РАК ЛЕГЕНЬ

Найбільш поширені форми раку

(кількість хворих щорічно)
Рак легень 1 350 000 (12,3%)
Рак молочної золози 1 050 000 (10,4%)
Рак товстої кишки 945 000 (9,4%)
Рак шлунку 876 000 (8,7%)
Рак печінки 564 000 (5,6%)
Рак предміхурової 543 000 (5,4%)
залози
 Актуальність проблеми
РЛ
 Виявляється щорічно 18000-19500 хворих
І – ІІ ст. ІІІ ст. ІV ст.
24,1% 47% 22,3%
69,3%

 Однорічна летальність 65,6%

 5-річне виживання 8-9% (США – 14%)
 Етіологія та
передраки
1. Паління; 75 % пухлин
легень у чоловіків і 45% у жінок
обумовлена палінням.
2. Канцерогени, радіаційні елементи у воді та
грунті, у виробництві;
3. Генетичний фактор - при наявності в сімї
злоякісних пухлин ризик раку легень у
прямих родичів зростає в 3-4 рази.
4. Хронічні захворювання бронхів та легенів –
основи для впливу канцерогенів.
 Ріст та поширення пухлини

 В залежності від локалізації пухлини в легені розрізняють

центральний рак, що розвивається з епітелію слизової головних
часткових та початкових відділів сегментарних бронхів та
периферійний, що росте з епітелію слизової субсегментарних
бронхів та бронхіол.
 Серед центрального раку легенів виділяють форми з переважним
ендобронхіальним ростом (екзофітний тип росту), тобто
переважним ростом в просвіт бронху та перибронхіальним
ростом пухлини з переважним ростом в тканину легені
(інфільтративний тип росту) – перибронхіально-вузлові та
перибронхіально-розгалужені пухлини. Центральні форми раку
легень складають до 3/4 злоякісних пухлин цього органу.
Центральний РЛ Периферичний РЛ

1. Ендобронхіальний вузловий 1. Кругла пухлина

2. Перибронхіальний вузловий 2. Пневмонієподібний
3. Перибронхіальний розгалужений 3. Рак верхівки
 Метастазування
 Метастазування раку легенів відбувається в основному лімфогенним
та гематогенним шляхом або змішаним.
 Лімфогенне
 І - легеневі та бронхолегеневі лімфатичні вузли, розташовані по ходу
сегментарних та часткових бронхів та судин до воріт легенів, а також під
плеврою між долями.
 ІІ - лімфатичні залози, розташовані у воротах легені. Межа між цими
двома групами лімфатичних залоз умовна.
 ІІІ - лімфатичні залози середостіння, серед яких виділяють групу
біфуркаційних, нижніх трахеобронхіальних та паратрахеальних залоз.
 ІV – надключичних, шийних, рідше аксилярних лімфатичних вузлів.
 Гематогенне

 РЛ може метастазувати в
печінку, кістки (довгі трубчаті
та плоскі), плевру з появою
ексудату, або без, головний
мозок, рідше - в наднирники,
шкіру, перикард, протилежну
легеню і т.д.
 Імплантаційно

 Карциноматоз легені, плеври, із бронха в бронх

 Гістологічна класифікація

1. Плоскоклітинний 40-50%
2. Аденокарцинома 15-25%
3. Дрібноклітинний 20-25%
4. Крупноклітинний 10-15%
 Класифікація за системою TNM

 ТХ - пухлина не визначається рентгенологічно та при

бронхоскопії , але пухлина визначається наявністю злоякісних
клітин в харкотинні.
 ТІ - пухлина до 3 см в діаметрі оточена вісцеральною плеврою
чи легеневою тканиною, при бронхоскопії не відмічається
ураження, інфільтрації головного бронха.
 Т2 - пухлина > за 3 см, знаходиться на віддалені > 2 см від
біфуркаційного кіля.
 ТЗ - пухлина будь-якого розміру, що переходить безпосередньо
на сусідні анатомічні структури. Край пухлини < 2 см від
біфуркаційного кіля.
 Т4 - пухлина будь-якого розміру з інфільтрацією середостіння,
серця, магістральних судин, трахеї стравоходу, тіл хребців,
біфуркаційного кіля, або плевральний ексудат із наявністю
ракових клітин у ньому.
N - регіонарні лімфатичні вузли.

 N0 - немає даних про ураження лімфатичних вузлів.

 NІ - уражені лімфатичні вузли кореня легені
(перибронхіальні, внутрішньолегеневі) на стороні патології.
 N2 - уражені лімфатичні вузли середостіння на боці
патології.
 NЗ - ураження лімфатичних вузлів кореня легені чи
середостіння
на протилежному боці, або надключичних лімфатичних
вузлів.
 М - віддалені метастази.

 МО - відсутні ознаки віддаленого метастазування.

 МІ - наявні віддалені метастази.
 Мх - метастази сумнівні.
 Клініко-анатомічна класифікація (А.
І. Савіцкий, 1957 р.)

1. Центральний рак легені (ЦРЛ):

a. Ендобронхільний вузловий;
b. Перибронхіальний вузловий;
c. Перибронхілальний розгалужений.
2. Периферичний рак легені (ПРЛ):
a. Кругла пухлина або “шароподібний рак”
b. Пневмонієподібний рак
c. Рак верхівки легені (Пенкоста)
3. Атипові форми:
a. Медіастенальний;
b. Легеневий карциноматоз
c. Кісткова, мозгова та ін.
 Симптоматика та клініка РЛ

 Складна та різноманітна і залежить від:

1. Локалізації пухлини;
2. Гістологічної та морфологічної будови;
3. Стадії процесу;
4. Ускладнень;
5. Паранеоплазій
 Симптоматика та клініка РЛ

 Кашель, кровохаркання спостерігається у 70-90%

хворих – найбільш частий і ведучий симптом раннього
раку легенів;
 Задишка при фізичному навантажені, як ранній
симптом раку легенів, спостерігається приблизно у
40% випадків.
 Біль – в грудях займає серед симптомів раку легенів
друге місце і відмічається у 60-70% хворих;
 Лихоманка – також спостерігається у багатьох хворих
(60-70%) і нерідко буває єдиним проявом
захворювання.
 Клінічні синдроми та їх характеристика
у хворих на РЛ
 Синдром подразнення бронха (інтенсивний сухий
кашель, на протязі всієї доби, виснажливий);
 Синдром патологічних виділень (виділення мокротиння
різного характеру з неприємним запахом, кровохаркання);
 Температурний синдром (від субфебрильної до
гектичної);
 Больовий синдром (біль різного характеру, поверхневий,
глибокий, часто при акті дихання)
 Функціональний синдром (задуха, пітливість,
серцебиття, акроціаноз, утруднене дихання)
 Паранеопластичний синдром та синдром запальних
ознак
 Діагностика
 Анамнез – куріння,
умови праці, рецидиви хронічних
захворювань легень, генетичний фактор;
 Огляд – колір
шкіри, деформація грудної клітки, перкусія,
аускультація, пальпація регіонарних л/в, симптом Горнера
та ін.;
 Лабораторні методи –на жаль малоінформативні,
ШОЕ, лейкоцитоз = запалення,
3-5 кратне обстеження харкотиння,
цитологічне обстеження плеврального випоту
 Загальна пам’ятка для лікаря
(передумови для встановлення правильного
діагнозу)
1. Фізикальними методами обстеження патологічні зміни
не виявляються не тому, що вони відсутні, а тому, що
методами володіють недостатньою мірою;
2. Якщо патологічний субстрат у легенях незрозумілий для
інтерпретації, то перше, що слід виключити, то є РЛ.
3. При запальних процесах у легенях більше вислуховується,
ніж проглядається.
4. При пухлинних процесах у легенях більше проглядається,
ніж вислуховується.
5. Для раку легенів характерні “ножиці” (розбіжність)
6. Рецидивний характер легеневих захворювань > 3-х міс.
 Ro-графічне обстеження:
 1. Поліпозиційна скопія;
 2. Ro-графія у 2 проекціях: сагітальній та фронтальній;
 3. Томографія;
 4. Бронхографія;
Основні ознаки центрального раку – ателектаз;
Периферичного – кругла пухлина, картина запалення, абсцесу і т.д.

 Фібробронхоскопія + біопсія – дає гістологічне підтвердження:

1. Прямі ознаки: + тканина, деформація, звуження просвіту;
2. Непрямі ознаки: інфільтрація слизової, ригідність стінки, деформації,
нечіткий малюнок кілець і т.д.
3. Біопсія: шматочкова, зішкріб, відбитки слизової, змивні води,
трансбронхіальна та трансторакальна пункції та ін.
 КТ, УЗД, біопсія л/в, сцинтіграфія – уточнюють поширення
патологічного процесу.

 Якщо природу патологічного процесу в легенях і середостінні не

встановлено – показанна ВІДЕОТОРАКОСКОПІЯ, ТОРАКОТОМІЯ
 Лікування
 В залежності від хіміо- та радіочутливості виділяють дві великі групи РЛ:
 чутлива форма – дрібноклітинний (вівсяно-, лімфо-, веретено-,
поліморфно-клітинні) та
 резистентна – недрібноклітинний (плоскоклітинний, залозистий,
крупноклітинний). Тому лікування грунтується на особливостях
морфологічної форми пухлини.
 Стандартним методом лікування пацієнтів з потенційно-операбельним
недрібноклітинним раком легенів без віддалених метастазів є
хірургічний. Тривалість життя після хірургічного лікування залежить від
стадії захворювання, поширеності процесу.
Не рекомендують проводити оперативні втручання при ТЗ-4 N2-3.
 Під радикальними операціями при раку легенів розуміють видалення
легені, долі, чи обох долей, а також сегменту легені з регіонарними
лімфатичними вузлами кореня та частково середостіння. Цим вимогам
відповідають такі операції, як лоб – і білобектомія, пневмонектомія.
Сегментарна резекція легень можлива при периферійному раку
Т1NоМо
 Бронхопластичні лобектомії у провідних клініках складають до 23% від
всіх лобектомій і 11% радикальних операцій. Радикалізм втручань
забезпечують адекватним відступом лінії резекції бронху від пухлини
(клиноподібна, вікончата при ендобронхіальному процесі та циркулярна
при інфільтрації входу часткового бронху).
 Ефективність бронхопластичних лобектомій не ппоступається
пульмонектоміям – 53% 5 річна виживаємість після хірургічного
лікування РЛ І-ІІ стадій.
 Питання про доцільне застосування складних пластичних операцій на
бронхах при раку легенів залишається не вирішеним, через високу
післяопераційну летальність 7-16%.
Стандарти лікування недрібноклітинного
раку легень I-II стадії

 Стадія 0(ТisN0М0) – сегментектомія або

лобектомія, допустима фізична деструкція пухлини
(лазерна, кріогенна, термічна), можлива брахітерапія.
 Стадія IА – IВ(Т1 - 2N0М0) – радикальна
лобектомія, пневмонектомії або бронхопластична
операція з лімфодисекцією.
 Стадія IIА – IIВ(Т1 - 2N1М0, Т3N0М0 ) –
лобектомія, пневмонектомія або бронхопластична
операція з лімфодисекцією. При N+ і
недиференційованому ракові - адювантна хіміо-
променева терапія.
 Зменшення обєму операції або лімфодисекції
недопустимо, так як у 30% хворих виявляються
метастази в регіонарні лімфовузли.
 Променева терапія
 Променева терапія раку легенів отримала широке розповсюдження в
останні роки в зв'язку з запровадженням в онкологічну практику
установок та телегаматерапії, лінійних прискорювачів, бетатронів.
 Променеву терапію застосовують як один із компонентів комбінованого
та комплексного лікування, або самостійно при наявності протипоказань
до хірургічного втручання в основному при локалізованих формах
захворювання.
 При недрібноклітинному раку легень роль післяопераційної променевої
терапії незрозуміла, незважаючи на результати проведених раніше
рандомізованих випробувань, в яких не проводилось адекватного
визначення стадій ТNМ.
 Хіміотерапія
 Хіміотерапію при недрібноклітинному раку легень
застосовують при відмові хворого від інших методів
лікування або неможливості їх проведення через
розповсюдженість процесу, а також при рецидивах
хвороби, коли інші методи лікування вичерпані.
Використовуються комбінації активних по
відношенню до раку легень препаратів
метотрексату, андріаміцину, циклофосфану,
цисплетіну, прокарбазину, фторурацилу, мітоміцину
– С, вінкристіну.
 Дрібноклітинний РЛ

 При дрібноклітинному раку легень хірургічне

лікування застосовують обмежено. Лікування
починають з променевої терапії або
комбінованого лікування (опромінення і
поліхіміотерапія). При місцево –
розповсюджених формах лікування
починають з поліхіміотерапії, а потім
підключають променеву терапію. У випадках
генералізації і дисемінації процесу основним
методом є поліхіміотерапія.
 У хворих з досягнутою ремісією показане профілактичне
опромінення головного мозку, що обумовлено великою частотою
мікрометастазів
(у 25-60%), які до певного часу при клініко – рентгенологічному
досліджені не виявляються, а цитостатики у зв’язку з наявністю
гематоенцефалічного бар’єру не завжди можуть припинити їх
розвиток.