Кафедра акушерства, гінекології та

репродуктивної медицини

ЛЕКЦІЯ НА ТЕМУ

Порушення менструального циклу

Лектор:
доцент Слинько О.М.
 Слайд 1

За останнє століття істотно зросло число

порушень менструальних циклів, що
відбуваються протягом репродуктивного
періоду жінок.
Це пов'язано:
Із зменшенням кількості дітей у сім'ї та
відповідним збільшенням овуляторних
циклів
з введенням в практику і широким
застосуванням контрацепції та стерилізації.
 Слайд 2

• Для розуміння різних порушень циклу,

їх діагностики і лікування необхідно
знання і чітке уявлення про нормальний
менструальний цикл.
 Слайд 3

• Менструальний цикл – це прояв складного

біологічного процесу в організмі жінки, яка
виражається в закономірних циклічних
змінах статевої сфери, а також в організмі
жінки в цілому.
Менструальний цикл починається з періоду
статевого дозрівання (з 12-15 років) і
продовжується в дітородному віці до 45-50
років.
 Слайд 4
• Регуляція менструального циклу відбувається на рівні спеціалізованих
нейронів головного мозку, які отримують інформацію про стан
зовнішнього середовища, перетворюючи її в нейрогуморальні сигнали.
Останні через систему нейротрансмітерів надходять в нейросекреторні
клітини гіпоталамуса.
Нейротрансмітери – це біогенні аміни; катехоламіни - дофамін і
норадреналін, індол - сератонін, а також нейропептиди
морфіноподобного походження - опіоїдні петиды - ендорфін і
енкефаламіни.
Дофамін, норадреналін і серотанін здійснюють контроль над
гіпоталамічними центрами, що секретують гонадотропні релізінг -
фактори.
Дофамін підтримує секрецію гонадотропних релізінг-факторів в
аркуатних ядрах, а також гальмує виділення аденогіпофізом пролактину.
Норадреналін регулює передачу імпульсів ядра гіпоталамуса і стимулює
овуляторний викид релізінг-факторів.
Серотанін контролює циклічну секрецію з нейронів переднього
гіпоталамуса, опіоїдні пептиди пригнічують секрецію
лютеоннізірующего гормону, пригноблюють стимулюючі дію дофаміна,
а їх антогоніст налаксон викликає різке падіння гонадотропних релізінг-
чинників
 Слайд 5

• Гіпоталамус
стимулює секрецію ФСГ і ЛГ гіпофізарний
шляхом
«дозволяє» гіпофізу секретувати гонадотропін
відповідає за тонке регулювання їх виділення
протягом циклу, шляхом зміни частоти і
амплітуди пульсуючого викиду гонадоліберінов.
Лютеотропін (ЛГ), крім того, впливає на синтез
андрогенів (попередників естрогенів), в
комплексі з ФСГ забезпечує овуляцію і
стимулює синтез прогестерону в фолікулах.
 Слайд 6

• Зміни в яєчниках або яєчниковий цикл

можна розділити на 3 фази
- фолікулярну (фоллікуліновую)
- овуляторну
- лютеїнову (жовтого тіла)
 Слайд 8

• Причому всі ці процеси знаходяться в

прямій залежності від циклічних
коливань рівня гормонів яєчника -
естрогенів, прогестерону і при певних
застереженнях андрогенів.
 Слайд 9
• Естрогени циркулюють в крові у вільному і зв'язаному з
білками стані (70% в плазмі і 30% в клітинах). З крові
надходять в печінку (жовч, кишечник) де інактивуються
шляхом утворення парних сполук з сіркою і глукуроновой
кислотою, які виводяться з сечею.
• Вегетативна дія естрогенів характеризується:
• проявами і ступенем вираженості вторинних статевих ознак,
• проліферацією ендометрія (в фолікулярну фазу) і
поліпшенням кровопостачання матки.
• Генеративна дія естрогенів направлена на: дозрівання
фолікула, зростання гранульози, утворення яйцеклітини,
розвиток жовтого тіла.
• Спільна дія естрогенів - стимуляція імунітету (вироблення
антитіл і активність фагоцитів), затримка в тканинах азоту,
рідини, в кістках - кальцію і фосфору. Відзначається також
збільшення концентрації глюкози, фосфору, заліза, міді,
креатиніну в крові і м'язах; зниження холестерину,
фосфоліпідів, прискорення синтезу вищих жирних кислот.
 Слайд 10
• Вегетативна дія гестагенів – після естрогенової фази
(фолікулярна фаза) пригнічується проліферація
ендометрія, відбуваються секреторні зміни в
ендометрії, знижується тонус матки.
Генеративна дія прогестерону:
• в малих дозах стимулює секрецію ФСГ, у великих -
блокує,
• впливають на терморегуляцію.
• Спільна дія гестагенів:
• зменшують вміст амінів, збільшують виведення
амінокислот, підсилюють виділення шлункового
соку і гальмують виділення жовчі.
 Слайд 11
• Андрогени виділяються клітинами внутрішньої оболонки
фолікула і в кірковій речовині наднирників, мають
вірильний ефект, гіпертрофія клітора, гірсутизм.
• У малих дозах відзначається гонадотропний ефект
андрогенів, а саме - стимуляція виділення ФСГ і ЛГ,
сприяють росту і дозріванню фолікула. Високий рівень
андрогенів, навпаки, в предовуляторном періоді пригнічує
овуляцію і викликає атрезію фолікула.
• естрогеноподібний ефект андрогенів- малі дози викликають
проліферацію ендометрія, великі дози - пригнічують.
 Слайд 12

Процеси, що відбуваються в яєчниках на різних фазах

циклу.
фолікулярна фаза
ЛГ стимулює продукцію андрогенів в текальних клітинах
ФСГ стимулює продукцію естрогенів в гранульозних
клітинах
Фолікул стає домінантним
Зростаючий синтез естрогенів і інгібіна в домінантному
фолікулі пригнічує виділення ФСГ гіпофізом
Зниження сироваткового рівня ФСГ веде до атрезії всіх
фолікулів, крім домінантного.
 Слайд 13

Овуляція
ФСГ пригнічує рецептори ЛГ
пік ЛГ
Протеолітичні ферменти фолікула
викликають руйнування його стінки і
звільнення ооцитів.
 Слайд 14

Лютеінова фаза
З текальних і гранульозних клітин, що
збереглися після овуляції,
утворюється жовте тіло.
Домінуючий гормон лютеїнової фази,
що виділяється жовтим тілом -
прогестерон.
За відсутності вагітності, через 14 днів
після овуляції настає лютеоліз.
•
 Слайд 15
• Фаза десквамації (власне менструація) - це відторгнення загиблого епітелію, спазм судин,
шукаємо ендометрія, відторгнення і кровотеча з фрагментів спіральних артерій базального
шару.
• Фаза десквамації характеризується:
1) Гемостаз в судинах ендометрія відрізняється від гемостазу в інших органах рядом особливостей
(зупинка кровотечі включає агрегацію дегрануляцию тромбоцитів, утворення фібрину)
2) Основну роль у відторгненні ендометрію грає спазм і зміни в спіаральних атеріолах
3) Власне відторгнення функціонального шару ендометрія
4) Менструація припиняється внаслідок спазму судин і відновлення ендометрія
5) Фибринолиз перешкоджає утворенню спайок
Пролиферативная фаза - це відновлення функціонального шару ендометрія, що включає в себе дві
паралельно відбуваються підфази - регенерацію та власне проліферацію.
Фаза проліферації характеризується:
1) Регенерація і відновлення нових судин відбувається до 5-7 дня циклу.
2) Відновлення ендометрія включає в себе регенерацію як залоз і строми, так і ангіогенез.
3) У проліферативну фазу під дією естрогенів ендометрій потовщується з 0,5 мм до 3,5-5 мм.
Секреторна фаза характеризується сереторной трансформацією ендометрія під дією прогестерону:
1) Индуцированная прогестероном проліферація залоз
2) У пізню секреторну фазу індукується децідуалізація
3) Децідуалізація незворотний процес - апоптоз з подальшим появою менструації.
 Слайд 16

Порушення менструального циклу

найчастіше супроводжується
гормональними змінами, в результаті
зрушень в регуляції гіпофіз-гіпоталамус-
яєчники.
 Слайд 17

Для діагностики порушень менструального циклу

використовують як добре відомі протягом десятиліть
«тести функціональної діагностики», так і сучасні
методи діагностики
- Вимір базальної температури
- Вагінальна кольпоцітологіческого діагностика
- Дослідження цервікальногослизу (феномен папороті)
- Феномен зіниці
- Біопсія ендометрія
- Визначення гормонів в крові хворої
- фолікулогенез
- Гормональні проби
- Ендоскопічні методи (лапароскопія і гістероскопія
 Слайд 18

• Клінічна значущість тестів

• визначення настання овуляції з точністю до 1-2
днів
• наявність лютеїнової фази циклу, її тривалість,
вкорочення, тобто ступінь недостатності або
повна відсутність
• постановка ранньої діагностики вагітності і
спостереження за її розвитком
• контроль при лікуванні гормональними
препаратами
 Слайд 19
• Кольпоцитологічна діагностика
• Характеристика вагінального мазка йде за двома
показниками:
по-перше, морфологія всіх елементів мазка
по-друге різні індекси, вичесленной у відсотках,
співвідношення клітин
При визначенні морфології зазначаються вид, форма, розміри
клітин і спосіб відторгнення, форму, розташування і розмір
ядра і наявність інших елементів в мазку.
При визначенні різних індексів, а саме кариопикнотический,
ацидофільний, базальний, проміжний, встановлюються
кількісним співвідношенням між окремими видами клітин
при підрахунку на 100-200 клітин.
 Слайд 20

• Дисфункціональні маткові кровотечі

(ДМК) - це кровотеча обумовлене
функціональними, а не органічними
змінами геніталій.
 Слайд 21

Классификация кровотечений по возрастному

признаку:
1.Кровотечение в период полового созревания до
18 -20 лет - ЮВЕНИЛЬНЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ.
2.Кровотечения в репродуктивном возрасте с 20-
40 лет.
3.Кровотечения в период климакса ( с 40-45 лет
до менопаузы)
Классификация кровотечений:
- овуляторные
- ановуляторные
 Слайд 22
Клініка атрезії і персистенції фолікула.
• Персистенція фолікула протікає на тлі естрогенної
насиченості, характеризується тривалими і в ряді
випадків рясними кровотечами після значної затримки
менструацій (до 1,5 місяців).
• Основні критерії діагностики: однофазна базальна
температура, КПІ- 65-70%, гіперплазія ендометрію.
• При атрезії фолікула жоден з фолікулів не досягає
зрілості, атрезіруется на ранніх стадіях. Атрезія
протікає на тлі гіпоестрогенії, без овуляції і
гормональних піків.
• Діагностика: анамнез, наявність ановуляторних циклу
за тестами функціональної діагностики, зниження
рівня естрогенів. Базальна температура гіпотермічна,
відсутній симптом «зіниці» та кристалізація слизу, КПІ
20-30%, гістологічно - гіперплазія ендометрію.
 Слайд 23

• Кровотеча в репродуктивному віці- в

основному проявляється порушенням
менструацій, їх тривалості, часто
поєднується із затримками.
• Слід проводити диференційну діагностику
з органічними ураженнями, неповними
абортами, лейоміомою матки, раком
шийки матки і ендометрію, поліпом
ендометрію, запальними процесами, а
також системними захворюваннями
(гіпотиреоз, порушення гомеостазу і т.д.)
 Слайд 24

• Клімактеричні кровотечі - 60,7% всіх кровотеч.

З'являються у тих жінок, у яких був нормальний менструальний цикл. У
такому віці згасає функція яєчників (припиняється овуляція і утворення
жовтого тіла), знижується сприйнятливості до дії естрогенів.
• Менопаузальні зміни характеризуються - підвищенням продукції
гонадотропінів, зниженням рівня естрогенів і прогресуванням
атрофічних процесів в жіночій статевій сфері. Це призводить до
зниження молочної кислоти і глікогену. Середа вагінального вмісту стає
з кислою лужної або нейтральною, що може призводити до виникнення
кольпіту.
Клініка: нестійкість нервової системи - дратівливість, головний біль,
безсоння, припливи, свербіж в області вульви.
• Зниження окислювальних процесів основного обміну, відкладення жиру
на животі та стегнах, у 70% - ендокринні порушення.
• ДМК необхідно диференціювати з рядом гінекологічних та
екстрагенітальних захворювань, пухлинами яєчників, матки.
 Слайд 25

ЛІКУВАННЯ менорагій
• Першим етапом лікування є гемостаз.
• Використовується гормональна терапія (при не різко вираженою
анемізації).
• Лікування проводиться чубами (однофазними препаратами),
антианемічного препаратами, вітамінотерапія. За гемоглобіну
нижче 75 г / л, гематокрит 20% виробляється вишкрібання
порожнини матки.
• У жінок репродуктивного віку і в клімаксі - метод зупинки
кровотечі вишкрібання порожнини матки.
• Другий етап терапії профілактика рецидиву кровотечі - прийом
гормональних контрацептивів, перші три місяці-однофазних.
Ефективність лікування заснована на нормаліціі виділення
гонадотропінів і придушенні проліферації ендометрія. Наступні
три місяці тільки прогестини з 16 по 28 день. Контроль УЗД на
20-22 день циклу (критерій - товщина М-ехо).
• При рецидивах застосовують антогоністи гонадотропних-
Релізінг гормонів. Видалення матки.
 Слайд 26
• АМЕНОРЕЯ- відсутність менструацій протягом 6 місяців і
більше.
• Первинна аменорея- повна відсутність менструальних кровотеч
• Вторинна аменорея - припинення колишніх раніше менструацій.
Причини аменореї:
- Інфекційні процеси,
- Хромосомні аномалії,
- Пороки розвитку,
- Інтоксикації,
- Фактори, що ушкоджують в ембріональному, дитячому і
пубертатному періодах.
Розрізняють такі форми аменореї:
-гіпоталаміческая
-гіпофізарная
-яічніковая
-маточна
 Слайд 27
• Гіпоталамічна аменорея найбільш часто поєднується з судинними кризами, асиметрією
артеріального тиску, непритомністю, ознобами, порушенням жирового, водно-сольового і
вуглеводного обмінів.
• Адипозо-генітальна дистрофія (сінгдром Бабинського-Фреліха) - пошкодження
паравентрікулярних і вентрикулярних ядер гіпоталамуса.
• Клініка: Захворювання починається в пубертатному віці і характеризується повільним
перебігом, затримка росту, статевого розвитку та ожиріння (вага перевищує норму на 15-30 кг).
До 18 років недорозвинення статевих губ, слабке оволосіння, вузька піхва, маленька матка.
Місячні або відсутні або олігогіпоменорея. В мазках гіпоестрогенія. ФСГ частково збережено,
зниження екскреції ЛГ.
• Психічна аменорея виникає після психічної травми у жінок з нестійкою нервовою системою.
Причина - блокада ЛГ релізинг фактора. Секреція ФСГ порушена менше. КПІ-15-20%. Аплазія
статевих органів не виражена.
• Аменорея при синдромі персистуючої лактації (синдром Кіарі- Фраммеля). В основі
захворювання лежать функціональні або органічні ушкодження центрів гіпоталамуса, що
сприяють тривалої гіперпродукції пролактину, що зменшує вироблення ФСГ і призводить до
зниження естрагенів, аменореї та атрофії геніталій. Часто починається в післяпологовому
періоді.
• Клініка: Гормонально-цитологічні дослідження вказують на зниження естрагенной насиченості
(атрофія слизової піхви, атрофія ендометрію). Функція кори надниркових залоз і щитовидної
залози не порушена (17КС в нормі).
• ЛІКУВАННЯ:
• - При пухлини хірургічне лікування або рентгентерапія з подальшим призначенням
гонадотропінів, статевих гормонів, препаратів щитовидної залози.
• - При запальних процесах - протизапальна терапія.
• - При наявності неврологічних розладів - седативні препарати, навіювання, фізіолікування.
• - Ожиріння лікують дієтою, зменшенням калорійності їжі на 30%, анорексигенні препарати
(фепронон).
• При гіпогеніталізмі чергують курси лікування гонадотропними і статевими гормонами.
• Лікування 1-2 роки.
• Введення синтетичного ЛГ - релізинг фактору в / в після підготовки естрогенами.
 Слайд 28
гіпофізарна АМЕНОРЕЯ
На ґрунті ураження гіпофіза гіпогонадотропізм.
На відміну від гипоталамической форми гипофизарная аменорея починається на тлі ендокринних
синдромів з клінікою зниження однієї або декількох тропних функцій. Вегетативні та обмінні
порушення виникають пізніше.
Гіпофізарний НАНІЗМ- недостатня продукція всіх гормонів тропів гіпофіза.
Причини: операції, запалення, інфекційні процеси після народження або в дитячому віці.
Клініка: затримка сомато-статевого розвитку, зростання 120см, пропорції збережені, дитячий вид,
тонкі кістки, слабо розвинена мускулатура, статева система недорозвинена. Психічне
розвиток не порушено. Екскреція гонадотропінів, естрогенів, 17-КС, 17-ОКС, основний обмін
знижені.
Гіпофізарний синдром - розвивається зниження гонадотропнихгормонів при схоронності інших
функцій.
Клініка: виявляється в період статевого дозрівання - диспропорція між статевим і соматичним
розвитком. Статеві органи при нормальному зростанні недорозвинені, місячні відсутні.
Зниження гонадотропінів. Гормони тропів, основний обмін, 17КС в нормі.
СИНДРОМ Шихан - вторинна аменорея на тлі патологічної крововтрати в пологах.
Клініка: слабкість, запаморочення, непритомність, ламкість волосся, похуденіе.АД і температура
знижені, випадання волосся на лобку, атрофія статевих органів. Тести - відсутність циклічних
змін, монофазная базальна температури, атрофічний тип мазка, атрофія ендометрію.
Зниження гонадотропінів, естрагенів, 17 КС і 17ОКС, зниження основного обміну.
ХВОРОБА Іценко-Кушинга - гіпоталоміческая форма, порушення гіпоталамуса, гіпофіза і кори
надниркових залоз.
Клініка: Виникає в 20-40 років. Скарги на головний біль, слабкість, біль у кінцівках, вегетативні
порушення, значне ожиріння і порушення статевої функції, відкладення жиру на тулубі, в
детстве- помилкове передчасне дозрівання при недорозвиненні геніталій, гіпоменорея,
безпліддя, підвищення артеріального тиску, суха шкіра.
 Слайд 29
• Яєчникова АМЕНОРЕЯ
Клініка залежить від часу появи і ступеня яєчникової недостатності. У разі вроджених
дефектів або пошкодження яєчників в дитинстві або пубертатному періоді

• Вроджена форма первинної аменореї найчастіше є результатом хромосомних аномалій.

• Дисгенезії гонад - синдром Шершевского-Тернера, чистий і змішаної форми. В основі

вродженого синдрому лежать порушення сомато-статевого диференціювання в
результаті відсутності однієї Х - хромосоми. Статевий хроматин негативний.

• Клініка: недорозвинення статевих органів, аменорея, низький зріст, коротка шия з

крилоподібними шкірними складками з боків, бочкоподібна грудна клітина,
нерозвинені грудні залози, вади розвитку органів. Зовнішній вигляд геніталій
наближається до жіночого, але статеві губи і матка недорозвинені, незначне оволосіння.
Розумовий розвиток нормальний.

• Підвищення гонадотропінів, зниження естрогенів, 17-КС і 17-ОКС в нормі.

• Лікування залежить від віку. В пубертатному періоді при відсутності зросту препарати
щитовидної залози, анаболічні стероїди, статеві гормони після 18 років в сторону
фемінізації 6-12 місяців, великі дози естрогенів, до менструально - подібної реакції
потім прогестерон, вітаміни. Цикл 2-3 місяці, потім перерва.
 Слайд 30
тестикулярна фемінізація
(Синдром Морріса)
• Поява жіночого фенотипу в осіб з генетичним чоловічою статтю.

• Недорозвинення зовнішніх статевих органів.

• Клініка: У період статевого дозрівання при важкій формі

захворювання у хворих з типовим жіночим зовнішнім виглядом
відсутні менструації, грудні залози не розвинені. Статевий
хроматин негативний, естрогени в межах норми характерної для
чоловічої статі.
При гінекологічному дослідженні - недорозвинення великих і
малих статевих губ, вузька піхва, відсутність матки.
лікування:
залежить від часу виявлення захворювання.
введенням андрогенів не вдається домогтися повного розвитку
геніталій.
в молодому віці показано видалення яєчок і введення естрогенів
для розвитку молочних залоз.
циклічна терапія жіночими статевими гормонами
Дякую за увагу!