ОНКОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ:

РАК СТРАВОХОДУ
Що ми знаємо про
стравохід?
• Стравохід є порожнистою м’язовою трубкою, що має три
анатомічні та два фізіологічні звуження і два розширення між
ними. Перше звуження є входом в стравохід і розташоване
позаду перснеподібного хряща на межі VI і VII шийних
хребців; друге знаходиться там, де стравохід проходить між
аортою і лівим бронхом — (межа IV–V грудних хребців) і
третє — відразу ж над кардією шлунка (рівень діафрагми).
• Діаметр стравоходу в ділянках між фізіологічними
звуженнями досягає 3 см або більше.
• Стінка стравоходу складається із внутрішнього шару (слизова
оболонка, tunica propria, власний м’язовий шар слизової
оболонки, підслизовий шар, м’язові шари) і зовнішнього
сполучнотканинного шару (адвентиція).
• Слизова і підслизова оболонки утворюють у стравоході 6–
8 поздовжніх складок. Слизова оболонка стравоходу покрита
багатошаровим пласким епітелієм, який складається з 20–
25 клітинних шарів і закінчується на межі з кардіальним
відділом шлунка.
• М’язовий шар стравоходу складається з гладких смугастих
м’язових в. У верхній частині стравоходу м’язи мають
поперечносмугасту будову, потім визначають змішані
поперечносмугасті та гладкі м’язи, а в нижніх відділах — гладкі.
 • Стравохід бере участь у складному фізіологічному
акті ковтання, в якому задіяні констриктори глотки і
ФІЗІОЛОГІЯ смугасті та гладкі м’язи стравоходу, тому власна
СТРАВОХОДУ нервова система органа досить багата. У стінці
стравоходу є два нервові сплетення з гангліозними
вузлами, розташовані так: одне — між поздовжнім і
циркулярним м’язовими шарами, а друге — у вигляді
навколостравохідної мережі. До вказаних сплетень
приєднуються нервові волокна від зірчастого ганглія
горлово-глоткового й аортального сплетень.
• Стравохід має власний рецепторний апарат у вигляді
інтерорецепторів і рецепторів. Іннервація
здійснюється гілками обох стволів блукаючого нерва
(rr. esophagei), волокнами симпатичних нервів і
чутливими корінцями спинного мозку (у сегментах
від I шийного до IX грудного хребців). Усі нерви, що
відносяться до стравоходу, переплітаються і входять
у безпосередній зв’язок з інтрамуральними
сплетеннями. Координаційний механізм для
смугастих м’язів знаходиться в nucleus ambigeus, а для
гладких — в nucleus dorsalis.
Рак стравоходу
• Рак стравоходу — злоякісна пухлина, яка може локалізуватися у
будь-якому відділі стравоходу. Рак стравоходу характеризується
безсимптомністю або малосимптомністю на ранніх стадіях
захворювання (40 % випадків безсимптомного перебігу),
найчастішими з яких є втрата ваги, дисфагія та біль у грудній
клітці, пізніше приєднуються також біль при ковтанні та біль в
епігастрії, або відчуття стороннього тіла при ковтанні. Рак
стравоходу є однією із найбільш агресивних злоякісних пухлин,
яка характеризується швидким метастазуванням, що разом із
утрудненою діагностикою та внаслідок цього низькою
ефективністю лікування захворювання призводять до пізньої
діагностики та високої смертності від даної хвороби.
• За оцінками дослідників, рак стрвоходу займає 14 місце по
поширеності серед злоякісних пухлин (за деякими оцінками навіть
8 місце]) та 7 місце серед причин смертності від злоякісних
пухлин. У світі щорічно реєструється 8 мільйонів нових випадків
захворювання на рак стравоходу та 5,2 мільйона випадків смерті
від цієї хвороби.
Основні зони поширення цієї хвороби
• У більшості країн захворюваність на рак стравоходу слід визнати помірною — 4–7 на 100 тис.
населення. Це — США і Канада, більшість країн Південної Америки і Європи, Росія, Індія і сусідні
держави, Австралія.
• Основною зоною поширення хвороби є країни Середньої і Південно-Східної Азії. До менш помітних
ареалів належать Південна Африка, Західна Європа і південний схід Південної Америки.
• У Південно-Східній Азії, як і у світі, найбільшу захворюваність відмічають у Китаї, вона становить
17,0 на 100 тис. населення (200 тис. хворих на рік, тобто майже половина усіх хворих на планеті).
У деяких провінціях Китаю (Цзянсу, Линксян та ін.) захворюваність перевищує 100 на 100 тис.
населення. З інших країн Азії з високою захворюваністю на рак стравоходу виділяються Іран,
Туркменістан, Казахстан, Гонконг, Японія та Шри-Ланка.
• У Африці захворюваність висока в таких країнах, як Лесото і Малаві, у світовій ієрархії вони йдуть
безпосередньо за Китаєм. У Південній Америці епіцентром захворюваності на рак стравоходу є
Уругвай.
• У Західній Європі рак стравоходу є проблемою у Великобританії і Франції.
• На півночі і в центрі Південної Америки, в країнах Океанії, в Норвегії частота раку стравоходу
невисока (0–3 на 100 тис. населення).
• Україна, як і більшість європейських країн, характеризується помірною захворюваністю на рак
стравоходу. У 2008 р. захворіло 1739 жителів, що становить 3,8 на 100 тис. населення.
Етіологія і • Доведеним чинником ризику для розвитку раку стравоходу прийнято вважати
зловживання алкогольними напоями. Мають значення вид напоїв і спосіб їх
патогенез вживання. У Нормандії (Франція) високу захворюваність прийнято пов’язувати
зі звичкою пити кальвадос у гарячому виді. Тютюнопаління — не менше
за алкоголь сприяє розвитку пухлини. Найбільш несприятливе вживання
темних сортів тютюну, сигар, міцних сигарет і сигарет без фільтру.
• Несприятлива дія високої температури їжі і напоїв (у Південній Бразилії —
мате, в Північній Італії — супи, а в Середній Азії — чай).
• Доведена негативна роль дефіциту свіжих овочів і фруктів, а, отже, вітамінів та
мікроелементів: цинку, заліза і кальцію. Негативно позначається надлишок
білка і тваринних жирів, неестерифікованої лінолевої кислоти, що міститься
в кукурудзі, нітрозамінів (солоності).
• Певну роль в етіології раку стравоходу має вірус папіломи людини (HPV),
Helicobacter pylori, гриби Fusarium moniliforme (зараження злаків), канцерогенні
чинники деяких виробництв (азбест, бензол, кварцевий пил).
Морфологічна класифікація
Найчастішим морфологічним типом раку стравоходу є плоскоклітинний рак. Друге місце серед злоякісних
пухлин стравоходу займає аденокарцинома. Іншими рідкими типами раку стравоходу є веретеноподібна
карцинома, бородавкова карцинома, псевдосаркома, мукоепідермоїдна карцинома, аденоплоскоклітинна
карцинома, циліндрома, первинна вівсяноклинна карцинома,
хоріокарцинома, карциноїдна пухлина, саркома, первинно-злоякісна меланома, у 3 % випадків
зустрічається також метастатичний рак стравоходу.

Класифікація за системою TNM:

T — первинна пухлина:

Tis — карцинома in situ;

T1 — власна пластинка або слизова оболонка;

T2 — пухлина м'язового шару;
T3 — адвентиція;

T4 — ураження пухлиною суміжних структур;

N — метастази в регіонарні лімфатичні вузли:

Nx — дослідження регіональних лімфовузлів не проводилося;

N0 — немає даних про ураження лімфовузлів;

N1 — є уражені лімфовузли;

M — віддалені метастази:
Mx — дослідження для визначення віддалених метастазів не проводилось;
M0 — немає ознак віддалених метастазів;
M1 — є віддалені метастази.
 Симптоматика
• Рак стравоходу часто (близько 40 % випадків) на ранніх стадіях перебігає
безсимптомно. Найчастішими початковими симптомами захворювання є дисфагія, втрата
ваги та біль у грудній клітці. Пізніше приєднуються також біль при ковтанні та біль в
епігастрії, або відчуття стороннього тіла при ковтанні. У хворих може при рості пухлини
розвиватися ураження зворотного гортанного нерва, що призводить до втрати голосу і
хрипоти, ураження симпатичних нервів призводить до розвитку синдрому Горнера, ураження
інших нервів може спричинювати біль у спині, гикавку або параліч діафрагми. При
розвитку метастазів у плевру може спостерігатися ексудативний плеврит, при ураженні
легень може спостерігатися задишка. Ріст пухлини в просвіт стравоходу спричинює
появу блювання, у тому числі з кров'ю, мелену, анемію, аспірацію блювотних мас та кашель.
Подальший ріст пухлини може спричинювати виникнення стравохідно-
трахеобронхіальних нориць, наслідком яких може бути виникнення пневмоній та абсцесів
легень. При прогресуванні захворювання можуть також спостерігатися болі в кістках, синдром
верхньої порожнистої вени, а також поява метастатичного асциту.

• Місцеве поширення пухлини при раку стравоходу має свої особливості. Оскільки адвентиція
стравоходу не виражена, пухлина може швидко проростати в суміжні органи — гортань,
трахею, бронхи, блукаючі і зворотні нерви, аорту, непарну вену, грудну лімфатичну протоку,
легені та їх судини, медіастинальну плевру, перикард і серце, діафрагму. При залученні
трахеї, бронхів, аорти, перикарда і серця можуть утворюватися нориці: стравохідно-
медіастинальні, стравохідно-плевральні, стравохідно-трахеальні, стравохідно-бронхіальні,
стравохідно-аортальні, стравохідно-перикардіальні і навіть стравохідно-серцеві.
• Метастазування при раку стравоходу відбувається лімфогенним, гематогенним шляхами і per
contineutatem. Найбільш характерне лімфогенне метастазування.
Обстеження пацієнтів з підозрою
на рак стравоходу переслідує дві Головними методами обстеження є рентгенологічне
мети: дослідження й езофагоскопія. Обидва методи є обов’язковими.
Контрастне рентгенологічне дослідження в різних проекціях
дозволяє виявити пухлину стравоходу, визначити рівень її
Підтвердження знаходження, тип росту, поширеність по довжині органа,
діагнозу раку а іноді — і в поперечному напрямі. Рентгенологічно можна
виявити багато ускладнень — наявність розпаду пухлини, нориць
та ін. Езофагоскопія дозволяє уточнити рівень ураження і стан
пухлини (розпад, кровотеча), вивчити стан слизової оболонки
Встановлення неуражених відділів стравоходу, а також провести біопсію
стадії тканини для гістологічного дослідження. Інші види досліджень
хвороби покликані встановити поширеність процесу. При локалізації
пухлини у верхньому і середньому відділах стравоходу
обов’язкова бронхоскопія — для виключення вростання в трахею
Фізикальні методи обстеження при раку та бронхи. Обов’язкове проведення рентгенологічного
стравоходу малоінформативні, проте дослідження легень і УЗД печінки та заочеревинних
пальпація периферичних лімфовузлів — це дозволяє виявити метастази в ці органи.
лімфовузлів обов’язкова, оскільки дозволяє З появою в медичній практиці КТ, МРТ і внутрішньостравохідної
вже при першому огляді хворого виявити ультрасонографії точність стадіювання захворювання істотно
метастази. підвищилася.
 Лікування та реабілітація
Лікування хворих раком стравоходу є комплексним, і включає в
себе хімієтерапію, променеву терапію та оперативне лікування.
Основним та радикальним методом лікування раку стравоходу є
оперативне лікування. На І стадії та при карциномі in situ цей метод є
основним, та не потребує додавання хімієтерапевтичних препаратів та
променевої терапії, також на цій стадії спостерігаються найкращі
результати лікування хворих. У ІІ та III стадіях захворювання окрім
оперативного лікування застосовується також як доопераційна. так і
післяопераційна променева терапія. також застосовуються як
передопераційна хімієтерапія, яка має на меті зменшення поширеності
пухлинного процесу, зниження загрози поширення мікрометастазів
Проблема реабілітації після
через пошкоджені оперативним втручанням кровоносні і лімфатичні
судини, досягнення місцевого контролю над пухлиною та збільшення радикального лікування безпосередньо
ефективності хірургічного лікування; післяопераційна хімієтерапія пов’язана з лікуванням пізніх ускладнень.
направлена на ерадикацію пухлинних клітин та метастазів, які Найбільше якість життя пацієнтів
залишились після операції. З хімієтерапевтичних препаратів при раку погіршує рубцеве звуження
стравоходу застосовують найчастіше препарати платини (цисплатин, стравохідного анастомозу. Питання
рідше оксаліплатин), 5- про трудову реабілітацію після лікування
фторурацил, капецитабін, паклітаксел, гефітиніб, ерлотиніб, цетуксимаб
раку стравоходу можуть вирішуватися
, трастузумаб.Проте. незважаючи на застосування сучасних методів
діагностики та лікування, прогноз у більшості випадків раку стравоходу в окремих випадках, в основному після
залишається негативним у зв'язку із пізньою діагностикою 3-річного видужання.
захворювання та відсутності єдиної тактики в засобах і методах
лікування хворих на рак стравоходу.
РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ і
ПРОФІЛАКТИКА
• 5-річна виживаність хворих після проведення
радикального лікування не перевищує 25%. Цей
показник істотно залежить від стадії захворювання,
при I стадії він становить близько 90%. Середня
тривалість життя після паліативного лікування
(променева і хіміопроменева терапія) становить 4–
8 міс.

• Первинна профілактика раку стравоходу ґрунтується

на результатах епідеміологічних досліджень. Вона має
бути спрямована на пропаганду відмови від шкідливих
звичок (алкогольні напої, паління), раціоналізацію
харчування (вживання вітамінів, оптимізація кількості
білків і жирів, зменшення вмісту солі та нітратів,
оптимізація температури їжі). Профілактика передбачає
також раннє виявлення передракових станів (стравохід
Барретта, поліпи, лейкоплакії) й активну
диспансеризацію хворих
Дякую за увагу!