Тема: "ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТА ЗІ СТАБІЛЬНОЮ СТЕНОКАРДІЄЮ

ТА БЕЗБОЛЬОВОЮ ФОРМОЮ ІХС"

Актуальність. В Україні у 2008 р. поширеність стенокардії складала 8400 випадків на

100 тис. осіб, з них серед населення працездатного віку – 3890 випадків (за даними Центру
медичної статистики при МОЗ України, 2008). Смертність складала 18,7 випадків на 10 тис.
осіб. За даними епідеміологічних досліджень, розповсюдженість стенокардії зростає з віком: у
жінок з 0,1-1% для 45-54 років до 10-15% для 65-74 років, у чоловіків відповідно з 2-5% до 10-
20% [ЄТК, 2006]. Дані Фремінгемського дослідження показали, що у хворих з вперше
виявленими клінічними ознаками стабільної стенокардії частота виникнення нефатального
інфаркту міокарда і смертності від ІХС протягом 2-х років складала для чоловіків відповідно
4,3% і 5,5%, а для жінок – 6,2% і 3,8%. У зв'язку з високою поширеністю даної патології
актуальним є удосконалення діагностики, лікування і профілактики цього захворювання з
метою покращення прогнозу у таких хворих.

Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворого із стабільною

стенокардією та безбольовою формою ІХС шляхом застосування на практиці сучасних
стандартів діагностики, диференціальної діагностики, лікування, оцінки прогнозу та вторинної
профілактики при цих захворюваннях в ході курації пацієнтів з синдромом стенокардії та
безбольової форми ІХС в умовах стаціонару.
Студент повинен знати:
1. Визначення поняття "стенокардія".
2. Етіологію, фактори ризику та патогенез, класифікацію стабільної стенокардії, стенокардії
Принцметала, безбольової форми ІХС.
3. Діагностичне значення даних клінічного, інструментального і лабораторного обстеження
для визначення етіології стенокардії та оцінки ризику.
4. Обов'язковий мінімум лабораторного та інструментального обстеження хворих зі
стабільною стенокардією, стенокардією Принцметала, безбольовою формою ІХС.
5. Принципи немедикаментозного і медикаментозного лікування хворих із стабільною
стенокардією та сучасних методів реваскуляризації міокарда.
6. Препарати, що використовуються при лікуванні стенокардії ( - адреноблокатори,
антагоністи кальцієвих каналів, нітрати, інгібітори І f каналів, агоністи калієвих каналів,
антитромбоцитарні засоби, статини, інгібітори АПФ, метаболічні засоби), показання та
протипоказання до їх призначення.
7. Сучасні рекомендації щодо лікування стабільної стенокардії, стенокардії Принцметала,
безбольової форми ІХС.
8. Лікувальну тактику при нападі стенокардії.

1
 9. Стратифікацію серцево-судинного ризику, прогноз та працездатність хворих із стабільною
стенокардією, стенокардією Принцметала, безбольовою формою ІХС.
10. Первинну та вторинну профілактику при стабільній стенокардії, стенокардії Принцметала,
безбольовій формі ІХС.
Студент повинен вміти:
1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворого зі стабільною стенокардією,
стенокардією Принцметала, безбольовою формою ІХС.
2. Реєструвати ЕКГ у 12 відведеннях та її інтерпретувати.
3. Складати план обстеження хворого зі стенокардією та безбольовою формою ІХС,
обґрунтовувати застосування основних неінвазивних та інвазивних методів обстеження з
метою диференційної діагностики стенокардії, стратифікації серцево-судинного ризику.
4. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження проводити
диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при стабільній
стенокардії напруги, варіантній стенокардії, безбольових формах ІХС.
5. Призначати немедикаментозне та медикаментозне лікування, проводити вторинну
профілактику при стабільній стенокардії, вазоспастичній стенокардії та безбольових
формах ІХС.
6. Діагностувати та надавати допомогу при нападі стенокардії.
7. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та
принципи фахової субординації.
Заняття проходить у вигляді роботи студентів у складі малих бригад у ліжка хворого зі
стабільною стенокардією, вазоспастичною стенокардією, безбольовою формою ІХС. Згідно
наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів III-IV
рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 4
пацієнтів з стабільною стенокардією, вазоспастичною стенокардією та безбольовою формою
ІХС. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки
пацієнтів (див. додаток 1).

Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики при

стабільній стенокардії напруження, стенокардії Принцметала, безбольовій формі ІХС
відповідно до стандартів доказової медицини на підставі рекомендацій Європейського
товариства кардіологів (ЄТК, 2006), Української асоціації кардіологів (УАК, 2007)

РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ

Привітання Привітайтеся та відрекомендуйтеся хворому
Знайомство Зберіть паспортні дані хворого (П.І.Б., стать, вік, місце проживання,
місце роботи та спеціальність)
Скарги хворого на -Визначте та деталізуйте скарги хворого.
момент обстеження При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність дискомфорту

2
 або болю за грудиною. З'ясуйте характер болю
1) давлячий,
2) пекучий,
3) стискаючий.
Наявність характерної іррадіації болю:
1) в плече, в руку, аж до кисті, (інколи в обидві), ліву
лопатку,
2) в спину,
3) в шию, рідше
4) в нижню щелепу і зуби,
Наявність атипової клініки стенокардії:
1) болю у місцях іррадіаціїї ( між лопатками, під лівою лопаткою, в
нижній щелепі в лівій руці),
2) напади оніміння лівої кисті,
3) напади нестачі повітря,
4) angina decubitas (у хворих з лівошлуночковою недостатністю в
горизонтальному положенні).
Визначте наявність зв’язку болю з фізичним або емоційним
навантаженням, виникненням в холодну та вітряну погоду, після
споживання великої кількості їжі.
Встановіть тривалість больового нападу: приблизно 5-10 хв., (не більше
15 хв.), поведінку хворого під час нападу (зупиняється, продовжує йти);
чи супроводжується напад слабкістю, нудотою, тривогою.
Які лікарські засоби хворий використовує з метою припинення
нападу, які з них ефективні, чи зникає біль через 1-2 хв. після
припинення навантаження або сублінгвального прийому
нітрогліцерину.

Діагностичні критерії
(ЄТК, 2006):
1. Типова стенокардія Характерні ознаки:
- загрудинний дискомфорт має специфічний характер і тривалість;
- виникає під час фізичного навантаження або емоційного стресу;
- зникає у стані спокою та/або після прийому нітрогліцерину.

2. Атипова (можлива) Має дві з вищезазначених ознак.

стенокардія

3. Некардіальний біль в Немає жодної або наявна одна з вищезазначених ознак.

грудній клітині
Індивідуальний та Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та
сімейний анамнез, системами.
опитування за органами При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно:
та системами 1. Віку, у якому виникла стенокардія;
(схема 2) 2. Наявності перенесених інфарктів міокарда, нестабільної
(прогресуючої) стенокардії.
3. Наявності транзиторних порушень ритму і провідності серця;
4. Наявності ознак хронічної серцевої недостатності у хворих з
перенесеним інфарктом міокарду:
- задишки, втомлюваності, серцебиття, важкості у правому
підребер'ї, набряків нижніх кінцівок.
5. Наявності факторів ризику:

3
 А. Що не модифікуються:
- вік (чоловіки  45 років, жінки  55 років),
- обтяжена спадковість.
B. Що модифікуються:
- артеріальної гіпертензії;
- цукрового діабету;
- куріння;
- ожиріння;
- гіподинамія;
- гіперхолестеринемія.
С. Інші фактори ризику:
- фібриногену;
- гомоцистеїну;
- інсулінорезистентність;
- метаболічний синдром;
- рівень антиоксидантів.
6. Наявність чинників, що можуть сприяти розвитку стенокардії:
- анемії;
- тахіаритмії;
- тиреотоксикозу;
- підвищення температури тіла;
7. Наявності АГ, вад серця (зокрема, аортального клапану), ураження
аорти (аортиту), гіпертрофічної кардіоміопатії.
8. Наявності симптомів, що можуть свідчити про атеросклеротичне
ураження периферичних артерій:
- переміжна кульгавість;
- похолодання кінцівок.
9. Попереднього лікування:
- препаратів, які використовувались регулярно;
- ефективність попереднього лікування;
- побічних ефектів при попередній терапії.

Фізикальне обстеження При обстеженні хворого оцініть:

1. масу тіла, індекс маси тіла (ІМТ) за формулою: маса
тіла(кг)/зріст2 (м);
2. окружність талії;
При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність:
1. ознак хронічної серцевої недостатності у хворих з попереднім
інфарктом міокарду:
- задишки, серцебиття; набряків на нижніх кінцівках, набрякання
і пульсації яремних вен, збільшення печінки і асциту;
2. ознак атеросклеротичного ураження периферичних артерій:
- похолодання кінцівок;
- відсутність, ослаблення або асиметрія пульсу.
Визначте характеристики пульсу.
Виміряйте АТ на обох руках (див. методику вимірювання в темі
"Ведення пацієнта з артеріальною гіпертензією").
При проведенні пальпації та перкусії зверніть увагу на локалізацію
верхівкового поштовху, його характеристики, розміри серця.
При проведенні аускультації перевірити наявність:
1. минущих ІІІ –IV додаткових тонів; систолічного шуму на
верхівці (шум мітральної регургітації) при розвитку дилатації

4
 лівого шлуночка у хворих з попереднім інфарктом міокарду;
2. порушення серцевого ритму.

План обстеження Складіть план обстеження хворого з метою діагностики, диференційної

(схема 2) діагностики, діагностики наявних ускладнень, стратифікації ризику з
урахуванням обов'язкових методів, а також додаткових методів
обстеження, показаних конкретному пацієнту (див. далі)

Методика реєстрації Електрокардіограма (ЕКГ) — це запис коливань різниці потенціалів, що

ЕКГ виникають на поверхні збудливої тканини або провідного середовища,
що оточує серце при розповсюдженні хвилі збудження по серцю. Для
отримання якісного запису ЕКГ потрібно ретельно дотримуватись
деяких загальних правил її реєстрації.
ЕКГ реєструють в спеціальному приміщенні, яке не повинно
знаходитись близько від джерел електричних полів: електромоніторів,
фізіотерапевтичних та рентгенівських кабінетів, розподільних
електрощитів, тощо. Кушетка повинна знаходитись на відстані не
менше 1,5 – 2 м від проводів електромережі. Доцільним є екранувати
кушетку, підклавши під пацієнта-ковдру з вшитою металевою сіткою,
яка повинна бути заземлена. Дослідження проводиться після 1 5 - 2 0
хвилинного відпочинку і не раніше, ніж через 30 хвилин після
прийому їжі. Хворий повинен бути до поясу роздягнений, гомілки
також повинні бути звільнені від одягу. Запис ЕКГ звичайно
проводиться в лежачому положенні на спині, що дозволяє досягти
максимального розслаблення м'язів хворого.
Накладіть на внутрішню поверхню гомілок та передпліч в їх
нижній третині за допомогою гумових стрічок 4 пластинчастих
електроди, а на груди встановіть 1 чи декілька (при багатоканальному
записі) грудних електродів, використовуючи гумову грушу-присоску.
Для поліпшення якості ЕКГ та зменшення кількості наведених
струмів забезпечте гарний контакт електродів із шкірою. Знежирите
шкіру спиртом в місцях накладання електродів; при значному
оволосінні шкіри змочіть місця накладання електродів мильним
розчином; вкрийте електроди шаром спеціального тонкопровідного
гелю, який дозволяє максимально знизити міжелектродний опір. До
кожного електроду на кінцівках та на грудній клітині приєднайте
провід, що йде від електрокардіографа та який має визначений колір:
права рука - червоний, ліва рука - жовтий, ліва нога -зелений та права
нога - чорний, грудний електрод - білий колір. Якщо
електрокардіограф 6-ти канальний, який дозволяє одночасно
реєструвати ЕКГ в 6 грудних відведеннях, до V1, підключіть провід,
що має червоний колір, до V2 - жовтий, до V3 - зелений, до V4 -
коричневий, до V5 - чорний і до V6 - синій або фіолетовий. Грудні
відведення, що були запропоновані Wіlson в 1934 році мають
наступну локалізацію:
- V1 - активний електрод, який встановіть в четвертому міжребер'ї по
правому краю грудини;
- V2 - активний електрод, який встановіть в четвертому міжребер'ї по
лівому краю грудини;
- V3 - активний електрод, який знаходиться між другим і четвертим
електродом, приблизно на рівні четвертого ребра по лівій
парастернальній лінії;

5
 -V4 - активний електрод, який встановіть в п'ятому міжребер'ї по лівій
грудинно-ключичній лінії;
-V5 - активний електрод, який розмістіть на тому ж горизонтальному
рівні, що і V4 по лівій пахвовій лінії;
-V6 - активний електрод, який встановіть по лівій серединнопахвовій
лінії на тому ж горизонтальному рівні, що і електроди відведень V4
та V5.
Перед тим, як розпочати запис ЕКГ, на всіх
каналах електрокардіографа встановіть однакове
підсилення електричного сигналу. Для цього в
кожному електрокардіографі є можливість подачі на
гальванометр стандартної калібровочної напруги,
яка дорівнює 1 mV. Звичайно підсилення кожного з
каналів підбирається таким чином, щоб напруга 1
mV викликала відхилення гальванометра та
реєстраційної системи, яке дорівнює 10 мм. Для
цього в положенні перемикача відведень «0»
відрегулюйте посилення електрокардіографа та зареєструйте
калібровочний мілівольт. При необхідності можна змінити підсилення:
зменшити при дуже великій амплітуді зубців ЕКГ (1 mV = 5мм) або
збільшити при їх малій амплітуді (1 mV = 15 або 20 мм).
Запис ЕКГ здійснюйте при спокійному диханні. Спочатку запишіть ЕКГ
в стандартних відведеннях (І, II, IIІ), потім в підсилених відведеннях від
кінцівок (аVR, аVL, аVF) та грудних відведеннях (V1 - V6). В кожному
відведенні записуйте не менше, ніж 4 серцеві цикли РQRST. ЕКГ
реєструйте при швидкості руху паперу 50 ммс-1 . Меншу швидкість (25
ммc-1) використовують при необхідності більш довготривалого запису
ЕКГ, наприклад, для діагностики порушень ритму. Зразу ж після
закінчення дослідження на паперовій стрічці запишіть прізвище, ім'я та
по-батькові пацієнта, його вік, дату та час дослідження.

Лабораторне та 1. Оцініть рівні:

інструментальне - глюкози натще;
дослідження - гемоглобіну та гематокриту;
обов'язкові методи - загального холестерину (ХС), холестерину ліпопротеїдів низької
(АКУ, 2007; ЄТК, 2006) щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів високої
(схема 2) щільності (ХС ЛПВЩ), тригліцеридів у сироватці крові.
Цільовий рівень загального холестерину  4,5 ммоль/л, ХС
ЛПВЩ  1 ммоль/л для чоловіків і  1,3 ммоль/л для жінок, а ХС
ЛПНЩ  2,5 ммоль/л, у осіб високого ризику: обтяжена
спадковість, цукровий діабет, інфаркт міокарду або інсульт в
анамнезі – 1,8 – 2,0 ммоль/л, тригліцеридів  2,5 ммоль/л;
- загального білірубіну, АЛТ, АСТ;
- креатиніну, калію, натрію у сироватці крові.
2. Проаналізуйте загальний аналіз сечі.
3. Проаналізуйте ЕКГ у 12 відведеннях (у стані спокою та під час
ангінозного нападу), зверніть увагу на наявність :
- горизонтальної або косонисхідної депресії сегмента ST
(субендокардіальна ішемія) 1 мм, або елевації сегменту ST  1
мм (субепікардіальна ішемія, що характерна для вазоспастичної
стенокардії);

6
 - ознаки рубцевих змін перенесених ІМ (патологічний Q,
негативний T);
- порушення ритму та провідності серця;
- ознаки гіпертрофії лівого шлуночку (при супутній артеріальній
гіпертензії);
- неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т (негативний,
низькоамплітудний, двохфазний).
4. Проаналізуйте дані рентгенографії органів грудної клітки. Зверніть
увагу на наявність ознак ураження легень, кардіомегалії.
5. Проаналізуйте результати ЕхоКГ у стані спокою і зверніть увагу на
наявність:
- регіонарних порушень скоротливості ЛШ, транзиторних (зона
гіпо/акінезії під час нападу стенокардії) чи постійних (в зоні
післяінфарктного кардіосклерозу), хронічної аневризми лівого
шлуночку;
- ознак систолічної та/або діастолічної дисфункції лівого
шлуночку;
- гіпертрофії лівого шлуночку (при супутній артеріальній
гіпертензії, аортальному стенозі, гіпертрофічній кардіоміопатії).
6. Проаналізуйте результати тесту з дозованим фізичним
навантаженням –велоерометрії або тредміл-тесту (за його наявності
в історії хвороби), фармакологічних проб.
Тест з дозованим фізичним навантаженням (велоергометрія або тредміл-
тест, рис. 1, рис.2):
1) позитивний – поява під час фізичного навантаження ознак
субендокардіальної ішемії на ЕКГ, що супроводжується або ні
типовим ангінозним нападом;
2) негативний – за умови досягнення субмаксимальної ЧСС (85-
90%) та відсутності змін на ЕКГ;
3) неінформативний – тест, що був припинений до досягнення
хворим субмаксимальної ЧСС внаслідок кардіалгії, задишки,
значного підвищення АТ, порушення ритму та провідності,
тощо, при відсутності ішемічних змін на ЕКГ.
Абсолютні протипоказання до проведення тесту:
 інфаркт міокарда перші 2 доби,
 нестабільна стенокардія високого ризику,
 шлуночкові порушення ритму, що загрожують життю та не
контролюються медикаментозно,
 симптомний аортальний стеноз,
 ХСН ІІІ – IV ФК,
 тромбози та тромбоемболії,
 гострий міокардит або перикардит,
 розшарування аорти,
 гостре порушення мозкового кровообігу.
І ФК стенокардії – ознаки ішемії з'являються у хворого при
навантаженні  125 Вт або  9 Мет.
ІІ ФК стенокардії – хворий виконує навантаження 100 – 125 Вт або 6 – 9
Мет.
ІІІ ФК стенокардії – хворий виконує навантаження 50 – 100 Вт або 4 – 6
Мет.
ІV ФК стенокардії – хворий виконує навантаження < 50 Вт або < 4 Мет.
7. Проведіть аналіз даних, отриманих при обстеженні хворого за
7
 допомогою методів лабораторної і інструментальної діагностики
(при їх наявності в історії хвороби).
8. Проаналізуйте результати рентгеноконтрастної коронаровентрику-
лографії (КВГ). КВГ показана при:
- стабільній стенокардії напруження ІІІ – IV ФК для вирішення
питання про реваскуляризацію міокарда;
- усі випадки перенесеної шлуночкової тахікардії та раптової
клінічної смерті;
- відновлення стенокардії у ранні терміни після хірургічної
реваскуляризації (високий ризик рестенозів);
- в неінформативних випадках після неінвазивного обстеження у
хворих з високою вірогідністю ІХС.

Лабораторне та Проведіть аналіз даних обстеження:

інструментальне 1. Коагулограми;
дослідження 2. Добового моніторингу ЕКГ (показаний при підозрі на наявність
(додаткові методи) порушень серцевого ритму, можливій вазоспастичній стенокардії);
(ЄТК, 2006; АКУ, 2007) 3. Стрес-ЕхоКГ з добутаміном та дипіридамолом. Тест з добутаміном,
(схема 2) дипіридамолом вважається позитивним у разі появи ішемічних змін
на ЕКГ і зон гіпо/акінезії одного і більше сегментів лівого
шлуночка;
4. Фармакологічних проб, що провокують коронароспазм (з
ацетилхоліном, ергометрином);
5. Перфузійної сцинтіграфії міокарда з 201Tl або 99mTc (виявлення
гіпоперфузії міокарда, що характеризується регіонарним зниженням
накопичення радіонукліду);
6. Мультиспіральної комп'ютерної томографії (виявлення відкладань
кальцію в коронарних артеріях і кількісне визначення поширеності
кальцинозу). Застосовується як скринінг метод – виявлення
пацієнтів з підвищеним ризиком клінічно значущої ІХС.
Відсутність кальцинатів не виключає гемодинамічно значущий
атеросклероз. Рутинне проведення для дагностики стабільної
стенокардії не рекомендується.
7. Мультиспіральна комп'ютерна томографія з контрастуванням
коронарних артерій шляхом внутрішньовенного болюсного
введення контрасту. Рекомендується застосовувати у хворих з
низькою ( 10%) ймовірностю ІХС за даними клінічної картини і
сумнівними пробами навантажувальних тестів або стрес-тестів.
8. Магнітно-резонансної томографії (візуалізація просвіту аорти,
коронарних артерій) з використанням болюсного
внутрішньовенного введення контрастів на основі гадолінія.
9. Внутрішньосудинного ультразвукового дослідження коронарних
артерій (використовується для оцінки розміру і структури бляшки в
коронарних артеріях).
10. Оцініть рівні:
 маркерів некрозу міокарду (при підозрі на гострий коронарний
синдром);
 рівнів гормонів щитовидної залози;
 тесту з навантаженням глюкозою.

Стратифікація ризику На підставі віку, статі, рівня артеріального тиску, загального

серцево-судинних холестерину крові, тютюнопаління оцініть ризик "кінцевих точок"

8
захворювань атеросклеротичного ураження – раптової серцевої смерті, інфаркту
(Схема 1, Табл. 1) міокарда, інсульту протягом 10-річного періоду (на підставі шкали
SCORE: Systemic Coronary Risk Evaluation – Систематичне оцінювання
коронарного ризику).

Визначення прогнозу Летальність коливається в межах 0,3 – 8% на рік. Прогноз погіршується

пацієнта при поширеному атеросклеротичному ураженні коронарних артерій,
появі ішемії міокарда при невеликій потужності фізичного
навантаження ( 25 Вт), значній систолічній дисфункції ЛШ (фракція
викиду нижче 35%), перенесеному ІМ, цукровому діабеті.
При вазоспастичній стенокардії у разі відсутності органічних змін
коронарних артерій ризик смерті та інфаркту міокарда невеликий.
Частота коронарної смерті складає близько 0,5% на рік, але значно
зростає, коли спазм виникає в місцях стенозу коронарних артерій.
При коронарному синдромі Х прогноз для життя сприятливий (по
відношенню до інфаркту міокарда, раптової коронарної смерті та
серцевої недостатності); поганий по відношенню до якості життя.

Оцінка працездатності Оцініть працездатність хворого, виходячи з рекомендацій Клінічного

протоколу ведення хворих із стабільною стенокардією:
1. Хворі із стабільною стенокардією І та ІІ ФК – працездатні,
підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню в поліклініках
за місцем проживання. Щорічне обов'язкове обстеження, при
необхідності – обстеження і корекція терапії частіше одного разу на
рік.
2. Більшість хворих із стабільною стенокардією ІІІ та IV ФК повинні
бути направлені на МСЕК у зв'язку з втратою працездатності.
Формулювання діагнозу На підставі анамнезу, даних фізикального обстеження, результатів
лабораторного та інструментального дослідження сформулюйте діагноз,
вкажіть функціональний клас стабільної стенокардії напруження (схеми
1, 2, 4).
Зразки діагнозів:
- ІХС. Стабільна стенокардія напруження ІІІ ФК. Стенозуючий
атеросклероз ПКА 90% (коронарографія 25.09.2009). Стентування
ПКА (25.01.2010.).СН І стадії, зі збереженою систолічною функцією
лівого шлуночка.
- ІХС. Стабільна стенокардія напруження ІV ФК. Стенокардія
спокою. Післяінфарктний кардіосклероз (Q-ІМ передньої стінки ЛШ
– 28.01.2010). Хронічна аневризма ЛШ. СН ІІА стадії із систолічною
дисфункцією ЛШ.
- ІХС. Безбольова форма. Шлуночкова екстрасистолічна аритмія (ІІ
клас за Лаун). Стенозуючий атеросклероз ПМША (коронарографія –
10.04.2010). СН 0 стадії.
- ІХС. Вазоспастична стенокардія (коронарографія 5.03.2010). СН 0.

План лікування Складіть план лікування, який повинен включати немедикаментозну та

(схеми 5 та 6) медикаментозну терапію.
Немедикаментозна терапія
Модифікація способу Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя згідно
життя виявленим у хворого факторам ризику серцево-судинного ускладнення,
які модифікуються:
- зменшити вагу тіла за наявності ожиріння або надлишкової маси

9
 тіла;
- зменшити вживання алкоголю;
- збільшення фізичної активності з урахуванням тренованості хворого
і тяжкості серцево-судинного захворювання: динамічні фізичні
вправи (30 хвилин на день, щонайменше 5 днів на тиждень);
- обмежити вживання кухонної солі до 6 г/добу;
- відмовитися від паління;
- середземноморська дієта (фрукти, овочі, морська риба, знежирені
молочні продукти, біле м'ясо птиці). Обмежити вживання жирів
тваринного походження та холестерину. При надлишковій масі тіла
обмеження калоражу.
- прийом 1 г на добу -3 поліненасичених жирних кислот знижує
ризик раптової смерті хворих, що недавно перенесли інфаркт
міокарда.

Медикаментозна терапія
Вибір тактики 1. На підставі визначеної групи ризику пацієнта, який раніше не
медикаментозної терапії отримував антиангінальну терапію, прийміть рішення про
(Схема 6) необхідність початку медикаментозної терапії (в залежності від
функціонального класу стенокардії) і проведення КВГ для більш
точної стратифікації ризику та оцінки необхідності проведення
реваскуляризації міокарда.
2. Визначте цільовий рівень АТ для даного пацієнта і забезпечте
адекватне лікування АГ.
3. Визначте необхідність лікування асоційованих факторів ризику (АГ,
цукрового діабету, дисліпідемії).
4. Оцініть наявність показів та протипоказів для призначення
антиангінальних, антигіпертензивних, антитромбоцитарних
препаратів і статинів.
Антитромбоцитарна Механізм дії: а) АСК незворотньо пригнічує тромбоцитарну
терапія: циклооксигеназу-1 (ЦОГ - 1) і, таким чином, продукцію тромбоксану А 2,
а) Ацетилсаліцилова що призводить до зменшення агрегації тромбоцитів;
кислота (АСК), (аспірин Дані доказової медицини: АСК на 33% знижує ризик серцево-судинних
75-150 мг/добу) ускладнень.
Показана всім хворим на стабільну стенокардію за відсутності
протипоказань.
Протипоказані при: гіперчутливості, геморагічному діатезі,
розшаруванні аорти, ерозивно-виразкових захворюваннях шлунково-
кишкового тракту, шлунково-кишковій кровотечі, гострій нирковій або
б) Клопідогрель печінковій недостатності, гіпопротромбінемії, дефіциті вітаміну К,
75 мг/добу тромбоцитопенії, вагітності (І і ІІІ триместр), лактації.
Механізм дії: б) клопідогрель неконкурентно блокує рецептори
тромбоцитів до АДФ зменшує агрегацію тромбоцитів.
Показання: використовують при непереносимості аспірину, або при
наявності протипоказань до його призначення. У хворих з високим
ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень (множинним
ураженням коронарних артерій), а також для профілактики рестенозів
після реваскуляризації застосовується комбінована терапія АСК (доза не
повинна перевищувати 100 мг) з клопідогрелем.
Протипоказання: підвищена чутливість до препарату, важкі
захворювання печінки, гостра кровотеча, хірургічне втручання,
вагітність і лактація, дитячий вік до 18 років.

10
Бета-адреноблокатори Механізм дії: зменшення ЧСС та скоротливості, зниження артеріального
(без внутрішньої тиску зниження потреби міокарда в кисні, підвищення толерантності
симпатоміметичної до фізичних навантажень.
активності): Дані доказової медицини: знижують ризик розвитку серцево-судинної
- метопролол смерті та інфаркту міокарда у хворих після інфаркта на 30%.
50-200 мг/добу Показані: показані всім хворим на стабільну стенокардію, що не мають
- бісопролол протипоказань. Дозу визначають у спокої (рекомендоване зниження
5-10 мг/добу ЧСС до 55-60 ударів за 1 хв).
Протипоказані при бронхіальній астмі, атріо-вентрикулярній блокаді ІІ-
ІІІ ступеня, синусовій брадикардії ( 50 уд/хв), артеріальній гіпотензії
(САТ  90 мм рт.ст.), декомпенсованій застійній серцевій недостатності.
Відносно протипоказані при ураженнях периферичних судин,
метаболічному синдромі та порушеннях толерантності до глюкози,
хронічному обструктивному захворюванні легень.
- Івабрадин Механізм дії: селективно пригнічує пейсмекерний потік клітин
5-15 мг/добу синусового вузла через Іf канали та має негативний хронотропний ефект
як у стані спокою, так і під час фізичного навантаження антиангі-
нальний ефект.
Показання: Доцільно використовувати при непереносимості -
адреноблокаторів у хворих з синусовим ритмом.
Дані доказової медицини: знижує ризик інфаркту міокарда у хворих на
стабільну стенокардію.
Протипоказання: гіперчутливість, синдром слабкості синусового вузла,
синоатріальна блокада, брадикардія, тяжка печінкова недостатність,
вагітність, лактація, дитячий і підлітковий вік до 18 років, кардіогенний
шок, виражена артеріальна гіпотензія, наявність штучного водія ритму,
AV-блокада ІІІ ступеня.

Блокатори кальцієвих Механізм дії:а) зменшення ЧСС та скоротливості міокарду (верапаміл,

каналів (БКК): дилтіазем) зниження потреби міокарда в кисні; б) зменшення
- амлодипін післянавантаження, системна вазодилатація зниження потреби
5-10 мг/добу, міокарда в кисні; в) коронарна вазодилатація.
- верапаміл Дані доказової медицини: здатність БКК покращувати прогноз у хворих
120-360 мг/добу, з стабільною стенокардією не доведена. За зменшенням симптомів та
- дилтіазем підвищенням толерантності до фізичного навантаження співставні з -
120-540 мг/добу адреноблокаторами.
Показані за непереносимості чи недостатньої ефективності -
адреноблокаторів у вигляді моно- або комбінованої терапії. В
останньому випадку застосовують дигідропиридинові похідні
(амлодипін). Препарати вибору при вазоспастичній стенокардії.
Протипоказані при гіперчутливості, артеріальній гіпотензії (САТ нижче
90 мм рт.ст.), кардіогенному шоці, гострому інфаркті міокарда, гострій
серцевій недостатності, нестабільній стенокардії, вираженому
аортальному стенозі, вираженому порушенні функції печінки, періоді
вагітності і годування груддю, в дитячому віці (для всіх БКК).
Верапаміл та дилтіазем також протипоказані при вираженій брадикардії
(ЧСС50 за 1 хвилину), синдромі слабкості синусового вузла (якщо не
імплантований електрокардіостимулятор), WPW-синдромі, атріо-
вентрикулярній блокаді ІІ-ІІІ ступеня. Верапаміл не можна
застосовувати також при синоатріальній блокаді, синдромі Морганьї-
Адамса-Стокса, дигіталісній інтоксикації, ширококомплексній

11
 шлуночковій тахікардії.
Нітрати короткої дії: Механізм дії: 1) венодилатація зменшення діастолічного наповнення
(для попередження серця (зниження внутрішньосерцевого тиску), дещо дилатують
нападів стенокардії) периферичні артерії, внаслідок чого зменшуються артеріальний тиск і
- нітрогліцерин післянавантаження і знижується потреба міокарда в кисні;
0,5 мг під язик, 2) підвищують перфузію субепікардіальних шарів, усувають спазм
- ізосорбіда динітрат коронарних артерій (коронародилатація підвищення доставки кисню).
аерозоль Дані доказової медицини: мають тільки симптоматичну дію і не
впливають на прогноз.
Протипоказані при гіперчутливості, гіпотензії, колапсі, інфаркті
міокарду правого шлуночка, первинній легеневій гіпертензії,
крововиливі у мозок, травмі голови, підвищеному внутрішньочерепному
тиску, церебральній ішемії, тампонаді серця, вираженому аортальному
стенозі, ізольованому мітральному стенозі, констриктивному
перикардиті, закритокутовій глаукомі, вагітності, лактації.

Нітрати пролонгованої Нітрати пролонгованої дії показані для зменшення симптомів в

дії: комбінації з -адреноблокаторами або блокаторами кальцієвих каналів,
- ізосорбіда динітрат у разі їх неефективності.
10-20 мг 2-3 р/добу Викликають толерантність, а тому доцільно робити "безнітратні"
інтервали.
Протипокази: як для нітратів короткої дії.

Статини (Інгібітори Механізм дії: специфічно пригнічують ативність ферменту 3-гідрокси-3-

ГМГ-КоА редуктази): метилглютарилредуктази, коферменту КоА-редуктази, що каталізує
- симвастатин біосинтез холестерину в печінці. Поліпшують ендотеліальну функцію,
20-80 мг х 1раз/добу; пригнічують запалення, попереджають дестабілізацію і сприяють
- аторвастатин ''пасивації'' нестабільних бляшок; зменшують агрегацію тромбоцитів і
10-80 мг х 1 раз/добу еритроцитів, концентрацію фібриногену.
Дані доказової медицини: на 30% зменшують ризик тяжких серцево-
судинних подій (інфаркту міокарда та інсульту), зменшують загальну
смертність на 12%, зменшують необхідність в хірургічній
реваскуляризації міокарда.
Протипоказані при гіперчутливості, гострому порушенні функції
печінки, важкій нирковій недостатності, вагітності, лактації, дитячому
віці.
Фібрати: Механізм дії: стимулюють активність ліпопротеінліпази, посилюють
- фенофібрат окислення жирних кислот у печінці, швидкість катаболізму ЛПДНЩ і
100 мг х 2 р/доб підвищують рівень ЛПВЩ, знижують секрецію ЛПДНЩ. Фібрати
гемфіброзил (окрім гемфіброзилу) сприяють зниженню рівня фібриногену, агрегації
600 мг х 2 р/доб тромбоцитів й активації фібринолізу.
Дані доказової медицини:зменшують кількість основних коронарних
подій, знижують частоту інфаркту міокарда.
Показані: хворим із вторинними гіпертригліцеридеміями: при
цукровому діабеті, ожирінні, гіпотиреозі, нирковій недостатності,
низькому рівні ЛПВЩ, ендогенній тригліцеридемії, при
непереносимості статинів або недостатній їх ефективності.
Протипоказані при важких формах печінкової і ниркової недостатності,
дитячому віці, одночасному прийомі гепатотоксичних препаратів
(інгібітори МАО).

Секвестранти жовчних Механізм дії: зв'язують жовчні кислоти в кишечнику і збільшують їх

12
 кислот виведення із випорожненнями. Зниження реабсорбції жовчних кислот
холестирамін компенсується за рахунок посилення їх синтезу печінкою з холестерину
4-16 г/доб загальний холестерин і холестерин ліпопротеїнів низької щільності
колестипол знижується на 10-20%, а рівень ліпопротеїнів високої щільності
5-20 г/доб помірно підвищується.
Дані доказової медицини: зниження частоти інфаркту міокарда.
Показані: призначаються при деяких сімейних гіперліпідеміях.
Протипоказані при значній гіпертригліцеридемії ( 400 мг/дл).
Пролонгована форма Механізм дії: пригнічує ліполіз у жировій тканині, що призводить до
нікотинової кислоти зниження притоку вільних жирних кислот у печінку і зменшення рівня
1 – 2 г/добу тригліцеридів і ліпопротеїдів дуже низької щільності, підвищують
рівень ЛПВЩ.
Дані доказової медицини: знижує частоту інфаркта міокарда на 40% і,
можливо, загальну смертність.
Показані: при гіперліпідемії V типу (сімейній), особливо у поєднані з
панкреатитом. Однак використання обмежене значною кількістю
побічних ефектів: почервоніння обличчя, відчуття жару, запаморочення,
головний біль, серцебиття, тошнота, підвищення рівню глюкози та
сечової кислоти.
Протипоказані при хронічних захворюваннях печінки, тяжких формах
подагри, пептичній виразці, тяжкій артеріальній гіпертензії.
Інгібітори Механізм дії: блокують перетворення неактивного пептиду
ангіотензинперет- ангіотензину І в активну сполуку ангіотензину ІІ, що приводить до
ворюючого ферменту запобігання реалізаціїї основних ефектів ангіотензину, підвищують
(АПФ): синтез простагландинів, запобігають розпаду брадикініну, знижують
- периндоприл судинний тонус, попереджають розрив бляшки та ІМ за рахунок
5-10 мг 1р/добу; ендотелійстабілізуючих властивостей.
- раміприл Дані доказової медицини: зменшують частоту серцево-судинних
10 мг 1р/добу ускладнень (інфарктів міокарду, інсультів) на 20-30%.
Показані: хворим з стабільною стенокардією, АГ, з дисфункцією та/або
гіпертрофією ЛШ серця, інфарктом міокарду в анамнезі, метаболічним
синдромом, цукровим діабетом, та серцевою недостатністю
Протипоказані при гіперчутливості, двобічному стенозі ниркових
артерій, ангіоневротичному набряку в анамнезі, вагітності, лактації.

Метаболічна терапія: Механізм дії: дещо покращує енергетичний метаболізм міокарда в

- триметазидин умовах дефіциту кисню (збільшує кількість ресинтезованих молекул
20 мг 3р/добу АТФ за рахунок збільшення питомої ваги метаболізму глюкози і
- триметазидин MR зменшення питомої ваги метаболізму вільних жирних кислот).
35 мг 2 р/добу Дані доказової медицини:вплив на прогноз не визначений.
Використовують у комбінації з антиангінальними препаратами.
Протипоказані при вагітності, лактації, гіперчутливості.

Лікування хворих в При лікуванні стабільної стенокардії, важливим напрямком є заходи, що

залежності від спрямовані на модифікацію способу життя і лікування асоційованих
функціонального класу факторів ризику.
стенокардії Як антиангінальні препарати використовуються -адреноблокатори
пролонгованої дії. БКК (при протипоказах до -адреноблокаторів) і
нітрати (короткої дії при нападах стенокардії). Однак, необхідно
зазначити, що комбінація одночасно трьох антиангінальних препаратів
гемодинамічної дії недоцільна. При використанні повних доз двох
препаратів "ліміт" зниження ЧСС, АТ, скоротливості, що забезпечує

13
 їхній ефект, зазвичай вичерпаний.
Лікування стабільної стенокардії І – ІІ ФК класу:
1. Модифікація способу життя.
2. Всім пацієнтам за відсутності протипоказів призначається
ацетилсаліцилова кислота (аспірин 75-150 мг/добу). При його
непереносимості – клопідогрель 75 мг/добу.
3. Статини. Доза визначається індивідуально з урахуванням
цільового рівня загального холестерину і ХС ЛПНЩ. Хворим з
низьким рівнем загального холестерину  4,5 ммоль/л статини
призначають з урахуванням ризику виникнення серцево-
судинних ускладнень, можливої побічної дії та вартості
препаратів.
4. Всім пацієнтам, за відсутності протипоказань, призначаються
селективні -адреноблокатори тривалої дії, враховуючи
необхідність 24-годинного захисту міокарда від ішемії. Доза
препарату визначається у спокої в залежності від ЧСС
(рекомендоване зниження ЧСС до 55-60 уд. за 1 хв). При
непереносимості -адреноблокаторів, як альтернатива, для
зниження ЧСС доцільно призначення інгібіторів If – каналів
(івабрадин).
5. Інгібітори АПФ призначаються пацієнтам із спеціальними
показаннями: при артеріальній гіпертензії, серцевій
недостатності, дисфункції лівого шлуночка або цукровому
діабеті.
6. Нітрати короткої дії – для усунення нападів стенокардії. Нітрати
пролонгованої дії показані з профілактичною метою хворим, які
мають регулярні напади стенокардії, а також перед значним
фізичним навантаженням.
7. БКК показані при непереносимості -адреноблокаторів у вигляді
моно або комбінованої терапії.
8. Триметазидин в якості додаткової терапії або при
непереносимості основних препаратів.
9. При супутній АГ – антигіпертензивна терапія.
10. При супутньому цукровому діабеті – цукрознижуюча терапія.
Цільовий рівень глікозильованого Hb (Hb A1c) менше 6,5 %.
Лікування хворим зі стабільною стенокардією ІІІ –IV ФК проводиться
медикаментозно (Схема 6), показане проведення КВГ з метою
визначення подальшої тактики (хірургічної реваскуляризації міокарда).
Необхідність і обсяг втручання визначається за даними КВГ.

Коронарний синдром Х Врахуйте, що мікросудинна стенокардія розвивається внаслідок спазму

преартеріол.
Врахуйте, що критеріями діагнозу є:
- типова стенокардія напруження;
- ішемічні зміни на ЕКГ при навантажувальних тестах;
- незмінені коронарні артерії при КВГ;
- відсутність схильності до спазму.
Призначте лікування хворому з коронарним синдромом Х. При цьому
врахуйте, що у таких пацієнтів:
- доцільно розпочинати лікування з призначення нітратів;
- при недостатньому клінічному ефекті показане призначення
блокаторів кальцієвих каналів або -адреноблокаторів;

14
 - статини призначаються при гіперліпідемії;
- інгібітори АПФ показані при наявності артеріальної гіпертензії.
Вазоспастична Врахуйте, що у таких пацієнтів:
стенокардія - ангінозний біль розвивається у стані спокою (частіше під час сну);
- класичними є минущі підйоми сегменту ST на ЕКГ (депресія менше
характерна);
- збережена толерантність до фізичних навантажень;
- відсутні обструктивні ураження коронарних артерій при КВГ;
- характерний спазм коронарних артерій при внутрішньокоронарному
введенні ацетилхоліну або ергометрину (зменшення діаметру судини
менше ніж на 30% не має діагностичного значення).
Призначте лікування хворому з вазоспастичною стенокардією. При
цьому врахуйте, що у таких пацієнтів:
- обов'язковою є відмова від тютюнопаління;
- рекомендовано лікування блокаторами кальцієвих каналів, а при
необхідності нітратами.
Безбольова форма ІХС Врахуйте, що:
- безбольова ішемія міокарда може бути єдиним проявом ІХС, або
зустрічатися у пацієнтів, які в інших випадках відчувають типову
стенокардію;
- діагноз встановлюють хворим з верифікованим діагнозом ІХС за
даними тестів з фізичним навантаженням, фармакологічних проб або
КВГ, у яких об'єктивні ознаки ішемії не супроводжуються
больовими відчуттями.
Хірургічне лікування Хірургічне лікувння – реваскуляризація міокарда – необхідність та обсяг
втручання визначають за даними коронаровентрикулографії. Хірургічна
реваскуляризація показана при гемодинамічно значущих стенозах
коронарних артерій ( 70%). Метод її проведення (перкутанне
коронарне втручання або аорто-коронарне шунтування) визначаються
індивідуально.
Основними показаннями до проведення коронаровентрикулографії і
подальшої хірургічної реваскуляризації у хворих з хронічними формами
ІХС є:
1). неефективність медикаментозного контролю симптомів;
2). ознаки високого ризику за даними неінвазивних тестів;
3). стан після успішної реанімації з приводу раптової зупинки серця;
4). наявність хронічної серцевої недостатності;
5). пацієнт вважає інтервенційний підхід до лікування кращим, ніж
медикаментозний і повністю проінформований про ризик.
Аорто-коронарне шунтування має переваги перед перкутанними
коронарними втручаннями щодо покращення довгострокового прогнозу
стосовно тривалості життя при:
а) стеноз стовбура лівої коронарної артерії;
б) ураження трьох та більше коронарних артерій, особливо в поєднанні
зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка;
в) у хворих на цукровий діабет.
Після проведення перкутанної транслюмінальної ангіопластики або
стентування коронарних артерій використовують блокатори рецепторів
тромбоцитів ІІb – IIIa (абциксімаб, тирофібан).
Після проведення стентування коронарних артерій хворим
призначається аспірин (доза не повинна перевищувати 100 мг) і
клопідогрель 75 мг/добу.

15
Вторинна профілактика Прогноз модифікуючу терапію повинні отримувати всі пацієнти за
відсутності протипоказань (Схема 6):
1. Припинити паління, обмежити вплив пасивного куріння.
За необхідності, звернутись до спеціаліста для проходження
програм та/або медикаментозного лікування (включаючи замісну
нікотинотерапію).
2. Фізична активність 30-60 хв. 7 днів на тиждень (мінімум 5
днів). Аеробний тип навантаження: швидка хода 30-60 хв. щоденно
з додаванням фізичної роботи на присадибній ділянці та по дому.
3. Контроль індексу маси тіла (ІМТ) та окружності талії:
ІМТ 18,5 – 24,9 кг/м2, талія для жінок до 89 см, для чоловіків-102 см.
Важливо також надати відповідні рекомендації чоловікам із
незначним збільшенням окружності талії (94 – 102 см) за наявності
множинних метаболічних факторів ризику чи спадкової схильності
до порушення резистентності до інсуліну. Таким пацієнтам
рекомендації щодо зміни стилю життя настільки ж важливі, як і тим,
що мають значне збільшення окружності талії. Необхідне поступове
зниження ваги тіла на 10% від вихідної.
4. Дієтотерапія призначається всім хворим: зменшити
споживання алкоголю, обмежити використання солі і збільшити
кількість фруктів, овочів та знежирених молочних продуктів
(середземноморська дієта). Раціон повинен включати не більше 7%
насичених жирів та  200 мг/добу трансізомерів жирних кислот та
холестерину. Рослинні станоли/стероли (2 г/добу) та/або віскозні
волокна ( 10 г/добу) для зниження фракції ХС ЛПНЩ.
Рекомендоване споживання -3 поліненасичених жирних кислот з
морепродуктами або в інкапсульованій формі (1 г/доб).
5. Всім хворим із супутнім цукровим діабетом
рекомендований контроль HbA1c в межах  6,5%, глюкоза плазми
крові натще 6,0 ммоль/л.
6. Контроль і нормалізація підвищеного АТ.
Врахуйте, що:
 при проведенні ліпідзнижуючої терапії цільовий рівень загального
холестерину  4,5 ммоль/л (бажано 4,0 ммоль/л), ХС ЛПНЩ  2,5
ммоль/л (бажано 2,0 ммоль/л);
 контроль цукрового діабету: підтримання рівня Hb A1c < 6,5%;
 адекватне лікування АГ (тиск не повинен перевищувати рівень
130/85 мм рт.ст.).

Надання допомоги при Невідкладною допомогою при нападі стенокардії є: припинення

нападі стенокардії фізичної активності, що спричинила напад і сублінгвальний прийом
нітрогліцерину (спрей 5 мг/мл або капсули 2,5-5 мг).

Перелік скорочень, які застосовані у тексті

АГ – артеріальна гіпертензія КВГ – коронаровентрикулографія

АКШ – аорто-коронарне шунтування КТ – комп'ютерна томограма
АЛТ – аланінамінотрансфераза САТ – систолічний артеріальний тиск

16
АСТ – аспартатамінотрансфераза ЛШ – лівий шлуночок
АТ – артеріальний тиск ПКВ – первинне коронарне втручання
БКК – блокатори кальцієвих каналів СН – серцева недостатність
ВЕМ – велоергометрія ТГ – тригліцериди
ГІМ – гострий інфаркт міокарда ФК – функціональний клас
ГЛШН – гостра лівошлуночкова недостатність ХС – холестерин
ДАТ – діастолічний артеріальний тиск ХС ЛПВЩ – холестерин ліпопротеідів високої
ЕКГ - електрокардіограма щільності
ЕхоКГ – ехокардіографія ХС ЛПНЩ – холестерин ліпопротеідів низької
ІАПФ – інгібітори ангіотензинперетворю- щільності
ючого ферменту ХС ЛПДНЩ – холестерин ліпопротеідів дуже
ІМТ – індекс маси тіла низької щільності
ІХС – ішемічна хвороба серця ЦД – цукровий діабет
КА – коронарні артерії ЧСС – частота серцевих скорочень

Тестові питання

1. Який препарат належить до антагоністів кальцію?

A. Ізосорбіду динітрат
B. Дилтіазем
C. Пропранолол
D. Доксазозин
E. Еналаприл

2. До факторів ризику ІХС відносять:

A. Артеріальну гіпертензію
B. Гострий міокардит
C. Дилатаційну кардіоміопатію
D. Легеневе серце
E. Мітральну недостатність

3. Для безбольової форми ІХС характерно:

A. Позитивні дані тесту з фізичним навантаженням
B. Негативні дані тесту з фізичним навантаженням
C. Відсутність стенозу коронарної артерії при КВГ
D. Відсутність змін при проведенні сцинтіграфії міокарда з Tl201
E. Спазм субепікардіальної артерії

4. Протипоказами до призначення нітратів є:

A. Закритокутова глаукома
B. Гострий інфаркт міокарду
C. Прогресуюча стенокардія
D. Стабільна стенокардія
E. Безбольова форма ІХС

17
5. Які антиангінальні препарати протипоказані хворому із стабільною стенокардією напруги ІІІ
ФК і облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок?
A. Амлодипін
B. Пропранолол
C. Верапаміл
D. Нітросорбід
E. Ізосорбіду-5-мононітрат

6. На який термін призначають статини з метою вторинної профілактики ІХС?

A. Впродовж 1 місяця
B. Впродовж 3 місяців
C. Впродовж 6 місяців
D. Впродовж 1 року
E. Впродовж усього життя

7. Для коронарного синдрому Х характерно:

A. Ішемічні зміни на ЕКГ при навантажувальних тестах
B. Стенозуючий, атеросклероз коронарних артерій
C. Спазм коронарних артерій
D. Позитивна проба з ергометрином
E. Відсутність ангінозного болю

8. Для покращення прогнозу хворим зі стабільною стенокардією показано призначення:

A. Симвастатину
B. Верапамілу
C. Триметазидину
D. Нітрогліцерину
E. Амлодипіну

9. Яку ділянку слід вважати місцем типової локалізації болю при стабільній стенокардії?
A. Область серця
B. Нижня щелепа
C. Ліва рука
D. За грудиною
E. Ліва лопатка

10. При яких захворюваннях нітрати протипоказані:

A. Закритокутова форма глаукоми
B. Стабільна стенокардія напруги
C. Стенокардія, що вперше виникла
D. Дилатаційна кардіоміопатія
E. Артеріальна гіпертензія

Правильні відповіді:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B A A А B E А A D A

Тестові завдання

18
1. Хвора 44 років, скаржиться на стискаючий біль за грудиною тривалістю 15 хвилин, який
змушує її прокидатися о 4-5 годині ранку. Біль турбує декілька місяців. Згідно результатів
холтерівського моніторингу ЕКГ під час больового нападу у відведеннях V1 – V3 реєструється
елевація сегменту ST, поза нападом ЕКГ не змінена. Лабораторні дані в межах норми. Ваш
діагноз?
A. Стенокардія, що виникла вперше
B. Стенокардія напруги І ФК
C. Прогресуюча стенокардія
D. Стенокардія Принцметала
E. Інфаркт міокарда

2. Хворий 50 років впродовж останніх 6 місяців відчуває давлячий біль у ділянці серця, який
виникає при ходьбі до 500 м, або підйомі на І поверх. Біль триває 3 – 5 хвилин і проходить
самостійно після припинення руху. Об'єктивно: пульс – 64 за 1 хв, ритмічний, артеріальний
тиск – 130/80 мм рт.ст. При аускультації серця тони звучні, ритмічні. Який найбільш вірогідний
діагноз?
A. Стенокардія Принцметала
B. Нестабільна стенокардія
C. Розшарування аневризми аорти
D. Стабільна стенокардія напруги ІІІ ФК
E. Мікросудинна стенокардія

3. Хвора 60 років зі стабільною стенокардією напруги III ФК впродовж останніх 4-х місяців
систематично приймає в оптимальних дозах бісопролол, амлодипін, аспірин, симвастатин.
Однак ангінозні напади продовжують турбувати. Об'єктивно: пульс 60 за 1 хв, ритмічний,
артеріальний тиск 130/70 мм рт.ст. При аускультації тони серця ритмічні, звучні, патологічних
шумів немає. Яка подальша тактика ведення хворої?
A. Направити пацієнтку на коронаровентрикулографію
B. Додати нітрати
C. Призначити тромболітик
D. Додати альфа-адреноблокатор
E. Додати гепарин

4. Хворий 61 років скаржиться на короткочасний стискаючий біль за грудиною під час

незначного фізичного навантаження. Рік тому переніс гострий Q-інфаркт міокарда передньої
стінки лівого шлуночка. Об'єктивно: пульс 62 за 1 хвилину, АТ 150/70 мм рт. ст. При
аускультації тони серця ритмічні, приглушені. Які препарати покращують прогноз у даному
випадку?
А. Діуретики
B. Статини
C. Нітрати
D. ά-адреноблокатори
E. Антагоністи кальцію

5. Чоловік 45 років скаржиться на короткочасний стискаючий біль за грудиною, що виникає

при ходьбі понад 500 метрів. Такі напади спостерігаються впродовж року. Об-но: пульс 68 за 1
хв., артеріальний тиск – 140/80 мм рт.ст. При перкусії межі серця не змiнeнi. При аускультації
серця тони ритмічні, звучні, патологічні шуми не вислуховуються. ЕКГ в спокої не змінена. Яке
обстеження необхідно провести хворому:
A. Черезстравохідну електрокардіостимуляцію
B. Коронарографію
C. Холтерівський моніторинг АТ

19
D. Пробу з дипірідамолом
E. Велоергометрію

6. У хворої 52 років під час велоергометричного дослідження зареєстрованна депресія сегменту

ST у V4 – V6 відведеннях до 2 мм, що не супроводжувалась болем. Об'єктивно: пульс 76 за 1 хв.,
артеріальний тиск 140/90 мм рт.ст. При коронаровентрикулографії стеноз коронарної артерії до
70%. Ваш діагноз?
A. Стабільна стенокардія ІІІ ФК
B. Безбольова форма ІХС
C. Вазоспастична стенокардія
D. Гострий інфаркт міокарду
E. Коронарний синдром "Х"

7. Хворий 51 року скаржиться на регулярне відчуття стискання за грудиною під час значних
навантажень, яке проходить за 2-3 хвилини після припинення навантаження. Раніше вважав
себе здоровим. Об-но: пульс 72 за 1 хв., ритмічний, артеріальний тиск 130/70 мм рт.ст. При
аускультації серця патологічних шyмiв не виявлено. Яке захворювання потрібно виключити в
першу чергу?
A. Аортальну недостатність
B. ІХС. Стабільну стенокардію
C. Мітральний стеноз
D. Гіпертонічну хворобу
E. Стеноз гирла аорти

8. Хвора, 56 років, скаржиться на короткочасний стискаючий біль за грудиною при швидкій

ході та підйомі на другий поверх. 5 років тому перенесла інфаркт міокарду. Об'єктивно: пульс –
76 за 1 хв, ритмічний, артеріальний тиск 150/90 мм рт.ст. Який препарат доцільно призначити у
даному випадку для покращення прогнозу?
A. Ізосорбіду динітрат
B. Амлодипін
C. Дилтіазем
D. Бісопролол
E. Нітрогліцерин

9. Хвора 75 років, впродовж року скаржиться на стискаючий біль в ділянці серця при
найменшому фізичному навантаженні та у спокої. Біль триває до 5 хв, зникає через 1 - 2 хв.
після прийому 1 таблетки нітрогліцерину. Два місяці тому перенесла інфаркт міокарду. Об-но:
пульс - 60 за 1 хв., ритмічний, артеріальний тиск - 140/90 мм рт.ст. Який найбільш вірогідний
діагноз?
A. ІХС. Стабільна стенокардія напруги ІІІ ФК
B. ІХС. Стенокардія, що виникла вперше
C. ІХС. Стабільна стенокардія напруги IV ФК і спокою
D. ІХС. Нестабільна (прогресуюча) стенокардія
E. ІХС. Вазоспастична стенокардія

10. Хворий 51 року скаржиться на стискаючий біль за грудиною під час ходьби до 500 м.
Вважає себе хворим 1 рік. Об'єктивно: пульс 60 за 1 хв, ритмічний, артеріальний тиск 130/80 мм
рт.ст. Рівень загального холестерину в сироватці крові становить 6,1 ммоль/л. Пацієнт
регулярно приймає аспірин, сімвастатин, метопролол. Який цільовий рівень загального
холестерину у даному випадку?
A.  3,3 ммоль/л
B.  4,5 ммоль/л

20
C.  6,3 ммоль/л
D.  7,3 ммоль/л
E.  8,3 ммоль/л

Ключі

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
D D A B E B B D C B

Рекомендована література

Основна:

1. Внутрішня медицина: Підручник: У 3 т. – Т.1 / К.М. Амосова, О.Я. Бабак,

В.М. Зайцева та ін.; За ред. проф. К.М. Амосової. – К. Медицина, 2008. – -
стор. 68-84.
2. Наказ МОЗ України № 436 від 03.07.2006. "Про затвердження клінічних
протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "кардіологія".
3. Серцево-судинні захворювання: класифікація, стандарти діагностики та
лікування. Асоціація кардіологів України.//За редакцією проф. В.М.
Коваленка, проф. М.І. Лутая, проф. Ю.М. Сіренка. – 2007. – стор. 9-13, 48-66.

Додаткова

4. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Основные положения

рекомендаций Европейского кардиологического общества, 2006. Часть I. Е.Н.
Амосова, Л.А. Ткаченко // Серце і судини. – 2007. - № 1(17). – С. 14-29.
5. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Основные положения
рекомендаций Европейского кардиологического общества, 2006. Часть IІ.
Е.Н. Амосова, Л.А. Ткаченко // Серце і судини. – 2007. - № 2(18). – С. 17-38.
6. Руководство по кардиологии / под ред. Н.В. Коваленко. – К.: Морион, 2008. –
с. 635-706.

21
Схема 1. Класифікація стенокардії (Комітет експертів ВООЗ, 1979 р. з деякими змінами,
наказ МОЗ України № 54, 2001 р.)

Стенокардія

Стабільна
стенокардія

Стабільна стенокардія Стабільна стенокардія напруги Вазоспастична

напруги (ФК) при ангіографічно інтактних стенокардія
(Канадська асоціація артеріях (коронарний синдром (спонтанна,
кардіологів, 1974 р.) Х, мікросудинна стенокардія) Принцметала)

І ФК – стенокардія виникає під час підвищеного (за інтенсивністю

та/або тривалістю) фізичного навантаження. Звичайне фізичне
навантаження (в т.ч. вверх по сходах) не викликає появу болю.

ІІ ФК – стенокардія виникає під час значного фізичного навантаження

(ходьба по рівному місцю більше 500 м, підйом більш ніж на один
поверх, швидка ходьба) або після їжі, в холодну погоду, сильному
емоційному стресі.

ІІІ ФК – стенокардія виникає під час незначного фізичного

навантаження (ходьба звичайним темпом по рівному місцю в межах 100
– 500 м і підйом на один поверх)

IV ФК – стенокардія виникає під час щонайменшого фізичного

навантаження та у спокої

22
 Схема 2. Алгоритм обстеження хворих з клінічними ознаками стабільної стенокардії
Стенокардія

Збір скарг та анамнезу Фізикальний огляд Лабораторні та інструментальні

обстеження

Наявність факторів Маса тіла, ІМТ Обов'язкові Додаткові

ризику ІХС
Наявність ангінозних Ознаки СН Глюкози натще, гемоглобіну Коагулограма
нападів та гематокриту, загального Добовий-
Вимірювання АТ ХС, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, моніторинг ЕКГ
ТГ, заг. білірубіну, АСТ, Проби, що провоку-
Ознаки ураження
АЛТ, креатиніну, К+, Na+, ють коронароспазм
Перенесені ІМ периферичних
загальний аналіз сечі (проба з ергометрі-
артерій, аорти, мозку
ном, ацетілхоліном)
ЕКГ у 12 відведеннях
Попереднє лікування ЕхоКГ Маркери некрозу
Рентгенографія ОГП міокарда
Тест з дозованим фізичним
Рівні САТ та ДАТ Стрес ЕхоКГ з
навантаженням (ВЕМ,
добутаміном та
тредміл)
Наявність ускладнень дипірідамолом
Рентгеноконтрастна Радіонуклідна сцин-
Транзиторні ангіографія коронарних су- тіграфія міокарду з
порушення ритму дин (стенокардія ІІІ-IV ФК) 201
Tl, 99Tе
і провідності Стратифікація ризику по шкалі SCORE Мультиспіральна КТ
Магнітно-резонансна коронарних артерій
Нестабільна томографія серця
стенокардія Мультиспіральна КТ
Внутрішньосудинне з болюсним в/в
ГІМ ультразвукове дослідження введенням контрасту
ГЛШН (рідко) Формулювання Показники функції Глюкозотолерантний
діагнозу щитовидної залози тест

23
 Схема 3. Алгоритм обстеження хворих з клінічними ознаками стенокардії
(ЄТК, 2006).
Алгоритм ведення хворих Клінічне обстеження
з ГКС Анамнез і фізикальне обстеження
ЕКГ
Лабораторні дослідження
Синдром нестабільності
Виявлення ішемії
Заспокойте хворого
При необхідності направте Проба з фізичним навантаженням з ЕКГ
контролем або фармакологічна навантажувальна
на додаткові обстеження
проба з візуалізацією, або проба з фізичним
для діагностики іншої
навантаженням з візуалізацією
патології
Повторно оцініть можливість ішемії
як причини симптомів
Даних на користь кардіальних причин
симптомів немає
Оцініть прогноз на основі клінічного обстеження та неінвазивних
методів
Низький ризик Проміжний ризик
Щорічна серцево-судинна Щорічна серцево-судинна
смертність менше 1 % смертність 1-2 %
Медикаментозна терапія
Медикаментозна терапія  коронарографія
(в залежності від вираженості
симптомів і рішення лікаря)
Коронарографія
(якщо раніше не проводили) Оцініть ефективність НІ
медикаментозної терапії
Якщо симптоматичний ефект недостатній,
оцініть можливість виконання
реваскуляризації (ПКВ бо АКШ)
Підозра на захворювання
легень
Рентгенографія органів
грудної порожнини
Підозра на СН, перенесений
ІМ, патологічні зміни ЕКГ,
або даних клінічного
обстеження, АГ або ЦД
Ехокардіографія
(або магнітно-резонансна
томорафія) для виявлення
стуктурних або функціо-
нальних патологічних змін
Якщо діагноз ІХС підтверджено,
але функцію ЛШ не оцінювали,
її необхідно обстежити
Високий ризик
Щорічна серцево-судинна
смертність більше 2 %
Медикаментозна терапія
і коронаографія
(для більш точної стратифікації
ризику і оцінки необхідності
виконання реваскуляризації
Чи наявні зміни морфології КА,
які свідчать про високий ризик,
коли реваскуляризація покращує
прогноз
ТАК
К
Виконайте реваскуляризацію
24
Схема 4. Диференційно-діагностичні ознаки стабільної стенокардії, стенокардії Принцметала
та безбольової форми ІХС

Наявність ангінозного болю

Зв'язок з фізичним навантаженням Виникає у спокої

(частіше вночі)

Стабільна стенокардія напруження

Вазоспастична стенокардія

Стабільна стенокардія Мікросудинна стенокардія

напруження
(із зазначенням ФК)

ЕКГ під час Відсутність болю, Минуча депресія Типова елевація

ангінозного безбольова форма сегменту ST > 1 мм сегменту ST  1 мм
болю ІХС

Тест з дозова- Позитивний Негативний

ним фізичним Позитивний
навантаженням

КВГ Стенозуючий, Стенозуючий, Незмінені епікардіальні Незмінені

атеросклероз атеросклероз коронарні артерії та епікардіальні
коронарних коронарних відсутність схильності до коронарні артерії та
артерій артерій їх спазму їх спазм

Позитивні проби
з ацетилхоліном,
ергометрином

25
 Схема 5. Лікування стабільної стенокардії

Лікування стабільної
стенокардії

Модифікація факторів ризику Медикаментозне лікування Реваскуляризація

міокарду (за показанями)
Припинення
тютюнопаління Лікування, згідно
Контроль артеріального рекомендацій ЕТК
тиску у хворих з артері- (2006), див. схему 6 ПТКА та/або
АКШ
альною гіпертензією стентування
Контроль рівня глюкози
в крові і адекватне
лікування ЦД

Корекція
гіпер(дис)ліпідемії
Контрольоване
підвищення фізичного
навантаження

Усунення психологічних
чинників

26
 Схема 6. Медикаментозне лікування стабільної стенокардії (ЄТК, 2006)

Рівень доказовості
Покращення Зменшення
прогнозу симптомів

Усунення гострого Нітрати

нападу стенокардії B
короткої дії

A
Клопідогрель
Аспірин
75 мг/добу B
75-150 мг/добу
Непереносимість
або протипокази
A
Лікування, що Статини
спрямоване на (доза титрується Заміна статинів, або
покращення до цільового рівня езетиміб з низькими
прогнозу холестерину) дозами статинів, або B/C
Непереносимість
призначення інших
або протипокази
альтернативних ліпід-
ІАПФ, знижуючих агентів
при доведеній ІХС A/B
при
-блокатори
З ІМ в анамнезі
A A
-блокатори Непереносимість
З ІМ в анамнезі або протипокази B A
Без ІМ

Симптоми не контролюються Антагоністи кальцію,

пролонговані нітрати, A/B
після оптимізації дози
агоністи калієвих каналів
(нікоранділ), If інгібітор
(івабрадин)

Лікування, що
впливає Додати антагоністи Симптоми не контролюються
на симптоми кальцію або нітрати після оптимізації дози

Симптоми не контролюються Додати препарат B/C

після оптимізації дози іншого класу

Вирішення питання Симптоми не контролюються на 2-х

про препаратах після оптимізації дози
реваскуляризацію

27
 Таблиця 1. Таблиця оцінок 10-річного фатального ризику ССЗ за ознаками статі, віку, відношенню до
паління, величинами артеріального систолічного тиску і загального холестерину (SCORE)
                                             
ЖІНКИ ЧОЛОВІКИ
ВІК
  Не палять Палять Не палять Палять
180 7 8 9 10 12   13 15 17 19 22 14 16 19 22 26   26 30 35 41 47  
160 5 5 6 7 8   9 10 12 13 16 9 11 13 15 16   18 21 25 29 34  
65
АТ, мм рт.ст.

140 3 3 4 5 6   6 7 8 9 11 6 8 9 11 13   13 15 17 20 24  
120 2 2 3 3 4   4 5 5 6 7 4 5 6 7 9   9 10 12 14 17  
                                                 
180 4 4 5 6 7   8 9 10 11 13 9 11 13 15 18   18 21 24 28 33  
160 3 3 3 4 5   5 6 7 8 9 6 7 9 10 12   12 14 17 20 24  
140 2 2 2 3 3   3 4 5 5 6 60 4 5 6 7 9   8 10 12 14 17  
120 1 1 2 2 2   2 3 3 4 4 3 3 4 5 6   6 7 8 10 12  
                                                 
180 2 2 3 3 4   4 5 5 6 7 6 7 8 10 12   12 13 16 19 22  
160 1 2 2 2 4   3 3 4 4 5 4 5 6 7 8   8 9 11 13 16  
140 1 1 1 1 2   2 2 2 3 3 55 3 3 4 5 6   5 6 8 9 11  
120 1 1 1 1 1   1 1 2 2 2 2 2 3 3 4   4 4 5 6 8  
                                                 
180 1 1 1 2 2   2 2 3 3 4 4 4 5 6 7   7 8 10 12 14  
160 1 1 1 1 1   1 2 2 2 3 2 3 3 4 5   5 6 7 8 10  
140 0 1 1 1 1   1 1 1 1 2 50 2 2 2 3 3   3 4 5 6 7  
120 0 0 1 1 1   1 1 1 1 1 1 1 2 2 2   2 3 3 4 5  
                                                 
180 0 0 0 0 0   0 0 0 1 1 1 1 1 2 2   2 2 3 3 4  
160 0 0 0 0 0   0 0 0 0 0 1 1 1 1 1   1 2 2 2 3  
140 0 0 0 0 0   0 0 0 0 0 45 0 1 1 1 1   1 1 1 2 2  
120 0 0 0 0 0   0 0 0 0 0 0 0 1 1 1   1 1 1 1 1  
  4 5 6 7 8   4 5 6 7 8   4 5 6 7 8   4 5 6 7 8  
Концентрація загального холестерину в крові, ммоль/л  

Шкала ризику

15% і 10-
  більше;   14%;   5-9%;   3-4%;   2%;   1%;   <1%

28
Рис. 1. ЕКГ під час нападу стенокардії.

29
 а)

Рис. 2. Зміни ЕКГ при ВЕМ - дослідженні ( а) – у спокої, в) – на висоті навантаження)

ПРОТОКОЛ №
Тредміл-тест від "___"_____________2010 р.
П.І.П ___________________________, вік __51___, вага _76__-
Проводиться за призначенням лікаря для:
 Диференційної діагностики ІХС;
 Визначення толерантності до фізичного навантаження;
 Визначення толерантності до навантаження у хворого з
доказаною ІХС.
в)
Розрахунково субмаксимальна ЧСС _150_ /хв
Початково: скарги (немає, є)
АТ __110/80__ мм рт.ст. ЧСС __80__ /хв
ЕКГ: ритм синусовий, правильный
Положения ЕВС ___вертикальне___
км/г
Ступінь Хвилини АТ ЧСС Е/с Біль (бали)
МЕ
I 2,7 3 130/80 117 дискомфорт за
II 4,0 грудиною
III 5,5
IV 7,0
Зміни ЕКГ (немає, є) __косонисхідна депресія ST у відведеннях
V4 – V6 1 мм ___________________________________________
Сеанс припинений у зв'язку з __виконанням навантаження ____
та_ досягненням ЧСС 120 за 1 хв___________________________
Період відновлення 1 хв – горизонтальна депресія сегменту ST у
відведеннях V4 – V6 1 мм. Шлуночкові екстрасистоли 2–4 за 1 хв,
повернення ЕКГ до вихідного стану._______________________
Заключення: Проба на ІХС ________позитивна_______________
Толерантність до фізичного навантаження _низька___
Реакція АТ на навантаження за нормостенічним типом
30