологів (B)

Період пологів  Перші пологи  Повторні пологи 

Перший період пологів 
Латентна фаза (від початку регулярних переймів до розкриття шийки матки до 3 - 4 см) 
Середня тривалість (год.)  6,4  4,8 
Максимально допустима тривалість (год.)  8  8 
Швидкість розкриття (см/год.)  0,3  0,35 
Частота переймів (за 10 хвилин)  Не менше двох 
Тривалість переймів (сек.)  20 - 25 
Активна фаза (розкриття шийки матки від 3 - 4 см до 10 см) 
Середня тривалість (год.)  4,6  2,4 
Максимально допустима тривалість (год.)  11,7  5,2 
Мінімально допустима швидкість розкриття (см/год.)  1,0  1,0 
Частота переймів (за 10 хвилин)  3 - 5 перейм 

83
Тривалість переймів (сек.)  40 - 50 
Другий період пологів 
Максимально допустима тривалість (год.)  2  1 

Удавані перейми (патологічний прелімінарний період)

Тривають більше 6 годин, можливо до 24 - 48 годин, характеризуються нерегулярними різної тривалості та інтенсивності переймоподібними
болями унизу живота, в ділянці попереку та крижів. Тонус матки підвищений, але перейми непродуктивні, оскільки відсутня динаміка розкриття
шийки матки. Жінка тривалий час не спить, виснажується. Відсутність розкриття шийки матки за шкалою Бішопа протягом чотирьох годин
свідчить про хибні пологи.

Патологічний прелімінарний період спостерігається у жінок з функціональними змінами регуляції центральної нервової системи (страх перед
пологами, невроз), нейроциркуляторною дистонією, порушеннями функції ендокринної системи, вегетативними розладами. Патологічний
прелімінарний період може безпосередньо переходити у слабкість пологової діяльності.

Лікування:

- седативні, заспокійливі засоби (діазепам до 30 мг на добу при внутрішньовенному введенні; 1 мл 2 % розчину промедолу); (C)

- за умови неефективності - однократне застосування токолітичної терапії  2-адреноміметиками (гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться у 500 мл
ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться внутрішньовенно крапельно повільно - 10 - 15 крапель на хвилину) з урахуванням протипоказань
(A).

- підготовка до пологів інтравагінальним введенням простагландину E 2 (A).

Протипоказання до застосування  2-адреноміметиків: (A)

- гіперчутливість;

- передчасне відшарування плаценти;

84
- маткова кровотеча;

- ендометрит;

- серцево-судинні захворювання, які супроводжуються тахікардією або порушеннями серцевого ритму;

- міокардит;

- вади мітрального клапану;

- стеноз аорти;

- тяжкі ураження печінки та нирок;

- гіпертиреоз;

- глаукома.

Побічна дія  2-адреноміметиків: (A)

- біль голови;

- запаморочення;

- тремор;

- тахікардія;

- шлуночкова екстрасистолія;

- болі у серці, зниження АТ;

- гіпокаліемія, зниженя діурезу;

- набряки.

85
У новонародженого можливі гіпокаліємія та ацидоз.

У разі виникнення тахікардії у роділлі (> 100 уд./хв.) показано введення верапамілу та препаратів калію.

Обсяг інфузійної терапії не має перевищувати 1,5 л/добу.

Введення глюкортикоїдів на фоні інфузїї гексопреналіну може спричинити набряк легень у роділлі.

Гексопреналін зменшує ефективність глюкозознижуючих препаратів.

Протипоказання до застосування простагландинів: (A)

- органічні захворювання серця;

- захворювання органів дихання (бронхіальна астма, алергічний бронхіт, емфізема, бронхоектатична хвороба, туберкульоз);

- виразкова хвороба шлунка, виразковий коліт;

- тяжкі порушення функції нирок та печінки;

- глаукома;

- епілепсія;

- тиреотоксикоз;

- захворювання крові (серповидноцелюлярна анемія, коагулопатія);

- системні захворювання сполучної тканини;

- інфекції нижніх відділів статевих шляхів;

- алергія на простагландин E 2;

- оперована матка (кесарів розтин, консервативна міомектомія), міома, аномалії розвитку матки.

86
Не використовувати естрогени та простагландин F2- з метою підготовки до розродження.

Діагноз аномалій пологової діяльності встановлюється після динамічного спостереження за роділлею протягом 8 годин у латентній фазі і 4 годин у
активній фазі у порівнянні із графіком розкриття шийки матки і просування передлеглої частини по пологовим шляхам нормальної партограми.

Таблиця 1

Діагностика незадовільного прогресу пологів (C)

Об'єктивні дані  Діагноз 

Відсутні регулярні скорочення матки або нерегулярні різної тривалості та Удавані перейми 
інтенсивності перейми.
Шийка матки зріла (> 5 балів за шкалою Бішопа). 
Після 8 годин регулярних перейм шийка матки розкрита менше ніж на 4 см.  Уповільнена латентна фаза пологів 
Менше, ніж три перейми за 10 хвилин, тривалість кожної менше 40 секунд. Затягнута активна фаза пологів
Уповільнене розкриття шийки матки (менше 1 см/год.). Неадекватна активність матки
Крива розкриття шийки матки на партограмі розташована справа від лінії (слабкість пологової діяльності) 
тривоги. 
Вторинна зупинка розкриття шийки матки і опускання передлеглої частини Диспропорція голівки плода і тазу матері 
за умови наявності активної пологової діяльності. 
Активна пологова діяльність. Клінічно вузький таз 
Шийка матки повністю розкрита.
Голівка в площині входу в малий таз, просування голівки відсутнє. 
Шийка матки розкрита повністю. Затягнутий період вигнання 
Голівка плода в широкій або вузькій частині площини малого тазу.
Тривалість періоду вигнання більше 2 годин (1 години у повторнородящих). 

Таблиця 2

Діагностика і лікування слабкості пологової діяльності при пологах у потиличному передлежанні плода відповідно фазам пологів (B, C)
87
 Характер пологової діяльності  Діагностичні критерії  Засоби лікування 
Перші пологи  Повторні пологи 
Латентна фаза 
1. Збільшення тривалості > 8 годин  > 8 годин  1. Амніотомія
(уповільнена латентна фаза)  2. Родопосилення в/венним краплинним введенням
окситоцину або простагландину E 2.
3. Оцінка ефективності через 6 - 8 годин з переглядом за
показаннями подальшої тактики ведення пологів:
- визначення динаміки розкриття шийки матки і просування
голівки кожних 2 години зовнішніми методами;
- внутрішнє акушерське дослідження через 4 години.
4. При відсутності переходу в активну фазу пологів після 8
годин родопосилення окситоцином - розродження операцією
кесарева розтину 
Активна фаза 
1. Уповільнення розкриття шийки < 1 см/год.  < 1 см/год.  1. Амніотомія і спостереження протягом 2-х годин при
матки  активній поведінці роділлі
2. Родопосилення в/венним краплинним введенням
2. Уповільнення просування голівки Відповідно до Відповідно до
плода відносно площини входу у партограми  партограми  окситоцину або простагландину F 2.
малий таз  Кесарів розтин за умови клінічної невідповідності розмірів
голівки та тазу 
Збільшення тривалості періоду > 2 год.  > 1 год.  1. Виключення клінічної невідповідності розмірів голівки і
вигнання  тазу. При клінічній невідповідності - розродження операцією
кесарева розтину.
2. Родопосилення в/венним краплинним введенням
окситоцину.
3. Залежно від місця розташування передлеглої голівки
плода - вакуум-екстракція плода або накладання
акушерських щипців. 

88
Слабкість пологової діяльності

Слабкість пологової діяльності - характер пологової діяльності, при якому перейми мають недостатню силу і тривалість, проміжок часу між ними
збільшується, при цьому сповільнюються згладжування і розкриття шийки матки та просування голівки плода по пологових шляхах у першому або
другому періоді пологів (табл. 1).

Лікування (A)

За відсутності протипоказань застосовують медикаментозні схеми стимуляції пологової діяльності.

Умови призначення утеротонічних засобів:

- відсутність плідного міхура;

- відповідність розмірів плода і тазу матері.

Протипоказання до призначення утеротонічних засобів:

- клінічно та анатомічно вузький таз;

- оперована матка;

- аномальні положення та передлежання плода;

- дистрес плода;

- повне передлежання плаценти;

- передчасне відшарування нормально та низько розташованої плаценти;

- стріктура піхви;

- відновлений розрив промежини III ступеня;

- дистоція, атрезія, рубцеві зміни шийки матки;

89
- гіперчутливість.

Методика введення окситоцину з метою лікування слабкості пологової діяльності.

З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов'язкове проведення
катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки роділлі. Починається введення зі швидкістю 6 - 8 крапель/хв. (0,5 - 1,0 мОД/хв.).
При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують
кожних 30 хвилин на 6 крапель (0,5 мОД/хв.). Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель у одну хвилину.

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гіперстимуляції матки вважається наявність 4 - 5 маткових скорочень за 10
хвилин при тривалості скорочень 40 - 50 сек. Родопосилення проводиться зі спостереженням за станом плода.

Методика введення простагландинів з метою лікування слабкості пологової діяльності

Простагландин E 2 - латентна фаза пологів

Для внутрішньовенної інфузії 0,75 мл (1 ампула) простагландину E 2 (випускається у вигляді концентрату для інфузій) розчиняють у 500 мл
ізотонічного розчину натрію хлориду, вводять крапельно. Початкова швидкість інфузії, яку підтримують не менше 30 хв., складає 5 - 8 крапель/хв.
При досягненні ефекту швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожну годину до
отримання ефекту (не більше 25 - 30 крапель/хв.).

Простагландин F 2-активна фаза пологів

Для внутрішньовенної інфузії 5 мг простагландину F 2 розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять крапельно зі
швидкістю 6 - 8 крапель в хвилину. Початкова швидкість інфузії, яку підтримують не менше 30 хв., складає 5 - 8 крапель/хв. При досягненні
ефекту швидкість введення залишається попередньою. При відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожну годину до отримання ефекту
(не більше 25 - 30 крапель/хв.).

Ускладнення. Передозування призводить до розвитку гіпертонусу матки, скорочення набувають характеру судом, погіршується матково-
плацентарний кровообіг, розвивається гіпоксія плода; зростає загроза відшарування плаценти, ризик родової травми та хірургічного втручання за
невідкладними показаннями.

Надмірно сильна пологова діяльність

Надмірно сильна пологова діяльність розвивається раптово. Сильні перейми відбуваються через короткий проміжок часу, частота скорочень матки
більша 5 протягом 10 хвилин, що сприяє швидкому та повному розкриттю маткового вічка.
90
Швидкими вважають пологи, що тривають менше 6 годин у першонароджуючих і менше 4 годин у повторнонароджуючих, стрімкими - відповідно
менше 4 та 2 годин. Вони призводять до виникнення травм у матері та плода (глибокі розриви шийки матки, піхви, промежини, передчасне
відшарування нормально розташованої плаценти, гіпотонічна кровотеча, розрив пуповини, крововилив у головний мозок, кефалогематоми).

Лікування полягає в немедикаментозному коригуванні сили і частоти переймів. Роділля повинна лежати на боці, протилежному позиції плода.

При розкритті шийки матки менше 6 см та відсутності протипоказань, для зменшення інтенсивності пологової діяльності можливе застосування
токолізу  2-адреноміметиками, які покращують матково-плацентарний кровоток та стан плода.

Для проведення токолізу гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться внутрішньовенно
крапельно повільно, починаючи з 8 крапель/хв. до 10 - 15 крапель/хв., (не перевищувати частоту введення 15 - 20 крапель/хв.) під спостереженням
за активністю перейм (B)

Дискоординована пологова діяльність

Дискоординована пологова діяльність - порушення координації скорочень різних відділів матки. Клінічна картина характеризується гіпертонусом
нижнього сегменту, нерегулярними, сильними, різко болючими переймами і нагадує таку при загрозі розриву матки.

Клінічні ознаки дискоординованої пологової діяльності:

- біль;

- порушення ритму переймів;

- набряк та відсутність динаміки розкриття шийки матки;

- уповільнення або відсутність просування голівки;

- відсутність синхронної хвилі скорочень у різних відділах матки;

- гіпертонус нижнього сегменту матки (зворотний градієнт);

- судомоподібні перейми (тетанія матки);

- дистонія шийки матки.

91
Лікування проводять залежно від причини дискоординації пологової діяльності: (B, C)

- пролонгована епідуральна анестезія;

- проведення токолізу (гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться внутрішньовенно
крапельно повільно, починаючи з 8 крапель/хв. до 10 - 15 крапель/хв.) не перевищуючи 15 - 20 крапель/хв. під спостереженням за активністю
перейм.

На всіх етапах лікування аномалій пологової діяльності має проводитись спостереження за станом плода та здійснюватись немедикаментозна
профілактика гіпоксії плода (зміна положення тіла роділлі, регуляція дихання).

У третьому періоді пологів застосовують активну тактику ведення.

За умови наявності протипоказань до корекції пологової діяльності, при неефективності медикаментозної корекції аномалій пологової діяльності
методом розродження є операція кесаревого розтину.

Додаток 1 

Прогнозовані ускладнення залежно від типу порушень пологової діяльності (B, C)

Гіподинамічна пологова діяльність  Гіпердинамічна пологова діяльність 

Передчасний розрив плідного міхура  Передчасний розрив плідного міхура 
Випадіння пуповини та дрібних частин плода  Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти 
Дистрес плода  Гостре порушення матково-плацентарного кровообігу 
Аспірація плодом навколоплідних вод  Гостра гіпоксія плода 
Амніохоріоніт у пологах  Емболія навколоплідними водами, ДВЗ-синдром, кровотеча 
Підвищена частота кесаревого розтину й інших втручань для Підвищена частота кесаревого розтину й інших втручань для розродження 
розродження 
Пологова травма  Пологова травма 

92
Гіпотонічна кровотеча у ранньому післяпологовому періоді  Гіпотонічна кровотеча у ранньому післяпологовому періоді 

"Акушерські кровотечі"

Вступ

Акушерські кровотечі все ще залишаються однією з головних причин материнської захворюваності та смертності в усьому світі. Всесвітня
Організація Охорони Здоров'я (ВООЗ) в рамках завдання знизити материнську смертність на три чверті до 2015 року, вважає профілактику
акушерських кровотеч та боротьбу з ними пріоритетним напрямком діяльності.

Медико-організаційні технології даного Протоколу базуються на висновках доказової медицини, рекомендаціях ВООЗ, міжнародному та
вітчизняному досвіді. Протокол відображає державну політику, що проводиться в Україні в галузі охорони здоров'я, з урахуванням існуючих
законодавчих актів та є для медичних спеціалістів засобом підтримки надання високої якості спеціалізованої медичної допомоги в родопомічних
закладах усіх рівнів.

АВТПП - активне ведення третього періоду пологів

АК - акушерська кровотеча

АТрО - антитрипсинові одиниці

АФЛС - антифосфоліпідний синдром

АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час

АТ - артеріальний тиск

ВГ - вірусний гепатит

ВР - відносний ризик

ВАІТ - відділення анестезіології та інтенсивної терапії

93
ВШ - відношення шансів

ГЕК - гідроксиетильований крохмаль

ГНН - гостра ниркова недостатність

ГТІ - гемотрансмісивні інфекції

ГШ - геморагічний шок

ДВЗ - дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові

ДІ - довірчий інтервал

ЕАКК - епсилон-амінокапронова кислота

ДК - допологова кровотеча

ЕАР - емболія амніотичною рідиною

ЗОЗ - заклади охорони здоров'я

ІТТ - інфузійно-трансфузійна терапія

ІТ - інфузійна терапія

ІМТ - індекс маси тіла

КПК - концентрат протромбінового комплексу

КОТ - колоїдно-осмотичний тиск

КР - кесарів розтин

МАК - масивна акушерська кровотеча

94
МВА - мануально-вакуумна аспірація

МКХ - міжнародна класифікація хвороб

ОІК - одиниці інактивуючі калекреін

ОЦК - об'єм циркулюючої крові

ПГ - посттрансфузійний гепатит

ППК - післяпологова кровотеча

ПП - передлежання плаценти

ПВНРП - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

ПЧ - протромбіновий час

РДС - респіраторний дистрес-синдром

РКД - рандомізоване контрольоване дослідження

PS - пульс

СЄ - Свідки Єгови

СЗП - свіжозаморожена плазма

СЗР - середньозважена різниця

ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії

ТЗЛА - тиск заклинювання легеневої артерії

ТК - транексамова кислота

95
тПАФ - тканинний плазміноген-активуючий фактор

УЗД - ультразвукове дослідження

ЦВТ - центральний венозний тиск

ШВЛ - штучна вентиляція легенів

CMV - цитомегаловірус

HLA - система лейкоцитарних антигенів людини

rFVIIa - рекомбінантний активований фактор згортання крові VII

rHuEPO - рекомбінантний еритропоетин

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз (причини акушерських кровотеч)

Допологова кровотеча:

Кровотечі у I половині вагітності:

- мимовільний викидень;

- трофобластична хвороба;

- позаматкова вагітність (у тому числі шийкова вагітність).

Кровотечі у II половині вагітності:

- передлежання плаценти;

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

96
- розрив матки.

Кровотечі під час пологів:

I період:

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

- передлежання плаценти;

- розрив матки;

- розрив шийки матки.

II період:

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

- розрив матки.

III період:

- патологія прикріплення плаценти;

- затримка, защемлення плаценти;

- розрив м'яких тканин пологових шляхів.

Післяпологова кровотеча:

- атонічна кровотеча;

- затримка частин посліду / згортків крові;

- травма (розрив м'яких тканин пологових шляхів; розрив матки; виворіт матки);

97
- коагулопатична кровотеча (включаючи, в разі емболії амніотичною рідиною).

Кровотечі, що не пов'язані з вагітністю:

- поліп шийки матки;

- рак шийки матки.

А.1.2 Шифр за МКХ-10:

- О.67. Пологова діяльність та розродження, ускладнені кровотечею під час пологів, не класифіковані в інших рубриках

- Виключено:

- Допологова кровотеча (О46)

- Передлежання плаценти (О44)

- Післяпологова кровотеча (072)

- Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (045)

- О.67.0. Кровотеча під час пологів з порушенням згортання крові

- О.67.8. Інша кровотеча під час пологів

- О.67.9. Кровотеча під час пологів, неуточнена

- О.71. Інша акушерська травма

- О.71.0. Розрив матки до початку пологової діяльності

- О.71.1. Розрив матки під час пологової діяльності

- О.71.2. Виворіт матки по закінченні пологів

98
- О.71.3. Акушерський розрив шийки матки

- О.71.4. Акушерський високий одиничний розрив піхви

- О.71.5. Інше акушерське ушкодження тазових органів

- О.71.6. Акушерське ушкодження тазових зчленувань та зв'язок

- О.71.7. Акушерська гематома тазу

- О.71.8. Інша уточнена акушерська травма

- О.71.9. Акушерська травма, неуточнена

- О.72. Післяпологова кровотеча (включно: кровотеча після народження плоду)

- О72.0. Кровотеча у третьому періоді пологів

- Пов'язана із затримкою, ущемленням або щільним прикріпленням/прирощенням плаценти

- Затримка плаценти, не уточнена

- О72.1. Інша негайна післяпологова кровотеча

- Кровотеча після народження плаценти

- Післяпологова (атонічна) кровотеча, неуточнена

- О72.2. Пізня або вторинна післяпологова кровотеча

- Кровотеча, яка пов'язана із затримкою частин плаценти або оболонок

- Затримка продукту запліднення, неуточнена після пологів

- О72.3. Післяпологове порушення згортання крові

99
- Післяпологові:

- Афібриногенемія

- Фібриноліз

А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):

Лікарі-акушери-гінекологи, лікарі-анестезіологи, лікарі загальної практики - сімейні лікарі, керівники ЗОЗ різних форм власності та
підпорядкування, організатори охорони здоров'я.

А.1.4 Мета Протоколу:

Збереження репродуктивного здоров'я жінок шляхом підвищення якості та ефективності медичної допомоги, включаючи проведення
органозберігаючих оперативних втручань та заходів щодо попередження можливих ускладнень (масивна крововтрата, геморагічний шок, ДВЗ-
синдром, поліорганна недостатність) за рахунок надання своєчасної та ефективної допомоги в разі виникнення акушерської кровотечі.

А.1.5 Дата складання Протоколу:

А.1.6 Дата перегляду Протоколу:

А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці Протоколу

Склад
робочої групи по розробці уніфікованого клінічного протоколу надання акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні за темою
"Акушерські кровотечі"

Толстанов О. К. Перший заступник Міністра, голова робочої групи.

Коломейчук В. М. Заступник директора Управління охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення
Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги, заступник голови робочої групи.
Камінський В. В. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Акушерство і гінекологія", член-
кореспондент НАМН України, професор.
Жук С. І. Завідувач кафедри акушерства і гінекології та медицини плода Національної медичної академії
післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, професор.
100
Герман Ю. В. Головний спеціаліст зі спеціальності "Акушерство та гінекологія" управління охорони здоров'я
Херсонської обласної держадміністрації.
Ткаченко Р. О. Професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії
післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика
Клигуненко О. М. Завідувач кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та МНС ФПО ДЗ "Дніпропетровська медична
академія МОЗ України", професор (за згодою).
Шунько Є. Є. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Неонатологія", завідувач кафедри
неонатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, професор.
Чечуга С. Б. Заступник головного лікаря з лікувальної роботи Вінницького центру матері та дитини, д. м. н. (за
згодою).
Остапенко О. І. Головний спеціаліст з акушерства та гінекології УОЗ Донецької міської ради (за згодою).
Голяновський В. О. Клінічний спеціаліст проекту "Здоров'я матері та дитини" (за згодою).
Давидова Ю. В. Завідувачка акушерським відділенням ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН
України", професор (за згодою).
Пирогова В. І. Завідувачка кафедрою акушерства, гінекології та перинатології Львівського національного медичного
університету (за згодою).
Савченко С. Є. Професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії
післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика.
Голяновський О. В. Завідувач кафедрою акушерства та гінекології N 1 Національної медичної академії післядипломної
освіти ім. П. Л. Шупика
Островерхова М. М. Заступник начальника управління - начальник відділу організації медичної допомоги дітям МОЗ
України.
Коваленко М. Г. Головний лікар Первомайського перинатального центру II рівня будинку Луганської області.
Голубчиков М. В. Начальник Центру медичної статистики МОЗ України.
Могільовкіна І. О. Професор кафедри акушерства, гінекології і перинатології Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького (за згодою).
Іркіна Т. К. Клінічний директор проекту "Здоров'я матері та дитини" (за згодою).
Татарчук Т. Ф. Заступник директора ДУ "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України", головний
позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Дитяча гінекологія", завідувач відділу
101
 гінекологічної ендокринології ДУ "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України",
член-кореспондент НАМН України, професор (за згодою).
Чибісова І. В. Начальник відділу акушерсько-гінекологічної допомоги Управління охорони материнства, дитинства
та санаторного забезпечення МОЗ України.
Галіч С. Р. Професор кафедри акушерства та гінекології Одеського національного медичного університету.
Ткаченко А. В. Доцент кафедри акушерства та гінекології N 1 Національної медичної академії післядипломної освіти
ім. П. Л. Шупика.
Дудіна О. О. Зав. відділом охорони здоров'я матері та дитини ДУ "Український інститут стратегічних досліджень".

Рецензенти: Голова Асоціації лікарів-акушер-гінекологів України Запорожан В. М;

почесний голова Асоціації лікарів-акушер-гінекологів України, завідуючий кафедрою акушерства і гінекології N 1 Національного медичного
університету ім. О. О. Богомольця Б. М. Венцьковський;

завідувач кафедрою акушерства, гінекології та перинатології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького Чайка В. К.

А.1.8 Епідеміологічна інформація

Щорічно за даними ВООЗ (2008 р.) акушерські кровотечі (АК) виникають у 14 млн. жінок, з них 128 тис. вмирають від цього ускладнення в перші
4 години після пологів, що становить 1,7 на 1000 пологів.

У структурі причин материнської смертності акушерські кровотечі займають одне з перших місць, а їх частота коливається від 2,5 до 8 % по
відношенню до загальної кількості пологів, при цьому 2 - 4 % пов'язані з атонією матки в послідовому та ранньому післяпологовому періодах, а до
1 % - з передчасним відшаруванням плаценти та передлежанням плаценти.

В Україні за останні 20 років частота масивних акушерських кровотеч (МАК) залишається високою. Впродовж останніх 5 років вони стійко
займають друге місце в структурі причин материнської смертності. Причиною смерті вагітних, роділь та породіль є не будь-яка кровотеча, а
масивна крововтрата, що супроводжується тяжким геморагічним шоком. Разом з тим, смерть від масивної акушерської кровотечі є результатом
несвоєчасної та неадекватної медичної допомоги або взагалі її відсутності. Якісна організація медичної допомоги, підготовка медичних
працівників, впровадження новітніх технологій, прогнозування, профілактики та лікування акушерських кровотеч, що ґрунтуються на даних

102
доказової медицини та відмова від застарілих та неефективних практик дають можливість попередити масивну крововтрату і зберегти життя та
репродуктивне здоров'я жінки.

У світовій клінічній практиці є тенденції до зниження частоти гістеректомії з приводу атонічної кровотечі за рахунок застосування системного
підходу до надання допомоги, кваліфікованого анестезіологічного забезпечення, покрокового призначення утеротоніків, балонної тампонади
матки, часткової деваскуляризації матки, різноманітних компресійних швів на матку, використання перев'язування внутрішніх клубових артерій,
емболізації маткових судин.

А.2 Загальна частина

Протокол базується на даних клінічних настанов, висновках систематичних оглядів і мета-аналізів, а також результатах окремих контрольованих
рандомізованих та інших надійних клінічних та експериментальних досліджень щодо ефективності і безпечності діагностичних та лікувальних
втручань. У якості прототипу надання допомоги в разі післяпологової кровотечі використано протокол Королівського коледжу акушерів та
гінекологів (Велика Британія). Postpartum Haemorrhage, Preventіon and Management (Green-top 52), 2009, допологової кровотечі - протокол
Королівського коледжу акушерів та гінекологів (Велика Британія). Antepartum haemorrhage (Green-top 63, 2011, Placenta praevia, placenta praevia
accreta and vasa praevia: diagnosis ana management (Green-top 27, 2011, Guidelines from European Society of Anaesthesiology, 2013. Management of
severe perioperative bleeding).

Дана настанова відповідає рекомендаціям ВООЗ та визначає порядок надання допомоги при акушерських кровотечах для всіх закладів охорони
здоров'я (ЗОЗ), незалежно від їх форми власності і підпорядкування; встановлює форми облікової документації, інструкції щодо їх заповнення.

Принципи організації медичної допомоги при акушерських кровотечах

А.2.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу

Головна мета допомоги - в разі виявлення факторів ризику - скеруванння для спостереження до установи, що надає вторинну амбулаторну
медичну допомогу, а в разі кровотечі - до найближчої установи, що надає стаціонарну допомогу після розпочатої інфузійної терапії та
повідомлення установи, куди скеровується жінка.

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії

1. Первинна профілактика
Догоспітальний етап Надання вагітним інформації, заснованої на Обов'язкові:
Інформаційно-просвітницькі та організаційні доказах, для попередження АК та своєчасної Визначення групи крові та резус-фактору у всіх
заходи з метою визначення когорти жінок діагностики загрозливих симптомів, які жінок.

103
високого та вкрай високого ризику розвитку
АК, інформування про "небезпечні
симптоми", а також своєчасне скерування на
відповідний рівень надання медичної
допомоги
2. Діагностика
Визначення ступеня вираженості кровотечі
3. Методи лікування
Надання базової (дотранспортної) допомоги у
разі кровотечі та одночасна організація
транспортування в найближчий ЗОЗ II - III
рівнів надання спеціалізованої стаціонарної
допомоги
потребують негайної медичною допомогою.
Визначення медичного закладу відповідного
рівня акредитації для надання адекватної
медичної допомоги
Надання допомоги при акушерській кровотечі
у повному обсязі можливе в медичних
установах, де забезпечено цілодобове
чергування акушера-гінеколога,
анестезіолога, неонатолога
Своєчасне виявлення та лікування анемії вагітних.
Проведення відбору жінок групи ризику АК та
скерування їх для нагляду на 2 рівень амбулаторної
допомоги.
Інформуванння вагітних про "небезпечні симптоми"
(згідно наказу МОЗ України N 417).
Бажані:
На етапі прегравідарного консультування виявити
патологію та стани, що можуть призвести до
кровотечі та потребують належної корекції
Виявлення жінок групи високого ризику для
планового направлення або екстреного
транспортування на II - III рівень надання
спеціалізованої стаціонарної допомоги
Катетеризація периферичної вени та розпочати ІТ.
Темп та об'єм інфузійної терапії визначається
величиною крововтрати та станом вітальних
функцій. Відновлення ОЦК збалансованими
сольовими розчинами (Стерофундин, Рінгера лактат
та інш.).
Транспортування "лежачи" з нахилом до 15° на
лівий бік - запобігання аорто-кавального синдрому.
Катетеризація двох периферичних вен катетерами
великого діаметру (N 14-16G).
Оксигенотерапія - 100 % киснем зі швидкістю 10 -
15 л/хв. через носо-лицьову маску або носову
канюлю. Не допускати переохолодження під час
транспортування.
Негайне інформування ЗОЗ, до якого скеровують
жінку
104
4. Подальше спостереження
Спостереження за перебігом післяпологового
періоду для своєчасного виявлення
ускладнень. Контроль рівня гемоглобіну та
лікування постгеморагічної анемії.
А.2.2. Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, головна задача в разі кровотечі - скерування до найближчої
установи, що надає стаціонарну рододопомогу та розпочинає інфузійну терапію. Повідомити рододопомічний ЗОЗ, куди скеровують жінку.
Положення протоколу
1. Первинна профілактика
Визначення когорти жінок групи ризику
розвитку АК.
Вибір стаціонару для розродження жінки.
Жінки з вкрай високим ризиком акушерської
кровотечі (масивної крововтрати)
направляються в плановому порядку на III
рівень надання спеціалізованої медичної
допомоги.
Методи контрацепції для жінок, які перенесли
акушерську кровотечу та/або КР, не
відрізняються від контрацепції, що
рекомендується жінкам в післяпологовому
періоді.
Обґрунтування
Розродження вагітних високого ризику
розвитку АК - потребує уважної оцінки
факторів ризику, належного матеріально-
технічного забезпечення, готовності
персоналу, залучення відповідних фахівців та
профілактичних заходів, технологій з
доведеною ефективністю.
Жінки з край високим ризиком АК повинні
отримувати медичну допомогу в закладі III
рівня.
Огляд породіллі після виписки зі стаціонару.
Рекомендації щодо контрацепції та грудного
вигодовування.
Обов'язкові:
Контроль рівня гемоглобіну та лікування анемії.
Вибір методу контрацепції є рішенням жінки, яке
вона приймає після консультування з питань
планування сім'ї.
Бажані:
Під час консультування необхідно надати
інформацію про засоби та методи, що існують, їх
переваги та недоліки.
Необхідні дії
Обов'язкові:
Визначення групи крові та резус-фактору у всіх
жінок.
Своєчасне виявлення та лікування анемії вагітних.
Виявлення та оцінка факторів ризику АК.
Проводиться навчання вагітних розпізнаванню
небезпечних симптомів (згідно наказу N 417).
Консультування щодо способу розродження в
екстрених ситуаціях, що загрожують життю жінки
105

2. Діагностика
Оцінка наявності кров'яних виділень (у
післяпологовому періоді - надмірних
кров'яних виділень) із статевих шляхів та
показників гемодинаміки жінки.
3. Лікування
Надання базової (дотранспортної) допомоги у
разі кровотечі та одночасна організація
транспортування в найближчий родопомічний
ЗОЗ для надання спеціалізованої стаціонарної
допомоги.
4. Подальше спостереження див. А.2.1.
Своєчасна діагностика кровотечі та
скерування до ЗОЗ, де може бути надана
допомога, зменшує ризик тяжкої материнської артеріального тиску, пульсу, діурезу жінки
захворюваності та смертності.
Надання допомоги при АК у повному обсязі
можливе в медичних установах, де
забезпечено цілодобове чергування акушера-
гінеколога, анестезіолога, неонатолога.
та/або дитини.
Бажані:
На етапі прегравідарного консультування виявити
патологію та стани, що можуть привести до
кровотечі та потребують належної корекції.
Обов'язкові:
Визначення об'єму крововтрати, моніторинг
Катетеризація периферичної вени та розпочати ІТ.
Темп та об'єм ІТ визначають величиною
крововтрати та станом вітальних функцій.
Поповнювати ОЦК збалансованими сольовими
розтинами (Стерофундин, розчин Рінгера лактат та
інш.).
При транспортуванні вагітної (роділлі, породіллі) на
III рівень надання спеціалізованої стаціонарної
допомоги з в/в струминним введенням рідини.
Транспортування "лежачи" з нахилом до 15° на
лівий бік для запобігання аорто-кавального
синдрому. Катетеризація двох периферичних вен
катетерами великого діаметру (N 14-16G).
Оксигенотерапія 100 % киснем зі швидкістю 10 - 15
л/хв. через носо-лицьову маску або носову канюлю.
Не допускати переохолодження під час
транспортування.
Негайне інформування ЗОЗ, до якого скеровується
жінка.
106
А.2.3. Для установ, що надають вторинну (третинну) стаціонарну медичну допомогу
Положення протоколу
1. Догоспітальний етап
Організація та забезпечення діючої системи
інформаційно-просвітницьких, організаційних
заходів з метою визначення когорти жінок
високого та вкрай високого ризику
виникнення АК та скерування їх на належний
рівень надання медичної допомоги.
2. Госпіталізація
Госпіталізацію вагітних з високим ризиком
АК здійснюють у відповідний родопомічний
ЗОЗ за показаннями згідно акушерської або
екстрагенітальної патології.
Госпіталізацію вагітних, роділь та породіль з
кровотечею здійснюють у екстреному порядку
в найближчий родопомічний ЗОЗ.
3. Діагностика
Оцінка стану жінки (оцінка вітальних
функцій) та тяжкості кровотечі.
Обґрунтування
Надання вагітним інформації, заснованої на
доказах, для попередження АК та діагностики
загрозливих симптомів, які потребують
негайного звернення за медичною допомогою.
Рекомендовано проведення консиліуму
лікарів для прийняття остаточного рішення
про спосіб та термін розродження.
Проводить необхідне обстеження та
підготовку до розродження
Своєчасна діагностика кровотечі зменшує
ризик тяжкої материнської захворюваності та Оцінка вітальних функцій. Визначення показників
смертності.
Необхідні дії
Обов'язкові:
Забезпечується відбір жінок групи високого ризику
АК.
Проводиться навчання вагітних щодо небезпечних
симптомів.
Бажані:
Консультування щодо способу розродження в
екстрених ситуаціях.
Обов'язкові:
Вагітній у разі ургентного КР надають доказову
інформацію про можливі ускладнення цієї операції
та отримання поінформованої згоди на цю операцію.
У разі тяжкого стану жінки (непритомний стан та
інше) прийняття рішення залишається за
консиліумом лікарів.
Огляд вагітної анестезіологом для визначення
вибору методу анестезії.
Рішення про розширення об'єму оперативного
втручання приймається консиліумом у складі
операційної бригади.
Обов'язково:
гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту,
тромбоцитів та фібриногену.
107

4. Лікування
ABC реанімація.
Зупинка кровотечі та відновлення ОЦК,
функції транспорту кисню та рівня факторів
згортання крові.
5. Виписка з рекомендаціями
Виписка з рекомендаціями на
післягоспітальному етапі.
Необхідність огляду у акушера-гінеколога або
сімейного лікаря в післяпологовому періоді.
А.3 Етапи прогнозування, профілактики, діагностики та лікування
Заходи з зупинення АК та відновлення ОЦК
впродовж перших 30 хв. з початку кровотечі
достовірно підвищують частоту виживання
пацієнтів.
У разі масивної крововтрати трансфузія
еритроцитарної маси та СЗП у співвідношенні
1:1 відвищує частоту виживання пацієнтів у 8
разів.
Операція КР підвищує ризик наступних
ускладнень: повторні хірургічні втручання;
тромбоемболічні ускладнення, інфекційні
ускладнення.
У разі КР категорії ургентності 1 лабораторне
обстеження проводиться водночас з операцією.
Група крові та резус-фактор.
Визначення об'єму крововтрати, моніторинг АТ, PS,
діурезу жінки. Визначення показників
коагулограми, концентрації еритроцитів та
тромбоцитів в динаміці.
Приліжковий тест.
Обов'язкові:
ABC реанімація.
Стабілізація стану жінки.
Оперативне (вагінальне або абдомінальне)
розродження в разі допологової кровотечі.
Покроковий консервативний та хірургічний
гемостаз в разі ППК згідно алгоритму. Повноцінне
відновлення ОЦК.
Застосування органозберігаючих методів
хірургічного гемостазу (балонна тампонада,
перев'язування маткових та яєчникових судин).
Обов'язкові:
Тривалість госпіталізації визначається станом
пацієнтки.
Заповнення епікризу.
Критерії виписки:
відсутність ознак ускладнень. Надання інформації
щодо гігієни, методів контрацепції та грудного
вигодовування.
108
Для успішної боротьби з АК вирішальне значення має своєчасність надання кваліфікованої медичної допомоги та чітка, злагоджена робота бригади
медичних працівників у складі:

1. Лікарі:

акушер-гінеколог, лікар-анестезіолог, лікар-лаборант, трансфузіолог або лікар, що виконує його функції.

2. Середні медичні працівники: акушерка, операційна медсестра, анестезистка, медична сестра.

Всі члени чергової бригади повинні заздалегідь знати свої функції.

Організаційний алгоритм дій у вагітних групи ризику виникнення АК

109
110
У всіх акушерських відділеннях необхідно розробити алгоритм дії кожного члена бригади в разі виникнення АК. Повинна функціонувати система
чіткого оповіщення - сигнал екстреного збору бригади, надійний телефонний, мобільний зв'язок. Невідкладна медична допомога надається негайно
особою, яка виявила кровотечу. Час збору бригади та визначення тактики надання допомоги не повинен перевищувати 15 хв.

Необхідно періодично проводити тренінги для медичного персоналу з відпрацюванням послідовності дій медичних працівників у разі кровотечі -
під контролем адміністрації ЗОЗ.

Прогнозування та попередження АК

Фактори ризику потрібно визначати в динаміці спостереження за вагітною: протягом вагітності, перед пологами та в пологах. План ведення
вагітності та пологів має бути визначений з урахуванням факторів ризику. Лікар акушер-гінеколог повинен знати прогностичні фактори ризику
розвитку АК, враховувати їх при консультуванні вагітної та визначенні найбільш кваліфікованого та безпечного для матері й плода рівня
родопомічного закладу для розродження жінки.

Необхідно пам'ятати, що більшість випадків ППК виникає у жінок без наявності факторів ризику ППК, що потребує готовності до надання
допомоги усім жінкам цілодобово!

Етіологічні фактори розвитку післяпологової кровотечі - "4 Т"

Таблиця 1

Патогенетичні порушення Етіологічні фактори Клінічні фактори ризику

"4 Т"
Порушення скоротливої Надмірне розтягнення матки • багатоводдя
функції матки • багатопліддя
("Т" - тонус) до 70 % • великий плід
"Виснаження" скоротливої • швидкі пологи
здібності міометрію • затяжні пологи
• високий паритет (>3 пологів)
• застосування окситоцину

111
 Інфекційний процес
Функціональні/анатомічні
особливості матки
Застосування ліків, що знижують Магнезії сульфат
тонус матки (токолітики,
спазмолітики)
Перерозтягнутий сечовий міхур  
може порушити скорочення матки
Затримка тканин в порожнині Затримка частин посліду
матки
("Т" - тканина) до 10 %
Затримка згортків крові у
порожнині матки
Травми пологових шляхів Розриви шийки матки, піхви,
("Т" - травма) до 20 % промежини
Травматичний розрив матки під
час кесарського розтину
Розрив матки
Виворіт матки
• тривалий безводний проміжок
• лихоманка в пологах
(хоріоамніоніт)
• міома матки
• сідлоподібна матка
• дворога матка
• інші аномалії розвитку матки
• передлежання плаценти
Галогенові анестетики
Нітрогліцерин
• дефект посліду
• оперована матка
• 3 та більше пологів
• патологія плацентації виявлена
УЗД
• аномалії прикріплення плаценти,
виявлені під час пологів (щільне
прикріплення, прирощення,
врощення)
• атонія матки
• швидкі пологи
• оперативні вагінальні пологи
• неправильні положення плода
• низьке розташування передлеглої
частини плода
• оперована матка
• більше 3-х пологів
112

Порушення коагуляції
("Т" - тромбін) до 1 %
Розрив варикозних вен в області
вульви
Вроджені захворювання
(гемофілія A, хвороба
Віллебрандта) ППК в анамнезі
Патологія асоційована з
вагітністю:
ідіопатична тромбоцитопенічна
пурпура;
тромбоцитопенія з тяжкою
прееклампсією;
синдром ДВЗ:
- прееклампсія,
- антенатальна загибель плода,
- тяжка інфекція,
- відшарування плаценти,
- емболія амніотичною рідиною.
Лікування антикоагулянтами
• розташування плаценти у дні
матки
- надмірна тракція за пуповину
Несвоєчасне або некоректне
проведення епізіотомії
• спадкові коагулопатії
• захворювання печінки
  
- синці
  
- прееклампсія, еклампсія HELLP-
синдром
  
- підвищення АТ
- мертвий плід
• лихоманка, лейкоцитоз
- допологова кровотеча
- колапс
• тромботичні ускладення в
анамнезі
- не утворюється згорток крові

Оцінка факторів ризику та профілактика АК

Ризик виникнення АК оцінюють:

1. В амбулаторних умовах (жіноча консультація)

113
- при постановці на облік по вагітності;

- при оформленні відпустки по вагітності та пологах;

- за 2 - 3 тижні до передбачуваного терміну пологів.

2. Під час госпіталізації в акушерський стаціонар.

3. У разі виникнення ускладнень в допологовому періоді або під час пологів.

Фактори ризику ППК, які можна ідентифікувати антенатально та під час пологів

Таблиця 2

Рекомендації: наступні фактори супроводжуються значним підвищенням ризику ППК. За наявності цих факторів скеровують вагітну на III рівень
надання допомоги
Фактори ризику "4 Т" Відношення шансів розвитку 99 % ДІ
ППК (кратність збільшення
ризику)
Відшарування плаценти (в разі підозри, встановленої) - Тромбін 13 (7.61 - 12.9)
допомогу надають в найближчому родопомічному
ЗОЗ.
Встановлене передлежання плаценти Тканина 12 (7.17 - 23)
Багатопліддя Тонус 5 (3.0 - 6.6)
Прееклампсія / гестаційна гіпертензія Тромбін 4  
Рекомендації: Наступні фактори виявляються суттєвим підвищенням частоти ППК:
ПК в анамнезі Тонус 3  
Ожиріння (ІМТ > 35) Тонус 2 (1.24 - 2.17)
Анемія (< 90 г/л) - 2 (1.63 - 3.15)
Ургентний КР Травма 4 (3.28 - 3.95)

114
Плановий КР Травма 2 (2.18 - 2.80)
Затримка плаценти Тканина 5 (3.36 - 7.87)
Медіолатеральна епізіотомія Травма 5  
Тривалі пологи (> 12 годин) Тонус 2  
Великий плід (> 4 кг) Тонус/Травма 2 (1.38 - 2.60)

Таким чином, наведені в таблиці дані дозволяють практичному лікарю отримати відповіді на наступні запитання:

• Чи є у вагітної/роділлі фактори ризику післяпологової кровотечі та який механізм або комбінація механізмів (Тонус, Травма, Тканина, Тромбін)
може бути задіяний у виникненні післяпологової кровотечі?

• Наскільки ризик післяпологової кровотечі є великим (кількісно)? Або у скільки разів існуючий фактор або фактори підвищують ризик кровотечі?

Профілактика ППК

• В антенатальному періоді:

- підтвердження групи крові та резус-фактору у всіх жінок при постановці на облік;

- своєчасне виявлення та лікування анемії під час вагітності;

- оцінка виявлених факторів ризику та прийняття рішення відносно місця та часу розродження.

• В терміні вагітності 37 - 38 тижнів: уточнення наявних факторів ризику, визначення ступеня ризику АК, за показаннями - дообстеження;
визначення місця розродження та плану розродження (сумісно з профільними фахівцями у разі наявності екстрагенітальної патології та лікарями
акушерського стаціонару).

• В пологах:

115
• Передбачити перелік заходів щодо профілактики та лікування можливої патологічної крововтрати, забезпечити наявність необхідних
медикаментів, інфузійних препаратів, препаратів крові.

• Раціональне ведення пологів: відмова від необгрунтованого родозбудження, партнерські пологи, ведення пологів за партограмою, відмова від
необгрунтованого призначення окситоцину, своєчасна та адекватна терапія аномалій пологової діяльності, знеболювання за показаннями, заборона
застосування методу Кристелера в II періоді пологів.

• У разі наявних факторів ризику ППК - ведення II та III періодів пологів "з катетером у вені" (G16-18). Активне ведення III періоду пологів
(АВТПП) (згідно протоколу: наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 624 "Нормальні пологи").

• Дотримання техніки надання ручної допомоги під час пологів, техніки проведення акушерських операцій. Використання сучасного шовного
матеріалу. Бережне відношення до тканин.

А.3.1 Правові та етичні засади надання допомоги при акушерських кровотечах

Прийняття свідомого та інформованого рішення:

Пацієнтка має бути поінформованою про причини патологічної кровотечі, що може виникнути під час вагітності, пологів та в післяпологовому
періоді, можливі несприятливі наслідки для її здоров'я та необхідні консервативні заходи, спрямовані на зупинення кровотечі, чи оперативні
втручання, включаючи ризики та можливі ускладнення.

Необхідно усвідомлювати, що за розвитку АК пацієнтки не завжди розуміють надану їм інформацію у повній мірі, а також не можуть адекватно
оцінити свій стан та прийняти самостійне рішення щодо необхідних втручань. Тому в екстрених випадках, при масивних акушерських
кровотечах та геморагічному шоці, неефективності консервативного лікування та органозберігаючих методів хірургічного гемостазу -
рішення щодо видалення репродуктивного органу (гістеректомія) приймає чергова бригада спеціалістів - не менше 3-ох (акушери-
гінекологи, анестезіолог) за узгодженням питання з відповідальним черговим адміністратором родопомічного закладу (по телефону), які
керуються положеннями даного протоколу.

Медичні працівники зобов'язані забезпечити збереження інформації щодо проведених оперативних втручань, їх обсягу, прогнозу відносно
подальшої репродуктивної функції та не допускати її розголосу іншим особам (родичам, чоловіку) без згоди пацієнтки.

Медичні працівники та інші особи, яким у зв'язку з виконанням професійних або службових обов'язків стало відомо про хворобу, медичне
обстеження, огляд та їх результати, інтимну і сімейну сторони життя громадянина, не мають права розголошувати ці відомості, крім передбачених
законодавчими актами випадків (ст. 40 Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я"). Не підлягають розголошенню
відомості, що стосуються лікарської таємниці, крім випадків, передбачених Законом (ст. 46 Закону України "Про інформацію").

116
Етичні аспекти спілкування:

Медичні працівники повинні поважати гідність пацієнтки та пам'ятати про ставлення до неї з повагою і розумінням.

А.3.2. Консультування після проведення заходів щодо зупинення кровотечі та відновлення ОЦК

Принципи спілкування:

Відношення до пацієнтки має бути доброзичливим, уважним, підтримуючим.

Інформування жінки щодо ускладнень вагітності та пологів, що спричинили патологічну кровотечу, здійснених заходів по її зупиненню та
відновленню ОЦК, проведених оперативних втручань слід проводити тоді, коли жінка може адекватно сприймати інформацію. Час, коли жінка
переживає сильний стрес і занепокоєння, коли проводиться медичне втручання або вона відчуває біль, не є ідеальним моментом для обговорення
вищевказаного.

Головними моментами консультування - є забезпечення психологічної підтримки жінки, уміння консультанта заспокоїти пацієнтку, вселити
оптимізм відносно подальшого особистого, інтимного життя, репродуктивного здоров'я.

АЛГОРИТМ ДІЇ ЛІКАРЯ ПРИ КРОВОТЕЧІ У ПЕРШІЙ ПОЛОВИНІ ВАГІТНОСТІ

117
    

Допологова кровотеча (ДК) - це кровотеча, що виникає з 22 тиж., протягом вагітності й до пологів. ДК становить 3 - 5 % від загальної кількості
вагітностей і займає одне з перших місць серед причин материнської та перинатальної смертності в усьому світі. Народження більше 1/4 глибоко
недоношених дітей пов'язано з ДК. Асоціація ДК з церебральним паралічем може бути пояснена передчасним народженням. Причини ДК
118
включають: передлежання плаценти (ПП) (20 %), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) (40 %) та кровотечі з
вульви, піхви, або шийки матки) (до 5 %). У разі, коли джерело кровотечі встановити неможливо, стан визначають як "неуточнена ДК" (35 %).
Причиною допологової кровотечі може бути розрив матки!

Невідкладні організаційні заходи

- Скерування до рододопомічного ЗОЗ. Транспортування до ЗОЗ з можливостями надання інтенсивної терапії.

- Повідомлення персоналу рододопомічного ЗОЗ, до якого скеровано пацієнтку. Оцінку та допомогу надає мультидисциплінарна команда (акушер-
гінеколог, акушерка, анестезіолог, неонатолог, лаборант, персонал операційної, пункту переливання крові).

- Госпіталізація до рододопомічного ЗОЗ.

Клінічна оцінка

- Оцінка анамнезу (в разі стабільного стану матері проводиться детальне вивчення анамнезу, в разі непритомного стану жінки - опитування
родичів).

- Оцінка об'єму та характеру виділень (свіжа або застаріла кров).

- Термінова оцінка ступеня тяжкості кровотечі та лікування, на яке потребує вагітна.

В оцінці величини крововтрати в разі ДК важливу роль відіграють клінічні ознаки ГШ шоку. Стан плода - є важливим індикатором ступеню
тяжкості ДК та гіповолемії.

Враховуючи світовий досвід, величину кровотрати в разі ДК визначають як:

Кровомазання - плями крові на білизні та гігієнічних прокладках;

Мала кровотеча - кровотрата, оцінена до 250 мл, яка зупинилась;

Велика кровотеча - крововтрата, оцінена від 250 до 1000 мл, яка зупинилась, при відсутності ознак геморагічного шоку;

Масивна кровотеча - крововтрата більше ніж 1000 мл та/або ознаки геморагічного шоку;

Повторна ДК або рецидив кровотечі - термін застосовують, якщо епізод ДК відбувся більше ніж один раз.
119
Загальне обстеження (в разі відсутності масивної кровотечі)

- Оцінка висоти дна матки (відповідність строку гестації).

- Положення та передлежання плода: високе розташування передлеглої частини та/або неправильне положення плода свідчать про можливе
передлежання плаценти.

- Пальпація живота.

- УЗД надає можливість встановити діагноз передлежання плаценти, якщо він не був встановлений раніше. УЗД не дозволяє виключити ПВНРП,
має обмежені можливості. Огляд в дзеркалах в умовах операційної (окрім випадків, передлежання плаценти, встановленого УЗД) для встановлення
джерела кровотечі, оцінки стану шийки матки та її розкриття.

- У разі виключення передлежання плаценти за даними УЗД, вагінальне дослідження проводиться в операційній: після розгортання операційної,
підготовки бригади до початку операції та підготовки крові для трансфузії.

- Вислуховування ЧСС плода за допомогою стетоскопу. Спостереження за станом плоду проводять за допомогою КТГ у разі незначної ДК та
стабільного стану матері або після стабілізації стану матері для визначення методу родорозродження. УЗД має бути застосовано для виявлення
серцебиття плода.

Лабораторні дослідження

- Загальний аналіз крові.

- Група крові, резус, кров на сумісність.

- Жінкам з Rh(-)фактором - призначають антирезусний імуноглобулін.

Загальні положення надання допомоги у разі ДК кровотечі (в залежності від величини виділень)

- Усі жінки з кровомазанням, що продовжується, та малою кровотечею повинні знаходитися у ЗОЗ до припинення кровотечі.

- Ретельне спостереження за станом матері та плода (КТГ, тест рухів плоду) протягом наступних 24 годин, враховуючи ризик відновлення
кровотечі.

120
- Антенатальні стероїди мають бути призначені всім жінкам з ДК в разі стабільного стану матері та/або плода в термін 24 - 34 тижнів вагітності,
зважаючи на ризик передчасних пологів.

- Призначення токолітиків припустиме в разі кровомазання або незначної кровотечі (див. вище) та появі перейм у жінок з діагнозом ПП та
терміном гестації до 34 тижнів вагітності в умовах перинатальних центрів III рівня. Не використовують антогоністи кальцію при ДК (ризик
гіпотензії). Токолітики протипоказані при ПВНРП або при підозрі на ПВНРП!

- Антианемічна терапія за показаннями (рівень гемоглобіну нижче 110 г/л).

- У разі припинення кровотечі у вагітної з передлежанням плаценти - госпіталізація до строку пологів, планове родорозродження шляхом КР у 38 -
39 тижнів вагітності.

- У разі рецидиву кровотечі у жінки з ПП - терміновий КР незалежно від строку вагітності.

- У разі припинення кровотечі у вагітних з підозрою на ПВНРП - при відсутності больового синдрому та підвищенні тонусу матки - спостереження,
оцінка стану плода. Розродження в строк пологів.

- Велика крововтрата (оцінена від 250 до 1000 мл) - показання до ургентного розродження шляхом КР.

- Невідкладні організаційні заходи (див. вище) + замовити компоненти та препарати крові згідно таблиці 3 (див. клінічний протокол "Геморагічний
шок в акушерстві"). Оцінка та корекція вітальних функцій.

- Загальне обстеження, лабораторні дослідження та моніторинг (див. вище)

Наявні симптоми:

- Патологічні зміни серцевого ритму плода. Геморагічний шок.

- Значний абдомінальний біль або підвищення тонусу матки.

- Кровотеча може бути зовнішня або внутрішня.

Організаційні заходи

- Ургентний дзвінок та термінова мобілізація всього персоналу до допомоги (згідно локального протоколу розподілу обов'язків в разі невідкладних
станів).
121
- Повідомлення відповідального адміністратора.

- Керівник команди (відповідальний акушер-гінеколог або анестезіолог) надає завдання та визначає члена команди, який документує подію.

Оцінка та корекція вітальних функцій

В разі масивної крововтрати підтримка стану матері та проведення реанімації повинні початися негайно. Стан матері - це пріоритет і він має бути
стабілізований до встановлення стану плоду.

- Дихальні шляхи, дихання.

- Фіксація в документах вітальних ознак кожні 5 хвилин.

- Запобігання аорто-кавальній компресії - поворот на 15° вліво.

- Подача 100 % кисню.

Відновлення крововтрати (див. геморагічний шок).

Знеболювання

Доза та тип анестетика залежать від важкості больового синдрому. ПВНРП може потребувати призначення опіатів (промедол).

Спостереження

- Неінвазивне вимірювання АТ.

- Пульсоксиметрія.

- Оцінка функції нирок: зменшення об'єму менше 30 мл/год. потребує на особливу увагу.

Внутрішньоутробна загибель плоду

- Обговоріть з жінкою план надання допомоги, враховуючи важкість кровотечі та стан матері.

- Чим довше плід буде знаходитись внутрішньоутробно - тим більше ризик розвитку ДВЗ.
122
Кесарів розтин

- Незалежно від стану плода (наявності ЧСС плода або внутрішньоутробна загибель плоду) після стабілізації стану матері - показано розродження
шляхом ургентного кесарського розтину із загальною анестезією (виняток - ПВНРП у другому періоді пологів).

- При наявності ЧСС плоду - неонатальний реаніматолог має бути присутнім під час операції.

- Очікуйте та будьте готові до масивної післяпологової кровотечі.

- Катетирізація центральної вени для оцінки ЦВТ має бути налагоджена анестезіологом.

- З метою збереження матки відразу після вилучення дитини застосовуються утеротонічні засоби (окситоцин або ергометрин, карбетоцин,
простагландини E1 та E2) та вазоконстриктори - терліпресин (місцево: 2 ампули (400 мкг) розвести в співвідношенні 1:2 фізіологічним розчином
до 10 мл, обколоти матку. Максимальний ефект очікуємо через 5 - 7 хвилин).

- В разі надмірної крововтрати застосовувають методи хірургічного гемостазу покроково: часткова деваскуляризація матки, компресійні шви,
двостороннє накладання лігатур на внутрішні клубові артерії, а в разі неефективності - екстирпація матки з маточними трубами.

- В разі розвитку коагулопатії - див. протокол ДВЗ-синдром.

А.3.5.2 Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - це відшарування нормально розташованої плаценти під час вагітності або у I - II
періодах пологів що призводить до кровотечі. Кровотеча може бути зовнішньою (вагінальна кровотеча) та внутрішньою (формування ретро-
плацентарної гематоми). Частота 1 - 2 % від всіх вагітностей.

Класифікація
(в залежності від ступеня відшарування плаценти)

1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти).

2. Часткове відшарування:

- крайове;

- центральне.
123
 Фактори ризику ПВНРП

- ПВНРП в попередній вагітності.

- Прееклампія.

- Полігідрамніон.

- Багатонароджуючі.

- Багатопліддя.

- Вік матері більше 40 років.

- Травма живота (падіння, ДТП, домашнє насильство).

- Куріння матері.

- Хімічна залежність (застосування наркотиків).

- Тривалий передчасний розрив плодових оболонок (внутрішньоматкова інфекція).

- Вади розвитку матки.

- Коротка пуповина.

- Швидка зміна маточного об'єму (передчасне відходження навколоплодних вод, народження першої дитини з двійні).

- Материнська тромбофілія.

Диференційна діагностика передлежання плаценти та ПВНРП

ПВНРП Передлежання плаценти

Може бути пов'язана з гіпертензивними станами, переростяжінням Наявна причина відсутня
матки, травмою живота
124
Біль в животі та/або попереку, часто інтенсивна Біль відсутній (за виключенням ситуації, коли жінка знаходиться у
пологах)
Матка болісна, чутлива при пальпації Матка безболісна при пальпації
Тонус матки підвищений (гіпертонус) Матка в нормотонусі
Як правило, поздовжнє положення плоду Часто неправильне положення плоду та/або високе розташування
передлеглої частини
Серцебиття плоду може порушуватись або бути відсутнім Серцебиття плоду, як правило, не порушене
Шок та анемія непропорційні об'єму зовнішньої крововтрати. Можлива Шок та анемія пропорційні об'єму зовнішньої крововтрати. Початкова
коагулопатія коагулопатія нетипова
УЗД не є методом діагностики відшарування плаценти Трансвагінальне УЗД є точним методом діагностики передлежання
плаценти

Допомога при відшаруванні плаценти у II періоді пологів - водночас з проведенням реанімаційних заходів:

- негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;

- при головному передлежанні плоду - завершення пологів шляхом накладання вакуум-екстрактора або акушерських щипців;

- при тазовому передлежанні - терміновий кесарів розтин;

- при поперечному положенні другого з двійні плода виконують акушерський поворот з екстракцією плоду;

- ручне відділення плаценти та видалення посліду;

- ручна ревізія порожнини матки, вилучення згортків крові;

- утеротонічні засоби (окситоцин 10 ОД (на 500 мл фізіологічного розчину) в/в крапельно, 60 крапель/хв., ергометрин 0,5 мг, мізопростолу (800 мкг
ректально), в разі наявності - карбетоцин 100 мкг в/в струминно;

- ретельне динамічне спостереження за станом матки у післяпологовому періоді.

125
• Якщо пацієнтка перенесла травму живота після 20 тижнів вагітності рекомендовано спостереження за нею протягом 4 годин після травми. При
наявності кровотечі, скорочень матки (частіше ніж 1 скорочення за 10 хвилин) - тривалість спостереження продовжується, так як в 20 % таких
випадків спостерігається ПВНРП.

• Під час кесарева розтину в зв'язку з ПВНРП обов'язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішньої поверхні) з метою виключення матково-
плацентарної апоплексії. В разі наявних ознак матки Кувелера з атонією матки під час кесарського розтину - екстирпація матки без додатків з
матковими трубами. У разі невеликої площі апоплексії - 2 - 3 вогнища малого діаметру (1 - 2 см або одне - до 3 см), здатності матки до скорочення,
відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому; при необхідності зберегти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плід), консиліум чергових
лікарів вирішує питання про збереження матки (повідомлення адміністрації родопомічного закладу).

• Органозберігаючі операції в разі часткової матково-плацентарної апоплексії.

• Доцільним в даному випадку є застосування Карбетоцину (100 мкг в/в струминно) для профілактики атонії матки.

• Пацієнтка залишається під наглядом чергової бригади (бригади термінального центру) в операційній протягом наступних 6 годин.

• У ранньому післяопераційному періоді - ретельне спостереження за станом породіллі.

Допомога після розродження

- Спостереження та лікування в відділенні інтенсивної терапії.

- Лікування синдрому поліорганної недостатності (за потреби).

А.3.5.3 Передлежання плаценти

Передлежання плаценти - ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки, перекриваючи повністю або
частково внутрішнє вічко шийки матки. Передлежання плаценти зустрічається у 0,5 - 0,8 % випадків від загальної кількості вагітностей. В ранні
терміни вагітності низьке розташування плаценти може спостерігатися у 30 % випадків, але до строку пологів воно залишається приблизно в 0,3 %
випадків.

Фактори ризику виникнення передлежання плаценти:

- Передлежання плаценти при попередній вагітності (ВШ 9,7)

- Попередні кесареві розтини (ВР 2,6)

126
• Один попередній КР (ВШ 2,2)

• Два попередніх КР (ВШ 4,1)

• Три попередні КР (ВШ 22,4)

- Попереднє переривання вагітності

- Багатонароджуючі (5+)

- Вік матері > 40 років

- Багатоплідна вагітність

- Куріння

- Недостатність ендометрію внаслідок

• Рубця на матці

• Ендометриту

• Ручного видалення плаценти

• Кюретажу

• Субмукозної фіброміоми матки

• Допоміжні репродуктивні технології

Класифікація передлежання плаценти

1. Повне передлежання - плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;

2. Неповне передлежання - плацента частково перекриває внутрішнє вічко.

127
3. Крайове передлежання - край плаценти доходить до внутрішнього вічка.

4. Низьке прикріплення плаценти - розташування плаценти у нижньому сегменті, нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття (Мал. 4).

У зв'язку з ростом матки зі збільшенням терміну вагітності, вид передлежання плаценти може змінюватись.

               
Повне Неповне Крайове Низьке прикріплення плаценти

Клінічно можна думати про передлежання плаценти у жінок з вагінальною кровотечею після 20 тижнів вагітності. Високе розташування
передлеглої частини, патологічне положення плода, відсутність болю або контактна кровотеча можуть свідчити про передлежання плаценти.

На сьогодні класичне визначення типів передлежання плаценти, яке проводилось за допомогою пальцьового обстеження області внутрішнього
вічка під час пологів (повне, неповне, крайове), є недопустимим. Чіткий діагноз має бути встановлений за допомогою УЗД.

Абдомінальне УЗД в 18 - 20 тижнів вагітності має виявити локалізацію плаценти. Лікар УЗД повинен зафіксувати відстань від краю плаценти до
внутрішнього вічка шийки матки в міліметрах (в разі, коли край плаценти знаходиться на рівні внутрішнього вічка відстань дорівнює 0).

128
У разі, коли край плаценти досягає або перекриває внутрішнє вічко на 18 - 20 тижні вагітності (частота 2 - 4 %) призначається трансвагінальне УЗД
на 26 - 28 тижні вагітності, яке є безпечним та точним методом встановлення діагнозу. При підтвердженні діагнозу передлежання плаценти, навіть
за відсутності кровотечі, - госпіталізація в стаціонар до розродження.

У разі, якщо край плаценти знаходиться менш ніж на 20 мм від внутрішнього вічка або перекриває його на 20 мм після 26 тижнів вагітності - це
може свідчити про можливість клінічних проявів, пов'язаних з передлежанням плаценти. В разі відсутності клінічних проявів, пов'язаних з
передлежанням плаценти, показано повторне трансвагінальне УЗД дослідження.

В випадку, коли після 35 - 36 тижнів вагітності край плаценти знаходиться більше ніж на 20 мм від внутрішнього вічка - з високою вірогідністю
можна прогнозувати успішні вагінальні пологи.

Будь-яке перекриття внутрішнього вічка плацентою після 35 - 36 тижнів вагітності (> 0 - 20 мм) є показанням до КР. Регіональна анестезія може
застосовуватися в разі КР при наявності передлежання плаценти без ознак кровотечі.

Жінки з передлежанням плаценти та КР в анамнезі мають високий ризик виникненя патології прикріплення плаценти (істинне прирощення
плаценти - placcreta / increte / percreta).

Ультразвукові ознаки істинного прирощення плаценти (сіра шкала):

• Втрата анехогенної ретроплацентарної зони

• Наявність непостійної анехогенної ретроплацентарної зони

• Утончення або відсутність гіперехогенної межі між маткою та сечовим міхуром

• Наявність локальних екзофітних мас що проникають у сечовий міхур

• Патологічні плацентарні лакуни

Допплерографічні ознаки істинного прирощення плаценти (кольоровий допплер):

• Дифузний або локальний лакунарний кровообіг.

• Васкулярні озерця з турбулентним кровообігом (пікова систолічна швидкість вище 15 см/сек).

• Підвищена васкуляризація межі між маткою та сечовим міхуром.

129
• Значне розширення судин надпериферійної субплацентарної зони.

Трьохмірний енергетичний Допплер

• Численні когерентні судини через товщу межі між маткою та сечовим міхуром (базальна площина)

• Підвищена васкуляризація (бокова площина)

• Нерозподілені котелидони та інтравільозний кровообіг, хаотичні гілки, обвідні судини (бокова площина).

Плановий КР в разі передлежання плаценти та відсутності симптомів кровотечі рекомендують проводити у 38 - 39 тижнів, а в разі очікування
патологічного прикріплення плаценти - в 36 - 37 тижнів вагітності.

У разі встановленого діагнозу передлежання плаценти, накладання шву на шийку матки не попереджує кровотечу та не дозволяє пролонгувати
вагітність.

Недоцільним є профілактичне призначення токолітиків у разі передлежання плаценти для запобігання кровотечі.

У разі ДК - допомога надається відповідно до акушерської ситуації (див. вище).

Алгоритм надання допомоги в разі масивної кровотечі

130
   

Алгоритм надання допомоги в разі допологової кровотечі

131
132
А.3.5.5. Кровотеча у послідовому та післяпологовому періодах

Кровотеча у послідовому (третьому) періоді пологів

Причини:

- патологія прикріплення плаценти (pl. accreta, increta, percreta);

- патологія виділення плаценти - защемлення плаценти.

Величина крововтрати залежить від виду порушення прикріплення плаценти: повного чи часткового; істинного або хибного прирощення або
пророщення плаценти або від затримки плаценти, що відокремилась у порожнині матки.

Клінічні прояви:

• Кровотеча, що розпочинається після народження дитини, або до народження посліду.

• Відсутність ознак відокремлення плаценти протягом 30 хвилин в разі АВТПП та очікуваної тактики ведення III періоду пологів може свідчити
про патологію прикріплення плаценти. Але при появі кровотечі в разі АВТПП та відсутності ознак відокремлення плаценти через 15 хвилин
необхідно термінове видалення посліду.

Кровотеча, пов'язана з патологією прикріплення або виділення плаценти

Алгоритм надання медичної допомоги:

1. Перевірка ознак відшарування плаценти.

2. При наявності ознак відшарування плаценти - застосування контрольованої тракції для народження плаценти.

3. В разі невдачі народження плаценти, шляхом контрольованої тракції внаслідок защемлення плаценти або відриву пуповини - ручне відділення
плаценти та виділення посліду під внутрішньовенним знеболенням;

4. За відсутності кровотечі в разі порушення механізму відокремлення плаценти - невдала спроба ручного відокремлення плаценти під
внутрішньовенним наркозом та встановлення діагнозу істинного прирощення плаценти. Не намагайтесь відривати частини плаценти - це може
призвести до масивної неконтрольованої кровотечі за рахунок травми матки!

133
5. За умови неможливості відокремлення плаценти звичайними прийомами під час ручного обстеження порожнини матки та діагностування
істинного прирощення або пророщення плаценти (pl. accreta/increta/percreta) повного або часткового - негайна лапаротомія з проведенням
гістеректомії.

Післяпологова кровотеча

Шифр МКХ-10 - О 72

Післяпологова кровотеча (ППК) - кровотеча, що перевищує 500 мл або будь-яка кровотеча, що супроводжується порушенням гемодинамічного
стану породіллі протягом 6 тижнів після народження плода.

Фактори, які підвищують ризик ППК представлені в таблиці 2 даного протоколу.

Види післяпологових кровотеч:

• Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоді або протягом 24 годин після пологів. Приблизно 70 % ранніх
ПК пов'язані з атонією матки. Атонія матки - це неспроможність матки адекватно скоротитися після народження дитини.

• Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів. Більшість пізніх кровотеч пов'язані із
затримкою частин плаценти, інфекцією або наявністю обох станів.

Доказові методи профілактики ППК

АВТПП - зменшує об'єм крововтрати та ризик виникнення ППК (A).

Профілактичне рутинне введення утеротонічних препаратів в III періоді пологів у всіх роділь зменшує ризик розвитку ППК на 60 % (A).

Роділлям, які народили через природні родові шляхи, без факторів ризику ППК, окситоцин (10 МО внутрішньом'язово) є утеротонічним
препаратом вибору для профілактики ППК в III періоді пологів (A).

Карбетоцин на даний час не рекомендують для рутинного призначення в зв'язку з високою ціною.

У разі розродження шляхом кесарева розтину внутрішньовенне введення 10 МО окситоцину (шляхом повільної внутрішньовенної інфузії)
необхідне з утеротонічною метою та для зменшення об'єму крововтрати (C). Для жінок з важкими кардіо-васкулярними захворюваннями введення
окситоцину шляхом повільної інфузії низьких доз є більш безпечним, ніж болюсне введення.

134
Синтометрин може застосовуватись в разі відсутності гіпертензивних порушень (наприклад, у випадках низьких показників гемоглобіну в
антенатальному періоді), тому що він зменшує ризик невеликих кровотеч (500 - 1000 мл), але його призначення підвищує ризик блювання (C).

Мізопростол є менш ефективним ніж окситоцин, але може використовуватися в разі відсутності окситоцину (при народженні вдома) (A).

Усім жінкам з кесаревим розтином в анамнезі необхідно провести перед розродженням ультразвукове дослідження з метою встановлення
локалізації плаценти. У разі наявності обладнання магнітно-резонансна томографія та сучасні ультразвукові технології можуть допомогти у
встановленні діагнозу врощення плаценти (placenta accreta/percreta) (C).

Жінки з підозрою на placenta accreta/percreta мають дуже високий ризик розвитку масивної ППК. Якщо placenta accreta/percreta діагностовано
антенатально, необхідно розробити план розродження мультидисциплінарно (акушер-гінеколог, анестезіолог, трансфузіолог), а в разі наявної
екстрагенітальної патології - профільних фахівців. Необхідно підготувати достатню кількість одногрупної крові, свіжозамороженої плазми,
тромбоцитів. Час та місце розродження мають бути обрані з урахуванням наявності та готовності персоналу та апаратури до проведення
інтенсивної терапії (C).

Наявні докази щодо профілактичної оклюзії або емболізації гіпогастральних артерій в наданні допомоги жінкам з placenta accreta/percreta сумнівні.
Результати щодо профілактичної оклюзії артерій потребують на подальшу оцінку (B).

Покрокова допомога в разі ППК (див. алгоритм)

1. Визначення об'єму крововтрати (об'єм крововтрати завжди недооцінюється, особливо у випадку хвилеподібної кровотечі невеликими
порціями та в разі кровотрати за рахунок розривів пологових шляхів). В разі візуально оціненої крововтрати більше 500 мл доцільним є множення
отриманого показника на 2 - 3 для адекватного планування допомоги. Найбільш доцільним є оцінка крововтрати за допомогою зважування.

2. Покликати на допомогу (заручитися підримкою персоналу). В кожному ЗОЗ має бути локальний протокол, який визначає дії кожного члена
команди в разі ургентного стану "Післяпологова кровотеча".

3. В разі збереження свідомості жінки - надання психологічної підтримки, пояснення стану та маніпуляцій, що проводяться.

4. ABC-діагностика

- Оцінка стану дихальних шляхів (A) та дихання (B) (в разі відсутності дихання розпочинайте респіраторну реанімацію)

У разі відсутності дихання, пульсу на центральних артеріях починати серцево-легенево-церебральну реанімацію за сучасним алгоритмом CAB, де
C. Штучна підтримка кровообігу
135
- непрямий масаж серця: частота компресії: 100 в 1 хв., відношення непрямий масаж серця - ШВЛ: = 30:2
A. Відновлення прохідності дихальних шляхів
- очищення порожнини рота від патологічного вмісту, видалення з'ємних зубів
- закидання голови, висування нижньої щелепи, відкривання рота
- повітровод, ларингомаска, інкубація трахеї
- трахеостомія, крикоконікотомія
B. Штучна вентиляція легень
- методом: "рот до рота", мішком Амбу, респіратором
- екстрена оксигенація 100 % киснем

- Оцінка циркуляції (C) - АТ, пульс (в разі відсутності пульсу, починайте кардіо-респіраторну реанімацію).

- Правило 3-ох катетерів:

• забезпечення киснем (10 - 15 л/хв.)

• катетеризація 2-ох периферичних вен катетерами достатнього діаметру (G16-18), а в разі необхідності - венесекція або катетеризація центральної
вени

• катетеризація сечового міхура;

- Положення - на спині з піднятими нижними кінцівками.

- Забезпечення зігрівання жінки.

- Терміново розпочати інфузійну терапії, яку проводити згідно табиці 3 із клінічного протоколу "Геморагічний шок в акушерстві"

Тимчасова зупинка крововтрати: абдомінальна компресія аорти, не пневматичні противошокові штанці.

- Клініко-лабораторне обстеження: група крові і Rh-фактор, аналіз крові загальний, час згортання крові, коагулограма, приліжковий тест, забір
крові на сумісність.

136
- Замовлення препаратів крові.

5. Встановлення причини кровотечі (застосовуйте підхід 4 Т для визначення механізму розвитку кровотечі. Більш ніж один патогенетичний
механізм може обумовлювати розвиток ППК!).

Оцінка тонусу матки

Якщо має місце порушення тонусу матки:

- враховуючи, що в 70 % випадків причиною ранньої ППК є атонія матки - розпочати терапевтичне введенення утеротоніків (Окситоцин 10 ОД/500
мл фізіологічного розчину з швидкістю 60 крапель/хвилину).

- провести зовнішній масаж матки, якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась -

- ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним знеболенням, якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась -

- застосування утеротоніків 2-ої - 3-ої лінії (ергометрин, простагландини, карбетоцин), в разі продовження кровотечі -

- бімануальна компресія матки або компресія аорти, якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась -

- в умовах операційної застосування балонної тампонади та призначення транексамової кислоти (1 г, повторити через 30 хвилин за необхідності),
якщо кровотеча продовжується -

- при величині крововтрати 1,5 % і більше від маси тіла - лапаротомія (застосування органозберігаючих технологій - перевязування магістральних
судин (покрокова часткова деваскуляризація матки), компресійні шви на матку, білатеральне перев'язування внутрішніх клубових
(гіпогастральних) артерій (за наявності спеціаліста, який володіє методикою маніпуляції, або з заохоченням судинних хірургів), гістерктомія без
додатків матки.

Якщо матка не визначається, або має неправильну форму, або спострігається за межами піхви

- діагностуйте виворіт матки. В разі вивороту матки - поверніть матку в нормальне положення. Не застосовуйте утеротоніки та не намайтесь
видалити плаценту до відновлення положення матки. Застосовують внутрішньовенне знеболювання (при можливості) або наркотичні анальгетики
(пролонгація з репозицією неприпустима!).

- В разі вдачі - ручне відділення та виділення плаценти, призначення утеротоників, профілактична антибіотикотерапія.

137
- В разі невдачі - гістеректомія.

Якщо матка щільна -

виключити травму:

- ручне обстеження порожнини матки з метою виключення розриву матки (особливо в разі відсутності реакції на струминне в/в введення розчинів).
В разі розриву матки - негайна лапаротомія.

- ретельне обстеження з метою виключення травм (промежина, піхва, шийка матки). Ушивання розривів за умови якісного освітлення та допомоги
асистента. Наявність травм є показанням і до призначення транексамової кислоти (1 г, повторити через 30 хвилин при необхідності).

У разі відсутності травми можливе порушення згортання крові

У разі виключення травм (включаючи розрив матки) - оцінка згортання крові за допомогою приліжкового тесту, час згортання крові, коагулограма
(за можливості). У разі коагулопатії - алгоритм дій при синдромі ДВЗ (усунення фактору, що призвів до ДВЗ, підтримка адекватної перфузії
органів та запобігання гіпоксії (трансфузія еритроцитарної маси), замісна терапія прокоагулянтами, в критичному стані - переливання свіжої
донорської крові за рішенням консиліуму лікарів та повідомленням адміністрації ЗОЗ).

6. Постійний контроль стану породіллі, показників гемодинаміки та згортання крові. Документування події.

7. Призначення профілактичної антибіотикотерапії препаратами широкого спектру дії, в разі необхідності - терапія антибіотиками.

8. Спостереження у відділенні інтенсивної терапії впродовж 24 годин після стабілізації стану жінки (АТ не менше 100 мм рт. ст., пульс - до
90/хвилину).

- контроль стану матки (в разі збереження);

- оцінка крововтрати;

- оцінка вітальних ознак: температура, пульс, дихання, АТ, загальний стан (колір шкірних покривів, рівень свідомості):

- забезпечення адекватного споживання рідини: після стабілізації стану - рекомендовано проводити в/в інфузію збалансованими сольовими
розчинами. Об'єм та темп інфузії корегувати в залежності від наявності ускладнень вагітності (переклампсія), супутньої патології, рівня ЦВТ та
погодинного діурезу;

- контроль виділення сечі;

138
- контроль ускладнень гемотрансфузії;

- документування стану жінки та терапії, що проводиться;

- контроль рівня гемоглобіну та призначення препаратів заліза в разі необхідності.

Алгоритм попередження та надання допомоги в разі післяпологової кровотечі

139
140
Післяпологова вторинна (пізня) кровотеча

Основні причини пізніх післяпологових кровотеч:

- затримка частин посліду;

- гнійно-септичні ускладнення післяпологового періоду;

- не діагностовані своєчасно гематоми піхви;

- розходження швів та рани матки (після кесаревого розтину або розриву матки).

- причини, не пов'язані з вагітністю та пологами (розрив варикозних вузлів вен піхви, рак шийки матки та ін.).

Алгоритм надання медичної допомоги:

1. Визначення об'єму крововтрати.

2. Покликати на допомогу (заручитися підтримкою персоналу).

3. В разі збереження свідомості жінки - надання психологічної підтримки, пояснення стану та маніпуляцій, що проводяться.

4. ABC реанімація (дивись вище) незалежно від причини кровотечі!

5. З метою встановлення діагнозу - огляд пологових шляхів.

6. В разі кровотечі внаслідок затримки частин посліду - мануальна (електрична) вакуум-аспірація під місцевою анестезією та в/в введенням
розчину окситоцину (10 ОД/50 мл фізіологічного розчину). Запобігайте використанню інструментальної ревізії порожнини матки.
Антибіотикотерапія.

7. В разі кровотечі на тлі післяпологового ендометриту - негайно розпочати антибактеріальну терапію препаратими 1-ї лінії (Ампіцилін +
Гентаміцин + Метронідазол, або цефалоспорини 1 - 2 покоління) після швидкого введення розчину Рінгера. Ревізія порожнини матки - МВА має
проводиться тільки за життєвими показаннями та тільки після введення антибіотиків.

141
8. В разі стабільного стану жінки, наяності невеликої кровотечі на фоні післяпологового ендометриту та затримки частин посліду (за даними УЗД) -
антибіотикотерапія. При відсутності загрожуючої життю кровотечі, бажано проводити ревізію порожнини матки не раніше, ніж після введення
другої дози антибактеріальних преператів.

9. Кровотеча з гематоми піхви може потребувати на негайне оперативне втручання, включаючи білатеральне перев'язування внутрішніх клубових
(гіпогастральних) артерій (залучення судинного хірурга).

10. Кровотеча внаслідок розходження швів та рани матки потребує негайної лапаратомії.

Компресія черевної аорти

• застосуйте нисхідний тиск кулаком черевної аорти прямо через черевну стінку;

• точка надавлювання знаходиться прямо над пупком і трохи лівіше;

• в ранньому післяпологовому періоді пульсація аорти може бути легко визначена через переднюю черевну стінку;

• другою рукою пальпують пульс на стегновій артерії для оцінки ефективності компресії;

• якщо пульс визначається, то тиск кулаком оцінюють як недостатній і навпаки.

Рис. 2. Компресія черевної аорти

142
   

Бімануальна компресія матки. Введіть одну руку у піхву і притисніть її до тіла матки. Іншу руку внутрішньою стороною долоні покладіть на
живіт на дно матки і притисніть матку до лона як це показано на малюнку. Така бімануальна компресія запобігає продовженню післяпологової
кровотечі за рахунок підвищення тонусу матки і дає можливість значно зменшити крововтрату. Окрім того, вона дозволяє видалити згортки крові з
порожнини матки та встановити наявність ознак вивороту матки, прийняти рішення щодо необхідності ручної ревізії порожнини матки.

Рис. 3 Дворучна компресія матки

143
   

Балонна тампонада матки. Спеціальний балон або гумова перчатка прикріплена до урологічного катетеру вводяться в порожнину матки за
допомогою вікончатого затискача (за межі внутрішнього вічка). За допомогою шприца балон (перчатка) заповнюється стерильним фізіологічним
розчином в кількості 300 - 500 мл для забезпечення контртиску з метою припинення кровотечі. Інфузія окситоцину продовжується 24 години. В
разі продовження кровотечі - додатково вводиться розчин в балон. В разі, якщо кровотеча зупинилась и жінка скаржиться на біль - виводять 50 -
100 мл розчину. Призначають антибіотик. Балон залишають на 24 години. Потім поступово виводять розчин протягом 2 годин, після чого
видаляють балон. В разі відновлення кровотечі під час дефляції балону - його знову наповнюють розчином та залишають на наступні 24 години.

Повний балон забезпечує ефект тампонади. Успіх оцінюють за зменшенням крововтрати з шийки матки. Показаний моніторний контроль за
життєвими функціями організму. Продовження введення окситоцину є необхідним, щоб утримувати матку скороченою. Середня тривалість
використання такого способу тампонади 24 год. Поступове зменшення об'єму балону забезпечує зменшення ризику відновлення кровотечі.
Ефективність балонної тампонади - 77.5 - 88.8 %, тобто в більшості випадків цей метод дозволяє запобігти подальшого хірургічного лікування. В
разі продовження кровотечі після тампонади - уважно переоцініть наявність травм або інших причин, не пов'язаних з атонією матки.

144
    

   

Хірургічний гемостаз

Згідно сучасної концепції боротьби з післяпологовими кровотечами та рекомендацій ВООЗ, впровадження іноваційних технологій комплексного
підходу до терапії післяпологових/інтраопераційних кровотеч пріоритетним має бути виконання органозберігаючих методів хірургічного
гемостазу, особливо в разі виникнення атонічної кровотечі.

Методи хірургічного гемостазу

На сьогодні виділяють декілька методів хірургічного гемостазу щодо спинення масивної акушерської кровотечі (МАК) з виконанням поетапної
часткової деваскуляризації матки, що мають чіткі показання. Необхідно відмітити, що видалення матки з метою зупинення кровотечі

145
виконують тільки в разі неефективності застосування попередніх органозберігаючих методів та продовження кровотечі або в разі
діагностування істинного прирощення плаценти. В цілому розрізняють наступні методи хірургічного гемостазу МАК:

I. Двостороннє перев'язування маткових судин.

II. Двостороннє перев'язування яєчникових судин.

III. Накладання компресійних швів на матку.

IV. Білатеральне перев'язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій.

V. Радикальні операції (субтотальна або тотальна гістеректомія).

Перев'язування маткових та яєчникових судин

• Використовується зігнута голка з нитками N 0/1

або 2.
• Включає зовнішній шар міометрію

   

146
 Перев'язування маткової та ячникової артерії

Накладання лігатур на маткові судини та яєчникові судини - є ефективними методами зупинення масивної післяпологової кровотечі. Існує
декілька способів проведення цієї операції. Можливе окреме або сумісне перев'язування маткової артерії та вени. У разі кровотечі, що
продовжується, та неефективності накладання першої лігатури можливе накладання другої лігатури нижче, з метою перев'язування нисхідної гілки
маткової артерії. Але в цьому випадку слід пам'ятати про анатомічну близькість сечовода, який знаходиться параметрально на відстані 1,5 - 2,0 см
на рівні внутрішнього вічка матки і має перехрест із загальним стовбуром маткової артерії. Одностороннє накладання лігатур неефективне! Для
підсилення утеротонічного ефекту доцільно разом з білатеральним перев'язуванням маткових судин накладати лігатури на яєчникові судини з обох
сторін.

Квадратні шви за Cho

   

Компресійні шви за B-Lynch

В останні 10 років для зупинення післяпологової кровотечі стали широко використовувати компресійні шви на матку. Дві найбільш расповсюджені
методики - це шви за B-Lynch та множинні квадратні шви, описані Cho зі співавторами. Ефективність накладання компресійних швів складає 70 -
90 %.
147
        

Показання до проведення гістеректомії

За даними ВООЗ показник гістеректомії при післяпологових кровотечах в середньому становить 1 випадок на 1000 пологів.

1. Патологія плацентації (placenta previa, placenta accreta, increta, percreta). Ця патологія зустрічається у жінок після попереднього розродження
шляхом кесарева розтину, абортів, запальних процесів ендометрію. На сьогодні це основне показання для радикальної операції.

2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти з міжм'язовими крововиливами і просякненням кров'ю міометрію та розвитком
матки Кувелера (Couvelaire).
148
3. Атонія матки не чутлива до утеротонічних препаратів та за відсутності ефекту від балонної тампонади, компресійних швів, перев'язування
магістральних судин матки (маткових, яєчникових).

4. Розрив матки з відривом судин матки та масивною кровотечею.

Надпіхвову ампутацію матки (субтотальну гістеректомію) виконують тільки в разі істинного прирощення плаценти без значної крововтрати та
ДВЗ-синдрому (виключення становить передлежання плаценти: можливе прирощення плаценти до шийки матки з розвитком у післяопераційному
періоді значної кровотечі з культі шийки матки).

В усіх інших випадках розвитку МАК стійких до консервативних та хірургічних органозберігаючих методів спинення кровотечі необхідно
виконувати екстирпацію матки (тотальну гістеректомію) без придатків.

В разі неможливості негайно виконати гістеректомію (нестабільний стан пацієнтки, недостатня кваліфікація персоналу), після виконання
лапаротомії для тимчасової зупинки кровотечі може застосовуватись тимчасове накладання катетера на матку.

   

Перев'язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій (ПВКА)

Показання:

• Після гістеректомії - коли крововтрата продовжується.

• В комплексній терапії коагулопатичної кровотечі.

• Кровотеча з під листків широкої зв'язки матки, стінки тазу, параметральної клітковини.

149
• Дифузна кровотеча з ділянки без чіткого визначення джерела кровотечі та ложа судини.

• Розрив матки з відривом маткової артерії.

• Глибокі розриви ш. матки та склепінь піхви з технічними труднощами їх ушивання.

Основні етапи операції перев'язування внутрішніх клубових артерії інтраперитонеальним доступом наступні:

1. Лапаротомія - нижньо-серединна або інтеріліакальним розрізом.

2. Поздовжній розріз заднього листка паріетальної очеревини.

3. Дисекція внутрішньої клубової артерії.

4. Підведення лігатури під артерію.

5. Накладання лігатури на гіпогастральну артерію.

Перев'язування внутрішньої клубової артерії

 
Перев'язування внутрішньої клубової артерії. На
схемі представлені варіанти зон для виконання
цієї процедури.

150
    

Кровотеча після екстирпації матки

Найбільш частою причиною кровотечі після проведеної гістеректомії є коагулопатичні порушення або недостатній гемостаз після попередньої
операції. Це може бути під час проведення екстирпації матки або в ранньому післяопераційному періоді, що призводить до необхідності виконання
релапаротомії. В багатьох випадках необхідність релапаротомії викликана певними ятрогенними причинами, які пов'язані з неповним об'ємом
хірургічного гемостазу, технічними недоліками виконання операції.

Під час релапаротомії потрібно забезпечити місцевий гемостаз, виконати тугу тампонаду малого тазу та піхви з подальшою корекцією
коагулопатичних порушень шляхом проведення ІТТ та введенням відповідних препаратів. За показаннями, в разі можливості, виконується
перев'язування внутрішніх клубових артерій.

Репозиція матки в разі вивороту матки

151
        

Перелік скорочень

ОЦК - об'єм циркулюючої крові

ЦВТ - центральний венозний тиск

PVI - (positive volume index) - індекс позитивного об'єму

ВАІТ - відділення анестезіології та інтенсивної терапії

КОС - кислотно-основний стан

ПТІ - протромбіновий індекс

САТ - середній артеріальний тиск

ScvO 2 - сатурація венозної крові з центральної вени

152
S O 2 - сатурація змішаної венозної крові

ГЕК - гідроксиетилкрохмалі

СЗП - свіжозаморожена плазма

ШВЛ - штучна вентиляція легень

ПТКВ - позитивний тиск у кінці видоху

ГРДС - гострий респіраторний дистрес-синдром

КПК - концентрат протромбінового комплексу

МНО (INR) - міжнародне нормалізоване співвідношення

(клінічний протокол у редакції наказу Міністерства

 охорони здоров'я України від 24.03.2014 р. N 205)

ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ

Шифр МКХ-10 - O75.1

Геморагічний шок - це гостра серцево-судинна недостатність внаслідок акушерської кровотечі, яка призводить до невідповідності ОЦК ємності
судинного русла та до дисбалансу між потребою тканин у O 2 та його реальною доставкою.

Фізіологічна крововтрата у пологах у нормі не перевищує 300 - 500 мл (0,5 % маси тіла). При кесаревому розтині вона збільшується до 750 - 1000
мл.

Крововтрата вважається масивною коли:

• втрачається понад 50 % ОЦК за 20 хвилин;

• швидкість кровотечі перевищує 150 мл за хвилину;

• одномоментно втрачається понад 1500 - 2000 мл крові або 25 - 30 % ОЦК.

153
Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:

1. "Фонові" або преморбідні:

- гіповолемія вагітних;

- вроджені вади гемостазу;

- набуті порушення гемостазу.

2. В ранні строки вагітності:

- аборт;

- позаматкова вагітність;

- міхурцевий занесок.

3. В пізні строки вагітності або в пологах:

- передлежання плаценти (не супроводжується больовим синдромом);

- передчасне/довчасне відшарування нормально або низько розташованої плаценти (супроводжується болем унизу живота або в спині);

- розриви матки;

- оболонкове прикріплення пуповини.

4. Після пологів:

- гіпо- або атонія матки;

- дефекти плаценти;

- тісне прикріплення або врощення плаценти;

154
- травма пологових шляхів;

- виворіт матки.

5. Печінкова недостатність.

Таблиця 1

Критерії оцінки геморагічного шоку за дефіцитом ОЦК, тяжкістю та стадією

Ознаки Ступінь тяжкості шоку

I II III IV
Крововтрата: мл 750 - 1000 1000 - 1500 1500 - 2500 >2500
Крововтрата - % ОЦК 15 - 20 21 - 30 31 - 40 >40
Крововтрата - % маси тіла 0,8 - 1,2 1,3 - 1,8 1,9 - 2,4 >2,4
Пульс уд./хв. 100 - 110 110 - 120 120 - 140 понад 140
Систолічний АТ, мм рт. ст. понад 90 90 - 70 70 - 50 50 і менше
Шоковий індекс 0,8 - 1,0 1,0 - 1,5 1,5 - 2 >2,0
Тест "білої плями", сек. до 2 понад 2 понад 3 Не визначається
Частота дихання (за хв.) 20 - 25 25 - 30 до 40 понад 40
Діурез мл/год. 30 - 50 25 - 30 5 - 15 Анурія
Стан свідомості Ясна Ясна Неспокій, збудження Заторможеність, ступор
Стадія шоку Компенсований Субком пенсований Деком пенсований Незворотній

NB! Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки
фізіологічній гіперволемічній аутогемодилюції у вагітних АТ може залишатися стабільним до тих пір, доки об'єм крововтрати не досягне 30 %.

155
Компенсація гіповолемії у вагітних забезпечується, у першу чергу, за рахунок активації симпатоадреналової системи, що проявляється
вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.

Оскільки акушерським кровотечам притаманні раптовість, масивність та рання коагулопатія, визначати об'єм крововтрати потрібно візуально (рис
1.) та по клінічним критеріям (шоковий індекс, тест "білої плями", АТ).

Інтенсивна терапія геморагічного шоку

Загальні принципи лікування гострої крововтрати:

1. Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами (див. протокол).

2. Забезпечення адекватного газообміну.

3. Поповнення дефіциту ОЦК.

4. Профілактика та лікування коагулопатії.

Рис. 1. Візуальна оцінка об'єму крововтрати при кровотечі в акушерстві

   

Сліди на прокладці Просочена прокладка Просочена серветка10 х 10 см

30 мл 100 мл 60 мл

156
    

Підкладна пелюшка Велика просочена серветка П'ятно на підлозі діаметром 100 см

250 мл 350 мл 1500 мл

   

Кров в межах матрацу Кров, яка стікає на підлогу Повний ниркоподібний лоток
1000 мл 2000 мл 500 мл

5. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності:

• лікування серцевої недостатності;

• профілактика ниркової недостатності;

• корекція метаболічного ацидозу;

157
• стабілізація обміну у клітинах.

6. Рання профілактика інфекції (за загальними правилами).

Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку (виконується паралельно):

1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частота та характер дихання, психічний статус).

2. Повідомляють відповідального чергового акушера-гінеколога та заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та
розвиток геморагічного шоку, мобілізують персонал.

3. Почати інгаляцію O 2 через інтраназальні катетери або носолицьову маску (10 - 15 л/хв.).

4. При можливості піднімають ноги хворої або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) на 15 - 20° для підвищення венозного оберту до
серця.

5. Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та
забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.

6. Катетеризують дві периферичні вени катетерами великого діаметру.

За умов забезпечення доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен, бо при їх катетеризації
існує велика вірогідність виникнення ускладнень. При зпавшихся венах доцільні венесекція v. Brahialis або катетеризація центральної
вени. Катетеризацію третьої вени (одна з них повинна бути центральною) проводити на тлі поповнення кровотечі!

7. Набирають 20 мл крові для визначення групової та резус-належності, перехресної сумісності, вмісту гемоглобіну та гематокриту, приліжковий
тест, вихідних параметрів коагулограми (АЧТЧ, протромбіновий та тромбіновий час, МНВ, фібриноген) виконують тест Лі-Уайта і
паралельно починають інфузію збалансованих кристалоїдних розчинів.

8. Здійснюють катетеризацію сечового міхура та налагоджують мінімальний моніторинг гемодинамічних показників: пульсоксиметрія,
АТ, пульс. Усі виміри документувати. Уважно враховувати об'єм крововтрати!

Приліжковий тест: 2 мл крові з ліктьової вени беруть в невелику, суху скляну пробірку (приблизно 10 мм х 75 мм). Пробірку утримують в
зжатому кулаці для підтримання температури тіла (+37° C). Через 4 хвилини пробірку обережно нахиляють, щоб з'ясувати - чи утворився згорток
крові. Потім повторюють це кожну хвилину до моменту формування згортку, коли пробірку можливо повністю перевернути дном догори.
Реєструють час початку та повного утворення згортку. Після цього пробірку розташовують у штативі і перегортають кожні 30 хвилин. Лізис
158
згортку раніше 2 годин вказує на активацію фібринолізу. Відсутність формування згортку через 7 хвилин або наявність м'якого згортку, що
руйнується, вказує на можливу недостатню кількість факторів згортання крові.

Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку

1. Повідомляють обласних спеціалістів зі спеціальностей "акушерство та гінекологія" та "анестезіологія" про наявність хворої (не пізніше як за 10
хвилин від початку кровотечі).

2. Продовжують струминну внутрішньовенну інфузію збалансованих за електролітним складом кристалоїдів (стерофундин - sterofundin iso,
розчини Рінгера - solutio Ringeri або Хартмана - Hartmann's solution) та колоїдів (гелофузин - Gelofusine). Інфузійну терапію починають з
кристалоїдів, паралельно через другий венозний доступ вводять штучні колоїди (ціль - компенсація дефіциту об'єму). У цей час необхідно заказати
та розморозити одногрупну плазму, розпочати підготовку еритроцитарної маси до введення.

3. Темп, об'єм та компонентність інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3).

Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, якщо інфузійна терапія розпочинається якомога раніше (A).

При крововтраті понад 30 % та розвитку шоку II - III ст., темп інфузії може досягати до 200 - 300 мл/хв., але повинен бути не менше 100 мл/хв.
Після стабілізації АТ на безпечному рівні (не нижче 80 мм рт. ст.) подальшу інфузію проводять під контролем ступеню волемії (ЦВТ, PVI - індекс)
(B). Не рекомендується застосовувати у програмі інфузійно-трансфузійної терапії декстрани (A), гідроксиетилкрохмалі з молекулярною масою 
200 kDa (C), гіперонкотичні розчини (C) та розчини глюкози (B).

4. Свіжозаморожену плазму потрібно вводити якомога раніше! Показаннями до трансфузії є:

• наявність надлишкової капілярної кровоточивості тканин (коагулопатія);

• перевищення норми ПЧ в 1,5 рази, АЧТЧ - в 2 рази;

• корекція надлишкової капілярної кровоточивості, вторинної по відношенню до дефіциту факторів згортання при втраті більше 1 ОЦК ( 70 мл/кг)
або коли ПЧ, АЧТЧ не можуть бути отримані своєчасно;

• негайна реверсія терапії варфарином;

• корекція відомого дефіциту факторів коагуляції;

• стійкість до гепарину (дефіцит АТ III);

159
Свіжозаморожена плазма не повинна використовуватися для корекції підвищеного часу згортання у пацієнток ВАІТ; корекція вітаміном K (B).

5. Рекомендується введення кріопреципітату за умови зниження фібриногену менше 1 г/л. Його вводять внутрішньовенно з розрахунку 1 доза на 10
кг маси пацієнтки.

6. Не рекомендовано проводити гемотрансфузію, якщо крововтрата менше 1,5 % від маси тіла (B). Трансфузію крові проводять при крововтраті
понад 1500 мл ( 1,5 % від маси тіла) при ознаках геморагічного шоку або профузної незупиненої кровотечі, або при наявності попередньої анемії.

7. Для зменшення перевантаження об'ємом та інших побічних ефектів масивної трансфузійної терапії, трансфузія СЗП може бути зменшена або
замінена введенням плазматичних факторів згортання крові концентрату протромбінового комплексу, що дозволяє підвищити ефективність
проведеної терапії і зменшити ризик розвитку побічних ефектів масивної трансфузійної терапії. Введення препарату слід починати при підвищенні
МНВ > 1,6 або зниженні ПТІ  60 %. Стартова дозування - 20 ОД/кг або, в середньому, 1000 ОД - 1500 ОД препарату (2 - 3 флакона). Через 30
хвилин - перегляд параметрів коагуляції і при відсутності клінічного і лабораторного ефекту - повторне введення 500 - 1000 ОД, але не більше 3000
МО на добу. Рекомендована швидкість введення КПК 25 - 75 ОД за хвилину.

Перед переливанням еритроцитарної маси необхідно визначити її придатність до трансфузії, перевірити групу та сумісність донора і реципієнта.

При тяжкій, вкрай тяжкій або смертельній крововтраті співвідношення СЗП та еритроцитаної маси має бути 1:1 (B).

У випадках профузної неконтрольованої кровотечі і за відсутності еритромаси необхідної групової належності можливе застосування O(I) Rh (-)
негативної еритромаси або донорської крові належної групи (C).

У випадках гіпопротеїнемії (загальний білок менше 50 г/л) показано введення альбуміну (C).

7. Якщо гіпотонія має стійкий характер та не піддається корекції інфузійною терапією, використовують вазоактивні та інотропні препарати:
дофамін (Dopamine) (5 - 20 мкг/кг/хв.) або добутамін (2 - 20 мкг/кг/хв.), або адреналін (0,02 - 0,2 мкг/кг/хв.) або норадренналін (0,02 - 0,5
мкг/кг/хв.), або їх поєднання.

8. Якщо жінка знаходиться у шоковому стані, не слід давати рідину перорально (A).

9. Цільові показники протишокової інфузійно-трансфузійної терапії:

• Гемоглобін понад 90 г/л1

• Тромбоцити понад 75 х 10 9/1

160
• Фібриноген понад 2 г/л

• Ca ++ понад 1,0 ммоль/л

• pH понад 7,2

• лактат менше 2,5 ммоль/л

• Температура тіла понад > 35° C

• Систолічний АТ понад 90 мм рт. ст.

• САТ понад 65 мм рт. ст.

• ЦВТ понад 6 мм H 2O

• Сатурація O 2 венозної крові понад 70 %

• Діурез понад 0,5 мл/кг/год.

10. Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол "Акушерські
кровотечі").

11. Зігрівають жінку, але не перегрівають її тому, що при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення
кровопостачання у життєво важливих органах (B). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36° C.

12. Продовжують інгаляцію 100 % кисню, за показаннями - ШВЛ.

Показання до ШВЛ:

- гіпоксемія (PaO 2 менше 60 мм рт. ст. при FiO 2 понад 0,5);

- частота дихання понад 40 за хвилину;

- низьке інспіраторне зусилля (пацієнтка не здатна створити від'ємний тиск у дихальних шляхах понад 15 см вод. ст. при максимальному зусиллі);

161
- крововтрата 3 % від маси тіла або понад 35 мл/кг.

13. Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання, коагулограма (АЧТЧ, фібриноген, ПТІ),
електролітний склад крові. При можливості - КОС та гази крові - повторювати кожну годину до стабілізації гемостазу.

14. Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ, ЧСС, пульсоксиметрія, сатурація капілярної крові, ЕКГ, термометрія, контроль
погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. - контроль ЦВТ.

Анестезіологічне забезпечення

Анестезіолог повинен швидко оцінити стан жінки, щоб почати або продовжити заходи по відновленню внутрішньосудинного об'єму і забезпечити
адекватну анестезію. Наявність серцево-судинної нестабільності є протипоказанням до регіонарної анестезії, оскільки блокада симпатичної
системи потенційно може призвести до поглиблення гіпотензії внаслідок крововтрати. Якщо стан серцево-судинної системи стабільний, регіонарна
анестезія може бути продовжена при поєднанні її з ШВЛ. Це доречно, коли для знеболювання пологів проводилася епідуральна аналгезія. В
даному випадку подовжена епідуральна анестезія більш безпечніша ніж спінальна, оскільки менше впливає на артеріальний тиск (C). У випадках
профузної та незупиненої кровотечі і нестабільності серцево-судинної системи методом вибору є загальна анестезія із застосуванням препаратів з
мінімальним кардіодепресивним і вазодилятаційним впливом (A). Обов'язково дотримуватись методів профілактики аспірації. До зупинки
кровотечі бажано проводити вентиляцію із використанням високих концентрацій кисню (B).

Використовують ендотрахеальні трубки з манжетами великого об'єму та низького тиску. За умови декомпенсованого шоку бажано проводити під
контролем газового складу крові.

Початкові параметри ШВЛ.

За необхідності, якщо податливість легень збережена - підвищують позитивний тиск у кінці видиху (ПТКВ).

Оцінюють адекватність серцевого викиду та рівень гемоглобіну. При необхідності коригують алкалоз та гіпофосфатемію, що усуває зміщення
кривої дисоціації оксигемоглобіну.

За необхідності ШВЛ та інфузійно-трансфузійну терапію продовжують у BAIT.

Критерії припинення ШВЛ:

- стабілізація клінічного стану хворої;

- частота дихання менше 30 за хвилину;

162
- інспіраторне зусилля менше - 15 см вод. ст.;

- PaO 2/FiO 2 > 80 мм рт. ст. / 0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;

- можливість пацієнтки самостійно подвоїти об'єм видихуваного повітря за хвилину;

- відновлення кисневотранспортної функції крові (Hb  92,340 г/л);

- наявність свідомості.

Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.

Інфузійно-трансфузійна терапія

Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати (Р. О. Ткаченко, О. М. Клигуненко)

Ступінь Об'єм Збалансовані Колоїди Препарати крові Загальний

крововтрат крововтрати кристалоїди об'єм
и (Стерофунди трансфузі
у мл у % у % Гелофузи ГЕК свіжо- еритроцитар кріопреципіта альбумі тромбо-
н, р-н
від від н 130/0,4 заморожен на маса т н 10 % концентра ї (у %до
Рінгера- деф. ОЦК
маси ОЦК 2 а плазма т
лантата) або умл)
тіла
Легка 500,0 1 - 10 - 10 - 15 мл/кг 10 мл/кг - - - - - - 200 - 300
- 1,5 % 20 % (до 2,5 л)
1000,
0
Помірна 1000, 1,5 - 21 - 10 мл/кг 10 мл/кг - 5 - 10 мл - - - - 200 (до 3
0 - 2,0 % 30 % л)
1500,
0
Тяжка 1500, 2,0 - 31 - 7 мл/кг 5 мл/кг 5 мл/кг 10 - 15 мл 10 - 20 мл   200 мл   180 (до 4
0 - 2,5 % 40 % л)
2000,

163
 0
Вкрай 2500, 2,5 - 41 - 7 мл/кг 10 мл/кг 5 мл/кг 15 - 20 мл 20 - 30 мл 7 - 10 доз 300 мл до 4 од 170 (до 5
тяжка 0 - 3,6 % 70 % л)
3000,
0
Смертельна понад понад понад до 10 мл/кг 10 мл/кг 10 до 30 понад 30 понад 10 доз понад 4 - 10 од 150 (понад
3000, 3,6 % 70 % мл/гкг 300 м л 6 л)
0

А.3.5.4. Емболія амніотичною рідиною

Шифр за МКХ-10: О88.1

Емболія амніотичною рідиною (ЕАР) - критичний стан, який виникає в разі проникнення елементів навколоплодових вод у кровотік матері та
супроводжується розвитком тяжкої системної запальної реакції.

Фактори ризику:

• Вік > 35 років

• Внутрішньоутробна загибель плоду

• Багатопліддя

• Інтенсивні маткові скорочення

• Крупний плід

• Індукція пологів

• Меконіальне забруднення амніотичної рідини

164
• Інструментальне розродження

• Переношена вагітність

• Еклампсія

• Кесарський розтин

• Дистрес плоду

• Розрив матки

• Травма черевної порожнини

• Внутрішньоматкові втручання

• Багатоводдя

• Амніоінфузія

• Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Частота виникнення даної патології коливається від 1:8000 до 1:80000 пологів і супроводжується високою летальністю до - 86,5 %, при цьому 25 %
жінок помирають впродовж першої години. В структурі материнської летальності ЕАР складає 1,2 - 16,5 %. У 70 % випадків виникає під час
пологів, у 19 % роділь - під час кесарева розтину і у 11 % породіль - після пологів.

Клінічна картина залежить від складу та швидкості потрапляння навколоплодових вод до кровоносних судин матері.

Патологічний процес, що розвивається в організмі, є результатом алергічної реакції материнського організму на антигени амніотичної рідини. З
2003 року використовується термін "Анафілактоїдний синдром вагітних"

Діагностика емболії амніотичною рідиною базується на оцінці клінічної симптоматики, лабораторному обстеженні та додаткових методах
дослідження.

Клінічний перебіг ЕАР має дві стадії:

165
1 - стадія циркуляторного колапсу і серцево-легеневої недостатності

2 - стадія коагулопатії і кровотечі

Клінічні ознаки:

• почуття страху;

• занепокоєння, збудження;

• озноб та гіпертермія;

• кашель;

• раптова блідість або ціаноз;

• різкий біль у грудях;

• задишка, шумне дихання;

• зниження АТ;

• тахікардія;

• кровотеча із пологових шляхів або інших травмованих місць;

• клініка ДВЗ-синдрому через 30 хв. - 3 години після виникнення симптомів.

Клінічні ознаки під час кесарського розтину (поряд з вищенаведеними симпомами):

• раптове зниження сатурації до 70 - 85 %, яке неможливо пояснити будь-якими причинами;

• вологі хрипи в легенях;

• підвищення тиску в дихальних шляхах до 35 - 40 мм вод. ст. під час проведення ШВЛ.

166
Лабораторні ознаки - ознаки гіпокоагуляції та підвищення ШОЕ (B).

Додаткові методи дослідження:

- ЕКГ - синусова тахікардія, гіпоксія міокарду, гостре легеневе серце (SIQ III, P-pulmonale);

- рентгенологічні зміни виявляються відразу або через кілька годин після емболії та характеризуються картиною інтерстиціального зливного
пневмоніту ("метелик" з ущільненням по всій прикореневій зоні та просвітленням малюнку легеневої тканини по периферії);

- мікроскопія крові з легеневої артерії виявляє клітини епідермісу плода.

Специфічним патологічним маркером ЕАР є моноклональні антитіла ТНК-2.

Диференційна діагностика проводиться з багатьма патологічними станами, що можуть виникнути під час вагітності та пологів.

Таблиця N 1

Диференційна діагностика ЕАР

Специфічні для вагітності стани Специфічні стани, що обумовлені анестезією Інші стани
• гострі кровотечі • Високий блок • легенева емболія
• розрив матки • Інтоксикація місцевими анестетиками • повітряна емболія
• еклампсія • Тотальна спінальна анестезія • анафілаксія, сепсис
• перипартальна кардіоміопатія • Синдром Мендельсона • серцева ішемія
• аритмія
• гемотрансфузійні реакції

Диференційна діагностика найчастіше проводиться з наступною патологією:

- інфаркт міокарду: біль, що ірадіює у ліву руку, порушення ритму, зміни на ЕКГ, що не завжди фіксуються при свіжому інфаркті;

167
- тромбоемболія легеневої артерії: раптовість, різкий ціаноз лиця, задуха, головний біль, біль за грудиною. Нерідко буває при скомпрометованих
венах (варикоз, тромбофлебіт, флебіт), правограма на ЕКГ;

- повітряна емболія (при грубому порушенні техніки внутрішньовенних інфузій);

- синдром Мендельсона (бронхоспазм у відповідь на потрапляння кислого вмісту шлунку у верхні дихальні шляхи) - кислотно-аспіраційний
гіперергічний пневмоніт. Трапляється, як правило, під час вводного наркозу при неспорожненому шлунку, коли блювотні маси потрапляють у
дихальні шляхи.

Невідкладна допомога при емболії амніотичною рідиною проводиться бригадою лікарів у складі акушера-гінеколога та лікаря-анестезіолога.
Необхідні консультації кардіолога, невропатолога, судинного хірурга.

Лікувальна тактика:

1. Під час вагітності або пологів - термінове розродження.

2. Лікування гіпоксії:

- 100 % O 2;

- ШВЛ.

3. Лікування гіпотензії та лівошлуночкової недостатності: - інфузія кристалоїдів + вазопресори.

4. Корекція коагулопатії: - СЗП або концентрат протромбінового комплексу;

- кріопреципітат або концентрат фібриногену;

- рекомбінантний VIIa фактор (за можливості);

- антифібринолітики (транексамова кислота, апротинін);

5. Лікування геморрагії: трансфузія еритроцитарної маси + тромбоконцентрат.

6. Проведення серцево-легеневої реанімації, у разі виникнення клінічної смерті.

168
7. Своєчасний і адекватний хірургічний гемостаз.

Першочергові заходи:

1. При зупинці кровообігу - проведення серцево-легеневої реанімації.

2. При наростанні ознак дихальної недостатності - інтубація трахеї та ШВЛ 100 % киснем з позитивним тиском в кінці видоху + 5 см вод. ст.

3. Пункція та катетеризація підключичної або внутрішньої яремної вени з обов'язковим контролем ЦВТ. Набрати 5 мл крові для дослідження
коагулограми та виявлення наявності клітин епідермісу плода.

4. Катетеризація сечового міхура постійним катетером.

5. Внутрішньовенне введення преднізолону 420 - 480 мг (C).

Моніторинг життєво-важливих функцій повинен включати:

- вимірювання АТ кожні 15 хв.;

- ЦВТ;

- ЧСС;

- ЧД;

- пульсоксиметрія;

- ЕКГ;

- погодинний діурез та загальний аналіз сечі;

- термометрія;

- рентгенографія органів грудної порожнини;

- загальний аналіз крови, Ht; тромбоцити;

169
- коагулограма;

- кислотно-основний стан та гази крові;

- біохімічне дослідження крові та вміст електролітів.

Подальша лікувальна тактика:

1. Якщо ЦВТ < 8 см вод. ст. - корекція гіповолемії шляхом введення кристалоїдів зі швидкістю 5 - 20 мл/хв. у залежності від рівня АТ. У випадку
виникнення кровотечі у склад інфузійної терапії включають препарати крові (C).

2. При ЦВТ > 8 см вод. ст. проводиться інотропна підтримка: допамін (5 - 10 мкг/кг/хв.) або добутамін (5 - 25 мкг/кг/хв.), або норадреналін (0,1 - 0,5
мкг/кг/хв.). Починають інотропну терапію з мінімальних доз, а при відсутності ефекту - поступово їх збільшують. Бажано використовувати
поєднане введення допаміну (2 - 5 мкг/кг/хв.) та добутаміну (10 мкг/кг/хв.) (B).

3. Одночасно з симпатоміметичною терапією повторно (через 20 хв.) застосовують глюкокортикоїди: преднізолон до 180 - 240 мг (C).

4. Боротьба з коагулопатією (див. протокол лікування ДВЗ-синдрому).

5. Запобігання розвитку інфекційних ускладнень.

Критерії ефективності інтенсивної терапії:

- підвищення серцевого викиду до 5,5 - 7,5 л/хв.;

- ліквідація артеріальної гіпотензії;

- тиск у легеневих капілярах 6 - 12 мм mm. Hg;

- ЦВТ - 4 - 10 mm. Hg.

- усунення ознак периферичної вазоконстрикції;

- нормалізація діурезу > 30 мл/год.;

- нормалізація показників гемостазу;

170
- зменшення ознак дихальної недостатності (сатурація не менше 90 %).

СИНДРОМ ДИСЕМІНОВАНОГО
ВНУТРІШНЬОСУДИННОГО ЗГОРТАННЯ КРОВІ В АКУШЕРСТВІ

Шифр МКХ-10 - D65.

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) крові - патологічний синдром, в основі якого лежить активація судинно-тромбоцитарного
або коагуляційного гемостазу (зовнішнього або внутрішнього), внаслідок чого кров спочатку згортається у мікроциркуляторному руслі, блокує
його фібрином та клітинними агрегатами, а при виснаженні потенціалу згортаючої і протизгортаючої систем, втрачає здатність до згортання, що
проявляється профузною кровотечею та розвитком синдрому поліорганної недостатності.

1. Чинники ризику виникнення ДВЗ-синдрому в акушерстві:

- емболія навколоплодовими водами;

- шок (геморагічний, анафілактичний, септичний);

- відшарування плаценти;

- прееклампсія тяжкого ступеня;

- еклампсія;

- сепсис;

- септичний аборт;

- синдром масивної гемотрасфузії;

- трансфузія несумісної крові;

- внутрішньоутробна смерть плода;

- позаматкова вагітність;
171
- операція кесарів розтин;

- екстрагенітальні захворювання вагітної (вади серця, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, тяжкі захворювання нирок та печінки).

2. Класифікація ДВЗ-синдрому:

За клінічним перебігом:

• блискавичний - від 1 - 2 години (наприклад, емболія амніотичною рідиною) до 1 доби (наприклад, септичний шок);

• - гострий - від 1 доби до 1 тижня (наприклад, массивна крововтрата);

• - підгострий - від 1 тижня до 1 місяця (сепсис, прееклампсія);

• - хронічний - від 1 місяця до 1 року (злоякісні новоутворення тощо).

За клінічніми стадіями перебігу:

I - гіперкоагуляція;

II - гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу;

III - гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу;

IV - повне незгортання крові.

3. Діагностика

Діагностика ДВЗ-синдрому базується на аналізі та оцінці клінічної ситуації з точки зору вірогідності розвитку цього патологічного стану.
Пріоритет мають клінічна оцінка ситуації та лабораторна діагностика ДВЗ-синдрому, оскільки вони забезпечують раннє та об'єктивне його
виявлення і, відповідно, ефективне лікування. Оцінка стану гемостазу (визначення стадії та гостроти процесу) та урахування клінічних проявів ДВЗ
синдрому необхідні для вибору тактики етіотропної та патогенетичної терапії, включаючи корекцію гемостазу.

Таблиця 1. Основні клініко-лабораторні ознаки стадій ДВЗ-синдрому

172
 Стадії ДВЗ-синдрому
I - гіперкоагуляція
II - гіпокоагуляція без генералізованої
активації фібринолізу
III - гіпокоагуляція з генералізованою
активацією фібринолізу
IV - повне незгортання крові
I стадія - гіперкоагуляція
Клініко-лабораторні прояви
Кров із матки згортається на 3-й хв. і швидше
Згортання венозної крові нормальне
Хронометрична гіперкоагуляція
Етаноловий тест (ЕТ) (+)
Гіперагрегація тромбоцитів
APACHE II < 20 балів
ГРДС I - II стадії
Кров із матки згортається уповільнено більше ніж за 10 хв.
Петехіальний тип кровоточивості
Хронометрична гіперкоагуляція, згусток крихкий
APACHE II 20 - 25 балів
ГРДС II - IV стадія
Кров із матки не згортається
Кров із вени згортається досить повільно, згусток швидко лізується
Змішаний тип кровоточивості
Хронометрична гіпокоагуляція
APACHE II 25 - 30 балів
ГРДС II - IV стадія
Тотальна геморагія
Кров із матки та вени не згортається
Відсутність потенціальної гіперкоагуляції
Виражена хронометрична гіпокоагуляція
APACHE II > 30 балів
ГРДС III - IV стадія
173
У залежності від клініки та тяжкості перебігу основного захворювання у цій стадії ДВЗ-синдрому можуть спостерігатися клінічні ознаки гострого
респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), починаючи від легких стадій і закінчуючи найтяжчими, при яких навіть застосуванням сучасних методів
респіраторної підтримки не вдається забезпечити адекватний газообмін у легенях.

Наслідками гіперкоагуляції можуть бути:

- поява або прогресування фето-плацентарної недостатності;

- поглиблення тяжкості гестозу;

- зниження матково-плацентарного кровотоку, формування у плаценті зон інфаркту та підвищення вірогідності її відшарування;

- посилення анемії;

- розвиток дихальної недостатності за рахунок прогресування ГРДС;

- порушення гемодинаміки із розвитком симптомів централізації кровообігу;

- розвиток енцефалопатії.

Поява у крові активованих факторів тромбіну призводить до скорочення часу згортання (проба Лі-Уайта, активованого часу згортання крові
(АЧЗК), активованого часткового тромбінового часу (АЧТЧ), тромбінового часу (ТЧ), активованого часу рекальцифікації (АЧР) (таблиця 2).
Виникнення кровотечі у цій стадії не пов'язане з порушеннями згортання крові.

II стадія - гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу

У залежності від основної нозологічної форми захворювання клінічна картина, яка характерна для цієї стадії, може бути достатньо різноманітною.

Характерно: петехіальний тип кровоточивості, відстрочена за часом кровоточивість з місць ін'єкцій, післяопераційної рани та матки, що
обумовлено початковими розладами у системі гемокоагуляції.

У цій стадії кров згортається швидко, але згусток дуже крихкий за рахунок великої кількості у ньому продуктів деградації фібрину (ПДФ), які
мають антикоагулянтні властивості.

III стадія - гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу

174
У всіх хворих має місце петехіально-плямистий тип кровоточивості: екхімози, петехії на шкірі та слизових оболонках, кровотеча із місць ін'єкцій
та утворення на їх місці гематом, тривала кровотеча із матки, післяопераційної рани, кровотеча в черевну порожнину та заочеревинний простір, що
обумовлено порушеннями гемостазу. У результаті ішемії та порушення проникності капілярів стінок кишківника, шлунка розвивається шлунково-
кишкова кровотеча. Кров, яка витікає, ще може утворювати згустки, але вони швидко лізуються.

З'являються ознаки синдрому поліорганної недостатності.

Розвивається тромбоцитопенія з тромбоцитопатією. Гіпокоагуляція виникає внаслідок блокування переходу фібриногену у фібрин великою
кількістю продуктів деградації фібрину. Анемія пов'язана із внутрішньосудинним гемолізом.

IV стадія - повне незгортання крові

Стан хворих вкрай тяжкий або термінальний за рахунок синдрому поліорганної недостатності: артеріальна гіпотензія, яка погано піддається
корекції, критичні розлади дихання та газообміну, порушення свідомості до коматозного стану, оліго- або анурія на фоні масивної кровотечі.

Кровоточивість змішаного типу: профузна кровотеча із тканин, шлунково-кишкового тракту, трахеобронхіального дерева, макрогематурія.

4. Лабораторна діагностика
Таблиця 2. Лабораторні критерії стадій ДВЗ-синдрому

Стадії ДВЗ Основні лабораторні показники

Час згортання Спонтанний лізис АЧТЧ, с Число Протромбіновий час, с Тромбіновий час, с Фібриноген, г/л
9
крові за Лі- згустку тромбоцитів* 10 /л
Уайтом, хв.
I. <5 хв. немає <30 с 175 - 425 < 10 с <24 с >5 г/л
II. 5 - 12 хв. немає <30 с 100 - 150 12 - 15 с >60 с 1,5 - 3,0 г/л
III. >12 хв. швидкий 60 - 80 с 50 - 100 15 - 18 с > 100 с 0,5 - 1,5 г/л
IV. >60 хв. згусток не >80 с <50 >18 с > 180 с Не визначається або
утворюється сліди
Норма 6 - 9 хв. немає 30 - 40 с 150 - 300 11 - 12 с 16 - 20 с 2,0 - 4,5 г/л

175
Час згортання крові за Лі-Уайтом У конічну суху пробірку набирають 1 мл крові (краще, щоб вона витікала із голки самостійно) і визначають
час згортання при температурі 37° C (C).

Активований час згортання крові (АЧЗК) У пробірку з 12 - 16 мг коаліну вноситься 2 мл крові. В нормі АЧЗК становить 2 - 2,5 хв. Тест свідчить
про гіпер- або гіпокоагуляційні зрушення і застосовується для контролю проведення гепаринотерапії (C).

Активований частковий тромбіновий час (АЧТЧ) (норма 25 - 40 с) - визначає дефіцит факторів внутрішнього механізму згортання, таких як XII,
XI, IX, VIII, а також присутність у крові їх інгібітору (гепарину). У цих випадках спостерігається збільшення АЧТЧ. Скорочення АЧТЧ вказує на
гіперкоагуляцію (B).

Тромбіновий час (ТЧ) (норма 16 - 20 с) - характеризує швидкість переходу фібриногену у фібрин. Збільшення ТЧ може бути обумовлено
гіпофібриногенемією, дисфібронегенемією, підвищеним вмістом у плазмі ПДФ або присутністю прямих антикоагулянтів (B).

Протромбіновий час (ПІЧ) (норма 11 - 12 с) визначає активність або дефіцит факторів протромбінового комплексу (V, VII, X, II) зовнішнього
механізму коагуляції. Подовження протромбінового часу при нормальному тромбіновому часу вказує на пригнічення зовнішнього механізму
згортання крові, тобто дефіцит V і II факторів (B).

Вміст фібриногену в плазмі (норма 2,0 - 4,5 г/л). Зниження фібриногену спостерігається при прогресуванні ДВЗ-синдрому, лікуванні
фібринолітичними препаратами, або вродженій гіпо- і дисфібриногенемії (B).

Продукти деградації фібрину (норма менше 20 нг/л). Їх підвищення свідчить про прогресування внутрішньосудинного згортання і активацію
фібринолізу (B).

Кількість тромбоцитів (норма 150 - 300 тис. * 10 9/л). Зменшення їх вмісту свідчить про виснаження тромбоцитарної ланки гемостазу і розвиток
коагулопатії споживання (B).

Для спрощеної діагностики ДВЗ-синдрому пропонується використання простих гемостазіологічних тестів (табл. 3)

Таблиця 3.

Шкала діагностики ДВЗ-синдрому

176
 Бали 0 1 2 3

Тромбоцити х 10 /л >100 50 - 100 <50 <50

ПТІ % >70 40 - 70 <40 <40
Фібриноген г/л >1,5 1 0,5 - 1 <0,5
D-дімер мкг/мл <1,5 1,5 - 2 2-5 >5

Примітка: діагноз ДВЗ-синдрому виставляється якщо сумарна оцінка більше 5 балів

5. Профілактика ДВЗ-синдрому

Адекватне, своєчасне лікування та профілактика станів, які спричинюють розвиток ДВЗ-синдрому.

Своєчасна оцінка крововтрати, адекватне відновлення ОЦК кристалоїдними і колоїдними розчинами. З колоїдних розчинів перевагу віддають
препаратам желатини, за їх відсутності - похідним гідроксиетилкрохмалю 130/0,42 (C). Не застосовують реополіглюкин (B).

Системно не використовують препарати, які підвищують коагуляційний потенціал крові (етамзилат та ін.) (C).

Без суворих показань не застосовують препарати, які викликають тромбоцитопенію або порушують функцію тромбоцитів (гепарин,
реополіглюкин, дипирідамол) (C).

Сьогодні існують докази, що одноразове введення гіперосмотичних розчинів (4 мл/кг) сприяє гіршому утворенню згустку, ніж традиційне
лікування гіповолемії колоїдами.

За показаннями хірургічне втручання виконують своєчасно і у повному обсязі (екстирпація матки) та в максимально короткі строки. При
продовжені кровотечі - перев'язка внутрішньої клубової артерії.

6. Лікування

177
Лікування пацієнток з ДВЗ-синдромом базується на наступних принципах:

- Етіотропна терапія;

- Посиндромна терапія - підтримання основних параметрів гомеостазу этиотропная терапия - устранение действия причинного фактора,
ассоциированного с развитием ДВС;

- Корекція порушень гемостазу.

Основні принципи лікувальних заходів:

• пріоритетність корекції гемостазу;

• максимально ранній початок;

• відповідність об'єму корекції гемостазу вираженості проявів коагуляційних порушень;

• максимальна інтенсивність впливу на гемостаз;

• своєчасна корекція у відповідності динаміки ДВЗ-синдром з урахуванням попередньої гемостатичної терапії;

1. Лікування основного захворювання, що спричинило розвиток ДВЗ-синдрому (хірургічне втручання, медикаментозна та інфузійна терапія) (C).

2. Відновлення коагуляційного потенціалу крові і корекція коагулопатії споживання.

Свіжозаморожена плазма до 15 - 20 мл/кг на добу внутрішньовенно струминно за 4 - 6 введень. Слід пам'ятати про можливість розвитку TRALI-
синдрому. Трансфузію свіжозамороженої плазми призначають якщо АЧТЧ або протромбіновий час > у 1.5 рази за норму (B).

Свіжозаморожена плазма і тромбоцити показані, коли є підтверджений багатофакторний дефіцит коагуляції, асоційований з кровотечею та/або
ДВЗ (B). Кріопреципітат або концентрат фібриногену може бути показаний, якщо рівень фібриногену плазми - менше 1 г/л, хоча немає ніякого
встановленого порогу для клінічно значущої гіпофібриногенемії (IIb).

Свіжозаморожена плазма не повинна використовуватися для корекції підвишенного часу згортання у пацієнток ВАІТ; воно повинно корегуватися
вітаміном K (ступінь рекомендации B, рівень доказовості IIa).

178
Тромбоконцентрат використовують у разі зниження тромбоцитів менше 50 * 10 9/л. Дозу тромбоконцентрату обирають у залежності від клінічної
ситуації (B).

Якщо переливання СЗП не представляється можливим пацієнтам через перевантаження рідиною, необхідно розглянути можливість використання
концентрату протромбінового комплексу.

Враховуючи швидкість переходу стадії гіперкоагуляції у стадію гіпокоагуляції, відсутності можливості (у більшості випадків по причинах
ургентної ситуації) чіткої лабораторної діагностики стадії ДВЗ-синдрому від рутинного застосування гепарину слід відмовитися (C).

3. Інтенсивна гемостатична і коригуюча гемостаз терапія.

За відсутності повноцінного гемостатичного ефекту багатокомпонентної замісної терапії (продовження кровотечі), або наявність лабораторних
ознак коагулопатії, що зберігається (гіпокагуляція, дефіцит факторів згортання, гіперфібриноліз), а також у зв'язку з ризиком розвитку пов'язаного
з масивною трансфузією плазми гострого ушкодження легень (TRALI-синдрому) показано (за можливості) введення концентрату
протромбінового комплексу в дозі 20 - 30 МО/кг (але не більше 3000 МО за одно введення) внутрішньовенно (розчин 25 МО/мл) з швидкістю 1 -
3 мл/хв. (Grade C, рівень IV).

За можливості, рекомендовано введення рекомбінантного VIIa фактора 90 мкг (4,5 - 5 КОД)/кг внутрішньовенне струминно впродовж 2 - 5
хвилин кожні 30 хв. - 2 години до зупинки кровотечі. Препарат вводять за умови досягнення хоча б мінімального ефекту від замісної терапії
(фібриноген > 0,5 г/л; тромбоцитів > 50 х 10 9/л, на фоні pH крові > 7,2). (Grade C, рівень IV).

Пацієнтам з ДВЗ або ознаками первинного гіперфібринолізу і кровотечею слід розглянути введення транексамової кислоти (15 - 20 мг/кг кожні 8
год.) (Grade C, рівень IV). Введення транексамової кислоти необхідно починати як можна раніше, ще до лабораторного підтвердження
коагулопатії.

Препарати апротиніну - до 1000000 ATO внутрішньовенно болюсно, потім крапельно з швидкістю до 140000 ATO/год. до зупинки кровотечі.
Широкий спектр антипротеазної активності препаратів апротиніну вимагає необхідність застосування при ДВЗ їх максимальних дозувань

При рівні кальцію менше 0,8 - 0,9 ммоль/л рекомендовано введення кальцію глюконату (10 - 20 мл) або кальцію хлориду (5 мл).

4. Місцева зупинка кровотечі із раньової поверхні проводиться у всіх випадках. Досягається різними методами та способами: коагуляцією,
перев'язкою судин, тампонадою рани, застосуванням місцевих гемостатичних засобів.

5. Лікування синдрому поліорганної недостатності.

179
6. У крайніх невідкладних випадках (подальше прогресування гіпокоагуляції, кровотечі (Hb < 60 г/л, Ht < 0,25 л/л), тільки за життєвих показань у
відповідності до рішення консиліуму, згоди хворої або її родичів (за наявності умови) та у разі відсутності препаратів чи компонентів крові у
медичній установі і на станції (пункті) переливання крові, можливо введення теплої донорської крові у половинній дозі від обсягу крововтрати
(C).

Додаток N 1

Контрольний лист надання допомоги в разі післяпологової кровотечі

Дата/час пологів ____________________________________ N історії пологів ________________ ФІП

породіллі _____________________________________________________________________________

П. І. Б. медичних працівників, що надають допомогу

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________ Подію
документує ___________________________________________________________________________

1 Виконання АВТПП ТАК/НІ Окситоцин: 10 ОД в/м: ТАК/НІ або 5 ОД в/в: ТАК/НІ

(активне ведення 3 періоду Контрольована тракція за пуповину: ТАК/НІ
пологів) Зовнішній масаж матки: ТАК/НІ
2 Час народження плаценти Через спонтанне, шляхом контрольованої тракції, шляхом ручного
_ _:_ _ год.:хвилин __________ хв. видалення
3 Обстеження плаценти та Лікар/акушерка Результати:
оболонок: ТАК/НІ ________________
4 Час початку кровотечі: 3 період пологів / після пологів, якщо ТАК, через скільки _ _:_ _ хвилин/годин
5 Оцінена крововтрата мл Фактична (виміряна) крововтрата мл
6 Заходи з - Покликали на допомогу: ТАК/НІ                 Уточніть кого
реанімації: ABC _____________________________________
реанімація ___________________________________________________________________________________
- Жінка відповідає на запитання: ТАК / НІ:            інформування / підтримка

180
 - Дихання: НІ (розпочата дихальна реанімація) / Є (оцінка циркуляції)
- Пульс: НІ (серцева реанімація) / ТАК (покрокова допомога)
- Припідняли ноги: ТАК/НІ
- Використання компресії аорти: ТАК/НІ
- Оцінка: АТ, пульсу, ЧД, кольору шкіри, аускультація легень (підкреслить)
- Призначення кисню: ТАК/НІ
- В/в лінія встановлена: ТАК/НІ - Опис розчинів: що, скільки, швидкість
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Катетеризація сечового міхура: ТАК/НІ   - Забір крові на аналізи: ТАК/НІ
- Кров на сумісність: ТАК/НІ                       - Замовлення крові: ТАК/НІ
- Введення крові та її препаратів : ТАК/НІ, опис:
_____________________________________________
- Використання протишокових штанів: ТАК/НІ
7 Техніки, - Терапевтичне призначення утеротоніків: Окситоцин: вид, шлях й доза:
використані для _________________________
зупинки __________________________________________________ Результати: _______________________
крововтрати - Зовнішній масаж матки: ТАК/НІ. Результати:
______________________________________________
- Бімануальний масаж матки: ТАК/НІ. Результати:
___________________________________________
- Ручне видалення плаценти: ТАК/НІ. Результати:
____________________________________________
- Ручне обстеження порожнини матки: ТАК/НІ. Результати:
___________________________________
- Додаткові утеротоніки: Ергометрин / Простагландин E 1 / Карбетоцин / Простагландін E 2
доза, шлях, результат ________________ / _______________ / _______________ /
________________
- Балонна тампонада: Тип _______________________ Результати:
_____________________________
- Транексамова кислота: ТАК/НІ Доза: _________________ Результати:
_________________________
- Хірургічні органозберігаючі техніки: Тип
_________________________________________________
Результати: __________________________________________________________________________
- Гістеректомія: Опис __________________________________________________________________
- Ушивання розривів пологових шляхів: ТАК/НІ Опис:
________________________________________
___________________________________________________________________________________
8 Коагулопатія - Коагулопатія: ТАК/НІ - Приліжковий тест: ТАК/НІ Результати:
________________________________

181
 - Інші тести /Результати:
________________________________________________________________
Опис лікування: ______________________________________________________________________
9 Інші - Виворіт матки: ТАК/НІ
ускладнення - Розрив матки: ТАК/НІ
- Прирощення плаценти: ТАК/НІ
10 Рівень - До пологів _________________ г/л / - Самий низький під час надання допомоги _______________
гемоглобіну г/л
- По завершенню надання допомоги _______________ г/л / - Перед випискою _________________
г/л
- Лікування анемії в післяпологовому періоді: залізо і/або фолати і/або еритропоетин і/або
переливання плазми (доза ___________________) / еритроцитарної маси (доза
______________________)
11 Перевод Перевод в інший заклад: ТАК/НІ Опишіть причину:
__________________________________________
___________________________________________________________________________________

Форма заповнюється на кожний випадок, що потребував проведення додаткових заходів з зупинки

післяпологової кровотечі (АВТПП відноситься до профілактичних заходів), незалежно від величини
оціненої крововтрати. В разі переліку дій - підкресліть тільки ті, що мали відношення до даного
випадку. Результати: кровотеча припинилась/продовжується (якщо продовжується - перехід до
наступної дії).

Додаток N 2

Рекомендації щодо застосування ліків для профілактики та лікування післяпологових кровотеч (рекомендації FIGO, 2012)

   
Попередження ППК Лікування ППК
Профілактичні режими Терапевтичні режими

182

Окситоцин - перша лінія
профілактики
10 ОД в/м або 5 ОД в/в
протягом 1 хвилини після
народження дитини
Якщо профілактичне введення
окситоцину неефективне, Окситоцин - перша лінія
розпочніть в/в крапельне введення терапії ППК
окситоцину. В разі відсутності 10 ОД /500 мл в/в крапельно
ефекту - застосовуйте інші
препарати

 
Якщо профілактичне
Ергометрин/ Друга лінія терапії
введення ергометрину
метилергометрин
неефективне, застосовуйте
0,2 мг в/м або в/в в межах 1
інші препарати Мізопростол: 800 мкг
хвилини після народження
дитини сублінгвально / ректально (4
таблетки по 200 мкг)

Якщо профілактичне
Мізопростол,
введення мізопростолу
в разі якщо окситоцин
неефективне, застосовуйте або
відсутній або не може
інші препарати
застосовуватись безпечно
600 мкг орально в межах 1 Ергометрин/
хвилини після народження метилергометрин
дитини 0,2 мг в/м або в/в кожні 2 - 4
    години, макс. - 5 доз (1 мг) /
24 години
  Попередження: Ергометрин/метилергометрин
протипоказаний у жінок з хронічною гіпертензією,
серцевою патологією, прееклампсією, еклампсією
  В разі, якщо введення препарату неефективне (кровотеча або
продовжується), призначається інший препарат з
урахуванням застосування нефармакологічних заходів щодо
183
 зупинки кровотечі (див. алгоритм) Синтометрин
(комбінація окситоцину - 5
ОД та ергометрину 0,5 мг) -

або

Карбетоцин:
100 мкг в/м або в/в в межах 1
хвилини

Третя лінія терапії

Карбопрост:
0,25 мг в/м кожні 15 хвилин,
макс - 2 мг

А.4 Ресурсне забезпечення виконання протоколу

А.4.1 Вимоги для установ, які надають медичну допомогу

А.4.1.1 Кадрові ресурси:

- Лікар акушер-гінеколог;
184
- Лікар анестезіолог;

- Лікар загальної практики - сімейний лікар;

- Фельдшер;

- Акушерка;

- Медична сестра; помічник лікаря загальної практики - сімейного лікаря;

- Анестезистка;

- Персонал операційного блоку;

- Персонал банку крові;

- Санітарка.

А.4.1.2 Матеріально-технічне забезпечення:

Приміщення:

- операційний блок

- доступ до банку крові.

Обладнання та інструменти:

Набір для невідкладної допомоги в разі розвитку масивної кровотечі

N Найменування Кількість
з/п
1. Катетер венозний периферичний G18 2 шт.
2. Катетер венозний периферичний G16 2 шт.

185
3. Набір для катетеризації центральної вени 1 шт.
4. Набір для венесекції 1 шт.
5. Набір інструментарію для хірургічного гемостазу 1 шт.
6. Жгут 2 шт.
7. Системи для переливання крові (ПК) 4 шт.
8. Системи ПК для інфузомату 1 шт.
9. Пристрій для нагнітання інфузійного розчину 1 шт.
10. Лейкоцитарний фільтр 2 шт.
11. Гемакон для забору крові 2 шт.
12. Компресійні панчохи (еластичні бинти) 1 пара
13. Непневматичні протишокові штанці 1 шт.
14. Окситоцин 5 од. 1,0 амп. 1 упак. (5 амп.)
15. Метилергометрин 1,0 амп. 1 упак.
16. Мізопростол 200 мкг (табл) 4 табл.
17. Карбетоцин 100 мкг амп. 1 амп.
18. Простагландин F2- 1,0 амп. 1 упак. (4 амп.)
19. Транексамова кислота 5,0 амп. 1 упак.
20. Катетер Фолея 18G 2 шт.
21. Стерильні рукавички 10 пар
22. Нестерильні рукавички 10 пар
23. Розчин ГЕК 130/0,42 6 % 500 мл  
24. Розчин модифікованого рідкого желатину 4 % 500 мл  
25. Розчин стерофундину ізотонічного 500 мл  
26. Розчин Рінгер-лактату 400 мл 5 фл.
27. Розчин NaCl 0,9 % 400 мл 2 фл.
186
 28. Норадреналін 5,0 амп. 1 упак.
29. Дофамін 5,0 амп. 1 упак.
30. Добутамін 5,0 амп. 1 упак.
31. Гемостатична губка 3 фл.
32. Гемостатична марля 1 шт.
33. Препарат для місцевого гемостазу на основі окисленої регенерованої целюлози 1 шт.
34. Препарат на основі висококонцентрованого фібриногена і тромбіна 1 шт.
35. Пристрій для підігрівання інфузійного розчину 1 шт.
36. Пробірка для проведення преліжкового тесту 2 шт.

А.5 "Клінічні індикатори" якості надання медичної допомоги при акушерських кровотечах

Індикатори Всього по регіону 1 рівень 2 рівень Обласний

перинатальний
центр (3 рівень)
Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Допологові кровотечі / % від усіх пологів на                
відповідному рівні
Масивні допологові кровотечі (>1000,0 мл або                
потребують на гемотрансфузію) / % від усіх пологів на
відповідному рівні
Післяпологові кровотечі / % від усіх пологів на                
відповідному рівні (>500 мл при вагінальних пологах та
в разі КР, порушення гемодинаміки при будь-якій
кровотечі)
Масивні післяпологові кровотечі (>1000,0 мл або                
187
потребують на гемотрансфузію) / % від усіх
післяпологових кровотеч на відповідному рівні
Питома вага гістеректомій як методу хірургічного                
гемостазу ( 1000 пологів)
Кількість органозберігаючих операцій при АК / % від                
усіх післяпологових кровотеч на відповідному рівні:
- всього
- балонна тампонада
- компресійні шви
- деваскуляризація
Кількість кесаревих розтинів, що ускладнилися                
масивною акушерською кровотечею (що потребували на
гемотрансузію)
Активне ведення III п. пологів / % від усіх пологів на                
відповідному рівні

Б. Додатки

Додаток N 1

Методи визначення величини крововтрати

1. Метод Лібова

Об'єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров'ю

188
 Об'єм крововтрати = В / 2 х 15 % (при крововтраті менше 1000 мл)
або х 30 % (при крововтраті більше 1000 мл)

де В - вага серветок, 15 % і 30 % - величина помилки на навколоплодові води, дезрозчини.

Метод зважування

Найбільш точним методом оцінки крововтрати є вимірювання величини крововтрати шляхом важення. Для оцінки величини крововтрати в разі
післяпологової кровотечі доцільним є заміна пелюшок та лотка для контролю крововтрати відразу після народження дитини та перетинання
пуповини. Різниця між вимірюванням ваги пелюшок та кульок до та після початку кровотечі відповідає вазі втраченої крові. Враховуючи щільність
крові, яка дорівнює 1, та беручи до уваги відсутність будь-якої рідини в суміші, 1 г крові дорівнює 1 мл. Тобто, вага крововтрати дорівнює її
об'єму.

(клінічний протокол втратив чинність згідно з наказом

 Міністерства охорони здоров'я України від 29.12.2005 р. N 782,
 у редакції наказу Міністерства охорони
 здоров'я України від 24.03.2014 р. N 205)

СИНДРОМ ДИСЕМІНОВАНОГО ВНУТРІШНЬОСУДИННОГО ЗГОРТАННЯ КРОВІ В АКУШЕРСТВІ

Шифр МКХ-10 - D65.

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) крові - патологічний синдром, в основі якого лежить активація судинно-тромбоцитарного
або коагуляційного гемостазу (зовнішнього або внутрішнього), внаслідок чого кров спочатку згортається у мікроциркуляторному руслі, блокує
його фібрином та клітинними агрегатами, а при виснаженні потенціалу згортаючої і протизгортаючої систем, втрачає здатність до згортання, що
проявляється профузною кровотечею та розвитком синдрому поліорганної недостатності.

1. Чинники ризику виникнення ДВЗ-синдрому в акушерстві:

- емболія навколоплодовими водами;

- шок (геморагічний, анафілактичний, септичний);

189
- відшарування плаценти;

- прееклампсія тяжкого ступеня;

- еклампсія;

- сепсис;

- септичний аборт;

- синдром масивної гемотрасфузії;

- трансфузія несумісної крові;

- внутрішньоутробна смерть плода;

- позаматкова вагітність;

- операція кесарів розтин;

- екстрагенітальні захворювання вагітної (вади серця, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, тяжкі захворювання нирок та печінки).

2. Класифікація ДВЗ-синдрому:

За клінічним перебігом:

- гострий;

- підгострий;

- хронічний;

- рецидивуючий.

За клінічніми стадіями перебігу:

190
I - гіперкоагуляція;

II - гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу;

III - гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу;

IV - повне незгортання крові.

3. Діагностика

Таблиця 1. Основні клініко-лабораторні ознаки стадій ДВЗ-синдрому

Стадії ДВЗ-синдрому  Клініко-лабораторні прояви 

I - гіперкоагуляція  Кров із матки згортається на 3-й хв. і швидше
Згортання венозної крові нормальне
Хронометрична гіперкоагуляція
Етаноловий тест (ЕТ) (+)
Гіперагрегація тромбоцитів
APACHE II < 20 балів
ГРДС I - II стадії 
II - гіпокоагуляція без генералізованої Кров із матки згортається уповільнено більше ніж за 10 хв.
активації фібринолізу  Петехіальний тип кровоточивості
Хронометрична гіперкоагуляція, згусток крихкий
APACHE II 20 - 25 балів
ГРДС II - IV стадія 
III - гіпокоагуляція з генералізованою Кров із матки не згортається
активацією фібринолізу  Кров із вени згортається досить повільно, згусток швидко лізується
Змішаний тип кровоточивості
Хронометрична гіпокоагуляція
APACHE II 25 - 30 балів
ГРДС II - IV стадія 
IV - повне незгортання крові  Тотальна геморагія
Кров із матки та вени не згортається

191
 Відсутність потенціальної гіперкоагуляції
Виражена хронометрична гіпокоагуляція
APACHE II > 30 балів
ГРДС III - IV стадія 

I стадія - гіперкоагуляція

У залежності від клініки та тяжкості перебігу основного захворювання у цій стадії ДВЗ-синдрому можуть спостерігатися клінічні ознаки гострого
респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), починаючи від легких стадій і закінчуючи найтяжчими, при яких навіть застосуванням сучасних методів
респіраторної підтримки не вдається забезпечити адекватний газообмін у легенях.

Наслідками гіперкоагуляції можуть бути:

- поява або прогресування фето-плацентарної недостатності;

- поглиблення тяжкості гестозу;

- зниження матково-плацентарного кровотоку, формування у плаценті зон інфаркту та підвищення вірогідності її відшарування;

- посилення анемії;

- розвиток дихальної недостатності за рахунок прогресування ГРДС;

- порушення гемодинаміки із розвитком симптомів централізації кровообігу;

- розвиток енцефалопатії.

Поява у крові активованих факторів тромбіну призводить до скорочення часу згортання (проба Лі-Уайта, активованого часу згортання крові
(АЧЗК), активованого часткового тромбінового часу (АЧТЧ), тромбінового часу (ТЧ), активованого часу рекальцифікації (АЧР) (таблиця 2).
Виникнення кровотечі у цій стадії не пов'язане з порушеннями згортання крові.

II стадія - гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу

192
У залежності від основної нозологічної форми захворювання клінічна картина, яка характерна для цієї стадії, може бути достатньо різноманітною.

Характерно: петехіальний тип кровоточивості, відстрочена за часом кровоточивість з місць ін'єкцій, післяопераційної рани та матки, що
обумовлено початковими розладами у системі гемокоагуляції.

У цій стадії кров згортається швидко, але згусток дуже крихкий за рахунок великої кількості у ньому продуктів деградації фібрину (ПДФ), які
мають антикоагулянтні властивості.

III стадія - гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу

У всіх хворих має місце петехіально-плямистий тип кровоточивості: екхімози, петехії на шкірі та слизових оболонках, кровотеча із місць ін'єкцій
та утворення на їх місці гематом, тривала кровотеча із матки, післяопераційної рани, кровотеча в черевну порожнину та заочеревинний простір, що
обумовлено порушеннями гемостазу. У результаті ішемії та порушення проникності капілярів стінок кишківника, шлунка розвивається шлунково-
кишкова кровотеча. Кров, яка витікає, ще може утворювати згустки, але вони швидко лізуються.

З'являються ознаки синдрому поліорганної недостатності.

Розвивається тромбоцитопенія з тромбоцитопатією. Гіпокоагуляція виникає внаслідок блокування переходу фібриногену у фібрин великою
кількістю продуктів деградації фібрину. Анемія пов'язана із внутрішньосудинним гемолізом.

IV стадія - повне незгортання крові 

Стан хворих вкрай тяжкий або термінальний за рахунок синдрому поліорганної недостатності: артеріальна гіпотензія, яка погано піддається
корекції, критичні розлади дихання та газообміну, порушення свідомості до коматозного стану, оліго- або анурія на фоні масивної кровотечі.

Кровоточивість змішаного типу: профузна кровотеча із тканин, шлунково-кишкового тракту, трахеобронхіального дерева, макрогематурія.

4. Лабораторна діагностика 

Таблиця 2. Лабораторні критерії стадій ДВЗ-синдрому 

Стадії ДВЗ  Основні лабораторні показники 

Час згортання Спонтанний лізис АЧТЧ, с.  Число тромбоцитів* Протромбіновий Тромбіновий Фібриноген, г/л 
крові за Лі- згустку  10 9/л  час, с.  час, с. 
Уайтом, хв. 
193
 I.  < 5 хв.  немає  < 30 с.  175 - 425  < 10 с.  < 24 с.  > 5 г/л 
II.  5 - 12 хв.  немає  < 30 с.  100 - 150  12 - 15 с.  > 60 с.  1,5 - 3,0 г/л 
III.  > 12 хв.  швидкий  60 - 80 с.  50 - 100  15 - 18 с.  > 100 с.  0,5 - 1,5 г/л 
IV.  > 60 хв.  згусток не > 80 с.  < 50  > 18 с.  > 180 с.  Не визначається або
утворюється  сліди 
Норма  6 - 9 хв.  немає  30 - 40 с.  150 - 300  11 - 12 с.  16 - 20 с.  2,0 - 4,5 г/л 

Час згортання крові за Лі-Уайтом. У конічну суху пробірку набирають 1 мл крові (краще, щоб вона витікала із голки самостійно) і визначають
час згортання при температурі 37° C (C).

Активований час згортання крові (АЧЗК). У пробірку з 12 - 16 мг коаліну вноситься 2 мл крові. В нормі АЧЗК становить 2 - 2,5 хв. Тест свідчить
про гіпер- або гіпокоагуляційні зрушення і застосовується для контролю проведення гепаринотерапії (C).

Активований частковий тромбіновий час (АЧТЧ) (норма 25 - 40 с) - визначає дефіцит факторів внутрішнього механізму згортання, таких як XII,
XI, IX, VIII, а також присутність у крові їх інгібітору (гепарину). У цих випадках спостерігається збільшення АЧТЧ. Скорочення АЧТЧ вказує на
гіперкоагуляцію (B).

Тромбіновий час (ТЧ) (норма 16 - 20 с.) - характеризує швидкість переходу фібриногену у фібрин. Збільшення ТЧ може бути обумовлено
гіпофібриногенемією, дисфібронегенемією, підвищеним вмістом у плазмі ПДФ або присутністю прямих антикоагулянтів (B).

Протромбіновий час (ПІЧ) (норма 11 - 12 с.) визначає активність або дефіцит факторів протромбінового комплексу (V, VII, X, II) зовнішнього
механізму коагуляції. Подовження протромбінового часу при нормальному тромбіновому часу вказує на пригнічення зовнішнього механізму
згортання крові, тобто дефіцит V і II факторів (B).

Вміст фібриногену в плазмі (норма 2,0 - 4,5 г/л). Зниження фібриногену спостерігається при прогресуванні ДВЗ-синдрому, лікуванні
фібринолітичними препаратами, або вродженій гіпо- і дисфібриногенемії (B).

Продукти деградації фібрину (норма менше 20 нг/л). Їх підвищення свідчить про прогресування внутрішньосудинного згортання і активацію
фібринолізу (B).

194
Кількість тромбоцитів (норма 150 - 300 тис.* 10 9/л). Зменшення їх вмісту свідчить про виснаження тромбоцитарної ланки гемостазу і розвиток
коагулопатії споживання (B).

5. Профілактика ДВЗ-синдрому 

Адекватне, своєчасне лікування та профілактика станів, які спричинюють розвиток ДВЗ-синдрому.

Своєчасна оцінка крововтрати, адекватне відновлення ОЦК кристалоїдними і колоїдними розчинами. З колоїдних розчинів перевагу віддають
препаратам желатини, за їх відсутності - похідним гідроксиетилкрохмалю (C). Не застосовують реополіглюкин та 5 % альбумін (B).

Системно не використовують препарати, які підвищують коагуляційний потенціал крові (етамзилат, епсилон-амінокапронова кислота та ін.) (C).

Без суворих показань не застосовують препарати, які викликають тромбоцитопенію або порушують функцію тромбоцитів (гепарин,
реополіглюкин, дипирідамол, напівсинтетичні пеніциліни) (C).

За показаннями хірургічне втручання виконують своєчасно і у повному обсязі (екстирпація матки) та в максимально короткі строки. При
продовжені кровотечі - перев'язка внутрішньої клубової артерії.

6. Лікування 

1. Лікування основного захворювання, що спричинило розвиток ДВЗ-синдрому (хірургічне втручання, медикаментозна та інфузійна терапія).

2. Внутрішньовенне струминне введення 700 - 1000 мл підігрітої до 37° C свіжозамороженої плазми, яка містить антитромбін III. Якщо кровотеча
не зупиняється - необхідно додаткове введення 1000 мл свіжозамороженої плазми. У наступну другу - третю добу свіжозаморожену плазму
використовують у дозі 400 - 600 мл/добу (C). За можливості - введення антитромбіну III у дозі 100 ОД/кг кожні 3 години (B).

3. Враховуючи швидкість переходу стадії гіперкоагуляції у стадію гіпокоагуляції, відсутності можливості (у більшості випадків по причинах
ургентної ситуації) чіткої лабораторної діагностики стадії ДВЗ-синдрому від рутинного застосування гепарину слід відмовитися (C).

4. Починаючи з II стадії показано введення інгібіторів протеолізу. Контрикал (або інші препарати у еквівалентних дозах) вводять у залежності від
стадії ДВЗ-синдрому (див. табл. 3) шляхом краплинної внутрішньовенної інфузії за 1 - 2 години (C).

Таблиця 3. Рекомендовані дози інгібіторів протеолізу у залежності від фази ДВЗ-синдрому 

Препарати  Фази ДВЗ 

195
 I  II  III  IV 
Тразилол, ОД  -  50000 - 100000  100000 - 300000  300000 - 500000 
Контрикал, ОД  -  20000 - 60000  60000 - 100000  100000 - 300000 
Гордокс, ОД  -  200000 - 600000  600000 - 1000000  1000000 - 4000000 

5. Відновлення факторів згортання крові шляхом введення кріопреципітату плазми (200 Од - II стадія, 400 Од - III стадія, 600 Од - IV стадія)
(рівень С). За можливості, рекомендовано внутрішньовенне введення чоловічого рекомбінантного VIIa фактора (новосевен) - 60 - 90 мкг/кг (1 - 2
дози) (B).

6. Тромбоконцентрат використовують у разі зниження тромбоцитів менше 50* 10 9/л. Дозу тромбоконцентрату обирають у залежності від
клінічної ситуації (B).

7. Місцева зупинка кровотечі із раньової поверхні проводиться у всіх випадках. Досягається різними методами та способами: коагуляцією,
перев'язкою судин, тампонадою рани, застосуванням місцевих гемостатичних засобів.

8. Лікування синдрому поліорганної недостатності.

9. У крайніх невідкладних випадках (подальше прогресування гіпокоагуляції, кровотечі (Hb < 60 г/л, Ht < 0,25 л/л), тільки за життєвих показань у
відповідності до рішення консиліуму, згоди хворої або її родичів (за наявності умови) та у разі відсутності препаратів чи компонентів крові у
медичній установі і на станції (пункті) переливання крові, можливо введення теплої донорської крові у половинній дозі від обсягу крововтрати
(C).

СЕПТИЧНИЙ ШОК

Шифр МКХ-10 - A48.3

Септичний шок - клінічний синдром, що виникає за умови системної запальної відповіді на інфекцію та проявляється порушенням здатності
організму підтримувати гемодинаміку і гомеостаз у результаті неадекватної оксигенації тканин і циркуляторних розладів.

Оскільки поняття сепсис, септичний шок та системна запальна відповідь часто ототожнюють, зокрема у клінічній практиці, то у 1992 році
експертами з різних дисциплін було опрацьоване нове визначення для сепсису і його наслідків.
196
Визначення понять сепсис, тяжкий сепсис, септичний шок.

Синдром системної запальної відповіді (Systemic Inflammatory Response Syndrom - SIRS)

Системна запальна відповідь на різноманітні важкі клінічні пошкодження, яка маніфестується двома чи більше наступними проявами:
1) температура тіла більше 38° C або нижче 36° C;
2) ЧСС понад 90 уд/хв.;
3) частота дихання понад 20 за хвилину або Pa CO 2 нижче 32 мм рт. ст.;
4) кількість лейкоцитів понад 12000/мм 3, менше 400/мм 3 або більше 10 % юних форм. 
Сепсис
Системна запальна відповідь на достовірно виявлену інфекцію при відсутності інших можливих причин для подібних змін, які характерні для
SIRS. Клінічна маніфестація включає два чи більше наступні прояви:
1) температура тіла більше 38° C або нижче 36° C;
2) ЧСС понад 90 уд/хв.;
3) частота дихання понад 20 за хвилину або Pa CO 2 нижче 32 мм рт. ст.;
4) кількість лейкоцитів понад 12000/мм 3, менше 400/мм 3 або більше 10 % юних форм. 
Тяжкий сепсис/SIRS
Сепсис, який супроводжується дисфункцією органів, гіпоперфузією або гіпотензією. Гіпоперфузія і перфузійні порушення можуть включати (але
не обмежуватися лише ними) ацидоз у результаті накопичення молочної кислоти, олігоурію або гостре порушення психічного статусу. Сепсис -
індукована гіпотензія: систолічний тиск крові нижче 90 мм рт. ст. або зниження АТ на 40 мм рт. ст. від вихідного рівня за умови відсутності інших
причин для гіпотензії. 
Септичний шок (SIRS - шок)
Це ускладнення важкого сепсису і визначається як: сепсис - індукована гіпотензія, що не піддається корекції адекватними поповненнями рідини;
перфузійні порушення, які можуть включати (але не обмежуватися лише ними) ацидоз, олігоурію або гостре порушення психічного статусу.
Пацієнти, які отримують інотропні препарати або вазопресори можуть не мати гіпотензії, але тим не менш зберігають ознаки гіпоперфузійних
порушень та дисфункції органів, які відносять до проявів септичного шоку. 

Виникненню шоку сприяють:

- наявність вогнища інфекції (септичний аборт, ендоміометрит, хорионамніонит, лохіометра, залишки плідного яйця та інші);

- зниження загальної резистентності організму;

197
- можливість проникнення збудників або їх токсинів у кровоносне русло.

У розвитку септичного шоку виділяють дві стадії:

- гіпердинамічну - зниження периферичного опору, рефлекторно зростає робота серця, тобто серцевий викид;

- гіподинамічну - порушення перфузії та оксигенації, вторинні у відношенні до регіональної вазоконстрикції і дисфункції міокарда.

Діагностика

У разі розвитку тяжкого сепсису також спостерігаються:

- тромбоцитопенія < 100 · 10/л, яку неможливо пояснити іншими причинами;

- підвищення рівня С-реактивного протеїну (B);

- підвищення рівня прокальцитоніну > 6,0 нг/мл (A);

- позитивний посів крові з виявленням циркулюючих мікроорганізмів(A);

- позитивний тест на ендотоксин (LPS-тест) (B).

Діагноз септичного шоку встановлюється, якщо до вище перерахованих клініко-лабораторних ознак приєднуються:

- артеріальна гіпотензія (систолічний тиск менше 90 мм рт. ст. або знижений більше ніж на 40 мм рт. ст. від вихідного рівня);

- тахікардія більше 100 уд/хв.;

- тахіпное більше 25 за хвилину;

- порушення свідомості (менше 13 балів за шкалою Глазго);

- олігурія (діурез менше 30 мл/год.);

- гіпоксемія (PaO2 менше 75 мм рт. ст. при диханні атмосферним повітрям);

198
- SpO2 < 90 %;

- підвищення рівня лактату більше 1,6 ммоль/л;

- петехіальна висипка, некроз ділянок шкіри.

Необхідно проводити наступні заходи:

1) моніторинг параметрів гемодинаміки: артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, центрального венозного тиску;

2) контроль параметрів дихальної системи (підрахунок частоти дихання, гази крові, SpO2);

3) погодинний контроль діурезу;

4) вимір ректальної температури мінімум 4 рази на добу для співставлення з температурою тіла у аксілярних ділянках;

5) посіви сечі, крові та виділень з церві кального каналу;

6) визначення кислотно-лужної рівноваги крові та насичення тканин киснем;

7) підрахунок кількості тромбоцитів та визначення вмісту фібриногену та мономерів фібрину (розчинний фібрин).

Для уявлення повноцінної картини ураження окрім перерахованих клініко-лабораторних обстежень необхідно додатково провести:

- ЕКГ - з метою виявлення ступеня метаболічних порушень або ішемії міокарда;

- УЗД органів черевної порожнини з метою виявлення можливих гематогенних абсцесів;

- рентгенографічне обстеження органів грудної порожнини з метою підтвердження гострого респіраторного дистрес-синдрому або пневмонії.

Лабораторні дані відображають наявність важкого запалення і ступінь поліорганної недостатності:

- у більшості випадках зустрічається анемія;

- нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво;

199
- лейкоцитоз > 12000/мл, в окремих випадках може відмічатися лейкемоїдна реакція з кількістю лейкоцитів до 50 - 100 тис. і вище. Інколи може
зустрічатися лейкопенія;

- морфологічні зміни нейтрофілів включають токсичну зернистість, появу тілець Доле і вакуолізацію;

- тромбоцитопенія, лімфопенія.

Ступінь інтоксикації відображає лейкоцитарний індекс інтоксикації (Л І І), який розраховують за формулою:

   (С + 2П + 3Ю + 4Мі)(Пл - 1) 
_________________________________  
Л І І = 
   (Мо + Лі)(Е + 1) 

де С - сегментоядерні нейтрофіли,

П - палочкоядерні лейкоцити,

Ю - юні лейкоцити,

Мі - міелоцити,

Пл - плазматичні клітини,

Мо - моноцити,

Лі - лімфоцити,

Е - еозинофіли.

Л І І = 1 в нормі. Підвищення індексу до 2 - 3 свідчить про обмежений запальний процес, підвищення до 4 - 9 - про значний бактерійний компонент
ендогенної інтоксикації.

200
Лейкопенія з високим Л І І є поганою прогностичною ознакою для хворих із септичним шоком.

Основні принципи інтенсивної терапії септичного шоку:

1. Негайна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.

2. Корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення інотропної терапії та адекватної інфузійної терапії з постійним моніторингом
геодинаміки.

3. Підтримання адекватної вентиляції та газообміну.

4. Хірургічна санація вогнища інфекції.

5. Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування.

6. Своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем.

7. Антибактеріальна терапія під постійним мікробіологічним контролем.

8. Антимедіаторна терапія.

Основною метою інфузійної терапії у септичних хворих є підтримка адекватного кровопостачання тканин. Обсяг інфузійної терапії у разі
септичного шоку визначається комплексною оцінкою реакції гемодинаміки на інфузію (реакція АТ, особливо пульсового АТ, ЦВТ, частоти
серцевих скорочень - ЧСС, швидкість діурезу). Особливе значення у цих випадках має визначення ЦВТ у динаміці. Орієнтиром є перевірка реакції
ЦВТ на дозоване введення рідини (проба з об'ємним навантаженням). Хворій протягом 10 хвилин вводять внутрішньовенно тест - дозу рідини (див.
таблицю 1) та оцінюють реакцію гемодинаміки.

Таблиця 1. Проба з об'ємним навантаженням

Вихідний рівень ЦВТ  Об'єм введеної рідини 

8 см вод. ст. і менше  200 мл 
8 - 10 см вод. ст.  100 мл 
14 см. вод. ст.  50 мл 

201
Реакцію гемодинаміки оцінюють наступним чином: якщо ЦВТ збільшилось більше ніж на 5 см вод. ст., то інфузію припиняють і проводять
інотропну підтримку; якщо ЦВТ збільшилось не більше ніж на 2 см вод. ст., то продовжують інфузійну терапію без інотропної підтримки.

Рекомендовано наступну програму інфузійної терапії у разі септичного шоку. Спочатку рідину вводять зі швидкістю 10 мл/хв. протягом 15 - 20 хв.,
а потім - у звичайному темпі, у залежності від показників гемодинаміки, дихання, діурезу та інше.

Для проведення інфузії застосовують похідні гідроксиетилкрохмалю (венофундин, рефортан, ХАЕС-стеріл) та кристалоїди (0,9 % розчин натрію
хлориду, розчин Рингера) у співвідношенні 1:2. На відміну від інших колоїдів розчини гідроксиетилкрохмалю зменшують ступінь ушкодження
ендотелію капілярів, покращують функцію легень та зменшують прояви системної запальної реакці (B).

З метою корекції гіпопротеїнемії призначають концентровані розчини альбуміну - 20 - 25 %. Застосування 5 % альбуміну при критичних станах
сприяє підвищенню летальності хворих (A).

Включення у склад трансфузійних середовищ глюкози недоцільно (B). Призначення глюкози хворим у критичному стані підвищує продукцію
лактату та. CO2, а також збільшує ішемічні ушкодження головного мозку та інших тканин. Інфузія глюкози виправдана тільки у випадках
гіпоглікемії та гіпернатріемії.

До складу інфузійних середовищ необхідно включати свіжозаморожену плазму (600 - 1000 мл), яка є донатором антитромбіну (B). Антитромбін є
інгібітором активації лейкоцитів і запобігає ушкодженню ендотелію судин, завдяки чому зменшуються прояви системної запальної відповіді і
ендотоксемії. Окрім того, введення свіжозамороженої плазми необхідно і для лікування ДВЗ-синдрому, який, як правило, розвивається при
прогресуванні септичного шоку.

Інотропна підтримка. Якщо після нормалізації ЦВТ артеріальний тиск залишається низьким, то вводять допамін у дозі 5 - 10 мкг/кг/хв.
(максимум до 20 мкг/кг/хв.) або добутамін, який вводиться зі швидкістю 5 - 20 мкг/кг/хв. Якщо ця терапія не призводить до стійкого підвищення
АТ, то симпатоміметичну терапію доповнюють введенням норадреналіну гідротартрату зі швидкістю 0,1 - 0,5 мг/кг/хв. одночасно знижуючи дозу
допаміну до "ниркової" (2 - 4 мкг/кг/хв.) (A).

Враховуючи роль бета-ендорфінів у патогенезі септичного шоку, із сипатоміметиками виправдано одночасне застосування налоксону до 2,0 мг,
який сприяє підвищенню АТ (A).

У разі неефективності комплексної гемодинамічної терапії можливе застосування глюкокотикостероїдів. Еквівалентною дозою (у перерахунку на
гідрокортизон) є 2000 мг/добу (C). Його введення, з метою профілактики ерозивних ушкоджень шлунка, необхідно комбінувати з H2-блокаторами
(ранітидин, фамотідін) (B).
202
Підтримка адекватної вентиляції та газообміну. У тяжких випадках дихальної недостатності на фоні прогресування поліорганної дисфункції
необхідно негайно вирішувати питання про переведення хворої на ШВЛ.

Показання до ШВЛ:

- PaO2 < 60 мм рт. ст.;

- PaCO2 > 50 мм рт. ст. або < 25 мм рт. ст.;

- SpO2 < 85 %;

- частота дихання більше 40 за хвилину.

Потік кисню повинен бути мінімальним, забезпечуючи PaO2 не менше 80 мм рт. ст. (C).

Респіраторна терапія септичному шоку також повинна включати і режим позитивного тиску у кінці видиху (3 - 6 см вод. ст.), але при умові
адекватного відновлення ОЦК. 

Хірургічна санація вогнища інфекції.

Покази до лапаротомії та екстирпації матки з матковими трубами:

- відсутність ефекту від проведення інтенсивної терапії;

- наявність у матці гною;

- маткова кровотеча;

- гнійні утвори у ділянці придатків матки;

- виявлення при ультразвуковому дослідженні наявності залишків плідного яйця.

Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування є одним із важливих завдань при лікуванні хворих з сепсисом та
септичним шоком, оскільки відновлення бар'єрної функції кишківника є запорукою подальшої транслокації мікроорганізмів у кров'яне русло та
зменшення проявів системної запальної відповіді.

203
Це досягається ентеральним крапельним введенням 0,9 % розчину натрію хлориду чи негазованої мінеральної води 400 - 500 мл на добу через
шлунковий зонд, або ніпельний дуодентальний зонд з подальшим збільшенням обсягу введеної рідини і розширенням харчових препаратів за
умови нормалізації перистальтики у режимі "аліментарного фактору", що відповідає 2000 - 4000 ккал на добу (B).

Доцільно також одночасне застосування прокінетиків (метоклопрамід) та глутамінової кислоти, оскільки остання нормалізує обмін речовин у
ворсинках кишківника (C).

Після стабілізації стану хворої для подальшої профілактики бактеріальної транслокації можливо проведення селективної деконтамінації
кишківника: 4 рази на добу в кишечник вводять суміш поліміксину - 100 мг, тобраміцину - 80 мг і амфотерицину - 500 мг. (C).

Одним з важливих моментів у комплексній терапії сепсису та септичного шоку є антибактеріальна терапія. Враховуючи, що сьогодні майже
неможлива мікробіологічна експрес-діагностика, при проведенні антибактеріальної терапії доцільно притримуватися тактики емпіричної
деескалаційної антибіотикотерапії. Після ідентифікації мікроорганізму та визначення його чутливості до антибіотиків переходять до
антибіотикотерапії за даними антибіотикограми (A).

Антимедіаторна терапія базується на сучасних знаннях патогенезу септичного шоку і є досить перспективною. Існують переконливі докази
застосування багатоклональних імуноглобулінів у поєднанні з пентоксифіліном (A). Враховуючи відсутність в Україні багатоклональних
імуноглобулінів, доцільним є застосування пентоксифіліну у комплексній терапії септичного шоку та сепсису. З цією ж метою виправдано
застосування діпірідамолу (B).

Застосування методів екстракорпоральної детоксикації можливо після стабілізації стану пацієнтки. Застосування цих методів при розгорнутій
картині поліорганної недостатності підвищує летальність хворих (B).

ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ

Під позаматковою вагітністю (ПВ) розуміють вагітність, при якій імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася поза порожниною матки.
Найбільш часта локалізація ПВ - маткові труби.

Класифікація.

1. За МКХ-10:

O00  Абдомінальна (черевна) вагітність 

O00.1  Трубна вагітність
Вагітність у матковій трубі
204
 Розрив маткової труби внаслідок вагітності
Трубний аборт 
O00.2  Яєчникова вагітність 
O00.8  Інші форми позаматкової вагітності
Шийкова
Комбінована
В розі матки
Внутрішньозв'язкова
В брижі матки 
O00.9  Позаматкова вагітність неуточнена 

2. За перебігом:

- прогресуюча;

- порушена (трубний аборт, розрив маткової труби);

- завмерла вагітність.

Фактори ризику.

1. Запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі.

2. Рубцево-спайкові зміни органів малого таза внаслідок перенесених раніше операцій на внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту, абортів.

3. Порушення гормональної функції яєчників.

4. Генітальний інфантилізм.

5. Ендометріоз.

6. Довготривале використання внутрішньоматкових контрацептивів.

205
7. Допоміжні репродуктивні технології.

Діагностика.

Клінічні ознаки.

1. Ознаки вагітності:

- затримка менструацій;

- нагрубання молочних залоз;

- зміна смакових, нюхових та інших відчуттів характерних для вагітності;

- ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та ін.);

- позитивні імунологічні реакції на вагітність (ХГЛ у сироватці крові та сечі).

2. Порушення менструального циклу - мажучі, кров'яні виділення зі статевих шляхів:

- після затримки менструацій;

- з початком наступної менструації;

- до настання очікуваної менструації;

3. Больовий синдром:

- односторонній переймоподібний або постійний біль внизу живота;

- раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота;

- перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота, різного ступеня вираженості;

- ірадіація болю у пряму кишку, область промежини та крижі.

206
4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної ПВ):

- притуплення перкуторного звуку у фланках живота;

- позитивний симптом Кулєнкампфа (наявність ознак подразнення очеревини за умови відсутності локального м'язового напруження у нижніх
відділах живота);

- у горизонтальному положенні хворої позитивний двосторонній "френікус" симптом, а у вертикальному - головокружіння, втрата свідомості;

- у разі значного гемоперитонеума - симптом Щьоткіна-Блюмберга;

- прогресуюче зниження показників гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту за результатами аналізу крові.

5. Порушення загального стану (у разі порушеної ПВ):

- слабкість, головокружіння, втрата свідомості, холодний піт, колапс, гемодинамічні порушення;

- нудота, рефлекторне блювання;

- метеоризм, однократна діарея.

Дані гінекологічного обстеження:

- ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;

- розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності;

- одностороннє збільшення та болючість придатків матки;

- нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума);

- різка болючість заднього склепіння піхви ("крик Дугласа");

- болючість при зміщенні шийки матки.

Специфічне лабораторне обстеження:

207
- якісний або кількісний тест на ХГЛ. Якісне визначення ХГЛ у сечі можливе у будь-якому закладі охорони здоров'я, тоді як кількісний аналіз -
ХГЛ у сироватці крові (рівень менший очікуваного терміну фізіологічної вагітності) виконується у медичних закладах III рівня.

Інструментальні методи обстеження.

УЗД:

- відсутність плодового яйця у порожнині матки;

- візуалізація ембріона поза порожниною матки;

- виявлення утвору неоднорідної структури в області проекції маткових труб;

- значна кількість вільної рідини у дугласовому просторі.

Лапароскопія - візуальне встановлення позаматкової вагітності у вигляді:

- ретортоподібного потовщення маткової труби багряно-синюшного кольору;

- розриву маткової труби;

- кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби;

- наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді згортків або у рідкому стані;

- наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.

Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:

- відсутність у вишкрібі елементів плідного яйця;

- наявність у вишкрібі депидуальної тканини.

Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки виконується за відсутності апарату УЗД та за умови поінформованої згоди
пацієнтки на цю маніпуляцію.

208
У разі малого терміну затримки менструації, зацікавленості жінки у збереженні маткової вагітності та відсутності симптомів внутрішньочеревної
кровотечі необхідно вибрати очікувальну тактику, орієнтуючись на клінічні ознаки, УЗД в динаміці спостереження та рівень -ХГЛ у сироватці
крові.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.

Проводиться за відсутності апарату УЗД для діагностики трубного аборту. Наявність у пунктаті рідкої крові - одна з ознак ПВ.

У разі клінічних ознак внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви не проводиться - затримка
часу початку лапаротомії.

Таблиця 1. Діагностичні ознаки різноманітних форм трубної вагітності

Клінічні ознаки  Прогресуюча позаматкова вагітність  Трубний викидень  Розрив маткової труби 
Ознаки вагітності  Позитивні  Позитивні  Позитивні 
Загальний стан хворої  Задовільний  Періодично погіршується, Колаптоїдний стан, клініка масивної
короткочасні втрати свідомості, крововтрати, прогресивне погіршення
тривалі періоди задовільного стану  стану 
Біль  Відсутній  Характер нападів, що періодично З'являється у вигляді гострого
повторюються  нападу 
Виділення  Відсутні або незначні кров'яні  Кров'яні виділення темного кольору, Відсутні або незначні кров'яні 
з'являються після нападу болю 
Піхвове дослідження  Матка не відповідає терміну затримки Такі самі, болючість при зміщенні Такі самі, симптоми "плаваючої
місячних, поряд з маткою визначається матки, утворення без чітких контурів, матки", болючість матки і додатків з
утворення ретортоподібної форми, заднє склепіння згладжене  ураженого боку, нависання заднього
безболісне, склепіння вільні  склепіння 
Додаткові методи УЗД, визначення рівня -ХГЛ, Кульдоцентез Лапароскопія  Не проводяться 
обстеження  лапароскопія 

209
Алгоритм діагностики позаматкової вагітності

210
211
Диференціальна діагностика.

Діагностика ектопічної вагітності достатньо проста у пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності, болями в нижніх відділах живота і кровотечею.
Але необхідно виключати наступні стани:

1. Перекрут кісти яєчника або гострий апендицит.

2. Переривання маткової вагітності.

3. Крововилив у жовте тіло.

Лікування ПВ.

Принципи ведення хворих з ектопічною вагітністю:

1. Підозра на позаматкову вагітність є показанням для термінової госпіталізації.

2. Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає можливість застосовувати альтернативні методи лікування.

3. У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно провести невідкладне оперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).

Оперативне лікування позаматкової вагітності є оптимальним. У сучасній практиці можливе застосування консервативних методів лікування
позаматкової вагітності.

4. У разі вираженої клінічної картини порушеної ектопічної вагітності, наявності гемодинамічних порушень, гіповолемії пацієнтка негайно
госпіталізується для невідкладного хірургічного втручання у найкоротші терміни лапаротомічним доступом.

Якщо клінічна картина стерта, немає ознак гіповолемії та внутрішньої кровотечі - проводять УЗД органів малого таза і/або лапароскопію.

5. На догоспітальному етапі у разі порушеної позаматкової вагітності об'єм невідкладної допомоги визначається загальним станом хворої та
величиною крововтрати. Інфузійна терапія (об'єм, швидкість введення розчинів) залежить від стадії геморагічного шоку (див. протокол -
"Геморагічний шок").

6. Тяжкий стан хворої, наявність виражених гемодинамічних порушень (гіпотонія, гіповолемія, гематокрит менше 30 %) - абсолютні показання для
оперативного втручання лапаротомним доступом з видаленням вагітної маткової труби і проведенням протишокової терапії.

212
7. Застосовують комплексний підхід до лікування жінок з позаматковою вагітністю, який включає:

а) оперативне лікування;

б) боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою;

в) ведення післяопераційного періоду;

г) реабілітацію репродуктивної функції.

8. Оперативне лікування проводять як лапаротомним, так і лапароскопічним доступом. До переваг лапароскопічних методик відносяться:

- скорочення тривалості операції;

- скорочення тривалості післяопераційного періоду;

- скорочення тривалості перебування в стаціонарі;

- зменшення кількості рубцевих змін передньої черевної стінки;

- косметичний ефект.

9. Виконання органозберігаючих операцій при позаматковій вагітності супроводжується ризиком розвитку у післяопераційному періоді
персистенції трофобласта, що є результатом його неповного видалення з маткової труби і черевної порожнини. Найбільш ефективним методом
профілактики даного ускладнення є ретельний туалет черевної порожнини 2 - 3 літрами фізіологічного розчину і однократне введення
метотрексату у дозі 75 - 100 мг внутрішньом'язово у першу, другу добу після операції.

Операції, які застосовують у разі трубної вагітності:

1. Сальпінгостомія (туботомія). Виконується подовжня сальпінгостомія. Після видалення плодового яйця сальпінгостому, звичайно не ушивають.
У разі, коли ворсини хоріона не проростають у м'язову оболонку маткової труби обмежуються її вишкрібанням.

2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент маткової труби, де знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоз двох
кінців труби. При неможливості виконання сальпінго-сальпінго анастомоза можна перев'язати обидва кінці і накласти анастомоз пізніше.

213
3. Сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної трубної вагітності, що супроводжується масивною кровотечею. Операцію і
гемотрансфузію у такому разі проводять одночасно.

Алгоритм оперативного лікування ПВ

214
  215
Консервативне лікування ПВ.

Лікування прогресуючої позаматкової вагітності метотрексатом може проводитися лише у закладах охорони здоров'я третього рівня, де є
можливість визначення -субодиниці ХГЛ у сироватці крові та проведення УЗД трансвагінальним датчиком.

Показання до застосування метотрексату у разі ПВ.

Щоб уникнути введення метотрексату при нормальній матковій вагітності або викидню, що не відбувся, його призначають лише у наступних
випадках:

1. Підвищений рівень -субодиниці ХГЛ у сироватці крові після органозберігаючої операції на матковій трубі, яка виконана з приводу
прогресуючої позаматкової вагітності.

2. Стабілізація або підвищення рівня -субодиниці ХГЛ у сироватці крові протягом 12 - 24 годин після роздільного діагностичного вишкрібання
або вакуум-аспірації, якщо розмір плодового яйця в області придатків матки не перевищує 3,5 см.

3. Визначення при УЗД трансвагінальним датчиком плодового яйця діаметром не більше 3,5 см в області придатків матки у разі рівня -субодиниці
ХГЛ більше 1500 МЕ/л за відсутності плодового яйця у порожнині матки.

Таблиця 2. Застосування метотрексату при ПВ

Доба  Лікувально-діагностичні заходи 

1-а  Визначення рівня -субодиниці ХГЛ у сироватці крові 
2-а  Загальний аналіз крові, визначення групи та резус-фактору крові жінки, активність печінкових ферментів 
5-а  Метротрексат 75 - 100 мл внутрішньом'язово 
8-а  Визначення рівня -субодиниці ХГЛ у сироватці 

Якщо рівень -субодиниці ХГЛ у сироватці зменшився менше ніж на 15 % на восьму добу, метротрексат вводять повторно у тій же дозі.

216
Якщо рівень -субодиниці ХГЛ у сироватці збільшився понад 15 %, хвору спостерігають, щотижня визначають рівень -субодиниці ХГЛ до тих
пір, поки цей рівень не буде менше 10 МЕ/л.

O00.2. Яєчникова вагітність

Розвивається у разі запліднення яйцеклітини у порожнині фолікула. Частота яєчникової вагітності складає 0,5 - 1 % від усіх позаматкових
вагітностей і займає друге місце по частоті після трубної вагітності. Єдиним фактором ризику цього варіанту позаматкової вагітності є
використання внутрішньоматкових контрацептивів.

Діагностика.

Клінічні ознаки такі самі, як і при трубній вагітності. При порушеній яєчниковій вагітності можлива клініка геморагічного шоку. У 75 % випадків
яєчникової вагітності помилково виставляють діагноз апоплексії яєчника.

У діагностиці допомагає УЗД органів малого тазу, особливо трансвагінальним датчиком, коли плодове яйце візуалізується в області яєчника та
позитивна якісна реакція на ХГЛ.

Ознаки яєчникової вагітності при УЗД:

- маткова труба на враженій стороні незмінена;

- плодове яйце знаходиться в проекції яєчника;

- плодове яйце з'єднане з маткою власною зв'язкою яєчника;

- серед плодових оболонок візуалізується тканина яєчника.

Лікування.

Хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну резекцію яєчника.

У разі масивного ураження яєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі виконують оваріектомію.

O00.8 Шийкова вагітність

217
Шийкова вагітність - це один із рідких та тяжких варіантів позаматкової вагітності, коли імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася у каналі
шийки матки.

Діагностика.

1. Анамнез, у тому числі гінекологічний. Звертають увагу на кількість абортів та перебіг післяабортного періоду, перенесені запальні захворювання
внутрішніх геніталій, у тому числі шийки матки.

2. Огляд шийки матки у дзеркалах. Візуалізація цианотичної бочкоподібної шийки матки.

3. Обережне бімануальне гінекологічне обстеження. Матка разом із шийкою у вигляді "піскового годинника".

4. Ультразвукове дослідження органів малого тазу.

Ультразвукові ознаки шийкової вагітності:

- відсутність плідного яйця в порожнині матки;

- гіперехогенність ендометрія (децидуальна тканина);

- неоднорідність біометрія;

- матка у вигляді піскового годинника;

- розширення каналу шийки матки;

- плідне яйце в каналі шийки матки;

- плацентарна тканина в каналі шийки матки;

- закрите внутрішнє маткове вічко.

Диференціальна діагностика.

218
Шийкову вагітність диференціюють із самовільним абортом, міомою, раком шийки матки, випадінням субмукозної міоми на ніжці,
трофобластичною пухлиною, передлежанням та низьким розташуванням плаценти. УЗД дозволяє досить чітко провести диференційну діагностику,
виявити відмінності між шийковою вагітністю та іншою акушерсько-гінекологічною патологією.

Лікування.

1. У разі діагностованої шийкової вагітності - категорична відмова від проведення вишкрібання стінок порожнини матки, яке може
призвести до розвитку профузної кровотечі.

2. Метод лікування шийкової вагітності - хірургічний (екстирпація матки).

3. Після підтвердження діагнозу шийкової вагітності визначають групу крові та Rh-фактор, установлюють венозний катетер, отримують
поінформовану письмову згоду хворої на виконання екстирпації матки. У відділенні трансфузіології замовляють одногрупну свіжозаморожену
плазму, свіжозаготовлену еритроцитарну масу, готують препарати гідроксиетильованого крохмалю.

O00 Абдомінальна (черевна) вагітність

Складає 0,003 % від усіх випадків позаматкової вагітності. Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність.

Під первинною розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітини в черевній порожнині.

Вторинна - формується, коли плодове яйце знаходиться в черевній порожнині після трубного аборту. Материнська смертність при черевній
вагітності у 7 - 8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при матковій.

Діагностика.

Клінічні прояви залежать від терміну вагітності:

1. У першому та на початку другого триместру вони мало відрізняються від симптомів трубної вагітності.

2. У більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під час ворушіння плода, відчуття ворушінь в епігастральній області або раптове припинення
ворушіння плода.

3. При фізікальному досліджені легко пальпуються м'які частини плода і окремо матка невеликих розмірів. Черевна вагітність також діагностується
у разі відсутності скорочень матки після введення окситоцину.

219
4. Для діагностики використовують УЗД. Якщо УЗД неінформативне, діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії, КТ та МРТ. На
рентгенограмі черевної порожнини, знятої у боковій проекції, візуалізується тінь скелета плода, яка накладається на тінь хребта матері.

Лікування.

Враховуючи високий ризик материнської смертності, відразу після встановлення діагнозу проводять хірургічне лікування. Під час оперативного
лікування виділяють і перев'язують судини, що постачають кров до плаценти, і за можливості видаляють її. Якщо це неможливо у зв'язку з
сильною кровотечею, плаценту тампонують. Тампони видаляють через 24 - 48 годин.

Якщо виділити ці судини не вдається, проводять перев'язку і відсікання пуповини, а плаценту залишають.

Післяопераційний період.

У разі знаходження плаценти після операції у черевній порожнині її стан оцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня -субодиниці ХГЛ. У цих
випадках дуже високий ризик кишкової непрохідності, нориць, сепсису. Застосування метотрексату протипоказано, так як це супроводжується
тяжкими ускладненнями, насамперед сепсисом. Причиною сепсису є масивний некроз плаценти.

ПЕРЕДМЕНСТРУАЛЬНИЙ СИНДРОМ

Передменструальний синдром (ПМС) - функціональний розлад центральної нервової системи (ЦНС) під впливом несприятливих екзо- чи
ендогенних факторів на тлі набутої або вродженої лабільності гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної системи.

Класифікація ПМС

Класифікація за МКХ-10

N 94 - Біль та інші стани, пов'язані з жіночими статевими органами та менструальним циклом, передменструальний синдром

Класифікація ПМС у залежності від особливостей клінічної симптоматики та вираженості передменструальних розладів:

- передменструальні симптоми;

- власне передменструальний синдром;

- передменструальні дисфоричні розлади;

220
- передменструальна магніфікація.

Класифіація за ступенем тяжкості:

- легка форма - поява 3 - 4 симптомів за 2 - 10 днів напередодні менструації за значної вираженості 1 - 2 з них;

- тяжка форма - поява 5 - 12 симптомів за 3 - 14 днів напередодні менструації за значної вираженості 2 - 5 з них.

Класифікація за стадіями розвитку ПМС

- компенсована стадія - поява симптомів ПМС під час лютеїнової фази менструального циклу (МЦ) та їх нівелювання з початком менструації, з
часом його перебіг не прогресує;

- субкомпенсована стадія - перебіг захворювання з часом погіршується, симптоматика наростає, але припиняється по закінченню менструації;

- декомпенсована стадія - тяжкий перебіг ПМС - клініка наявна і після закінчення менструації, а "світлі проміжки" між зникненням та появою
симптомів скорочуються.

Клініка ПМС

ПМС - складний симптомокомплекс, який характеризується різноманітними психопатологічними, вегето-судинними та обмінно-ендокринними

порушеннями, що проявляються у лютеїнову фазу МЦ.

Характерною рисою перебігу ПМС є циклічність його маніфестації, яка може бути пов'язана як з лютеїнвою фазою циклу у регулярно
менструюючих жінок, так і мати певну періодичність у хворих з порушеннями МЦ, після гістеректомії, у пубертаті або перименопаузі.

У складі передменструальних розладів виділяють наступні симптомокомплекси:

Психопатологічні порушення:

- емоційна лабільність;

- дратівливість;

- збудження;

221
- депресія;

- плаксивість;

- апатія;

- погіршення пам'яті;

- втомлюваність;

- слабкість;

- порушення формули сну (безсоння/летаргія);

- суїцидальні думки;

- відчуття страху, туги;

- порушення лібідо;

- гіперчутливість до звуків, запахів.

Неврологічні симптоми:

- головний біль (мігрень);

- запаморочення;

- дизкоординація рухів;

- гіперестезії;

- збільшення частоти/поява нападів епілепсії;

- кардіалгія/аритмія;

222
- збільшення частоти/поява нападів астми;

- явища вазомоторного риніту.

Порушення водно-електролітного балансу:

- периферичні набряки;

- збільшення маси тіла;

- масталгія;

- здуття живота;

- порушення діурезу;

- зміни питомої ваги сечі.

Гастро-інтестинальні прояви:

- зміни апетиту (анорексія, булімія);

- зміни смакових пристрастей;

- нудота, блювота;

- метеоризм.

Шкірні прояви:

- вульгарні вугрі;

- зміни жирності шкіри;

- збільшення потовиділення;

223
- кропивниця;

- свербіж;

- гіперпигментація.

Кістково-м'язові прояви:

- біль у кістках, м'язах, суглобах, люмбалгія; 

- зменшення м'язової сили.

Критерії диференціальної діагностики різних форм передменструальних розладів

Передменструальні симптоми:  Передменструальний синдром (власне ПМС)  Передменструальні дисфоричні розлади

(ПМДР) 
- затримка рідини - відсутність критеріїв ПМДР - наявність критеріїв ПМДР 5 з 11 симптомів (у т.
- периферичні набряки - слабкий фізіологічний дискомфорт ч. мінімум 1 з перших 4-х):
- збільшення маси тіла - затримка рідини/набряки - депресивний стан
- посилення апетиту - набряк молочних залоз  - неспокій
- дратівливість - збільшення маси тіла - лабільність настрою
- набряклість молочних залоз  - погіршення концентрації уваги  - агресивність, дратівливість
- зниження інтересу до життя
- погіршення зосереджуваності
- швидка втомлюваність
- зміни апетиту
- безсоння/сонливість
- порушення самоконтролю
- фізикальні симптоми: масталгія, суставний біль,
набряки, збільшення маси тіла 

224
Окремо виділяється передменструальна магніфікація - обтяження або загострення наявних соматичних захворювань у передменструальний
період (так званні атипові форми ПМС):

1. Вегето-дизоваріальна міокардіодистрофія.

2. Гіпертермічна офтальмоплегічна мігрень.

3. Гіперсомнічна хвороба.

4. Циклічні "алергічні" реакції:

а) виразковий гінгівіт;

б) стоматит;

в) дерматит;

г) бронхіальна астма;

д) іридоцикліт.

225
226
 Мал. 1. Алгоритм діагностичного пошуку при передменструальних розладах

Діагностика передменструальних розладів проводиться згідно з алгоритмом, який представлено на мал. 1.

1. Перший етап діагностики включає виявлення циклічності маніфестації захворювання та його зв'язку з лютешовою фазою МЦ. Особливу
актуальність та важкість цей етап має за умови відсутності регулярного МЦ у досліджуваної жінки. В основі діагностичного пошуку лежить
ретельний збір анамнезу, а також впровадження методу самоспостереження - ведення пацієнткою щоденника з позначками наявності та
інтенсивності патологічних проявів впродовж 2 - 3 місяців.

З метою диференціальної діагностики різних форм передменструальних розладів доцільно залучати суміжних фахівців. Так, для формування
діагнозу ПМДР та його диференціації від психіатричної патології необхідна консультація психіатра; для адекватної діагностики власне ПМС,
передменструальних симптомів та передменструальної магніфікації - залучання невролога, терапевта, психотерапевта.

2. Гормональні дослідження:

- визначення сироваткових концентрацій гормонів (ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, прогестерону, загального та/або вільного тестостерону,
ДГЕА-с) протягом МЦ - у фолікулярну, овуляторну та лютеїнову фази. За умови неможливості виконання повного об'єму дослідження його
доцільно проводити у II фазу МЦ або на момент маніфестації клінічної симптоматики ПМС (C).

- тести функціональної діагностики у динаміці МЦ.

3. Ультразвукове дослідження органів малого тазу, яке дозволяє опосередковано вивчити гормонопродукуючу функцію яєчників на підставі
визначення їх морфологічних характеристик (біометрії, стану фоллікулогенезу, якості та співвідношення фоллікулів та строми) та матки (товщини
та якості ендометрія, структури міометрія) (D).

4. Допоміжні методи: ЕКГ, ЕЕГ, МРТ голови, УЗД щитоподібної залози та молочних залоз, маммографія, антропометричні дослідження
(визначення індексу маси тіла - ІМТ = вага (кг) / ріст (м)), вимірювання діурезу, екскреторної функції нирок.

Лікування ПМС

Лікування ПМС включає медикаментозну та немедикаментозну терапію.

Немедикаментозна терапія:

- нормалізація режиму праці та відпочинку;

227
- дозованні фізичні навантаження;

- психотерапія;

- фізіотерапия, массаж;

Нормалізація режиму харчування:

Принципи лікувально-профілактичного харчування при ПМС: 

1. Контрольорований калораж - 1200 - 1500 ккал/доб., з яких:

30 % повинні складати протеїни;

20 % - жири;

50 % - вуглеводи.

2. Дрібний режим харчування - 5 - 6 разів на добу. Такий харчовий режим дозволяє нормалізувати метаболізм жирової тканини та запобігти
зниженню рівня цукру крові.

3. Виключення або зменшення вживання наступних продуктів:

- солі, усіх видів консервів, заморожених овочів та фруктів, гострих сортів сиру, копчень, солінь, чіпсів тощо;

- простих вуглеводів;

- насичених жирних кислот: жирів тваринного походження;

- алкоголю, який зменшує резерви вітамінів та мінералів в організмі та порушує обмін вуглеводів;

- кави, чаю, какао, коли, що містять кофеїн, який може посилити неспокій, дратівливість, відчуття напруження у молочних залозах.

4. Доцільне включення до раціону:

- вітамінів груп A, B, C, E (для прийому кожного дня):

228
 - вітамін A - 10 - 15 мг;

- вітаміни групи B - 25 - 50 мг (крім вітаміну B 6);

- вітамін B 6 - 50 - 150 мг;

- вітамін E - 100 - 600 мг;

- вітамін C - 100 мг;

- вітамін D - 100 мг;

- кальцій 100 - 150 мг;

- магній - 200 - 300 мг;

- цинк - 25 мг;

- хром - 100 мг. 

- макроелементів Mg, K, Ca, які беруть участь у регуляції стану нервової системи (в тому числі ВНС), підтримці водно-електролітного балансу та в
процесах та міорелаксації;

- мікроелементів Zn, Cu, Se - у якості антиоксидантів;

- поліненасичених жирних кислот, які містяться в оливковій, соняшниковій, арахісовій олії, печінці тріски, несоленій ікрі;

- соків, в першу чергу морквяного та лимонного;

- чаїв з трав.

229
Медикаментозна терапія ПМС підбирається та проводиться диференційовано відповідно до ступеня тяжкості та клінічного перебігу синдрому.
Групи препаратів наведені у послідовності, яка рекомендована при їх призначенні.

Таблиця 1. Медикаментозна терапія ПМС

N  Групи препаратів. Патогенетичне обґрунтування дії  Препарати. Рекомендовані дози та режими прийому 
Препарати, які регулюють кровопостачання, метаболізм та функціональний стан ЦНС 
1  - покращання мікроциркуляції та обмінних процесів у ЦНС з 1. Магне B 6 1 - 2 табл. тричі на добу
метою стабілізації гіпоталамус-гіпофіз-яєчникової системи 2. Геларіум гіперикум 1 табл. тричі на добу
- ноотропний ефект 3. Пірацетам 0,4 - 1,2 г на добу
- психотропна дія (седативна, анксиолітична, тимолептична)  4. Інстенон 1 табл. тричі на добу 
- нормалізація сну 
Вазоактивні препарати 
2.  - нормалізація реології крові 1. Екстракт гінгко білоба 1 - 2 табл. тричі на добу
- регуляція судинного тонусу 2. Троксерутин 1 табл. 3 рази на добу
- ангіопротекторна дія 3. Пентоксифілін 100,0 - 300,0 мг на добу
- покращання кровопостачання органів і тканин 4. Ніцерголін 30,0 - 60,0 мг на добу
- вторинна анальгезуюча дія (за рахунок зменшення гідрофільності 5. Препарати, що містять поліненасичені жирні кислоти та
тканини мозку)  полівітаміни 
Препарати нейромедіаторної дії 
3.  - дофамінергічна дія 1. Екстракт Vitex agnus castus
- нормалізація продукції пролактину 2. Каберголін 0,25 - 0,5 мг двічі на тиждень у II фазу МЦ
- серотонінергічна дія 3. Бромокриптин 5,0 - 15,0 мг на добу у II фазу МЦ
- психотропна дія  4. Флуоксетин 20,0 мг одноразово за 4 - 10 днів перед початком
місячних 
Метаболічні препарати, імуннокоректори та адаптогени 
4.  - покращання трофічних процесів 1. Ербісол 1,0 мл в/м N 30 щоденно
- корекція клітинного та гуморального імунітету 2. Убіхінон 2,2 мл в/м N 10 1 раз у 3 дні
- підвищення неспецифічної резистентності організму  3. Коензім-копозитум 2,2 мл в/м N 10 1 раз у 3 дні
4. Актовегин 2,0 в/м N 10
5. Інмунофлам 1 табл. на день 1 - 3 міс. 

230
 Нестероїдні протизапальні препарати 
5.  - антипростагландинова дія 1. Німесулід 100,0 мг двічі на добу з 16 по 25-ий день МЦ
- антиноцицепція 2. Фемізол 1 таб. тричі на добу з 16 по 25-ий день МЦ 
- нормалізація обміну БАР у нервовій системі 
Гормональні препарати 
6.  призначаються згідно з виявленими порушеннями гормонального гомеостазу індивідуально в кожному випадку 
Гестагени 
6.1.  - прогестагенна, антиандрогенна, антимінералокортикоїдна дія 1. Дідрогестерон 10,0 - 20,0 мг на добу з 16 по 25-ий день МЦ
- нормалізація обміну нейростероїдів у ЦНС  2. Мікронізований прогестерон 100,0 - 200,0 на добу з 16 по 25-ий
день МЦ 
Комбіновані оральні контрацептиви 
6.2.  - виключення овуляції та, відповідно, лютеїнової фази МЦ  1. Етінілестрадіол (30,0 мкг) - дроспіренон (3,0 мг)
2. Етінілестрадіол (30,0 мкг) - дієногест (2,0 мг)
3. Етінілестрадіол (30,0 мкг) - гестоден (0,75 мг)
4. Етінілестрадіол (30,0 мкг) - дезогестрел (0,15 мг) 
Агоністи допамінових рецепторів 
6.3.  - нормалізація продукції пролактину 1. Екстракт Vitex agnus castus
- нейромедіаторна дія  2. Кабероглін 50 мг на тиждень у II фазу МЦ
3. Бромокриптин 2,5 - 7,5 мг на добу 
Агоністи Гн-Рг 
6.4.  - тимчасове зниження продукції стероїдних гормонів у гонадах 1. Бусерелін 3,75 мг в/м 1 раз на 28 днів або спрей 900,0 мкг. на
- пригнічення функції гіпофізу  добу 1 - 3 місяці
2. Трипторелін 3,75 мг в/м 1 раз на 28 днів N 1 - 3 

ГІПЕРПЛАЗІЯ ЕНДОМЕТРІЯ

231
Гіперплазія ендометрія - доброякісна патологія слизової оболонки матки, яка характеризується прогресуванням клініко-морфологічних проявів
від простої та комплексної гіперплазії до атипових передракових станів ендометрія і розвивається на тлі абсолютної чи відносної гіперестрогенії.

Класифікація за МКХ-10:

N84 Поліп жіночого статевого органа

N84.0 Поліп тіла матки

Поліп ендометрія

N85 Інші незапальні ураження матки, за винятком шийки матки

N85.0 Залозиста гіперплазія ендометрія:

кістозна, залозисто-кістозна, поліпоїдна

N85.1 Аденоматозна гіперплазія ендометрія

Гіперплазія ендометрія атипова (аденоматозна)

Класифікація гіперпроліферативних процесів ендометрія (розроблена субкомітетом по тілу матки Міжнародного товариства гінекологів-
патологів і затверджена ВООЗ, 1994):

- проста неатипова гіперплазія ендометрія;

- комплексна неатипова гіперплазія ендометрія;

- проста атипова гіперплазія ендометрія;

- комплексна атипова гіперплазія ендометрія;

- аденокарцинома.

(Більш детально поняття згаданих видів гіперплазій наведено на мал. 1).

232
 Мал. 1. Особливості морфологічної структури ендометрія при гіперпластичних процесах згідно з класифікацією ВООЗ, 1994

Клініко-морфологічна класифікація гіперпроліферативних процесів ендометрія [Я. В. Бохман, 1985]:

1. Фонові процеси: залозиста гіперплазія, ендометріальні поліпи.

2. Передракові захворювання: атипова гіперплазія.

3. Рак ендометрія.

233
У термінології ВООЗ (1994), на відміну від класифікації Бохмана (1985) та МКХ-10 не виділено термін "поліпоз ендометрія" так, як його
рекомендують трактувати як результат продуктивного хронічного ендометриту, що потребує дообстеження та адекватної етіопатогенетичної
протизапальної терапії, а гормональна терапія у цих випадках визначається особливостями морфофункціональної структури фонового ендометрія.

Згідно з класифікацією ВООЗ (2004):

- для простої неатипової гіперплазії ендометрія характерно збільшення кількості як залозистих, так і стромальних елементів, при незначній
перевазі перших;

- основною ознакою комплексної неатипової гіперплазії ендометрія є наявність тісного розташування залоз поширеного або вогнищевого
характеру. Залози щільно прилягають одна до одної з втратою строми між ними. Інша важлива ознака цього виду гіперплазій - підвищена
структурна складність залоз з багаточисельними латеральними та внутрішньозалозовими виступами епітелію у просвіт залоз і строму. У залозах
зазвичай спостерігається більш виражена багаторядність епітелію, ніж у разі простої гіперплазії.

- проста атипова залозиста гіперплазія ендометрія відрізняється від простої і комбінованої неатипової гіперплазій наявністю атипії клітин
залоз, що проявляється втратою полярності розташування та незвичайною конфігурацією ядер, які часто набувають округлу форму. Ядра клітин
при даному виді гіперплазії - поліморфні, і в них нерідко виділяються великі ядерця. Цей варіант атипової гіперплазії зустрічається досить рідко;

- комплексна атипова гіперплазія ендометрія характеризується вираженою проліферацією епітеліального компонента, що поєднується із
тканинною та клітинною атипією без інвазії базальної мембрани залозистих структур. Залози втрачають звичну для нормального ендометрія
регулярність розташування, вони вкрай різноманітні за формою і розмірами. Епітелій, який вистилає залози, складається із крупних клітин з
поліморфними, округлими або витягнутими ядрами з порушеною полярністю та багаторядністю їх розташування.

Обстеження жінок з гіперпроліферативними процесами ендометрія за наявності клінічних показань включає:

1. Бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження.

2. Гормональне обстеження стану гипофізарно-гонадної системи.

3. Дослідження функції щитоподібної залози.

4. Проведення тесту толерантності до глюкози.

При інтерпретації гістологічних заключень надзвичайно важливим є застосування уніфікованих методів оцінки ендометрія клініцистами і
гістологами з використанням єдиної класифікації його патологічних станів та оцінки їх функціональної категорії (див. табл. 1).

234
 Таблиця 1. Функціональні категорії різних видів гіперпроліферативних процесів ендометрія (G.L.Mutter et al.,2000) (B)

ВООЗ номенклатура (1994)  Функціональна категорія  Лікування 

Проста неатипова гіперплазія  Ефект відносної або абсолютної гіперестрогенії  Гормонотерапія 
Комплексна неатипова гіперплазія 
Проста атипова гіперплазія  Предрак  Гормональне або хірургічне
лікування 
Комплексна атипова гіперплазія 
Аденокарцинома  Рак  Базується на стадії 

Клініка

Клінічними проявами гіперпроліферативних процесів ендометрія є маткові кровотечі по типу метро- або менорагії, однак у 10 - 30 % випадків
відмічається асимптомний перебіг захворювання (C).

Діагностика

Основні задачі діагностики:

1. Виявлення гіперпластичного процесу та клінічна інтерпретація результатів гістологічного дослідження ендометрія.

2. Встановлення гормонозалежності гіперпластичного процесу та оцінка особливостей гормонального дисбалансу у конкретної пацієнтки.

Основним методом скринінгу та моніторингу стану ендометрія є ультразвукове дослідження з використанням трансвагінального датчика.

Ультразвукове дослідження:

- товщина ендометрія;

- його структура;

235
- рельєф порожнини матки;

- наявність супутньої патології біометрія;

- анатомічні особливості додатків матки.

У пацієнток в пери- та постменопаузі доцільно обчислювати ендометріально-маткове співвідношення (ЕМС) - відношення товщини ендометрія до
передньо-заднього розміру матки, яке дозволяє враховувати більш швидкий темп інволюції ендометрія у порівнянні з міометрієм.

Ультразвукові ознаки різних видів патології ендометрія наведені у таблиці 2.

Таблиця 2.

Види патології Ультразвукові ознаки 

ендометрія  Структура  Включення  Звукопровідність  Зовнішний контур Рельєф порожнини 
М-ехо 
Проста гіперплазія  неоднорідна (+)  дрібні багаточисельні підвищена  рівний  не змінений 
ехопозитивні 
Комплексна гіперплазія неоднорідна (+ +)  дрібні багаточисельні незначно підвищена  рівний  не змінений 
(аденоматозна)  ехонегативні 
Поліпи  Неоднорідна (+ + різної щільності та середня або різко округлі утворення деформований 
+)  розмірів  підвищена  різного діаметру 
Атипова гіперплазія  Неоднорідна (+ + дрібні ехопозитивні або підвищена  переважно незмінений або
+)  ехонегативні  нерівний, іноді деформований 
відсутній розподіл з
міометрієм 

Діагноз гіперплазії ендометрія може бути встановлений лише у результаті гістологічного дослідження.

Ультразвукові показання до взяття матеріалу для морфологічного дослідження ендометрія (A)

236
У перименопаузі та репродуктивному періоді:

- збільшення товщини ендометрія більш 16 мм або УЗД-ознаки порушення структури ендометрія;

- ЕМС більше 0,33.

У постменопаузі:

- збільшення товщини ендометрія більше 5 мм;

- ЕМС більше 0,15.

Основним методом отримання зразків ендометрія для гістологічного дослідження є діагностичне вишкрібання порожнини матки, яке за умови
відсутності протипоказань проводиться за 7 днів до місячних, діагностична можливість його значно розширюється при використанні гістероскопії. 

Застосування гістероскопії дозволяє:

- візуалізувати патологічні зміни ендометрія і визначати їх особливості і локалізацію;

- контролювати якість діагностичного вишкрібання з прицільним видаленням можливих залишків гіперпроліферативного ендометрія або поліпів
при мінімальному травматизмі здорової тканини; 

- виконувати внутрішньоматкові операції з застосуванням електро- і лазерної хірургії.

Аспіраційна біопсія ендометрія проводиться за допомогою Pipelle та рекомендується для моніторингу стану ендометрія у разі проведення
гормонотерапії. Застосування її на етапі скринінгового обстеження не рекомендується у зв'язку з неспівпаданням результатів гістологічного
дослідження зразків ендометрія, отриманих при біопсії і кюретажі, у 18 - 42 % випадків (C).

Етапи лікування пацієнток з гіперплазією ендометрія

I етап - видалення зміненого ендометрія з наступним морфологічним дослідженням та визначенням подальшої тактики залежно від виду патології
ендометрія.

II етап - гормональна терапія, спрямована на супресію ендометрія.

237
Тривалість даного етапу гормональної терапії - 6 місяців з повторним гістологічним дослідженням через 3 та 6 місяців. За умови гістологічного
підтвердження гіперплазії ендометрія через 3 місяці на тлі гормонотерапії проводиться корекція лікування, а у жінок із атиповими формами
гіперплазії - метод лікування погоджується з онкогінекологом.

Гормонотерапія проводиться у репродуктивному періоді, а у пери- та постменопаузі - лише при неатипових формах гіперплазії ендометрія.

Групи препаратів, які застосовуються для гормонотерапії гіперпластичних процесів ендометрія

Гестагени:

- дідрогестерон (лише при неатиповій гіперплазії ендометрія у репродуктивному віці з 5 по 25 день в дозі 20 - 30 мг на добу);

- медроксипрогестерона ацетат (режими та дози див. табл. 3);

- гестонорону капроат (режими та дози див. табл. 3);

- 12,5 % 17 оксипрогестерону капронат (режими та дози див. табл. 3).

Агоністи ГнРГ:

- гозерелін 3,6 мг підшкірне 1 раз у 28 днів;

- бусерелін 3,75 в/м 1 раз у 28 днів;

- бусерелін спрей назальний 900 мг на добу щоденно.

Показання до застосування агоністів ГнРГ у жінок з гіперплазією ендометрія (B):

- проста неатипова ГЕ у пери- та постменопаузі;

- рецидивуючий перебіг простої неатипової ГЕ у репродуктивному віці після монотерапії гестагенами;

- неатипова комплексна ГЕ у репродуктивному віці та перименопаузі;

- рецидивуюча комплексна неатипова ГЕ в репродуктивному віці;

238
- проста і комплексна атипова ГЕ в репродуктивному віці;

- ГЕ у сполученні із лейоміомою матки або аденоміозом.

Застосування агоністів ГнРГ у поєднанні із гестагенами доцільно протягом 3 місяців, а у разі необхідності (за умови відсутності атрофії ендометрія
при контрольному гістологічному дослідженні ендометрія після 3-х місяців терапії) - до 6 місяців. У разі підтвердженної атрофії ендометрія через 3
місяці у подальшому проводиться призначення монотерапії гестагенами ще 3 місяці. Агоністи у цих випадках використовуються з метою
підвищення ефективності консервативної терапії та профілактики метаболічних і психопатологічних порушень у результаті тривалого
застосування високих доз (див. табл. 3) пролонгованих гестагенів (гестонорона капроат, медроксипрогестерон, депо-провера, 17-оксипрогестерону
капроната).

У разі комплексного застосування гестагенів з агоністами ГнРГ можливе застосування непролонгованих форм гестагенів.

III етап - оптимізація гормонального статусу з метою попередження розвитку гіперестрогенемії.

У репродуктивному віці:

- відновлення двохфазного менструального циклу за умови необхідності збереження репродуктивної функції (див. протокол лікування
ановуляторної неплідності);

- використання гормональних контрацептивів із гестагеном, що має виражений антипроліферативний ефект на ендометрій (монофазні естроген-
гестагенні препарати:

етінілестрадіол (0,03 мг) - левоноргестрел (0,15 мг), етініестрадіол (0,03 мг) - дезогестрел (0,15 мг), етініестрадіол (0,03 мг) - дієногест (2,0 мг)) (C);

- локальне використання гестагенів (внутрішньоматкова система з левоноргестрелом) (B).

У перименопаузі - меностаз із застосуванням агоністів ГнРГ (бусерелін - 3 місяці) на тлі прийому гестагенів протягом 6 місяців.

IV етап - диспансерне спостереження протягом 5 років після ефективної гормональної терапії та 6 місяців після оперативного лікування (УЗД
органів малого тазу 2 рази на рік, див. наказ МОЗ від 28.12.2002 N 503).

Паралельно з гормонотерапією за клінічними показаннями проводиться корекція обмінно-ендокринних порушень, нормалізація стану центральної і
вегетативної нервових систем, корекція імунного статусу (див. табл. 4).

239
За умови неефективності консервативної терапії ГЕ показано хірургічне лікування. У разі неатипових форм ГЕ, особливо у жінок репродуктивного
віку, доцільно використання гістероскопічної резекції або абляції ендометрія (B), а при атипових - перевага віддається гістеректомії. Однак у
репродуктивному віці та у будь-якому віці за умови наявності соматичної патології можливо застосування абляції ендометрія і при атипових
формах (C).

Показання до оперативного лікування хворих із гіперпластичними процесами ендометрія (B):

У репродуктивному віці:

- комплексна атипова ГЕ за умови відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці,

- проста атипова та комплексна неатипова гіперплазія за умови неефективності терапії через 6 місяців.

У клімактеричному періоді:

- комплексна атипова гіперплазія - при встановленні діагнозу,

- проста атипова та комплексна неатипова гіперплазія - за умови відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці.

Таблиця 3. Схеми та режими застосування гестагенів в терапії атипової гіперплазії ендометрія у жінок різних вікових груп (B) [4]

Вік, роки  Препарат  Дози та засіб застосування  Тривалість Контроль ефективності  Диспансерне
лікування, міс.  спостереження 
до 18 - після 12,5 % розчин 17- 500 мг внутрішньом'язово 2 6  Ехографія через 3, 6, 12 не менше ніж рік
погодження терапії оксипрогестерону капронат  рази на тиждень  міс., біопсія та після стійкої
з онкогінекологом  депостат (гестонорону гістологічне нормалізації
200 - 400 мг 6 
дослідження ендометрія менструального
капронат)  внутрішньом'язово 1 раз на
через 3 міс. Роздільне циклу 
тиждень 
діагностичне
Депо-провера 200 - 400 мг 6  вишкрібання через 6
(медроксипрогестерону ацетат)  внутрішньом'язово 1 раз на міс. 
тиждень 
19 - 40 років  12,5 % розчин 17- 500 мг внутрішньом'язово 2 6  Ехографія через 3, 6, 12 не менше ніж рік
оксипрогестерону капронат  рази на тиждень  міс. біопсія та після стійкої

240
 депостат (гестонорону 200 - 400 мг 6  гістологічне нормалізації
капронат)  внутрішньом'язово 1 раз на дослідження ендометрія менструального
тиждень  через 3 міс. Роздільне циклу 
діагностичне
Депо-провера  200 - 400 мг 6 
вишкрібання через 6
внутрішньом'язово 1 раз на
міс. 
тиждень 
41 - 50 років  12,5 % розчин 17- 500 мг внутрішньом'язово 3 6  Ехографія через 1, 3, 6, не менше 1 року
оксипрогестерону капронат  рази на тиждень  12 міс. Роздільне нормального
діагностичне менструального
депостат (гестонорону 200 - 400 мг 6 
вишкрібання через 3 та циклу чи 1 рік
капронат)  внутрішньом'язово 2 рази на
12 міс. біопсія та стійкої
тиждень 
гістологічне постменопаузи 
Депо-провера 400 мг внутрішньом'язово 2 6  дослідження ендометрія
(медроксипрогестерону ацетат)  рази на тиждень  через 12 міс. 

Недоцільно розширювати показання до гістеректомії у разі ГЕ без попередньої консервативної терапії, особливо у пацієнток у віці до 49 років. У
той же час, важливо підкреслити необхідність розширення вищезгаданих показів до хірургічного лікування, у разі наявного ризику можливої
малігнізації індивідуально у кожної конкретної пацієнтки з урахуванням факторів ризику розвитку раку ендометрія.

Фактори ризику розвитку раку ендометрія (B):

- неплідність в анамнезі;

- ожиріння;

- полікістоз яєчників;

- цукровий діабет, переважно II типу;

- інсулінорезистентність;

241
- сімейний варіант неоплазій молочної залози, яєчників, товстого кишковика та тіла матки (Lynch Syndrome Type II).

N  Механізм дії  Препарат, доза та режим прийому 

Антистресові препарати 
1  - антистресова дія 1. Ново-пасит по 1 табл. 2 - 3 рази/добу
- ноотропний ефект 2. Н-ка пустирнику по 30 - 50 крапель до їжі 3 - 4 рази/добу
- покращання мікроциркуляції та обмінних процесів у 3. Адаптол по 1 табл. 3 рази/добу
ЦНС з метою нормалізації регуляції у системі 4. Гідазепам по 1 табл. 3 рази/добу
гіпоталамус-гіпофіз-яєчники  5. Н-ка валеріани
6. MgB 6 по 1 - 2 табл. 3 рази на добу 
Вітаміни, антиоксиданти 
2.  - антиоксидантна дія 1. Віт. B 1 по 1,0 в/м'язово
- нормалізація взаємовідносин в системі гіпоталамус- 2. Віт. B 2 по 1,0 в/м'язово
гіпофіз-яєчники 3. Віт. B 3 по 1,0 в/м'язово
- участь в синтезі стероїдних гормонів 4. Віт. C по 500 мг/добу с 1-го по 25-й день менструального циклу
- адаптогенна дія  5. Віт. E по 200 мг/добу з 14-го по 25-й день менструального циклу
6. Віт. A 150000 - 200000 МО/добу з 5-го по 25-й день менструального циклу
7. Фолієва кислота
8. Полівітаміни 
Венотоніки 
3.  - покращання мікроциркуляції; 1. Гінкор форт по 1 капс. 2 - 4 рази/добу
- підвищення венозного тонусу; 2. Ескузан 1 табл. 3 рази/добу 
- покращання функціонування дренажної системи;
- покращання тканинної гідратації 
Імунокоректори, адаптогени 
4.  - стимуляція клітинного та гуморального імунітету; 1. Тімалин по 1,0 мл в/м'язово N 10
- підвищення неспецифічної резистентності організму; 2. Метилурацил по 500 мг 3 рази/добу
- підвищення адаптаційних можливостей організму; 3. Імунофлам по 1 табл. 1 раз на день
- протизапальна дія; 4. Ербісол 1 амп. внутрішньом'язово N 10 щоденно 
- зниження продукції факторів росту 

242
 ДОБРОЯКІСНІ ТА ПЕРЕДРАКОВІ ПРОЦЕСИ ШИЙКИ МАТКИ

До доброякісних патологічних процесів шийки матки відносяться такі стани, при яких зберігається нормоплазія епітелія, тобто проходить
правильне мітотичне ділення епітеліальних клітин, їх диференціювання, дозрівання, ексфоліація.

До передракових станів відносять дисплазії епітелія - патологічні процеси, при яких спостерігають гіперплазію, проліферацію, порушення
диференціювання, дозрівання та відторгнення епітеліальних клітин.

Вроджена (фізіологічна) ектопія шийки матки може спостерігатись у жінок до 23 років. В таких випадках жінка підлягає динамічному
спостереженню з контролем цитологічного обстеження і не підлягає лікуванню.

Класифікація

Клініко-морфологічна класифікація захворювань шийки матки (Міжнародна класифікація хвороб - Х перегляд (1992).

Шифр  Стан шийки матки 

Клас XIV. Хвороби сечостатевої системи (N00 - N99) 
N 72  Запальна хвороба шийки матки: цервіпит, ендоцервіцит, ендоцервіцит з ерозією або ектропіоном, або без них 
N74.0  Туберкульозна інфекція шийки матки 
N80.8  Інший ендометріоз (включає шийку матки) 
N84.1  Поліп шийки матки 
N86  Ерозія і ектропіон шийки матки. Декубітальна (трофічна) виразка шийки матки. Виворот шийки матки. Виключено їх сполучення
з цервіпитом. 
N87  Дисплазія шийки матки. Виключена карцинома in situ шийки матки (Д06) 
N87.0  Слабо виражена дисплазія шийки матки. Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія I ступеня 
N 87.1  Помірна дисплазія шийки матки. Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія II ступеня 
N87.2  Різко виражена дисплазія шийки матки, не класифікована в інших рубриках
Різко виражена дисплазія БДУ
Виключена інтраепітеліальна неоплазія III ступеня із згадуванням (або без нього) про різко виражену дисплазію (Д06) 
N87.9  Дисплазія шийки матки неуточнена 
243
N88  Інші незапальні захворювання шийки матки.
Виключені: запальні хвороби шийки матки (N72), поліп шийки матки (N84.1) 
N88.0  Лейкоплакія шийки матки 
N88.1  Старий розрив шийки матки
Злуки шийки матки
Виключена теперішня акушерська травма (071.3) 
N88.2  Структура і стеноз шийки матки
Виключена як ускладнення пологів (065.5) 
N88.3  Недостатність шийки матки. Обстеження і допомога при (передбачуваній) істміко-цервікальній недостатності поза вагітності 
N88.4  Гіпертрофічне подовження шийки матки 
N88.8  Інші уточнені запальні хвороби шийки матки. Виключена: теперішня травма (071.3) 
N88.9  Незапальна хвороба шийки матки неуточнена 

Міжнародна класифікація кольпоскопічних термінів (A)

Прийнята на VII Всесвітньому конгресі по патології шийки матки і кольпоскопії (Рим, 1990).

I. Нормальні кольпоскопічні ознаки 

1. Сквамозний багатошаровий епітелій.

2. Циліндричний епітелій.

3. Нормальна зона трансформації.

II. Аномальні кольпоскопічні ознаки

А. У межах зони трансформації.

1. Оцтово-білий епітелій:

244
а) плоский;

б) мікропапілярний або мікрозвивистий.

2. Пунктуація.

3. Мозаїка.

4. Кератоз (лейкоплакія).

5. Йод-негативний епітелій.

6. Атипові судини.

Б. Поза зоною трансформації (ектоцервікс, піхва).

1. Оцтово-білий епітелій:

а) плоский;
б) мікропапіляний або мікрозвивистий. 

2. Пунктуація.

3. Мозаїка.

4. Лейкоплакія.

5. Йод-негативний епітелій.

6. Атипові судини.

III. Підозра на інвазивний рак при кольпоскопії 

245
IV. Незадовільна кольпоскопія 

1. Межа багатошарового плоского епітелія не візуалізується.

2. Виражене запалення або атрофія.

3. Цервікс не візуалізується.

V. Змішані ознаки 

1. Оцтово-небіла мікропапілярна поверхня.

2. Екзофітна кондилома.

3. Запалення.

4. Атрофія.

5. Виразка.

6. Інші.

Кольпоскопічна класифікація патологічних процесів шийки матки (C)

(Коханевич Є. В., 1997)

I. Доброякісні (фонові) патологічні процеси.

1. Ектопія циліндричного епітелія:

а) дисгормональна;
б) посттравматична. 

246
2. Доброякісна зона трансформації (зона доброякісної метаплазії):

а) незакінчена зона трансформації;

б) закінчена зона трансформації. 

3. Запальні процеси шийки матки:

а) екзоцервіцит;
б) ендоцервіцит. 

4. Справжня ерозія.

5. Доброякісні поліпоподібні утворення.

6. Ендометріоз шийки матки.

II. Передракові стани шийки матки.

1. Проста лейкоплакія.

2. Поля дисплазії:

а) багатошарового сквамозного епітелія;

б) метаплазованого призматичного епітелія. 

3. Папілярна зона дисплазії:

247
 а) багатошарового сквамозного епітелія;
б) метаплазованого призматичного епітелія. 

4. Передпухлинна зона трансформації.

5. Кондиломи.

6. Передракові поліпи.

III. Преклінічний рак шийки матки.

1. Проліферуюча лейкоплакія.

2. Поля атипічного епітелія.

3. Папілярна зона атипічного епітелія.

4. Зона атипічної трансформації.

5. Зона атипічної васкуляризації.

IV. Клінічно виражений рак.

1. Екзофітна форма.

2. Ендофітна форма.

3. Змішана форма.

Цитологічна класифікація дисплазій за Richart (1968) (C)

"Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія" (CIN) розподіляється:

248
CIN I - слабка дисплазія

CIN II - помірна дисплазія

CIN III - тяжка дисплазія та преінвазівний рак

Гістологічна класифікація фонових захворювань, передракових станів і раку шийки матки (Яковлева І. А., Кукутэ Б. Г., 1979) (C)

Фонові процеси  Передракові процеси  Рак 

А. Гіперпластичні, пов'язані з гормональним А. Дисплазія, що виникає на незміненій А. Преклінічні форми:
порушенням шийці або на ділянці фонових процесів: 1. Рак in situ.
1. Ендоцервікоз: слабко виражена або тяжка 2. Рак in situ з початком інвазії.
- простий; Б. Лейкоплакія з атипією клітин. 3. Мікрокарцинома.
- проліферуючий; В. Ерітроплакія. Б. Клінічні форми:
- загоюючийся. Г. Аденоматоз.  - плоско клітинний;
2. Поліпи: - ороговіваючий;
- простий; - неороговіваючий рак;
- проліферуючий; - аденокарцинома різних ступенів зрілості;
- епідермізуючий. - світлоклітинний рак (мезонефральний);
3. Папіломи. - залозисто-плоскоклітинний рак;
4. Проста лейкоплакія. - аденоїдо-кістозний рак;
5. Ендометріоз. - недиференційований рак. 
Б. Запальні:
- істинна ерозія;
- цервіцити.
В. Посттравматичні:
- ектропіон;
- рубцеві зміни;
- шиєчно-піхвові нориці. 

Комплексне обстеження хворих при діагностиці патології шийки матки (A)

249
 
250
Методика забору матеріалу для цитологічного дослідження.

Матеріал забирається із поверхні вагінальної частини шийки матки лише щіточкою цервікобраш зігнутою під кутом 90 градусів; із цервікального
каналу - прямою щіточкою цервікобраш. Щіточка повертається боковою поверхнею до скельця і штриховим рухом наноситься мазок. Мазок
фіксується сумішшю Нікіфорова (спірт з ефіром порівну) протягом 30 хвилин. Термін відправки мазка у лабораторію не більше 15 діб.

Кольпоскопія проводиться із оптичним збільшенням х10, х15, спочатку проста: визначається характер виділень, потім - розширена: з 3 %
розчином оцтової кислоти, розчином Люголя.

Методика забору матеріалу для гістологічного дослідження.

Матеріал забирається цілеспрямовано під контролем кольпоскопічного дослідження у зоні вираженої патології гострим конхотомом або
скальпелем. Біоптат кладуть у баночку з 10 % розчином формаліну та відправляють для гістологічного дослідження.

Співставлення кольпоскопічних, цитологічних і гістологічних ознак доброякісних та передракових процесів шийки матки (C)

I. Доброякісні (фонові) патологічні процеси 

Кольпоскопічні ознаки  Цитологічні ознаки  Гістологічні ознаки 
Ектопія циліндричного епітелія  Незмінений циліндричний епітелій  Простий ендоцервікоз 
Доброякісна незакінчена зона трансформації Метаплазований епітелій  Проліферуючий ендоцервікоз 
(зона доброякісної метаплазії) 
Доброякісна закінчена зона трансформації Багатошаровий скавмозний епітелій  Стаціонарний ендоцервікоз 
(зона доброякісної метаплазії) Ov. Nabothi 
Запальні процеси шийки матки (екзо-, Епітелій усіх шарів з дистрофічними змінами, Шари сквамозного або циліндричного епітелія,
ендоцервіцит)  лейкоцити  мілкоклітинна інфільтрація сполучної тканини 
Справжня ерозія  Клітини різних шарів сквамозного епітелія  Сполучна тканина без епітелія 
Доброякісні поліпоподібні утворення  Проліферація залозистого епітелія із незначним Залозистий або епідермізований поліп 
збільшенням ядер 
Ендометріоз шийки матки  Слабка проліферація залозистоподібного Ендометріоз шийки матки 
епітелія 
II. Передракові стани шийки матки 

251
Проста лейкоплакія  Безядерні поверхневі клітини з гіперкератозом  Ознаки ороговіння сквамозного епітелія 
Поля дисплазії багатошарового сквамозного Групи багатошарового сквамозного епітелія з Вогнища дисплазованого багатошарового
епітелія  дискаріозом (CIN I - III)  сквамозного епітелія у вигляді "стовпчиків", які
заглиблюються у сполучну тканину 
Поля дисплазії метаплазованого Групи метаплазованого епітелія із дискаріозом Вогнища дисплазованого метаплазованого
призматичного епітелія  (CIN I - III)  епітелія у вигляді "стовпчиків", які
заглиблюються у сполучну тканину 
Папілярна зона дисплазії багатошарового Групи багатошарового сквамозного епітелія з Вогнища дисплазованого багатошарового
сквамозного епітелія  дискаріозом (CIN I - III)  сквамозного епітелія з проліферацією
сполучнотканинних сосочків 
Папілярна зона дисплазії метаплазованого Групи метаплазованого епітелія з дискаріозом Вогнища дисплазованого метаплазованого
призматичного епітелія  (CIN I - III)  епітелія з проліферацією сполучнотканинних
сосочків 
Передпухлинна зона трансформації  Проліферація залозистого епітелія з дискаріозом Проліферація залозистого диспластичного
(CIN I - III)  епітелія по залозам 
Кондиломи  Сквамозний епітелій різних шарів з Виражена проліферація сполучнотканинних
койлоцитарною атипією (CIN I)  сосочків, проліферація свамозного епітелія з
гіпер-дискаріозом 
Пепелоакові поліпи  Проліферація залозистого або сквамозного Проліферація сполучнотканинних сосочків з
епітелія з дискаріозом (CIN I - III)  диспластично зміненим залозистим або
сквамозним епітелієм 

Лікування (C)

Мета лікування - ліквідація патологічного процесу на шийці матки і тих змін в організмі, які сприяли його виникненню.

Принципи лікування:

1) забезпечення безрецидивного виліковування;

252
2) використання органозберігаючих методів лікування у жінок репродуктивного віку.

Тактика лікування патології шийки матки

253
 254

 
 255

 
Протизапальна терапія (A, C)

Цілеспрямована антибактеріальна, антимікотична, противірусна, антисептична терапія призначається до нормалізації біоценозу піхви.

Корекція мікрофлори піхви проводиться біологічними препаратами з живих біфідо- (біфі-форм, біоспорін) та лактобактерій (йогурт, лінекс,
вагілак).

Корекція призначається трьома курсами по 7 - 8 днів з інтервалами між ними 10 - 12 днів з урахуванням ступеня дисбіотичних порушень.

Гормональна терапія (C)

У разі виявлення ектопії дисгормонального характеру показано використання оральних контрацептивів. Гормональна контрацепція проводиться
протягом 3 - 6 міс. При супутніх гормонозалежних гінекологічних захворюваннях (ендометріоз, лейоміома матки) лікування проводиться
відповідно нозологічним формам.

При папіломавірусній інфекції використовують препарати інтерферону (A).

Хімічна коагуляція (C)

Основні умови лікування:

- наявність посттравматичної ектопії без деформації шийки матки,

- відсутність цитологічних, кольпоскопічних ознак дисплазії,

- невелика розповсюдженість процесу (від однієї до двох третин шийки матки),

- відсутність вагітності.

Зону ураження обробляють ватним тампоном з розчином Солковагіна двічі з інтервалом в 1 - 2 хвилини. Результати терапії оцінюють через 4
тижня після аплікації препарату. При недостатньому ефекті аплікації повторюють 2 - 3 рази з інтервалами 4 тижні.

Електрокоагуляція (C)

Процедура виконується амбулаторно. Знеболення місцеве.

256
Електрокоагуляція проводиться до утворення білого струпу у першу фазу менструального циклу, після чого протягом місяця рекомендується
утримуватись від статевих відношень. Для поліпшення процесів репарації у цей період призначають метилурацилові свічки.

Показання:

- доброякісні фонові процеси без вираженої деформації та гіпертрофії шийки матки.

Протипоказання:

- гострі та підгострі запальні процеси жіночих статевих органів;

- загострення хронічного запалення;

- активний генітальний туберкульоз;

- ациклічні кров'янисті виділення із статевих шляхів;

- доброякісні фонові процеси в поєднанні з вираженою деформацією та гіпертрофією шийки матки, особливо у віці старше 40 років.

Перший контрольний огляд (кольпоскопія, цитологічне дослідження, бактеріоскопія) проводять після наступної менструації. Другий контрольний
огляд здійснюють через 3 місяці від моменту коагуляції.

Одужання констатують по даним кольпоскопії, цитології і нормалізації піхвової флори.

Тривалість диспансерізації складає 3 місяці після повного клінічного одужання.

Електроексцизія (A)

Анестезія парацервікальна 1 - 2 % розчином лідокаїну.

Показання:

1) поєднання доброякісного і(або) передракового процесів на шийці матки, з її гіпертрофією та деформацією;

2) наявність дисплазії у хворих, яким раніше проводилася деструкція шийки матки, що викликала зміщення зони трансформації у цервікальний
канал, або це зміщення обумовлено віком хворої (після 40 років);
257
3) при рецидивах дисплазій після електрокоагуляції, кріодеструкції лазерної вапорізації;

4) при інтрацервікальній локалізації дисплазії;

5) при тяжкій формі дисплазії.

Протипоказання:

- запальні процеси жіночих статевих органів;

- наявність уражень шийки матки, що переходять на піхвові склепіння та стінки піхви;

- велика посттравматична деформація шийки матки, яка переходить на склепіння піхви;

- важкі соматичні захворювання.

Кріодеструкція (A)

Показання:

- доброякісні та передракові патологічні процеси.

Протипоказання:

- запальні захворювання жіночих статевих органів;

- пухлини жіночих статевих органів з підозрою на малігнізацію.

- тяжкі соматичні захворювання в стадії декомпенсації.

Лазерна вапорізація (A)

Показання:

- доброякісні та передракові патологічні процеси з локалізацією на піхвовій частині шийки матки.

258
Протипоказання:

- запальні захворювання жіночих статевих органів,

- пухлини жіночих статевих органів з підозрою на малігнізацію,

- тяжкі соматичні захворювання в стадії декомпенсації.

Гістеректомія (A)

Показання:

- CIN III з локалізацією у цервікальному каналі; 

- технічна неможливість проведення електроексцизії у зв'язку з анатомічними особливостями;

- поєднання з міомою матки або пухлинами яєчників;

- рецидиви після кріотерапії або лазерної терапії.

При розповсюдженні процесу на склепіння піхви показана екстирпація матки з верхньою третиною піхви.

Диспансерне спостереження після лікування доброякісних процесів проводиться протягом 2 місяців, при цьому рекомендується статевий режим та
використання місцеве метилурацилових свічок. Після лікування дисплазій диспансерне спостереження продовжується до 2-х років.

Тактика ведення хворих з патологією шийки матки по нозоологічним формам згідно з класифікацією наведена в додатках. Питання про видалення
яєчників вирішують піл час операції у разі виявлення їх патологічних змін та за згодою хворої.

Додаток 1 (C) 

259
 

Додаток 2 (C) 

260
 

Додаток 3 (C) 

261
  

Додаток 4 (C) 

Додаток 5 (C) 

262
  

Додаток 6 (C) 

 
263
 Додаток 7 (C) 

Додаток 8 (C) 

264
    

CIN III підлягає нагляду в онкологічних диспансерах та лікарнях.

Додаток 9 (C) 

265
 

Додаток 10 (C) 

266
  

Тактика діагности та лікування патологічних процесів шийки матки при вагітності

Вагітність і патологія шийки матки мають взаємний негативний вплив. При вагітності посилюється стимулююча дія на перебіг гіперпластичних
процесів у шийці матки.

Методи діагностики:

- проста та розширена кольпоскопія;

- цитологічне дослідження;

- бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження;

- гормональна кольпоцитологія;

- сонографія.
267
Використання цих методів дозволяє визначити патогенетичний варіант патологічного процесу та тактику його лікування.

За умови доброякісних патологічних процесів шийки матки необхідно спостереження з проведенням кольпоскопічного та цитологічного контролю
1 раз у 3 місяці. Показано місцеве лікування запальних процесів та проведення гормонотерапії у випадках загрози переривання вагітності.

При дисплазіях епітелію шийки матки, обумовлених інфікуванням, необхідно місцеве протизапальне лікування з урахуванням характеру
виявленого інфекційного агенту.

При дисплазіях епітелію шийки матки у вагітних з порушенням гормонального статусу загроза переривання вагітності стає основним
ускладненням. Необхідно під контролем клініки, УЗД та гормональної кольпоцитограми у I триместрі проводити гормонотерапію, у II та III
триместрі - токолітичну терапію, направлену на зберігання вагітності.

При легкому та середньому ступеню тяжкості дисплазії епітелію шийки матки вагітні знаходяться під наглядом з використанням цитології та
кольпоскопії протягом вагітності з періодичністю 1 раз у 3 місяці.

При тяжкому ступеню (ЦІН III) дисплазії епітелію шийки матки у вагітніх необхідна цілеспрямована біопсія в умовах стаціонару на фоні
токолітичної терапії та морфологічне дослідження.

Використання таких методів, як електрокоагуляція, кріо- та лазерна деструкція при дисплазіях у вагітних небажано, тому що можливе переривання
вагітності.

Додаток 11 (C) 

268
  

ПРОФІЛАКТИКА ТА ДІАГНОСТИКА ДИСГОРМОНАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

269
Профілактика пухлин молочної залози розподіляється на первинну та вторинну.

Первинна профілактика полягає у профілактиці тютюнопаління, надмірного вживання алкоголю, надмірної ваги, гіподинамії, стресових ситуацій,
надмірного сонячного опромінення.

Вторинна профілактика полягає у ранньому виявленні доброякісних дисгормональних захворювань молочної залози та у своєчасній корекції
гормональних розладів, які є передумовою розвитку пухлин.

Кратність та методи обстеження молочних залоз визначаються віком жінки.

Скринінг патології молочної залози

Вид обстеження  Вік (роки) обстеження  Частота 

Самообстеження МЗ   20  Щомісячно 
Клінічне обстеження МЗ лікарем загального профілю  Всі вікові групи  Щорічно 
Мамографія  > 40  Щорічно 

ДІАГНОСТИКА

Клінічне обстеження молочних залоз, окрім пальпації, включає ретельний збір анамнезу з урахуванням факторів ризику розвитку раку молочної
залози (РМЖ).

Фактори ризику розвитку раку молочної залози (B):

- вік більше 35 років (B);

- сімейний анамнез: при наявності онкопатології у родичів (B);

- вік менархе до 12 років (C);

- перші пологи після 30 років (C);

270
- менопауза після 55 років (C);

- атипія у результатах попередніх біопсійних матеріалів (B);

- зловживання алкоголем (вживання більш 100 мл міцних напоїв або 200 мл вина у день) (B);

- вживання екзогенних гормонів: при безперервному вживанні КОК або ЗГТ - більше 10 років (C).

При клінічному обстеженні молочних залоз визначаючим є принцип онкозастереженості. Клінічні ознаки малігнізації наступні:

- пухлина, яка виявляється при пальпації;

- втягування соска або шкіри соска;

- асиметрія соска;

- ерозія соска;

- біль у МЗ;

- аксилярна лімфаденопатія;

- набряк верхньої кінцівки;

- набряк шкіри МЗ - "лимонна шкірка";

- біль в аксилярній ділянці.

При обстеженні молочних залоз та веденні жінки при виявленні патології МЗ застосовується правило "семи позицій" (B):

1) положення - обстеження жінки проводитися спочатку у положенні сидячи, далі - стоячи, після цього - лежачи з піднятими руками;

2) розміру - звертають увагу на асиметрію розмірів залоз;

3) пальпації - проводиться "за часовою стрілкою годинника" подушечками пальців;

271
4) тиску - відмічають щільність молочної залози, за умови наявності утворення - його щільність та зміщення;

5) методика обстеження - повинна відповідати прийнятим алгоритму;

6) зворотного зв'язку - передбачає узгодженість та наступність дії спеціалістів різного фаху;

7) диспансерне спостереження.

При виявленні патології під час проведення скринінгу, здійснюється подальше обстеження стану молочної залози, яке проводиться з
використанням "потрійного тесту", що включає:

- клінічне обстеження молочних залоз;

- білатеральну мамографію;

- при наявності об'ємних утворень - тонкогольчату аспіраційну біопсію під контролем УЗД із послідуючою цитологією (маніпуляція проводиться
підготовленим лікарем УЗД).

Інтерпретація результатів тонкогольчатої аспіраційної біопсії проводиться патоморфологом.

У жінок молодше 35 років з метою зниження променевого навантаження на організм жінки при пальпаторному виявленні об'ємного новоутворення
у молочній залозі для діагностики доцільно використовувати замість мамографії УЗД молочних залоз.

Показання до проведення УЗД:

- скринінг молочних залоз у молодих жінок (до 40 років);

- моніторинг стану молочних залоз у жінок, які приймають гормональні препарати (гестагени, КОК, ЗГТ);

- інтерпретація мамографічних даних щодо визначення структури об'ємних утворень;

- динамічне спостереження за розмірами об'ємних новоутворень у молодих жінок;

- контрольне обстеження після пункційної біопсії та хірургічних втручань на молочній залозі.

272
Обстеження може проводитись в будь-якій фазі менструального циклу. Проте, необхідно враховувати, що при УЗД недостатня візуалізація ранніх
доклінічних форм, невеликих за розміром РМЗ.

"Золотим стандартом" обстеження молочних залоз є білатеральна мамографія (A), що обумовлено: радіорезистентністю тканини зрілої
молочної залози, низькою дозою опромінення сучасних апаратів, високою ефективністю діагностики безсимптомних злоякісних пухлин: 85 - 90 %
(B).

Інформативність та діагностична цінність мамографії визначається мамографічною щільністю.

Мамографічна щільність - це ступінь рентгенологічної щільності тканини молочної залози.

Висока мамографічна щільність відмічається при перевазі фіброзної тканини, низька - при жировій інволюції МЗ, проміжна - при тому або іншому
ступені візуалізації протокових структур.

Оцінка мамографічної щільності при інтерпретації мамограм проводиться рентгенологом відповідно до наступної класифікації.

Класифікація мамографічної щільності молочної залози (Wolfe J.N., 1987; Byrne C., Schairer C., 1995), відповідно до якої визначаються чотири
типи мамограм:

N1 - паренхіма представлена цілком або майже цілком жировою тканиною, можуть бути поодинокі фіброзні сполучнотканинні тяжі.

P1 - візуалізуються протокові структури, які займають не більше 25 % обсягу молочної залози.

P2- протокові структури займають більше 25 % обсягу молочної залози.

DY - надзвичайно щільна (непрозора) паренхіма ("дисплазія"), що зазвичай вказує на гіперплазію сполучної тканини.

Встановлення мамографічної щільності має важливе діагностично-прогнозне значення: ризик розвитку раку молочної залози у жінок із
підвищеною мамографічною щільністю у 3 рази вищий, ніж у жінок із нормальною мамографічною щільністю (B).

Прийом екзогенних естрогенів та гестагенів підвищують щільність тканини молочної залози на томограмі (A), чим знижують
діагностичні можливості мамографії при виявленні ранніх стадій раку молочної залози. Це вимагає більш уважного підходу до оцінки
мамограм у разі обстеженні пацієнток, які приймають гормональні препарати.

Алгоритм ведення жінок старше 35 років при виявленні об'ємного новоутворення у молочній залозі (B)

273
  

Алгоритм ведення пацієнток молодше 35 років при виявленні об'ємного новоутворення МЗ (B)

274
 

Алгоритм ведення пацієнток молодше 35 років з кістою молочної залози (B)

275
 
276
Примітка: * у всіх випадках наявності атипії у результаті цитологічного дослідження - консультація онколога.

При визначенні тактики ведення пацієнток з ДЗМЗ велику значимість має узгоджена взаємодія спеціалістів різного фаху, що представлено у
вигляді алгоритму 4.

Алгоритм взаємодії лікарів різного фаху при обстеженні жінок групи ризику розвитку дисгормональних захворювань молочної залози та
визначення тактики їх лікування

277
Медикаментозні засоби, що рекомендуються пацієнткам з дисгормональними розладами в репродуктивній системі з метою запобігання
розвитку пухлин молочної залози

N  Групи препаратів. Препарати.

Патогенетичне обґрунтування їх дії  Рекомендовані дози та режими прийому 
Антистресові препарати 
1  - антистресова дія 1. Ново-пасит по 1 табл. 2 - 3 раз/добу
- ноотропний ефект 2. Н-ка пустирника по 30 - 50 крапель до їжі 3 - 4 рази/добу
- покращання мікроциркуляції та обмінних процесів в ЦНС з 3. 4. Магне B 6 по 1 табл. 3 рази/добу
метою нормалізації регуляції в системі гіпоталамус-гіпофіз- 4. Н-ка валеріани
яєчники  5. Препарати, що містять поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК) 
Вітаміни, антиоксиданти 
2.  - антиоксидантна дія 1. Віт. B 1 по 1,0 в/м'язово
- нормалізація взаємовідносин в системі гіпоталамус-гіпофіз- 2. Віт. B 2 по 1,0 в/м'язово
яєчники 3. Віт. B 3 по 1,0 в/м'язово
- участь в синтезі стероїдних гормонів 4. Віт. C по 500 мг/добу з 1-го по 25-й день менструального циклу
- адаптогенна дія  5. Віт. E по 200 мг/добу з 14-го по 25-й день менструального циклу
6. Віт. A 150000 - 200000 МО/добу з 5-го по 25-й день
менструального циклу
7. Фолієва кислота
8. Полівітаміни 
Імунокоректори, адаптогени 
3.  - стимуляція клітинного та гуморального імунітету; 1. Тімалин по 1,0 мл в/м'язово N 10
- підвищення неспецифічної резистентності організму; 2. Метилурацил по 500 мг 3 рази/добу
- підвищення адаптаційних можливостей організму; 3. Препарати системної ензимотерапії
- протизапальна дія; 4. Ербісол 1 амп. внутрішньом'язово N 10 щоденно 
- зниження продукції факторів росту 
Препарати, що покращують функцію ШКТ 
4.  - гепатопротекторна дія 1. Алохол 1 - 2 табл. 3 - 4 рази/добу 1 місяць
- жовчогінна дія 2. Хофітол 2 - 3 табл. чи 2,5 - 5 мл 3 рази/добу 10 - 20 днів 
- регуляція екскреторної, евакуаторної та дезінтоксікаційної
функції ШКТ 
278
 Препарати, які мають гормональну і гормоноподібпу дію 
5.  призначаються згідно з виявленими в результатами обстеження Агоністи допамінових рецепторів
порушення гормонального гомеостазу індивідуально у 1. Бромкриптин 1/2 чи 1 табл./добу 3 - 6 міс.
кожному конкретному випадку 2. Кабероглін 1/2 чи 1 табл. 2 рази на тиждень 3 - 6 міс.
- антиестрогенні препарати 3. Мастодинон 30 крап. 2 рази на добу 1 - 3 міс.
- препарати допамінергічної дії, направленої на зниження рівня 4. Циклодинон по 1 табл. 3 рази на день 
пролактину
- препарати, що регулюють локальний гормоногенез у тканинах
молочної залози 
Аналоги Гн-РГ 
6.  - пригнічення функції гіпофізу (медикаментозна менопауза); 1. Бусерелін по 3,75 мг внутрішньом'язово 1 раз в 28 днів N 3 - 6, або
- зниження стероїдогенезу в яєчниках; Бусерелін спрей 900 мг на добу 28 днів
- зниження синтезу факторів росту; 2. Тріпторелін по 3,75 мг внутрішньом'язово 1 раз в 28 днів N 3 - 6
- зменшення захвату тимідина міоцитами; 3. Гозерелін по 3,6 мг підшкірно 1 раз в 28 днів N 3 - 6 
- блокада сприйняття до естрогенів та гестагенів;
- зменшення клітинної проліферації 
Гестагени 
7.  - пригнічення експресії естрогених рецепторів; 1. Прогестерон гель місцево 2 - 5 г на добу в II фазі МЦ чи
- зниження чутливості тканин пухлини до естрогенів; безперервно
- блокування росту на рівні нодозного проліферату; 2. Дідрогестерон - 20 мг з 11-го 25-ий день МЦ 
- максимальна локальна дія при мінімальних системних
ефектах 

Взаємодія спеціалістів може забезпечити виявлення причинно-послідовних взаємозв'язків у розвитку даної патології, особливо у випадках
поєднання її з гінекологічними захворюваннями і, відповідно, призначення патогенетичної терапії, а також визначити ризик виникнення
онкологічного захворювання та забезпечити їх своєчасне лікування.

Завданням лікаря акушера-гінеколога є профілактика патології молочної залози шляхом надання акушерсько-гінекологічної допомоги відповідно
до затверджених нормативів та пропаганди грудного вигодовування народжених дітей, своєчасне виявлення ранніх проявів патології молочної
залози та скеровування пацієнтки на поглиблене обстеження з урахуванням факторів ризику розвитку РМЗ.
279
Відповідно до сучасних принципів ведення пацієнтки з ДЗМЖ здійснюється одночасно з дослідженням особливостей гормонального
гомеостазу з подальшою корекцією виявлених дисфункції гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної системи на тлі лікування наявної
соматичної патології з періодичним УЗД і мамографічним контролем, що сприятиме запобіганню онкопатології.

Перелік обстежень жінок з ДЗМЗ:

- гормональне обстеження гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної системи;

- обстеження функції щитоподібної залози;

- дослідження на інсуліно-резистентність;

- обстеження функції печінки;

- обстеження функції ВНС та ЦНС;

- дослідження функції наднирників.

При виявленні відхилень проводяться комплекс патогенетичних профілактичних заходів, спрямованих на стабілізацію гормонального та імунного
гомеостазу, функції ШКТ, стану центральної і вегетативної нервової системи.

ГІНЕКОЛОГІЧНА ЕНДОСКОПІЯ

ЛАПАРОСКОПІЯ

Лапароскопія - це огляд органів черевної порожнини за допомогою ендоскопа з метою діагностики та проведення лікувальних хірургічних
втручань.

Лапаротомічне хірургічне втручання проводиться за умови можливості проведення термінового цитологічного або морфологічного дослідження.

Показання для проведення лапароскопії в ургентному порядку:

1. Позаматкова вагітність.

2. Апоплексія яєчника з внутрішньочеревною кровотечею.

280
3. Розрив кісти яєчника.

4. Перекрут "ніжки" яєчника.

5. Гнійно-запальні захворювання органів малого тазу (гнійний сальпінгіт, піовар, піосальпінкс, гнійні тубооваріальні утворення, абсцеси міхурово-
маткового та прямокишково-маткового простору).

6. Диференційна діагностика гострої хірургічної та гінекологічної патології.

7. Некроз субсерозних міоматозних вузлів.

8. Діагностика ускладнень під час чи після проведення гінекологічних маніпуляцій.

Показання для проведення лапароскопії у плановому порядку:

1. Діагностична лапароскопія (з біопсією ураженого органу, за показаннями).

2. Трубна стерилізація.

3. Неплідність.

4. Доброякісні пухлини яєчників.

5. Міома матки.

6. Аномалії розвитку внутрішніх статевих органів.

7. Хронічний тазовий біль та/чи недостатні дані клінічного обстеження органів малого тазу для заключного діагнозу (підозра на зовнішній
генітальний ендометріоз, хронічний запальний процес придатків матки, синдром Allen-Masters).

8. Моніторинг ефективності лікування ендометріозу III - IV стадії. Моніторинг ефективності лікування онкогінекологічних захворювань (в
спеціалізованих закладах "second look" після проведення комбінованого лікування рака яєчників).

9. Вибір доступу та визначення обсягу оперативного втручання при неуточнених пухлинах органів малого тазу.

Протипоказання до проведення лапароскопії:

281
Абсолютні:

1. Захворювання серцево-судинної та дихальної системи в стадії декомпенсації.

2. Гостра та хронічна печінкова та ниркова недостатність.

3. Шокові та коматозні стани.

4. Розлитий перитоніт.

Відносні:

1. Ожиріння III - IV ст.

2. Тяжкий спайковий процес органів черевної порожнини.

3. Великі розміри пухлин геніталій.

4. Грижа передньої черевної стінки і/чи діафрагми великих чи гігантських розмірів.

5. Інфекційні захворювання (грип, ангіна, пневмонія, пієлонефрит та ін.).

Анестезіологічне забезпечення лапароскопій.

Оптимальним для проведення лапароскопії є загальна анестезія з ендотрахеальною інтубацією та ШВЛ. Цей вид анестезії забезпечує адекватну
міорелаксацію, вентиляцію, захист від аспірації шлункового вмісту, повну анальгезію.

Можливе використання внутрішньовенної багатокомпонентної загальної анестезії зі спонтанним диханням, перидуральної анестезії у поєднанні з
внутрішньовенною, місцевої інфільтраційної анестезії (при діагностичній лапароскопії, трубній стерилізації).

Передопераційне обстеження та підготовка проводиться за стандартними принципами згідно з наказом МОЗ України N 620 від 29.12.2003 р.

Стандартне обстеження гінекологічних хворих для планового ендохірургічного втручання:

1. Загальне фізикальне обстеження.

282
2. Визначення групи крові та резус-фактору.

3. Аналіз крові на РВ, ВІЛ, Hbs - а/г.

4. Загальний аналіз крові і сечі.

5. Цукор крові.

6. Бактеріологічний аналіз виділень із статевих шляхів (уретра, цервікальний канал, піхва), обстеження на папіломавірус людини.

7. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатінін, білірубін, печінкові проби).

8. Коагулограма.

9. Цитологічне дослідження мазків з шийки матки і цервікального каналу або морфологічне дослідження (за показаннями).

10. Кольпоскопія.

11. Ультразвукове дослідження органів малого тазу.

12. Діагностичне вишкрібання ендометрія.

13. Електрокардіограма.

14. ФГ або рентгенографія органів грудної клітини.

15. Огляд терапевта, огляд молочних залоз, щитовидної залози.

16. Огляд профільними спеціалістами за показаннями.

17. Гастроскопія, колоноскопія.

18. Онкологічні маркери (за показаннями) або біопсія ендометрія (гістероскопія).

Стандартне обстеження гінекологічних хворих перед проведенням ургентного оперативного втручання:

283
1. Загальне фізикальне обстеження.

2. Група крові і резус-фактор.

Антибіотикопрофілактику проводять під час вводного наркозу шляхом внутрішньовенного капельного введення антибіотиків. За показаннями
проводять повторне введення антибіотиків у післяопераційному періоді через 6 - 12 годин, а при інфікованих операціях проводиться
антибіотикотерапія.

Післяопераційне ведення хворих.

1. Догляд у ранньому післяопераційному періоді.

2. Контроль виділень зі статевих шляхів, з дренажів.

3. Контроль геодинаміки.

4. Контроль симптомів подразнення очеревини.

Ведення післяопераційного періоду спрямоване на профілактику та своєчасне виявлення можливих ускладнень. Здійснюється адекватне
знеболення, інфузійна терапія, антибактеріальна терапія, профілактика кровотеч і тромбоемболії, нормалізація перистальтики кишечника, ЛФК.

Ускладнення лапароскопії: діагностика, лікування.

При проведенні лапароскопії спостерігаються наступні групи ускладнень:

1. Ускладнення, пов'язані з накладанням карбоксиперитонеуму

2. Хірургічні ускладнення

3. Ускладнення, зумовлені тривалим вимушеним положенням пацієнтки

4. Анестезіологічні ускладнення

Ускладнення, пов'язані з накладанням карбоксиперитонеуму:

284
1. Емфізема. Накладання карбоксиперитонеуму за допомогою голки Вереша та його підтримання в ході операції шляхом подачі CO2 через троакар
може супроводжуватись екстраперитонеальною інсуфляцією та виникненням емфіземи. Емфізема може бути обмеженою та поширеною і
локалізуватися в підшкірній клітковині, сальнику, середостінні. У разі попадання голки Вереша в просвіт судини або поранення вени на фоні
напруженого карбоксиперитонеуму існує ризик газової емболії.

Діагностика. Виявлення емфіземи здійснюється на підставі візуальної оцінки, наявності припухлості та крепітації.

Лікувальна тактика. Обмежені емфіземи (підшкірна емфізема, карбоксиоментум) проходять спонтанно упродовж 12 - 48 годин і не потребують
лікування. При емфіземі, яка займає дві та більше анатомічні ділянки, необхідне динамічне спостереження в умовах стаціонару до повної редукції
емфіземи. Емфізема середостіння потребує негайної зупинки лапароскопічної операції, евакуації карбоксиперитонеуму.

2. Травмування органів черевної порожнини голкою Вереша. Введення голки Вереша може призвести до проникаючого та непроникаючого
поранення органів черевної порожнини, магістральних судин.

Діагностика. Травматичні пошкодження при введенні голки Вереша виявляють на підставі результатів шприцевої проби, лапароскопічної ревізії
органів черевної порожнини.

Лікувальна тактика. У випадках проникаючих поранень кишки рекомендується лапаротомія та ушивання стінки кишки. Травмування
магістральних судин (черевна аорта, нижня порожниста вена) потребує невідкладної лапаротомії, зупинки кровотечі шляхом компресії судини,
терміново викликають бригаду судинних хірургів.

Профілактика. Вдосконалення техніки введення голки Вереша. Проведення капельного тесту. Відкрита методика накладання карбоксиперионеуму
за Hasson у пацієнток з перенесеними оперативними втручаннями на органах черевної порожнини.

Інтраопераційні хірургічні ускладнення

1. Поранення судин передньої черевної стінки, магістральних судин, інтраопераційна кровотеча з судин тазу.

Діагностика та лікувальна тактика. Поранення судин передньої черевної стінки (найчастіше - aa. epigastricae inferior sin. et dext.) трапляється при
введенні допоміжних троакарів і супроводжується кровотечею або формуванням гематоми. Можливі методи зупинки кровотечі: прошивання
судини через черевну стінку голкою великого діаметру або шляхом мікролапаротомії, коагуляція судини, компресія катетером Фолея.

Травмування магістральних судин (черевна аорта, нижня порожниста вена) потребує невідкладної лапаротомії, зупинки кровотечі шляхом
компресії судини. Терміново викликають бригаду судинних хірургів.

285
Інтраопераційна кровотеча з маткових або яєчникових судин може бути зупинена лапароскопічно або шляхом проведення конверсійної
лапаротомії. Кровотечу зупиняють тимчасово шляхом компресії або захоплення судини затискачем. Аспірують кров і в умовах прямої видимості
судину коагулюють, перев'язують або накладають кліп.

2. Травмування кишечника, сечового міхура, сечовода може трапитись на різних етапах операції.

Діагностика та лікувальна тактика. Виявлення травматичних пошкоджень органів черевної порожнини повинно здійснюватись інтраопераційно.
При сумнівах проводиться цистоскопія, конверсійна лапаротомія та уточнюється тяжкість ураження. Операції на травмованих органах проводять
за участю відповідного спеціаліста (хірург, уролог, проктолог).

У складі хірургічної бригади повинен приймати участь гінеколог, який володіє хірургічною технікою в обсязі екстирпації матки
лапаротомним доступом.

Післяопераційні хірургічні ускладнення

1. Інфекційні ускладнення після гінекологічних лапароскопічних операцій включають раневу (нагноєння місць проколів) та внутрішньочеревну
інфекції. Рідко спостерігаються інфекції сечовидільної системи, пневмонія.

Діагностика здійснюється на підставі даних фізикального обстеження та допоміжних методів діагностики.

Лікувальна тактика включає заходи місцевого та загального впливу на запальний процес.

Профілактика гнійних ускладнень здійснюється на поопераційному етапі, інтраопераційно та в післяопераційному періоді.

2. Післяопераційні грижі в лапароскопічній хірургії виникають при застосуванні троакарів діаметром 10 мм та більше.

Діагностика. Проявляються локальним больовим синдромом, іноді ознаками кишкової непрохідності.

Лікувальна тактика передбачає ушивання грижі.

Профілактика полягає в евакуації газу з черевної порожнини до моменту виведення троакарів, виведення троакарів здійснюється за релаксації
пацієнтки. Всі проколи після 10 мм троакарів повинні бути повноцінно зашиті.

3. Віддалені післяопераційні ускладнення: термотравма сечоводів, сечового міхура, кишки.

Ускладнення, зумовлені вимушеним тривалим положенням пацієнтки

286
Тривале вимушене положення пацієнтки на операційному столі може призвести до травми плечового нервового сплетіння, пошкодження зв'язок
хребта, тромбозу глибоких вен гомілок. Порушення техніки безпеки при роботі з монополярною електрохірургією можуть призвести до опіків
м'яких тканин.

Діагностика. Травма плечового нервового сплетіння супроводжується болями та парестезіями в ділянці відповідного плеча та руки. Пошкодження
зв'язок хребта проявляється больовим синдромом, парестезіями в ногах. Опіки діагностуються через добу після операції за результатами огляду
ураженої поверхні, яка має контури границь пасивного електрода. Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок діагностується на підставі симптомів
тромбозу (біль, набряк, гіперемія та ін.), які виникають через декілька діб після операції.

Лікувальна тактика. При легких формах уражень плечового нервового сплетіння, зв'язок хребта призначають симптоматичне лікування та
здійснюють динамічне спостереження. За відсутності ефекту чи появі парестезій та інших симптомів пораження периферичної нервової системи
необхідна консультація невропатолога. Тромботичні ускладнення потребують негайної консультації судинного хірурга та відповідної терапії.

Анестезіологічні ускладнення

При здійсненні анестезії можуть розвинутись ускладнення, які відносяться до групи анестезіологічних. Це алергічні реакції включно з
анафілактичним шоком, та специфічі для кожного з видів застосовуваної анестезії ускладнення. Розвиток ускладнень може змусити припинити
подальше проведення операції.

Діагностика та лікування анестезіологічних ускладнень здійснюється лікарем анестезіологом-реаніматологом.

Протокол лапароскопії

ЛАПАРОСКОПІЯ

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ПІБ _______________________________________________________ Вік __________________
Дата ______ 200_ р. Поч. ________ Кінець ________ Тривал. ______ N іст. хвор. ___________
Знеболення ________________________________________ Крововтрата __________________
В асептичних умовах типово виконана лапароскопія, введено 1 / 2 / 3 інструмента і оптика.
При ревізії органів черевної порожнини ВИЯВЛЕНО:
сальник ________________________________, петлі кишечника _________________________,
287
 апендикс ____________________________________, печінка ____________________________,
жовчний міхур _______________________________, шлунок ____________________________,
селезінка ____________________________________, парієтальна очеревина ________________
інші
особливості _____________________________________________________________________
Матка розмірами _____________ см, __________________ форми, _______________________
кольору;
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Лівий яєчник розмірами ______________ Правий яєчник розмірами____________,

_____________________________ форми,
Кіста _______________________________
____________________________________
____________________________________
Ліва труба візуалізується вся/частково,
____________________________ кольору,
____________________________ розмірів
фімбрії збережені (збережені частково)
оклюзія _____________________________
____________________________________
Хромогідротубація зліва:
розчин проник в трубу / не проник
розчин повільно вилився у черевну порожнину / з труднощами / не
вилився  не вилився
_____________________________ форми,
Кіста _______________________________
____________________________________
____________________________________
Права труба видима вся/частково,
___________________________ кольору,
____________________________ розмірів
фімбрії збережені (збережені частково)
оклюзія _____________________________
____________________________________
Хромогідротубація справа:
розчин проник в трубу / не проник
розчин повільно вилився у черевну порожнину / з труднощами /
 

288
 Передньоматковий простір _________________________________________________________
Позаматковий простір _____________________________________________________________
Крижово-маткові зв'язки: справа _______________________ зліва ________________________
Широкі маткові зв'язки: справа ________________________ зліва _________________________
Випіт ___________________________________________________________________________
Спайки відсутні / спайковий процес ...... стадії: спайки, щільні, рихлі, шнуровидні, площинні,
поодинокі, множинні, інтимні зрощення, з судинним компонентом розташовані:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ендометріоїдні гетеротопії: відсутні /поодинокі / множинні, розташовані
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
інші особливості __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Термінове інтраопераційне цитологічне дослідження ___________________________________
_________________________________________________________________________________
Морфологічне дослідження (за показаннями) __________________________________________
_________________________________________________________________________________
ВИКОНАНО: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

_________________

289
 Хромогідротубація зліва: Хромогідротубація справа:
розчин проник в трубу / не проник розчин проник в трубу / не проник
розчин повільно вилився у черевну порожнину / з труднощами / розчин повільно вилився у черевну порожнину / з труднощами /
не вилився  не вилився 

Кольпотомія задня / передня.

Гемостаз. Дренування порожнини малого тазу: дренажі в кількості ________ проведені через: праву здухвинну ділянку / ліву здухвинну ділянку /
піхву

Гідроперитонеум - 200 мл _________________________________ Газ і інструменти видалені.

На шкіру накладено ____________________ шва / скобки / плівка, асептична пов'язка

Ускладнення _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Макропрепарат: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

290
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

ХІРУРГ __________________________________________________________________________

АСИСТЕНТИ 1) ______________________________ 2) __________________________________

АНЕСТЕЗІОЛОГ ___________________________ ОПЕР. СЕСТРА ________________________

ГІСТЕРОСКОПІЯ

Гістероскопія - це огляд стінок порожнини матки за допомогою ендоскопа з метою діагностики та проведення лікувальних хірургічних втручань
при різних видах внутрішньоматкової патології.

Показання для проведення гістероскопії в ургентному порядку:

1. Мено- чи метрорагія.

2. Метрорагія після вагітності.

3. Народження субмукозної міоми.

4. Некроз субмукозної міоми.

Показання для проведення гістероскопії в плановому порядку:

1. Дисфункціональні маткові кровотечі.

2. Субмукозна міома матки.

3. Поліп ендометрія.
291
4. Гіперплазія ендометрія.

5. Підозра на рак ендометрія.

6. Внутрішньоматкові сінехії.

7. Аденоміоз.

8. Аномалії розвитку матки.

9. Чужорідні тіла у порожнині матки.

10. Неплідність, пов'язана з матковим фактором або проксимальною трубною оклюзією.

11. Підготовка до проведення допоміжних репродуктивних технологій.

12. Моніторинг ефективності лікування гіперпластичних процесів ендометрія.

13. Атипова гіперплазія (у спеціалізованих закладах).

Протипоказання до проведення гістероскопії: 

1. Профузна маткова кровотеча.

2. Вагітність.

3. Гострі запальні захворювання жіночих статевих органів.

4. Інфекційні захворювання (грип, ангіна, пневмонія, пієлонефрит та ін.).

5. Рак шийки матки, інфільтративний рак ендометрія.

6. Цервікальний стеноз.

Анестезіологічне забезпечення гістероскопій

292
У разі проведення гістероскопії використовують внутрішньовенний наркоз. Припустиме використання ендотрахеального наркозу. В окремих
випадках за умови наявності протипоказань до проведення наркозу можливе застосування парацервікальної анестезії.

Передопераційне обстеження та підготовка проводиться за стандартними принципами згідно з наказом МОЗ України N 620 від 29.12.2003 р.

Стандартне обстеження гінекологічних хворих для планового ендохірургічного втручання (оперативна гістероскопія): 

1. Загальне фізикальне обстеження.

2. Визначення групи крові та резус-фактору.

3. Аналіз крові на РВ, ВІЛ, Hbs - а/г.

4. Загальний аналіз крові і сечі.

5. Цукор крові.

6. Бактеріологічний аналіз виділень із статевих шляхів (уретра, цервікальний канал, піхва).

7. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, білірубін, печінкові проби).

8. Коагулограма.

9. Цитологічне дослідження мазків з шийки матки і цервікального каналу або результат патогістологічного дослідження.

10. Кольпоскопія.

11. Ультразвукове дослідження органів малого тазу.

12. Біопсія ендометрія.

13. Електрокардіограма.

14. ФГ або рентгенографія органів грудної клітки.

15. Огляд терапевта.

293
16. Огляд профільними спеціалістами за показаннями.

Стандартне обстеження гінекологічних хворих перед проведенням планових "малих" діагностичних та лікувальних оперативних
втручань:

1. Загальне фізикальне обстеження.

2. Група крові і резус-фактор.

3. Онкоцитологічне дослідження.

4. Бактеріоскопічне дослідження виділень із статевих шляхів, діагностика наявності папілома вірусу людини.

Стандартне обстеження гінекологічних хворих перед проведенням ургентного оперативного втручання:

1. Загальне фізикальне обстеження.

2. Група крові і резус-фактор.

Обов'язкове морфологічне дослідження операційного матеріалу; інтраопераційно (за показаннями).

Антибіотикопрофілактику проводять під час вводного наркозу шляхом внутрішньовенного крапельного введення антибіотиків. За показаннями
проводять повторне введення антибіотиків в післяопераційному періоді через 6 - 12 годин.

Післяопераційне ведення хворих:

1. Догляд у ранньому післяопераційному періоді.

2. Контроль виділень зі статевих шляхів.

3. Контроль гемодинаміки.

4. Контроль вмісту цукру у крові (при тривалих операціях).

5. Контроль відсутності симптомів подразнення очеревини.

294
Ведення післяопераційного періоду спрямоване на профілактику та своєчасне виявлення можливих ускладнень.

Ускладнення гістероскопії: діагностика, лікування

При проведенні гістероскопії спостерігаються наступні групи ускладнень:

1. Хірургічні ускладнення.

2. Ускладнення, пов'язані з засобами для розширення порожнини матки.

3. Ускладнення, зумовлені вимушеним тривалим положенням пацієнтки.

4. Анестезіологічні ускладнення.

Хірургічні інтраопераційні ускладнення

1. Травматичні ушкодження шийки матки кульовими щипцями при здійсненні розширення цервікалього каналу.

Діагностика. Цей вид ускладнення діагностується при огляді в дзеркалах.

Лікувальна тактика. Кровотеча, яка може супроводжувати розриви шийки матки, підлягає зупинці шляхом компресії, застосування
електрокоагуляції, або накладання гемостатичних швів по закінченні операції.

Профілактика. Ощадливе поводження з тканинами.

2. Перфорація матки.

Діагностика. Ознаками перфорації матки є:

а) проникнення інструментів (зонд, розширювач Гегара, гістероскоп, електрокоагулятора тощо) на глибину, що перевищує очікувану довжину
порожнини матки;

б) відсутній відтік рідини із порожнини матки та недостатнє її розширення;

в) візуалізація петель кишечника або картини, яку складно інтерпретувати.

295
У разі хоріонкарциноми, інфільтративного раку ендометрія можливий розрив матки.

Лікувальна тактика. Зупинка операції. Оцінка тяжкості перфорації. В сумнівних випадках, коли не виключається можливість пошкодження
органів черевної порожнини, показана діагностична лапароскопія, лапаротомія. Консервативне лікування (холод на низ живота, утеротонічні
засоби, антибіотики) показане у випадках невеликих розмірів перфорації та впевненості у відсутності пошкоджень органів черевної порожнини,
внутрішньої кровотечі або гематоми за умови динамічного спостереження. Хірургічне лікування тяжких форм перфорації матки або розриву матки
з пошкодженням органів черевної порожнини потребує невідкладної лапаротомії.

Профілактика:

а) ощадливе поводження з тканинами;

б) візуальний контроль при введенні гістероскопа;

в) лапароскопічний контроль при гістероскопіях з підвищеним ризиком перфорації матки;

г) вдосконалення рівня оперативної техніки.

3. Кровотеча. Головною причиною кровотечі, яка виникає безпосередньо під час оперативної гістероскопії, є пошкодження крупних судин при
здійсненні резекції.

Діагностика. Внаслідок кровотечі виникають труднощі візуалізації. Важливо з'ясувати, чи разом з пошкодженням судин не сталася перфорація
матки.

Лікувальна тактика. Спроба зупинки кровотечі коагуляцією. При відсутності ефекту - зупинка операції, введення в порожнину матки катетера
Фолея та застосування утеротонічних засобів. У випадку продовження кровотечі здійснюють лапаротомію, перев'язку маткових судин або
гістеректомію.

Профілактика. Раціональна оперативна техніка, спрямована на уникнення глибокої резекції міометрію в ділянці бокових стінок матки та
перешийка.

Хірургічні післяопераційні ускладнення.

1. Післяопераційні кровотечі можуть виникати після резекції ендометрія або міоми матки зі значним інтерстиціальним компонентом, внаслідок
відриву струпа після абляції ендометрія та, рідко, внаслідок травми шийки матки.

296
Діагностика. Для з'ясування джерела кровотечі здійснюється огляд в дзеркалах.

Лікувальна тактика. Утеротонічні засоби, антибіотики (за виключенням випадків кровотечі з шийки матки). Хірургічне лікування
(інструментальна ревізія порожнини матки, повторна гістероскопія, гістеректомія) застосовується рідко.

Профілактика. Ефективна профілактика відсутня.

2. Інфекційні ускладнення. Ендометрит, загострення хронічного сальпінгоофориту виникають при затяжних операціях, частих повторних
введеннях та виведеннях гістероскопа.

Діагностика. Болі внизу живота, підвищення температури тіла, гнійні виділення зі статевих шляхів, які виникають найчастіше через 48 - 72 години
після операції. Важливо з'ясувати, чи не є причиною ускладнення термічне пошкодження органів черевної порожнини.

Лікувальна тактика. Антибіотикотерапія, симптоматичне лікування. Хірургічне лікування потрібне в рідких випадках, здебільшого при
формуванні тубооваріальних абсцесів, пельвеоперитоніту.

3. Термічні пошкодження кишечника виникають при перфорації матки в ході гістерорезектоскопії, і рідко, при збереженій цілості стінки матки.

Діагностика. Через 1 - 5 діб після операції виникають біль в животі, підвищення температури тіла, лейкоцитоз, перитоніт.

Лікувальна тактика. При появі ознак перитоніту відразу, або після діагностичної лапароскопії, здійснюють лапаротомію з відповідним обсягом
хірургічного втручання. За відсутності ознак перитоніту - медикаментозне лікування, динамічне спостереження в стаціонарних умовах.

Профілактика. Висока кваліфікація хірурга, здійснення експансивних оперативних втручань у 2 - 3 етапи.

4. Внутрішньоматкові синехії формуються при експансивних гістероскопічних операціях з великою раневою поверхнею.

Діагностика. Клінічні прояви внутрішньоматкових синехій включають олігоменорею, маткову аменорею, безплідність. При формуванні замкнутих
просторів або стенозі цервікального каналу виникає гематометра, яка супроводжується циклічними болями внизу живота.

Лікувальна тактика. У випадках безплідності, зумовленої внутрішньоматковими синехіями, здійснюють гістероскопічний синехіолізис. Для
усунення гематометри проводять розширення цервікального каналу, іноді гістероскопію.

Профілактика. Введення в порожнину матки внутрішньоматкового контрацептива в якості протектора та призначення естрогенів. Проведення
гістероскопічних міомектомій при розмірах міоми понад 3 см у два або три етапи. Проведення через 1,5 - 2 місяці після експансивних операцій
контрольних гістероскопій, спрямованих на усунення внутрішньоматкових синеній.
297
Ускладнення, пов'язані з засобами для розширення порожнини матки.

1. Ускладнення, пов'язані з використанням рідких засобів для розширення порожнини матки. Ця група ускладнень головним чином пов'язана з
перегрузкою судинного русла рідиною, що супроводжується нудотою, гемодинамічними порушенями, ризиком розвитку набряку легень, серцевої
недостатності, гемолізу. Ускладнення та особливості їх проявів залежать від виду та кількості використовуваної рідини.

Діагностика ґрунтується на результатах об'єктивного обстеження, вимірювання АТ, дослідження вмісту глюкози, натрію крові, коагулограми.

Лікувальна тактика. Перегрузка судинного русла рідиною передбачує застосування діуретичних та серцевих засобів, інгаляції кисню. При
діагностуванні гемолізу здійснюють інфузійну терапію та контроль функції нирок та печінки. Гіпоглікемія у пацієнток з цукровим діабетом
потребує внутрішньовенного введення глюкози під контролем вмісту глюкози крові. При набряку легень внаслідок респіраторного дістрес-
синдрому та анафілактичному шоку вводять глюкокортикоїди, здійснюють інгаляцію кисню, при потребі переходять на штучну вентиляцію легень.

Профілактика. Підбір засобів для розширення порожнини матки відповідно до планованої операції. Контроль за використанням рідини,
тривалістю операції. Застосування сучасних систем подачі рідини з можливістю автоматичного контролю тиску в порожнині матки на рівні не
більше 75 мм рт. ст. Застосування в ході операції утеротонічних засобів.

2. Ускладнення, пов'язані з використанням CO2. Газова гістероскопія може ускладнитись серцевою аритмією внаслідок метаболічного ацидозу
або газовою емболією. При попаданні в систему подачі рідини повітря гістероскопія може ускладнитись повітряною емболією.

Діагностика. Серцева аритмія діагностується інтраопераційно за даними пульсометрії. Газова емболія супроводжується різким падінням АТ,
ціанозом, порушеннями дихання.

Лікувальна тактика. Зазначені ускладнення потребують невідкладної інтенсивної терапії за участю анестезіолога. Лікувальний заклад, де
проводиться гістероскопія, повинен бути оснащений всім необхідним для проведення реанімаційних заходів.

Профілактика. Дотримання параметрів подачі газу та контроль тиску в порожнині матки в межах 50 мм рт. ст. Недопускання попадання повітря в
систему подачі рідини в порожнину матки.

Ускладнення, зумовлені вимушеним тривалим положенням пацієнтки

Тривале вимушене положення пацієнтки на операційному столі може призвести до тромбозу глибоких вен гомілок. Порушення техніки безпеки
при роботі з монополярною електрохірургією можуть призвести до опіків м'яких тканин.

298
Діагностика. Опіки діагностуються через добу після операції за результатами огляду ураженої поверхні, яка має контури границь пасивного
електрода. Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок діагностується на підставі симптомів тромбозу (біль, набряк, гіперемія та ін.), які виникають
через декілька діб після операції.

Лікувальна тактика. Тромботичні ускладнення потребують негайної консультації судинного хірурга та відповідної терапії.

Анестезіологічні ускладнення

При здійсненні анестезії можуть розвинутись ускладнення, які відносяться до групи анестезіологічних. Це алергічні реакції включно з
анафілактичним шоком та специфічні для кожного з видів застосовуваної анестезії ускладнення. Розвиток ускладнень може змусити припинити
подальше проведення операції.

Діагностика та лікування анестезіологічних ускладнень здійснюється лікарем анестезіологом-реаніматологом.

Протокол гістероскопії

ГІСТЕРОСКОПІЯ

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

ПІБ __________________________________________________________ Вік _______________

Дата ____________ 200_ р. Поч. ________ Кінець ________ Тривал. _______ N іст. хвор. _____

Знеболення ____________________________________________ День цикла ________________

В асептичних умовах шийка матки взята на кульові щипці. Довжина порожнини матки по зонду ______ см. Цервікальний канал розширений
розширювачами Гегара до N ________.

В порожнину матки введено гістероскоп ______ мм

ВИЯВЛЕНО:

Порожнина матки: нормальних / зменшених / збільшених розмірів, не деформована, деформована міоматозним вузлом розташованим субмукозно /
інтерстиціально, на широкій / вузький ніжці, із передньої / лівої / задньої / бокової стінки / дна, діаметром _____ см,
299
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

аномалії розвитку __________________________________________________________________

внутріматкові сінехії _______________________________________________________________

ендометріоїдні ходи на передній / лівій / задній / боковій стінці / в дні матки

Вічки маткових труб:  справа вільне / звужене / закрито, 

зліва вільне / звужене / закрито. 

Слизова: блідно-рожева / яскраво рожева / нерівномірно забарвлена, атрофічна / тонка / складчата / гіпертрофована / нерівномірної товщини
поліпоподібні розростання / поліпи поодинокі / поліпи множинні на передній / лівій / задній / боковій стінці / в дні

Судинний малюнок: не виражений / виражений

Крововиливи: дрібні / масивні, поодинокі / множинні

Ендоцервікс ______________________________________________________________________

Інша патологія ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

ВИКОНАНО: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

вишкрібання ендометрія / фракційне - матеріал мізерний / помірний / значний

Макропрепарат: 1) вишкріб з порожнини матки, 2) вишкріб з цервікального каналу,

300
Морфологічний діагноз (при необхідності - інтраопераційно) _____________________________.

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

ХІРУРГ __________________________________________________________________________

АСИСТЕНТИ _____________________________________________________________________

АНЕСТЕЗІОЛОГ __________________________________________________________________

ОПЕР. СЕСТРА ___________________________________________________________________

_____________

© ТОВ "Інформаційно-аналітичний центр "ЛІГА", 2014

© ТОВ "ЛІГА ЗАКОН", 2014

301