НА ДОПОМОГУ КЛІНІЦИСТУ

TO HELP CLINICIANS

УДК 616.135 DOI: 10.22141/2224-1485.3.53.2017.106852

Cкибчик В.А.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

Гостре розшарування аорти:

діагностика, лікування та прогноз
Резюме. У статті розкрито сучасні керівні принципи з діагностики та лікування гострого роз-
шарування аорти згідно з останніми рекомендаціями Європейського товариства кардіологів. Ви-
значено поширеність розшарування аорти, причини його виникнення, наведено клінічні та основні
інструментальні методи діагностики. Також у статті висвітлено особливості клінічного прогно-
зу і формулювання діагнозу при даній патології, медикаментозні та хірургічні підходи до лікування
різних типів розшарування аорти.
Ключові слова: гостре розшарування аорти; формулювання діагнозу; прогноз; артеріальна гіпер-
тензія

Розшарування аорти (РА) (розшаровуюча анев-
ризма аорти) — стан, коли внаслідок порушення
структури внутрішньої оболонки аорти кров прони-
кає в товщу стінки з розшаруванням внутрішнього
і зовнішнього її шарів, формуванням додаткового
внутрішньосудинного каналу (несправжнього про-
світу) [1].
Гостре РА (гостра дисекція аорти) частіше від-
мічається в дистальному (антеградному) напрямі,
рідше — у проксимальному (ретроградному). У разі
значного розширення патологічного просвіту може
формуватися аневризма (розширення аорти), однак
саме по собі розширення аорти в ряді випадків має
помірний характер або взагалі відсутнє. Тому термін
«розшарування аорти» останнім десятиріччям став
загальноприйнятим і поширеним у зарубіжній літе-
ратурі, замінивши термін «розшаровуюча аневриз-
ма аорти» (введений у клінічну практику Лаєннеком
у 1819 році).
Етіологія розшарування аорти:
1. Захворювання, що супроводжуються кістоз-
ною дегенерацією медії:
— тривала артеріальна гіпертензія (АГ);
— природжені дефекти сполучної тканини (син-
дроми Марфана, Елерса — Данло, Тернера, полікіс-
тоз нирок, кістозний медіонекроз аорти — синдром
Гзеля — Ердгейма (частіше зустрічається в чоловіків
молодого і середнього віку);
— похилий вік (60–70 років).
2. Природжені вади серця:
— коарктація аорти;
— двостулковий (у 7–14 %) та одностулковий
клапан аорти.
3. Атеросклероз аорти.
4. Вагітність.
5. Травма грудної клітки, сильне фізичне напру-
ження та емоційний стрес.
6. Системні васкуліти (особливо часто грануле-
матозний, гігантоклітинний артеріїт).
7. Сифілітичний мезаортит.
8. Хімічні і токсичні впливи (наркотики кокаїн
і амфетамін).
9. Ятрогенні причини.
За даними Oxford Vascular, захворюваність на
РА становить 6 випадків на сто тисяч осіб на рік [2].
Етіологія гострого РА різноманітна, але головними
є два чинники, що сприяють дегенерації медії: АГ і
вік. АГ, що переважно погано контролюється, ви-
являється приблизно в 65–75 % хворих із РА. Пік
частоти РА припадає на шосте-сьоме десятиріччя
життя. При цьому чоловіки страждають в 2–3 рази

© «Артеріальна гіпертензія», 2017 © «Hypertension», 2017

© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденції: Скибчик В.А., доктор медичних наук, професор, Львівський національний медичний університет імені Данила Галиць-
кого, вул. Пекарська, 69, м. Львів, 79010, Україна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: V. Skybchyk, MD, Profesor, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine;
e-mail: redact@i.ua

48 Àðòåðiàëüíà ãiïåðòåíçiÿ, p-ISSN 2224-1485, e-ISSN 2307-1095 N¹ 3 (53), 2017

 НА ДОПОМОГУ КЛІНІЦИСТУ / TO HELP CLINICIANS
частіше, ніж жінки [4]. Синдром Марфана відмі-
чається в незначному числі випадків (6–9 % РА),
частіше у відносно молодому віці з локалізацією
розшарування в проксимальному відділі. Менше
половини РА спостерігається у вагітних після 40 ро-
ків, частіше — в третьому триместрі, рідко — в ран-
ньому післяпологовому періоді. Особливо схильні
до ризику РА під час вагітності жінки із синдромом
Марфана. Пряма травма аорти призводить до ло-
кального надриву, гематоми або розриву і тільки в
рідкісних випадках — до РА.
Різні групи кардіохірургічних хворих після про-
тезування клапанів страждають від РА, що розви-
вається, звичайно, через декілька місяців або років
після операції. Найвищий ризик мають хворі, які
зазнали протезування аортального клапана. Ятро-
генні розшарування пов’язані з проведенням ангіо-
графії і балонної дилатації, катетеризації аорти при
здійсненні штучного кровообігу. РА в цих випадках
пов’язане тільки з технічними погрішностями. РА
також відмічається в місцях резекції аорти або на-
кладення швів.
NB! Запам’ятати!
— Основними чинниками ризику РА є АГ, вік,
генетично детерміноване порушення розвитку
сполучної тканини.
— У 70 % випадків пацієнти з РА в анамнезі
мають підвищені показники артеріального тис-
ку (АТ) [5].
Класифікація РА
РА класифікуються за анатомічною локалізацією
і часом. Найбільш поширена класифікація Дебейкі
(DeBake), згідно з якою РА розподіляють на 3 типи за-
лежно від початку розшарування та його тривалості:
— І тип — розшарування починається з висхід-
ної частини і поширюється на грудний та черевний
відділи аорти (50 %);
— ІІ тип — розшарування обмежується тільки
висхідною частиною аорти (30 %);
— ІІІ тип — починається розшарування на по-
чатку низхідного відділу аорти і може захоплювати її
черевний сегмент (20 %).
Оскільки тактика лікування I і ІІ типів є поді-
бною, то на сьогодні поширена анатомічна класи-
фікація Стенфорда (Stanford):
— тип А — проксимальний або висхідний тип (I і
II типи за Дебейкі),
— тип B — дистальний або низхідний (тип III за
Дебейкі).
Ця класифікація вказує на поширення розшару-
вання, а не на розміщення первинної фенестрації.
Згідно з автопсією тип А відмічається в 2–3 рази
частіше. Для цього типу притаманна відносно ви-
сока частота ранніх фатальних ускладнень (розрив
аневризми з тампонадою серця, інсульт, інфаркт
міокарда (ІМ), аортальна регургітація), а також зна-
чна догоспітальна летальність.
N¹ 3 (53), 2017 www.mif-ua.com, http://hypertension.zaslavsky.com.ua
Здебільшого розшарування трапляється у 2 ло-
калізаціях: висхідна аорта — у межах декількох сан-
тиметрів від аортального клапана (65 %) і низхідна
аорта — дещо дистальніше місця відходження лівої
підключичної артерії (20 %). Можливе розшару-
вання дуги (10 %) і черевної аорти (5 %), а також
окремих артерій, що відходять від аорти, особливо
коронарних.
Залежно від часу виникнення захворювання роз-
різняють гострі (до 14 днів), підгострі (15–90 днів)
і хронічні (більше 90 днів) РА. Більше 2/3 РА нале-
жать до гострих.
Клінічні прояви й ускладнення
Своєчасна прижиттєва діагностика РА часто є
непростою задачею, оскільки лише четверта части-
на пацієнтів має класичні клінічні прояви дисекції
аорти. Зокрема, за даними M. Klompas, при первин-
них проявах РА діагностується лише в 15–43 % ви-
падків [3].
Захворювання визначається трьома патологоа-
натомічними чинниками:
— локалізацією розшаруванням стінки аорти,
— розвитком великої внутрішньостінкової гема-
томи,
— стисненням або відривом гілок аорти, що
кровопостачають важливі органи (серце, головний
і спинний мозок, нирки, кишечник) із подальшою
ішемією цих органів.
Симптоми розшарування аорти можуть імітува-
ти практично всі серцево-судинні захворювання.
Симптоматика РА залежить від етапів розвитку.
— І етап — розрив інтими, утворення гематоми,
початок розшарування,
— ІІ етап — розрив стінки аорти з наступною
кровотечею.
На І етапі можливі 3 форми перебігу:
— гостра — смерть протягом декількох годин
або 1–2 днів (45 %);
— підгостра — перебіг захворювання декілька
днів або 2–4 тижні (29 %);
— хронічна — процес продовжується декілька
місяців (26 %).
Дебейкі Тип І Тип ІІ Тип ІІІ
Стенфорд Тип А Тип А Тип В
Рисунок 1. Класифікація РА залежно
від локалізації. На схемі показана дисекція аорти
за Дебейкі (I, II, III) і класи за Стенфордом (А, В)
49
 НА ДОПОМОГУ КЛІНІЦИСТУ / TO HELP CLINICIANS
NB! Запам’ятати!
Розшарування аорти не має патогномонічної
клінічної симптоматики, у зв’язку з чим пацієн-
ти можуть бути спрямовані у відділення тора-
кальної та загальної хірургії, кардіології, пуль-
монології, нефрології.
Клінічна оцінка ймовірності гострого аортально-
го синдрому (гострої дисекції аорти) (адаптовано за
Rogers A.M. et al. // Circulation. — 2011. — Vol. 123. —
P. 2213-8). Пропонується для цієї клінічної оцінки
система підрахунку балів: від 0 до 3 на основі кіль-
кості стверджувальних відповідей за кожну катего-
рію (1 бал за кожну категорію ознак) [6].
Супутні стани, що свідчать про наявність висо-
кого ризику:
— синдром Марфана (або інші захворювання
сполучної тканини);
— сімейний анамнез захворювання аорти;
— відома патологія аортального клапана;
— раніше діагностована аневризма грудного від-
ділу аорти;
— передуючі маніпуляції на аорті (також хірургічні).
Особливості больового синдрому, що свідчать про
наявність високого ризику:
— біль у грудній клітці, спині або в животі, що
супроводжується будь-якою з таких характеристик:
а) різкий початок; б) дуже висока інтенсивність;
в) розриваючий або роздираючий характер.
Дані клінічного дослідження, що свідчать про на-
явність високого ризику:
— ознаки порушення перфузії: а) дефіцит пуль-
су; б) відмінності рівня систолічного АТ; в) фокаль-
ний неврологічний дефіцит (у поєднанні з болем);
— діастолічний шум у зоні аорти (новий та
пов’язаний із появою болю);
— гіпотензія або шок.
Таблиця 1. Основні клінічні прояви й ускладнення в пацієнтів із гострим РА (ESC, 2014), %
Клінічні прояви
Біль у грудях
Біль у спині
Різкий початок болю
Міграція болю
Аортальна недостатність
Тампонада серця
Ішемія або інфаркт міокарда
Серцева недостатність
Плевральний випіт
Синкопе (зомління)
Виражений неврологічний дефіцит (кома/інсульт)
Ушкодження спинного мозку
Мезентеріальна ішемія
Гостра ниркова недостатність
Ішемія нижніх кінцівок
Примітки: NR — не повідомляється, NA — не використовується.
50 Àðòåðiàëüíà ãiïåðòåíçiÿ, p-ISSN 2224-1485, e-ISSN 2307-1095
Клінічна картина
— Провідним і найчастішим симптомом (у 90–
96 % випадків) гострого РА є біль у грудній клітці
(80 %) або в спині, подібний до болю при ІМ. Не-
стерпний біль, подібний до удару ножа, виникає
раптово, із максимумом інтенсивності на початку
захворювання. Надалі можуть бути періоди посилен-
ня і зменшення болю (хвилеподібне розшарування).
У 50 % випадків біль іррадіює в спину і міжлопат-
ковий простір, уздовж хребта. При ІМ біль уздовж
хребта не іррадіює. При РА біль рідко супроводжу-
ється симптомами гострої серцевої недостатності
(серцевої астми та набряку легень). При поширенні
РА на черевну аорту біль локалізується в епігастрії,
гіпогастрії, попереку, імітуючи гострі захворювання
шлунково-кишкового тракту, урологічні захворю-
вання. Біль у спині, міжлопатковому просторі, ниж-
ніх кінцівках вказує на дистальне розшарування.
— Ішемія міокарда наявна в 10–15 % пацієнтів
із РА. Проксимальне розшарування може залучати
устя коронарних артерій і призвести до вторинно-
го ІМ (частіше — задній нижній, унаслідок більш
частого ураження правої коронарної артерії). Через
наявність симптомів гострого РА інфаркт міокарда
може клінічно не проявлятись. З іншого боку, при
ЕКГ-картині ІМ можна не розпізнати РА. Засто-
сування тромболізису в таких випадках може при-
звести до фатальних наслідків. Тому при симпто-
матології задньонижнього ІМ потрібно пам’ятати
про можливість РА і до проведення тромболізису
здійснити ЕхоКГ чи інші візуалізуючі методи до-
слідження для виключення РА. Підвищений рівень
тропоніну може бути виявлений у 25 % пацієнтів,
які надійшли з РА типу А.
— АТ у хворих на РА майже завжди залишається
високим, а при ІМ довготривалий біль нерідко при-
зводить до гіпотонії та шоку. Гіпотонія і шок при РА
Тип А Тип В
80 70
40 70
85 85
< 15 20
40–75 NA
< 20 NA
10–15 10
< 10 <5
15 20
15 <5
< 10 <5
<1 NR
<5 NR
< 20 10
< 10 < 10
N¹ 3 (53), 2017
 НА ДОПОМОГУ КЛІНІЦИСТУ / TO HELP CLINICIANS

можуть розвиватися внаслідок розриву аорти, тяж- Методи діагностики РА

кої аортальної недостатності, значної ішемії міокар- — Трансторокальна ехокардіографія (ТТ-ЕхоКГ)
да, тампонади серця, раніше існуючої дисфункції є доступним неінвазивним методом діагности-
лівого шлуночка або тяжкої крововтрати. ки РА. Вона дозволяє виявити 80 % випадків РА.
— Клінічним проявом РА може бути плевральний Можливості ТТ-ЕхоКГ обмежені в пацієнтів з ано-
випіт у 15–20 % пацієнтів, частіше зліва, унаслідок мальною конфігурацією грудної клітки, вузькими
повторної ексудативної реакції навколо ураженої міжреберними проміжками, ожирінням, емфізе-
аорти або внаслідок розриву аорти і просочення мою легень і у хворих на штучній вентиляції легень.
крові в плевральну порожнину. ТТ-ЕхоКГ дозволяє візуалізувати відшарування
— Синкопе (зомління) виникає близько в 15 % па- інтими в аорті, розширення кореня аорти, збіль-
цієнтів із РА типу А і в 5 % — типу В і часто пов’язане шення товщини стінок аорти, визначити функцію
з небезпечними для життя ускладненнями, такими аортального клапана, виявити рухомий клапоть
як тампонада серця або розшарування гілок дуги у просвіті аорти, дає додаткову інформацію про
аорти. структури і функцію серця.
— Тампонада серця спостерігається у 20 % паці- — Черезстравохідна ЕхоКГ (ЧС-ЕхоКГ) із вико-
єнтів із гострим РА типу А. ристанням допплерографії (чутливість методу ста-
— При РА виявляється помірна анемія, що зрос- новить 95 %, а специфічність — 75 %). ЧС-ЕхоКГ
тає із збільшенням гематоми. Для ІМ анемія не ха- оцінює кровоплин через фенестрації (ушкодження
рактерна. відшарованого клаптя з флотацією розірваних гра-
— Симптоми гострої кровотечі — тахікардія, за- ниць інтими) і визначає їх розміщення.
дишка, лейкоцитоз і ознаки централізації кровообі- — Комп’ютерна томографія (КТ). При контраст-
гу: блідість шкіри, олігурія. ній КТ гостре РА визначається за наявності двох різ-
— У 25 % хворих на РА спостерігається поява них просвітів, розділених інтимальним клаптем, або
систолічного шуму, що добре вислуховується на різної швидкості (ступеня) контрастного затемнен-
спині вздовж хребта, у 15 % випадків виникає діа- ня. Метод має чутливість 83–94 % і специфічність
столічний шум (гостра аортальна недостатність як 87–100 %.
наслідок розширення фіброзного кільця аорталь- — Магнітно-резонансна томографія (МРТ) вва-
ного клапана). жається ведучим методом для діагностики РА, із
— У деяких хворих із РА можуть виявлятись аси- чутливістю і специфічністю 98 %.
метрія пульсу, різниця АТ на обох руках геміпарези, — Аортографія. Метод базується на прямих ан-
параплегія або інсульт (при розшаруванні судин, що гіографічних ознаках — виявлення клаптя інтими
відходять від аорти), непритомність. або просвітів двох окремих каналів. Цей метод тепер
— Для РА ІІІ типу характерна задишка, що су- не використовується для діагностики РА.
проводжується нестерпним кашлем (стискання тра-
хеї та бронхів). Діагностична цінність різних методів
— Кровохаркання та гемоторакс є пізніми озна- візуалізації
ками РА. Ключове значення при використанні візуалізую-
— При пальпації яремної ямки іноді виявляють чих методів має комплексна оцінка стану аорти на
пульсуючу пухлину. всьому протязі. Загальні можливості кожного з цих
— Поширення розшарування на черевну аорту методів подано в табл. 2.
може викликати різні судинні ускладнення:
- ішемію та інфаркти нирок, що призводять до Таблиця 2. Діагностична цінність різних методів
тяжкої АГ і гострої ниркової недостатності; візуалізації при гострому розшаруванні аорти
- мезентеріальну ішемію та інфаркти відповідної (ESC, 2014)
ділянки (у 3–5 % випадків РА); ТТ- ЧС-
- гостру ішемію нижніх кінцівок (при поширенні Ділянка ураження КТ МРТ
ЕхоКГ ЕхоКГ
розшарування на клубові артерії). Дисекція висхідної ++ +++ +++ +++
аорти
Диференціальна діагностика Дисекція дуги аорти + + +++ +++
Різні захворювання, що проявляються болями в Дисекція низхідної + +++ +++ +++
грудній клітці, можуть імітувати РА: аорти
— інфаркт міокарда; Розмір ++ +++ +++ +++
— гострі порушення мозкового кровообігу; Пристінковий тромб + +++ +++ +++
— гостра аортальна недостатність без РА; Інтрамуральна гема- + +++ ++ +++
— нерозшаровуюча аневризма грудної або черев- тома
ної аорти; Пенетрація атероскле- ++ ++ +++ +++
— пухлини середостіння; ротичної бляшки
— перикардит; Втягнення в процес + (+) +++ +++
— кістково-м’язові болі. гілок аорти

N¹ 3 (53), 2017 www.mif-ua.com, http://hypertension.zaslavsky.com.ua 51

 НА ДОПОМОГУ КЛІНІЦИСТУ / TO HELP CLINICIANS

Оцінка методів візуалізації гострої — На ЕКГ можуть виявлятись ознаки гіпертрофії

дисекції аорти
— ТТ-ЕхоКГ рекомендована для попереднього
візуалізуючого дослідження. У нестабільних пацієн-
тів із підозрою на гостре РА рекомендовано прове-
дення ЧС-ЕхоКГ та КТ, а в стабільних — КТ, МРТ,
ЧС-ЕхоКГ.
— КТ та МРТ мають переваги перед ЧС-ЕхоКГ
в оцінці протяжності дисекції і ступеня втягнення
гілок аорти, а також при уточненні діагнозу інтра-
муральної гематоми, пенетрації атеросклеротичної
бляшки і травматичного ушкодження.
— ЧС-ЕхоКГ із допплерографією має переваги
при візуалізації потоку і локалізації розриву.
— ЧС-ЕхоКГ може використовуватись у неста-
більних пацієнтів, в умовах лабораторії катетериза-
ції, великої операційної (або під час поєднаних опе-
рацій) та в блоці інтенсивної терапії.
— Виконання оглядової рентгенографії органів
грудної клітки може обговорюватись при низькій
ймовірності гострого аортального синдрому. Від-
сутність змін при рентгенографії не виключає діа-
гноз РА.
лівого шлуночка і пов’язані з нею зміни (депресія
сегмента SТ, негативний зубець Т). У 1/3 пацієнтів
ЕКГ залишається нормальною.
Лабораторні дослідження
Для пацієнтів, які надійшли до клініки з болем
у грудній клітці і підозрою на РА, для диференці-
альної діагностики або виявлення ускладнень необ-
хідні такі лабораторні дослідження, перераховані в
табл. 3.
NB! Запам’ятати!
— При підвищеному рівні D-димера підозра
на РА зростає. Як правило, рівень його відразу
дуже високий порівняно з іншими захворюван-
нями, при яких рівень D-димера підвищується
поступово.
— У разі низької клінічної ймовірності РА
від’ємний результат дослідження на D-димер
дозволяє виключити діагноз.
— У хворих із високою ймовірністю РА ви-
значення рівня D-димера не рекомендовано.

Проведення ЕКГ-дослідження важливе Формулювання діагнозу

з таких причин:
— Відсутність змін на ЕКГ у хворого з вираже-
ним больовим синдромом у грудній клітці є дифе-
ренціально-діагностичним критерієм РА з ІМ;
— Наявність на ЕКГ ознак ІМ (частіше — ниж-
ньої локалізації) при порівнянні з даними рентге-
нографії органів грудної клітки не тільки дозволяє
запідозрити у хворого РА, але й вказує на залучення
коронарних артерій.
Таблиця 3. Лабораторні дослідження, потрібні при гострому РА (ESC, 2014)
Згідно з міжнародною класифікацією хвороб
(МКХ-10) розшарування аорти (будь-якої локаліза-
ції) має шифр I71.0.
Клінічне значення (прогноз)
— РА досить рідкісне, але небезпечне захворюван-
ня. При відсутності лікування вмирає одна людина із
ста кожну годину в перший день, 75 % — протягом
двох тижнів і понад 90 % — протягом першого року.

Лабораторні тести Виявлення ознак

Кількість еритроцитів Анемія, втрата крові, кровотеча
Кількість лейкоцитів Інфекція, запалення (ССЗВ)
С-реактивний білок Запальна відповідь
Прокальцитоніновий тест Диференціальна діагностика між ССЗВ та сепсисом
КФК Реперфузійне ушкодження, рабдоміоліз
Тропонін І або Т Ішемія міокарда, інфаркт міокарда
D-димер РА, тромбоемболія легеневої артерії, тромбоз
Креатинін Ниркова недостатність, що розвивається, або існуюча
АСТ/АЛТ Ішемія печінки, ураження печінки
Лактат Ішемія кишечника, метаболічні порушення
Глюкоза Цукровий діабет
Гази крові Метаболічні порушення, насичення киснем
Примітки: ССЗВ — синдром системної запальної відповіді, КФК — креатинфосфокіназа.
Таблиця 4

Діагноз Шифр МКХ

Гостре розшарування грудного відділу аорти, тип А. Розрив аорти. Тампонада перикарда І71.0
Гостре розшарування черевного відділу аорти, тип В. Синдром Марфана І71.0

52 Àðòåðiàëüíà ãiïåðòåíçiÿ, p-ISSN 2224-1485, e-ISSN 2307-1095 N¹ 3 (53), 2017

 НА ДОПОМОГУ КЛІНІЦИСТУ / TO HELP CLINICIANS

— Прогноз гірший у жінок через атипові прояви
і пізню діагностику.
— При гострому РА типу А летальність без опе-
ративного втручання становить 50 % упродовж пер-
ших 48 годин. Операція знижує 1-місячну леталь-
ність у 3–4 рази.
— Летальність у пацієнтів із гострим РА типу А
у 2 рази вища, ніж в осіб із гострим РА типу В (25 і
12 % відповідно).
— З впровадженням нових хірургічних методів
лікування виживання хворих становить при про-
ксимальному розшаруванні 80 %, при дистально-
му — 90 %.
— Найчастіше смерть настає від масивної кро-
вотечі в плевральну порожнину або від тампонади
серця — крововиливу в перикард. Основною при-
чиною смерті при проксимальному типі РА (тип А)
є тампонада серця, рідше — оклюзія магістральних
гілок аорти. При дистальному типі (тип В) — крово-
теча в ліву плевральну порожнину і ниркова недо-
статність.
Лікування РА
Лікування при РА направлене на зупинку розша-
рування стінки судини.
Усі хворі з гострим РА повинні бути госпіталі-
зовані в палату інтенсивної терапії для стабілізації
гемодинаміки, моніторингу АТ, серцевого ритму і
діурезу, а за потреби — контролю центрального ве-
нозного тиску або тиску заклинення легеневої арте-
рії, незалежно від подальшої тактики лікування.
(2 мл), що вводять у вену за відсутності позитивної
динаміки больового синдрому — 20 мг повторно че-
рез 30 хв; в) нерідко лікарі медицини невідкладних
станів намагаються досягти знеболювання за допо-
могою в/м або в/в введення 2–4 мл 50% анальгіну з
1–2 мл 1% димедролу; г) раніше для знеболювання
ефективно використовувалась нейролептоаналгезія
в/в (1–2 мл 0,005% фентанілу і 1–4 мл 0,25% дропе-
ридолу).
— Стабілізація АТ (систолічного — до 100–120 мм
рт.ст.) та зниження частоти серцевих скорочень (до
60–80 за хв), оскільки ці два фактори сприяють по-
ширенню дисекції:
- 1-й ряд: 1) есмолол; 2) лабеталол; 3) метопро-
лол або 1) дилтіазем; 2) верапаміл (при протипока-
заннях до β-блокаторів) + 1) натрію нітропрусид*;
2) нікардипін*.
- 2-й ряд: 1) урапідил, 2) еналаприлат (при не-
ефективності β-блокаторів).
— При гіпотензії не виключаються тампонада
серця, розрив аорти, що вимагають швидкого від-
новлення об’єму циркулюючої крові. При рефрак-
терній гіпотензії використовуються допамін, добута-
мін, норадреналін.
— Раптове погіршення стану хворих із РА може
бути пов’язане з тампонадою або розривом аорти.
Виконання перикардіоцентезу при гемотампона-
ді погіршує прогноз, хворі вмирають через 5–40 хв
після процедури. Тому проведення даної процедури
можливе тільки в операційній при прямому хірур-
гічному втручанні.

NB! Запам’ятати! Основні лікарські засоби

У всіх випадках хворі з РА обов’язково повин-
ні бути консультовані судинним хірургом.
Медикаментозна інтенсивна терапія
при гострому РА:
— Знеболювання: а) морфін 1% 0,4–0,8 мл (4–8 мг)
в/в із додатковими дозами в 0,2–0,4 мл кожні 15 хв
до усунення больового синдрому або промедол 2%
1 мл в/в; б) опіоїдний анальгетик налбуфін 20 мг
для ургентного зниження АТ:
— Урапідил (ебрантил) 0,5% 1–5 мл (10–50 мг)
струминно за 3–5 хв. При недостатньому ефекті по-
вторюють через 2 хв таку ж дозу, а при утриманні
високого АТ переходять на краплинне в/в введення
9 мг/год — 1,8 мл/год) (250 мг на 500 мл 5% глюкози).
— Лабеталол 0,5% 4 мл (20 мг) в/в струминно
за 2 хв, при недостатньому ефекті — через 10 хв в/в
струминно 20–40 мг, а потім кожні 10 хв в/в стру-
минно 80 мг до максимальної дози 300 мг. Можлива

Таблиця 5. Рекомендації з лікування РА (ESC, 2014)

Рекомендація Клас Рівень

У всіх пацієнтів із РА рекомендується проведення медикаментозної терапії, що включає зне- І С
болювання і стабілізацію АТ
Проведення екстреного хірургічного втручання пацієнтам із РА типу А І В
У хворих із гострим РА типу А і мальперфузією внутрішніх органів повинно обговорюватися ІІа В
гібридне лікування (тобто протезування висхідної аорти і/або дуги аорти і будь-яке черезшкір-
не втручання на аорті або її гілках)
При неускладненому РА типу В рекомендовано проведення медикаментозного лікування І С
При неускладненому РА типу В слід обговорювати виконання TEVAR ІІа В
При ускладненому РА типу В рекомендується виконання TEVAR I C
При ускладненому РА типу В може обговорюватися хірургічне лікування ІІb C
Примітка: TEVAR — ендоваскулярне лікування грудної аорти.

N¹ 3 (53), 2017 www.mif-ua.com, http://hypertension.zaslavsky.com.ua 53

 НА ДОПОМОГУ КЛІНІЦИСТУ / TO HELP CLINICIANS

також в/в інфузія, починаючи з 2 мг/хв (максималь- Список літератури

на доза — 300 мг/добу).
— Есмолол (бревіблок) 80 мг струминно або
250 мкг/кг/хв інфузійно.
— Метопролол (беталок) 5 мл (5 мг) в/в стру-
минно впродовж 5 хв. Можна повторити введення з
інтервалом 2 хв. Максимальна доза — 15 мл (15 мг)
(застосовується лише за відсутності ознак СН).
— Верапаміл 0,05% 1–2 мл (5–10 мг) в/в (за
2–3 хв); за потреби через 30 хв повторне введення
в/в 10 мг або в/в краплинно 5–20 мг/год.
— Еналаприлат 1,25–5 мг в/в протягом 5 хв
(можна кожні 6 год) (ефективний при лівошлуноч-
ковій недостатності).
— Нітропрусид натрію 0,25–10 мкг/кг/хв (50–
100 мг розводять в 250–500 мл 0,9% NaCl або 5%
р-ну глюкози та вводять 5–10 крапель за 1 хв (бажа-
но за допомогою дозатора).
Лікування хворих після виписки зі стаціона-
ру включає підтримку систолічного АТ на рівні не
вище 130–140 мм рт.ст., призначення гіпотензив-
них препаратів із негативною інотропною дією (бе-
та-блокатори, антагоністи кальцію), повторний ре-
тельний огляд, контрольні ЕхоКГ, КТ, МРТ кожні
три місяці протягом першого року спостереження,
потім — кожні 6 місяців.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про від-
сутність конфлікту інтересів при підготовці даної
статті.
1. Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014 ESC Guide-
lines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document
covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and
abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagno-
sis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of
Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. — 2014. — Vol. 35(41). —
P. 2873-926.
2. Howard D.P., Banerjee A., Fairhead J.F. et al. Popula-
tion-based study of incidence and outcome of acute aortic dissec-
tion and premorbid risk factor control: 10-year results from the
Oxford Vascular Study // Circulation. — 2013. — Vol. 127(2). —
P. 2031-2037.
3. Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic
dissection? // JAMA. — 2002. — Vol. 287(17). — P. 2262-72.
4. Olsson C., Thelin S., Stеhle E. еt al. Thoracic aortic an-
eurysm and dissection: increasing prevalence and improved out-
comes reported in a nationwide population-based study of more
than 14,000 cases from 1987 to 2002 // Circulation. — 2006. —
Vol. 114(24). — P. 2611-8.
5. Patel P.D., Arora R.R. Pathophysiology, diagnosis, and
management of aortic dissection // Ther. Adv. Cardiovasc. Dis. —
2008. — Vol. 2(6). — P. 439-68.
6. Rogers A.M., Hermann L.K., Booher A.M. et al. Sensitiv-
ity of the аortic dissection detection risk score, a novel guideline-
based tool for identification of acute aortic dissection at initial
presentation results from the international registry of acute aortic
dissection // Circulation. — 2011. — Vol. 123. — P. 2213-2218.
Отримано 20.04.2017

Cкибчик В.А.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина

Острое расслоение аорты: диагностика, лечение и прогноз

Резюме. В статье раскрыты современные руководящие диагностики. Также в статье освещены особенности кли-
принципы по диагностике и лечению острого расслоения нического прогноза и формулировка диагноза при данной
аорты согласно последним рекомендациям Европейского патологии, медикаментозные и хирургические подходы к
общества кардиологов. Определены распространенность лечению различных типов расслоения аорты.
расслоения аорты, причины его возникновения, приве- Ключевые слова: острое расслоение аорты; формули-
дены клинические и основные инструментальные методы ровка диагноза; прогноз; артериальная гипертензия

V.A. Skybchyk
Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine

Аcute aortic dissection: diagnostic, treatment and prognosis

Abstract. The article deals with current guidelines for diagnos-
tics and treatment of acute aortic dissection (AAD) according to
the latest recommendations of the European Society of Cardi-
ology. The paper considers AAD prevalence, its causes, and the
main clinical and instrumental methods for diagnosis. Also the
article presents the clinical prognosis factors for this disease and
diagnosis formulation, standard and surgical approaches to the
treatment of various types of acute aortic dissection.
Keywords: acute aortic dissection; prognosis; formulation of
diagnosis; arterial hypertension

54 Àðòåðiàëüíà ãiïåðòåíçiÿ, p-ISSN 2224-1485, e-ISSN 2307-1095 N¹ 3 (53), 2017