ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ .

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА,
ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ,
ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ ТА
ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ.
УСКЛАДНЕННЯ:
АПЕНДИКУЛЯРНИЙ ІНФІЛЬТРАТ,
АБСЦЕС, ПЕРИТОНІТ, ПІЛЕФЛЕБІТ.

Гострий апендицит (appendicitis acuta) — гостре

запалення червоподібного відростка сліпої кишки,
спричинене проникненням у його стінку патогенної
мікрофлори.

Захворюваність
(епідеміологія)

Гострий апендицит — найпоширеніше гостре

хірургічне захворювання органів черевної порожнини.
Його виявляють у 7—12 % населення високорозвине-них
країн світу. Частота захворюваності зменшується з віком.
Так, після народження вона становить 15 %, тоді як у віці
50 років — усього 2 %. Серед хворих на гострий
апендицит 75 % — молодше 33 років. Більше ніж у 50 %
хворих, яких госпіталізують до хірургічного стаціонару в
невідкладному порядку, діагностують гострий
апендицит, а кількість оперативних втручань з
приводу апендекто-мії у структурі невідкладних
оперативних втручань становить 80—85 %. Гострий
апендицит переважно спостерігають у пацієнтів
молодого віку, жінки хворіють частіше, ніж чоловіки.
Оскільки клінічні ознаки захворювання різноманітні,
а небезпека ускладнень в разі затримки виконання
оперативного втручання дуже велика, вважають
допустимим, що приблизно в 10—15 % пацієнтів, опе-
рованих з приводу гострого апендициту, під час
лапаротомії виявляють зовсім інші захворювання чи
навіть відсутність патології. Післяопераційна леталь-
ність становить 0,1—0,3 % (переважно при
деструктивних формах апендициту).
Останніми роками відзначена чітка тенденція до
зниження захворюваності на гострий апендицит. Так, у
2000 р. вона становила в Україні 22,35 на 10 000
населення, післяопераційна летальність 0,081 %; у 2001
р. вона знизилася до 21,52 на 10 000 населення (на 9,6
%), післяопераційна летальність — до 0,06 %.

Анатомо-фізіологічні
особливості
червоподібного
відростка

Червоподібний відросток (appendix) — це

трубчастий орган черевної порожнини, основа якого,
як правило, розташована на задньоприсередній стінці
сліпої кишки, на 2,5 см нижче від клубово-
сліпокишкового клапана, у місці з'єднання трьох
стрічок поздовжніх м'язів товстої кишки. Він має
форму циліндра діаметром 6—8 мм. Довжина його
коливається від 1 до 30—40 см (у середньому 5—10
см).
Локалізація червоподібного відростка залежить від
положення верхівки (купола) сліпої кишки. Виділяють
такі положення червоподібного відростка (мал. 55):
присереднє (медіальне) (над чи під клубовою кишкою)
— у 7—9 % спостережень; промонторіальне (біля мису
крижової кістки) — у 4—8 %; тазове (у порожнині
малого таза, поблизу сечового міхура, прямої кишки,
матки та її придатків) — у 15— 20 %; уздовж клубових
судин — у 2—4 %; бічне (між зовніш-ньою стінкою
сліпої кишки та пристінковим листком очеревини
бічного каналу черевної порожнини) — у 3—5 %;
ретроцекальне (позаду сліпої кишки) — у 12— 15 %,
яке у свою чергу поділяють на інтраперитонеальне (у
9—10 %), ретроперитонеальне (у 3—5 %),
інтрамуральне (у стінці сліпої кишки) — у 0,1 %;
підпечінкове (за високого розташування сліпої кишки)
— у 0,4—2,0 %. При зворотному розташуванні
внутрішніх органів (situs viscerus inversus) — у лівій
пахвинній ямці (у 0,1 %). Знання анатомічних варіантів
розташування червоподібного відростка має
значення для діагностики та оперативного втручання
з приводу гострого апендициту. Частіше
червоподібний відросток розташований
інтраперитонеально (з усіх боків вкритий очеревиною).
Його стінка складається з чотирьох шарів: серозної,
м'язової, підслизового прошарку та слизової оболонки.
Особливістю морфологічної будови червоподібного
відростка є те, що в підслизовому прошарку міститься
велика кількість лімфатичних вузлів, інколи вони
зливають ся один з одним, утворюючи фолікулярні
бляшки ("апендикс
— мигдалина черевної порожнини". — Салі).
Рис 1. Варіанти розташування червоподібного
відростка навколо та позаду сліпої кишки: 1 —
червоподібний відросток; 2 2— артерія
червоподібного відростка; 3 — брижа червоподібного
відростка; 4 — клубова кишка; 5 — сліпа кишка

Червоподібний відросток сполучається зі сліпою

кишкою вузьким отвором, стінка якого утворює
півмісяцеві складки слизової оболонки (заслінка
Герлаха), у ділянці вказаного сполучення колові
м'язові волокна потовщені та утворюють фізіологічний
м'яз-зами-кач (сфінктер Валькера). Ці анатомічні
утворення мають фізіологічне значення — запобігають
рефлюксу вмісту товстої кишки в порожнину
червоподібного відростка.
Особливості кровопостачання, зокрема, відтік
венозної крові через клубово-ободову вену (v.
ileocolica), далі — верхню брижову, а потім ворітну
вену пояснюють механізми виникнення і поширення
одного з найнебезпечніших ускладнень гострого
деструктивного апендициту — пілефлебіту.
Значна кількість кровоносних, лімфатичних і
нервових елементів у стінці червоподібного відростка
свідчить про його важливу фізіологічну функцію в
організмі людини. Його вважають рецепторним
органом, який контролює за принципом зворотного
зв'язку повноту ферментного розщеплення продуктів
травлення шляхом оцінки ступеня антигенності хімусу.
Лімфоїдна тканина червоподібного відростка здатна до
антитілоутворення, нейтралізації, виведення чи
розщеплення антигенів (імунокомпетентна функція).

Дані порівняльної анатомії та сучасних

морфологічних досліджень свідчать, що
червоподібний відросток є філогенетично молодим
утворенням. Під час формування на його площі
міститься стільки нервових елементів, скільки в усіх
основних відділах кишок. Подразнення механо- та
хеморецепторів червоподібного відростка справляє
диференційований вплив на жовчовиділення,
шлункову секрецію і навіть на кислотність шлункового
соку.
Червоподібний відросток нагадує загруднинну
залозу (thymus), оскільки Т- і В-лімфоцити в ньому
містяться у співвідношенні 1:1 та 1:2; другою за чи-
сельністю групою імунокомпетентних клітин є
макрофаги.
З імунітетом тісно пов'язана ендокринна функція
червоподібного відростка. Ендокриноцити,
розташовані субендотеліально в дистальному відділі
органа, здатні продукувати біологічні аміни, пептидні
гормони, тому можна припустити їх регулювальний
вплив на місцеві бар'єрні функції. Секрет органа
сприяє нейтралізуванню мікробних токсинів, а його
лімфоїдна тканина є одним з важливих ланцюгів В-
ланки імунітету, яка забезпечує продукування антитіл.

Про наявність ендокринних клітин у

червоподібному відростку стало відомо пізніше, ніж
про їх наявність в інших відділах травної системи,
причому спочатку вони були описані як
ентерохромафінні клітини, а про їх внутрі-
шньосекреторну функцію відомостей не було. За
допомогою електронно-мікроскопічних та
імуногістохімічних методів дослідження в
червоподібному відростку виділено велику групу
ендокринних клітин, які належать до APUD-системи.
Нині вивчають кількість ендокринних клітин, ступінь
заповнення їх секреторними гранулами та
ультраструктурні зміни як вихідне тло для визначення
стану ендокринного апарату червоподібного відростка
в разі апендициту. Не можна виключити і роль
червоподібного відростка в запобіганні розвитку
злоякісних пухлин кишок.

Хірургічна анатомія
Ілеоцекальний кут – кінцевий відділ клубової кишки, сліпа
кишка з ченрвоподібним відростком, початок висхідної кишки,
проектується на черевну стінку правої здухвинної ділянки.
 Черевна стінка здухвинної ділянки складається з таких шарів:
1. шкіра і підшкірна жирова клітковина із
сіткою кровоносних судин та шкірних нервів.
2. поверхнева фасція яка, є продовженням поверхневої фасції
живота, прикріплюється до гребеня клубової кістки і
пупартової зв’язки, ділиться на два листки: поверхневий і
глибокий. Останній – фасція Томпсона - достатньо виражений,
міцний, іноді помилково може бути прийнятий за апоневроз
зовнішнього косого м’яза.
3. власна фасція безпосередньо біля апоневрозу, тонка.
4. Апоневроз зовнішнього косого м’яза живота.
5. м’язовий шар – внутршній косий і поперечний м’язи
живота, між якими, пронизуючи їх, проходять два головних
нервових стовбури nn. ileoinguinalis, ileohypogatricus.
6. поперечна фасція живота.
7. передочеревинна клітковина.
8. парієтальна очеревина.
Кровопостачання цієї ділянки здійснюється за рахунок
вказаних поверхневих і глибоких (aa. еpigastrica inf.,
circumflexa ilei profunda) судин. Лімфовідтік відбувається в
основному в пахові й, частково, підпахвові лімфатичні вузли
поверхнево і в міжреберні, поперекові, клубові-глибоко.
Важливо, що у зв'язку з іннервацією черевної стінки у
здухвинній ділянці за рахунок нижніх міжреберних,
поперекових, клубовопідчеревного і клубовопідпахового
нервів можлива поява напруження черевних м’язів не тільки як
ознаки запального процесу в черевній порожнині, а і в
результаті базального плевриту, нижньочасткової пневмонії.
Оскільки хід вказаних нервів навскісний (зверху вниз і
ззовні всередину), то більш раціональні у цій ділянц кос й
косопоперечні лапаротомні доступи.
Сліпа кишка і червоподібний відросток у більшості випадків
розміщуються у правій клубовій ямці. Але її положення разом
з відростком, положення самого паростка значно варіабельні,
що є підставою для розуміння особливостей клінічних проявів
гострого апендициту і його ускладнень.
Найчастішими і найважливішими у практичному відношенні
відхиленнями від нормального положення сліпої кишки є такі:
1. Високе, (печінкове) положення – 2-11%.
2. Низьке, (тазове) положення – 16-30%.
3. Рідкісні положення: лівобічне, посередині живота, в лівому
підребер’ї, у мішку кили тощо.
Червоподібний відросток, як правило, відходить від
задньовнутрішнього сегменту купола сліпої кишки на 2-3 см
донизу від ілеоцекального переходу в місці сходження трьох
teniae. Розрізняють п’ять основних положень розміщення
червоподібного відростка відносно сліпої кишки:
Топографічна близькість відростка до тонкої кишки й
органів малого таза нердко визначає те, що гострий апендицит
симулює їх запалення (аднексит, цистит, ентерит). Таке
положення зумовлює утворення відмежованих “бокових”
інфільтратів (абсцесів) при деструктивному апендициті.
Клінічно гострий аппендицит при цьому положенні симулює
ентерит, а при деструктивних формах створює благоприємні
умови для виникнення розлитого перитоніту і міжпетлевих
інфільтратів (абсцесів).
Заднє (ретроцекальне, дорсальне) положення – 9-13%. При
цьому відросток направлений доверху, інколи досягаючи
правої нирки, навіть печінки, гострий апендицит може
симулювати ниркову коліку, пієліт, паранефрит. Заднє
положення буває:
внутріочеревинним, внутрістінкове (інтрамуральним)
і позаочеревинним.

Етіологія та патогенез

Основним шляхом інфікування червоподібного

відростка є ентероген-ний. Причиною виникнення
апендициту є також трофічні розлади в стінці
червоподібного відростка, у генезі яких провідну роль
відіграє порушення кровообігу, зумовлене
дисфункцією нервово-регуляторного апарату. У його
розвитку беруть участь різні мікроорганізми, які
зазвичай містяться у кишках і, зокрема, у
червоподібному відростку (бактерії, віруси,
найпростіші). Частіше (у 90 % спостережень)
виявляють анаеробні неспороутворювальні мікроорга-
нізми (бактероїди, анаеробні коки). Інфекція потрапляє
до червоподібного відростка крізь його отвір, значно
рідше — гематогенним чи лімфогенним шляхом. До
виникнення запального процесу в стінці
червоподібного відростка призводить дія кількох
сприятливих чинників: застій кишкового вмісту,
характер їжі (переважання продуктів тваринного
походження, консервантів, борошняних виробів тощо),
зміни (частіше пригнічення) реактивності організму.
Таким чином, первинні розлади є суто
функціональними, вони спричинюють виражені
трофічні порушення, які створюють умови для
подальшого розвитку інфекційного процесу в стінці
червоподібного відростка. При цьому поширеність та
швидкість розвитку деструктивних змін, як і його
характер, визначаються ступенем вираженості
трофічних розладів, які первинно виникли в
червоподібному відростку.
Сьогодні немає загальновизнаної теорії, з позицій
якої можна було б пояснити патогенез захворювання.
Існують різні теорії: застій кишкового вмісту,
глистяна інвазія, інфекційний чинник, ангіоневротичні
зміни в червоподібному відростку, зв'язок гострого
апендициту з перенесеною ангіною,
порушенням функції клубово-сліпокишкового клапана,
алергією та ін.
І все ж провідною причиною деструктивних змін у
червоподібному відростку є ішемія його стінки
внаслідок порушення току крові у його артерії.
Клінічні спостереження свідчать, що в 33 % випадків
гострий апендицит виникає внаслідок обструкції
отвору червоподібного відростка каловими каменями,
глистами, сторонніми тілами та ін. Так, фекаліт
виявляють у 40 % хворих на простий апендицит, у 65
% — з деструктивними формами, у 95 % — з пер-
форативним гострим апендицитом. При обструкції
проксимального відділу червоподібного відростка в
ньому не припиняється секреція слизу, унаслідок чого
підвищується внутрішньопорожнинний тиск,
порушується кровообіг у його стінці, що зумовлює
запальні зміни. Про ішемічний генез гострого апен-
дициту опосередковано свідчать повідомлення
останніх років про часте виникнення запалення
червоподібного відростка після трансплантації нирок.

Після того, як запалення поширюється на всю

товщу стінки органа і сягає серозної оболонки
(деструктивні форми запалення), до патологічного
процесу залучаються пристінковий листок очеревини
та прилеглі органи черевної порожнини. Порушується
біологічна герметичність стінки червоподібного від-
ростка, відбувається транслокація мікроорганізмів,
бактеріальне забруднення черевної порожнини, а в
подальшому — її інфікування. Це зумовлює накопи-
чення спочатку серозного випоту, який у міру
прогресування захворювання стає гнійним. У цій фазі
запалення місцева реакція має тенденцію до переходу в
синдром системної запальної відповіді з
порушенням регуляції імунної системи. За
відмежування гнійного ексудату прилеглими органами
(великий чепець, петлі кишок) формується
апендикулярний абсцес. За поступового,
прогресуючого поширення запалення очеревиною без
тенденції до відмежування запаленого
червоподібного відростка виникає дифузний
перитоніт.
За помірної активності захисних реакцій організму
відмежування запального процесу в черевній
порожнині з випадінням фібрину зумовлює форму-
вання апендикулярного інфільтрату — конгломерату
спаяних один з одним органів черевної порожнини,
розташованих навколо запально зміненого чер-
воподібного відростка. З часом апендикулярний
інфільтрат може розсмоктатися чи трансформуватися в
апендикулярний абсцес.
У разі значного напруження імунозахисних реакцій,
обструкції отвору червоподібного відростка запальні
зміни набувають каскадного характеру, активується
автоінфекція — виникають деструктивні форми
гострого апендициту, тобто можливе первинне
виникнення як деструктивної, так і недеструк-тивної
форми гострого апендициту. Ці обставини важливі не
тільки для розуміння варіантів клінічного перебігу
гострого апендициту, а й для усунення термінологічної
плутанини. Такі поняття, як "апендикулярна коліка",
"простий", "поверхневий", "катаральний" апендицит,
не повною мірою відображають характер перебігу
захворювання, оскільки патофізіологічною суттю
запального процесу
в апендиксі є виникнення недеструктивної форми
запалення. Тому, виходячи із сучасних уявлень про
патофізіологію гострого апендициту, простий
поверхневий катаральний апендицит правильно
називати гострим недеструктивним апендицитом.

Класифікація

Запропоновано багато класифікацій гострого

апендициту, в основу яких покладені морфологічні
зміни в червоподібному відростку, і особливості клі-
нічного перебігу захворювання (Н.Н. Еланский, 1951;
Н.И. Абрикосов, 1957; В.И. Колесов, 1972; Д.Ф.
Скрипниченко, 1974; B.C. Савельев и соавт., 1986). Ми
пропонуємо користуватися в клінічній практиці
класифікацією, яка передбачає: Розподіл гострого
апендициту за формою запалення (за морфологічними
змінами в червоподібному відростку).

1.Простий (катаральний, поверхневий) —

недеструктивний.
2.Деструктивний:

• флегмонозний;
• гангренозний;
• змішані форми деструктивного
апендициту Ускладнення гострого
апендициту.
 1.Перфорація червоподібного відростка.
2.Перитоніт:
• місцевий (локальний):
—обмежений — абсцес (гнояк) черевної
порожнини;
—необмежений;

• поширений (дифузний, розлитий, загальний);

• злипливий (адгезивний) — апендикулярний
інфільтрат.
3.Абсцес чи флегмона клітковини заочеревинного
простору (за ретроцекального чи
екстраперитонеального розташування
червоподібного від-
. ростка).
4.Пілефлебіт (гнійний тромбофлебіт системи
ворітної вени).
5.Сепсис (синдром системної запальної відповіді).
Ускладнення апендектомії, тобто ускладнення після
оперативного втручання (за Г.М. Матяшиним та
співавт., 1974).
1. Ранні (перші 7—14 діб):
• з ураженням черевної стінки (інфільтрат
операційної рани, нагноєння, утворення
гематоми, евентрація);
• з ураженням органів черевної порожнини
 (внутрішньочеревна кровотеча, перитоніт,
запальний інфільтрат, флегмона клітковини
заочеревинного простору, гостра непрохідність
кишок, гострий післяопераційний панкреатит).
2. Пізні (у терміни більше ніж 14 діб):
• з ураженням черевної стінки (лігатурна
нориця, запальний інфільтрат передньої
черевної стінки, післяопераційна грижа
черевної стінки, келоїдний рубець, невринома
рубця);
• з ураженням черевної порожнини (культит,
запальний інфільтрат та абсцес черевної
порожнини, кишкова нориця, спайкова
хвороба).
3. Загальні:
• з ураженням серцево-судиної системи
(тромбоемболічні ускладнення, тромбофлебіт та
флеботромбоз, інфаркт міокарда, пілефлебіт,
тромбози та емболія брижових судин);
• з ураженням органів дихання (ателектаз,
бронхіт, вогнищева та часткова пневмонія,
плеврит, абсцес, гангрена легень);
• з ураженням сечової системи (затримка сечі,
цистит, гостра ниркова недостатність).
Клінічна класифікація (В.І. Колесов, 1959).
І. Гострий простий (поверхневий) апендицит:
а) без загально-клінічних ознак і з вираженими, швидко
зникаючими, місцевими проявами;
б) з незначними загально-клінічними ознаками і вираженими,
місцевими проявами захворювання.
ІІ. Деструктивний апендицит (флегмонозний, гангренозний,
перфоративний):
а) з клінічною картиною захворювання середньої важкості й
ознаками місцевого перитоніту;
б) з важкою клінічною картиною й ознаками місцевого
перитоніту.
ІІІ. Ускладнений апендицит:
а) з апендикулярним інфільтратом;
б) з апендикулярним гнояком
(абсцесом); в) з розлитим перитонітом;
г) з іншими ускладненнями (пілефлебітом, сепсисом).
Ця класифікація є базовою, багатьох диспутів набула у
клінічній практиці коротшої, загальновживаної форми:
І. Гострий простий апендицит.
ІІ. Гострий деструктивний апендицит:
1. З місцевим невідмежованим перитонітом.
2. Ускладнений:
а) апендикулярним інфільтратом різної локалізації;
б) апендикулярним абсцесом різної локалізації;
в) розлитим гнійним перитонітом;
г) пілефлебітом;
д) абсцесами печінки;
е) сепсисом.
Патанатомічна класифікація гострого апендициту (А.І.
Абрикосов, 1957).
І. Катаральний (поверхневий) апендицит, первинний афект.
ІІ. Флегмонозний апендицит:
 Рис 2. Графологічна структура патогенезу гострого
апендициту

Клінічні прояви

Різноманітність клінічних ознак гострого

апендициту зумовлена варіантами розташування
червоподібного відростка в черевній порожнині
(бічне, присереднє, тазове, підпечінкове,
ретроцекальне, екстраперитонеальне,
лівобічне);вираженістю деструктивних змін у
червоподібному відростку;тривалістю
захворювання; станом організму (вік, стать,
наявність супутніх захворювань);наявністю
ускладнень. Гострий апендицит також має певні
особливості клінічного перебігу. Як правило,
повільний початок (без появи раптового гострого
інтенсивного болю у черевній порожнині).
Характерні зміни клінічних проявів захворювання
з часом (біль частіше виникає не в правій
пахвинній ділянці, а в інших відділах живота, а
згодом зникає там, де він з'явився, і виникає в
іншому місці, зокрема у правій клубовій ділянці,
виникнення через деякий час ознак перитоніту як
ускладнення гострого апендициту значно погіршує
стан хворого). Клінічні ознаки гострого
апендициту розподіляють на найхарактерніші
(основні) та додаткові. До найхарактерніших
(основних) ознак належать локальний біль у правій
клубовій ділянці; симптом Волковича— Кохера,
який спостерігають у двох варіантах: переміщення
болю — біль виникає у різних ділянках живота,
крім правої клубової, частіше —
у верхній його половині, зокрема в надчеревній
ділянці, а потім через 2—4 год повністю зникає
там, де виник, і з'являється (ніби "переміщується")
у правій клубовій ділянці; залишкового болю —
біль виникає одразу в усіх ділянках живота, у тому
числі і в правій клубовій, а згодом через 2—4 год
повністю зникає в усіх ділянках, але залишається у
правій клубовій ділянці;—захисна резистентність
(ригідність) м'язів передньої черевної стінки у
правій клубовій ділянці (як наслідок подразнення
пристінкового листка очеревини при запальному
процесі в червоподібному відростку). До
додаткових належать такі загальні ознаки:нудота та
блювання (частіше виникають при деструктивних
формах гострого апендициту, є рефлекторними);
затримка випорожнень і газів чи пронос (можуть
бути рефлекторними або виникати на тлі
перитоніту як ускладнення гострого
деструктивного апендициту); гіпертермія (реакція
на деструктивне запалення у відростку та його
складнення).Додатковими є клінічні ознаки,
зумовлені ураженням черевної порожнини,
найхарактернішими з них є симптоми:— Ровзинга
— посилення болю у правій клубовій ділянці під
час поштовхоподібного натискання на черевну
стінку в місці розташування низхідної частини
ободової кишки; це зумовлене переміщенням газів
по ободовій кишці в сліпу, розтягнення якої і
спричинює біль; Ситковського — посилення болю в
правій клубовій ділянці в положенні хворого
лежачи на лівому боці; Бартом'є—Мехельсона —
 посилення болю під час пальпації в правійклубовій
ділянці в положенні хворого лежачи на лівому
боці; Яуре—Розанова — спостерігають за
ретроцекального розташування червоподібного
відростка, характеризується виникненням болю під
час пальпації в правій поперековій ділянці в зоні
трикутника Пті. При ускладненні гострого
апендициту перитонітом виявляють такі симптоми
перитоніту: симптом Щоткіна—Блюмберга (поява
гострого локального болю під час повільного
натискання пальцями на черевну стінку і швидкого
віднімання їх); симптом Воскресенського (поява
болю в правій клубовій ділянці під час швидкого
проведення долонею по передній поверхні черевної
стінки від ребрового краю донизу);

—напруження м'язів передньої черевної стінки в

правій клубовій ділянці.
—До додаткових ознак належать лабораторні
показники крові та сечі:
—збільшення кількості лейкоцитів у периферійній
крові;
—зсув лейкоцитарної формули вліво;
— поява невеликої кількості білка та
поодиноких еритроцитів у сечі (за
ретроцекального та тазового розташування
червоподібного відростка).
Особливості клінічних проявів гострого апендициту
зумовлені різними формами запалення (вираженість
морфологічних змін) у червоподібному відростку.
Для гострого недеструктивного апендициту
характерна раптова поява болю в черевній порожнині,
частіше в години нічного відпочинку (що пояснюється
переважним впливом блукаючого нерва в нічний час)
за першим варіантом симптому Волковича—Кохера.
Біль може бути короткочасним і не повторюватися.
Якщо ж чинники, які зумовили появу спастичного
болю в червоподібному відростку, діють протягом
тривалого часу, на тлі функціональних порушень
виникають морфологічні зміни, характерні для
недеструктивної форми гострого апендициту, які
проявляються набряком та гіперемією слизової
оболонки червоподібного відростка. Характерна
відсутність випорожнень у першу добу гострого
апендициту. Під час огляду живота відзначається лише
локальний біль у правій клубовій ділянці, характерна
локальна гіперестезія шкіри (симптом Роздольського).
Біль у правій клубовій ділянці вираженіший, постійний
і супроводжується частою нудотою без ознак органо-
шкірного рефлексу; як правило, позитивні симптоми
Ровзинга, Ситковського, Бартом'є—Мехельсона.
Температура тіла підвищується
до 37,5—38 °С, кількість лейкоцитів збільшується до
9
10—14 х 10 на 1 л без значного зсуву лейкоцитарної
формули вліво, загальний стан хворого задовільний.
Для флегмонозного апендициту характерними є
постійний наростаючий біль у правій клубовій ділянці,
часте блювання; язик, як правило, обкладений
нашаруванням; відзначають тахікардію з частотою
серцевих скорочень до 90—100 за 1 хв; температура
тіла сягає 38 °С. Виявляють симптоми перитонізму
(ригідність м'язів передньої черевної стінки) чи навіть
перитоніту (позитивні симптоми Щоткіна—
Блюмберга, Воскресенського, напруження м'язів
передньої черевної стінки). За даними лабораторного
дослідження крові відзначають
9
збільшення кількості лейкоцитів до 20—30 х 10 на 1 л
зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. Загальний стан
хворого погіршується: відзначаються загальна
слабкість, нездужання, що є ознаками інтоксикаційного
синдрому, зумовленого гнійно-деструктивними
змінами в червоподібному відростку та ускладненнями
гострого апендициту.
При гангренозному апендициті загальний стан
хворого тяжкий, інтенсивність болю у правій клубовій
ділянці може значно зменшуватися чи він зовсім
вщухає. Така динаміка больового синдрому свідчить
про некроз нервових гілок блукаючого та
симпатичного нервів, які іннервують червоподібний
відросток. Зменшення болю заспокоює хворих ("уявне
покращання") і вони нерідко відмовляються від
оперативного втручання. Інколи з'являється ейфорія,
що свідчить про швидке прогресування
інтоксикаційного синдрому, основними клінічними
ознаками якого є: загальна слабкість, апатія, тахікардія
(частота серцевих скорочення до 120—140 за 1 хв),
язик сухий, обкладений нашаруваннями, спрага,
неспинне блювання. Температура тіла фебрильна,
субфебриль-на чи навіть нормальна. За даними
лабораторного дослідження крові відзначають
збільшення кількості лейкоцитів, зсув лейкоцитарної
формули вліво з появою токсичної зернистості
лейкоцитів, у деяких пацієнтів кількість лейкоцитів у
крові невелика, без вираженого зсуву лейкоцитарної
формули вліво. Для цієї фази гострого апендициту
характерною є невідповідність частоти серцевих
скорочень температурі тіла — "токсичні ножиці", ця
ознака інколи є вирішальною у встановленні діагнозу
гангренозного апендициту.
За різних варіантів розташування червоподібного
відростка клінічні ознаки гострого апендициту також
мають свої особливості.
Так, за присереднього (медіального) розташування
червоподібного відростка відзначають інтенсивний
розлитий біль у черевній порожнині, ознаки парезу
кишок, прогресування перитоніту. Стан хворих
тяжкий, нерідко спостерігаються повторне блювання і
часті рідкі випорожнення. Діагноз гострого апендициту
встановлюють на підставі виявлення симптомів
перитоніту та загальних симптомів
захворювання (гіпертермія, вимушене щадне
положення хворого, лейкоцитоз та ін.).
При розташуванні червоподібного відростка в
порожнині малого таза біль локалізується значно
нижче від типового розташування, більш чітко його
виявляють під час пальцевого дослідження прямої
кишки. Виражені загальні симптоми захворювання,
нерідко відзначають часті рідкі випорожнення, дизу-
ричні явища, що ускладнює своєчасну діагностику,
зумовлює припущення діагностичних помилок
(наприклад, діагностують цистит, пієліт, ентероколіт).
Тому необхідне всебічне обстеження хворого (у тому
числі з використанням сучасних інструментальних
методів дослідження), ретельний аналіз лабораторних
показників крові та сечі, консультування хворого
суміжними фахівцями.
Ретроцекальне, екстраперитонеальне та бічне
(латеральне) розташування червоподібного відростка
характеризується відсутністю виражених симптомів
подразнення очеревини, біль у правій клубовій
ділянці невиражений, може локалізуватися вище чи
нижче від типового розташування, відзначають болю-
чість у правій поперековій ділянці, у зоні трикутника
Пті (симптом Яуре— Розанова), позитивний симптом
Пастернацького, інколи напруження м'язів спини.
Загальний стан хворого відповідає вираженості
деструктивних змін у червоподібному відростку. З
поширенням запального процесу на сечовід чи миску
нирки виникають дизуричні явища, у сечі виявляють
невелику кількість білка та поодинокі еритроцити.
Патогномонічною ознакою ретроцекаль-ного
розташування червоподібного відростка є позитивний
псоас-симптом (симптом Образцова) — посилення
болючості під час пальпації правої клубової ділянки
при підніманні випрямленої правої нижньої кінцівки.

За підпечінкового розташування червоподібного

відростка відзначають біль у правій підребровій
ділянці, за наявності ускладнень, зокрема, перитоніту
— напруження м'язів передньої черевної стінки
праворуч. Нерідко симптоми гострого апендициту за
зазначеної локалізації червоподібного відростка
нагадують клінічні ознаки гострого холециститу. У
діагностиці допомагає ретельно зібраний анамнез,
позитивний симптом Волковича—Кохера. При
гострому холециститі біль локалізується не в правій
клубовій, а в правій підребровій ділянці.
Лівобічне розташування червоподібного відростка
відзначають досить рідко, як правило, за зворотного
розташування органів (situs in versus), при рухомій
сліпій кишці (coecum mobile) з довгою брижею
червоподібного відростка. Характеризується появою
місцевих симптомів у лівій клубовій ділянці. Якщо
немає даних, які б підтверджували зворотне
розташування органів, діагностика значно утруднена,
нерідко діагноз встановлюють під час виконання
лапаротомії (чи лапароскопії).
Клінічні прояви та перебіг гострого апендициту в
дітей мають свої особливості. Насамперед, це виражені
загальні та місцеві симптоми захворювання.
Характерним є психоемоційне та рухове збудження
дитини. Спостерігають схильність до швидкого
розвитку деструктивних змін у червоподібному
відростку, більш швидке прогресування захворювання,
ніж у дорослих, схильність до поширення запального
процесу в черевній порожнині (поширені форми
перитоніту), що пов'язано з анатомо-фізіологічними
особливостями організму дитини і недостатнім
розвитком великого чепця.

Клінічні прояви та перебіг гострого апендициту у

хворих похилого та старечого віку теж мають свої
особливості. Характерний загалом стертий перебіг
захворювання, який проявляється нечітко вираженими
місцевими та загальними симптомами, що обумовлено
зниженням реактивності та інволютивни-ми процесами
в організмі, зокрема, з частковою чи повною
облітерацією червоподібного відростка в старечому віці.
Спостерігають схильність до швидкого розвитку
деструктивних змін у червоподібному відростку
(зумовлено віковими особливостями його
кровопостачання, а саме, зниженням інтенсивності
кровообігу внаслідок склерозу та облітерації судин):
Характерна також схильність до обмеження
(локалізації) запального процесу — виникнення
обмеженого, а не поширеного перитоніту, що зумовлене
віковими особливостями — схильністю до
гіперкоагуляції крові з більш швидким та інтенсивним
виходом фібрину з крові через стінку судин у вогнище
запалення.
 Рис 3. Розташування сліпої кишки у різні терміни
вагітності: — до 10 тиж; 2 — 11—0 тиж; З — 21—30
тиж; 4 — 31—40 тиж

Певні особливості клінічних проявів і перебігу

гострого апендициту відзначають і у вагітних. Так,
унаслідок зміни розташування сліпої кишки (мал. 56),
зумовлене збільшенням розмірів матки після 2—3 міс
вагітності, місцеві симптоми апендициту
локалізуються вище. Для великих термінів вагітності
характерна локалізація болю в правій підребровій
ділянці. Симптоми подразнення очеревини слабко
виражені, лейкоцитоз може бути відсутнім. Для
проведення диференціальної діагностики необхідне
всебічне обстеження вагітної для виключення гестозу,
інших захворювань органів черевної порожнини.
На серйозну увагу заслуговує знання особливостей
перебігу гострого апендициту у хворих на цукровий
діабет, особливо в стадії декомпенсації. Перебіг
гострого апендициту в таких хворих атиповий, що
пов'язано з порушенням іннервації внутрішніх органів,
змінами обміну речовин та стінок судин. На тлі
цукрового діабету деструктивний процес у
червоподібному відростку прогресує дуже швидко, у
83 % спостережень деструктивний апендицит
розвивається протягом доби. Це пов'язано, ймовірно,
з мікро- та макроангіопатією, а також невропатією у
хворих на цукровий діабет, що зумовлює вдвічі
швидше прогресування патологічного процесу.
Існують певні особливості перебігу гострого
апендициту у ВІЛ-інфікованих хворих. Причиною
розвитку в них гострого апендициту є інфекційний
чинник (цитомегаловірус, мікобактерія туберкульозу,
пневмококи, криптоспори-дії) або оклюзія
червоподібного відростка пухлиною, що характерне
для стадії СНІДу (саркома Капоші, негоджкінська
лімфома). Суттєвих особливостей клінічного перебігу
гострого апендициту у вірусоносіїв (І та II стадія)
немає, вони з'являються на стадії вторинних
захворювань (III стадія) та безпосередньо у хворих на
СНІД (IV стадія). Саме для цих пацієнтів
характерний виражений дефіцит маси тіла, низький
вміст білків у сироватці крові. За наявності
цитомегаловірусної інфекції нападу гострого болю у
черевній порожнині може передувати тривалий стійкий
ниючий біль у правій клубовій ділянці. У 80—100 %
хворих місцеві прояви гострого апендициту не
супроводжуються лейкоцитозом. Значно частіше
виявляють гангренозний та
перфоративний апендицит, періапендикулярний
абсцес. Вважають, що в таких хворих ознаки гострого
апендициту часто маскують вірусний мезаденіт і
туберкульозний абсцес.

Клінічна характеристика атипових форм

гострого апендициту
Ретроцекальний і ретроперитонеальний апендицити
зустрічаються в 9-21% випадків, характеризуються дещо
меншою інтенсивністю болю у правій здухвинній ділянці,
можливою іррадіацією болю в поперек, ділянку статевих
органів, праву пахову і праве стегно. При об'єктивному
обстеженні визначають порівняно меншу болючість, менш
виражене напруження м'язів черевної стінки у правій
здухвинній ділянці й, разом з тим, біль у поперековій ділянці, в
зоні трикутника Петіта (симптом Яуре-Розанова), напруження
м'язів і позитивні ознаки подразнення очеревини там же
(симптом Габая). При заочеревинному розміщенні відростка
можна спостерігати помірні дизуричні ознаки у хворого,
позитивний симптом Пастернацького справа, а в сечі -
визначити свіжі (менше) й вилужені (більше) еритроцити
у невеликій кількості.
Тазовий апендицит найчастіше зустрічається в жінок.
Залежності від розміщення червоподібного відростка
відносно сечового міхура, прямої кишки, матки та її придатків
можна спостерігати у хворого дизуричні ознаки, одноразові
чи повторні рідкі випорожнення, тенезми, біль при пальпації
над паховою зв'язкою і лобком, болючість та інфільтрацію
при пальпації склепінь піхви, шийки матки, передньої стінки
прямої кишки під час проведення вагінального і пальцевого
досліджень.
Медіальний (мезоцеліакальний) апендицит - рідка форма,
клінічна картина пояснюється раннім захопленням у
запальний процес петель і брижі тонкої кишки та
характеризується більшою інтенсивністю болю, ранньою
появою парезу кишечника, важчим загальним станом хворого,
поширенням болю і напруженням м'язів черевної стінки,
ознаками подразнення очеревини в параумбілікальній ділянці.
Лівобічний апендицит зумовлений або надмірно рухомою і
подовженою сліпою кишкою, або повним чи частковим
оберненим положенням нутрощів і характеризується тими ж
клінічними ознаками, що і при звичайній локалізації
відростка, тільки зліва.
При всіх клінічних формах гострого апендициту
виділяють фази клінічного перебігу:
Епігастральна - початкова, впродовж 2-4 годин, больові
відчуття локалізуються як правило, в епігастральній ділянці,
часто асоціюються з більш вираженим диспептичним
синдромом, виражена в більшості випадків, буває відсутньою.
Фаза локальних проявів - через 4-6 годин від початку
захворювання, клінічна картина залежить від варіанту
розміщення червоподібного відростка, найбільш виражена;
Фаза ускладнень - через 12-48 год від початку захворювання.
Найбільш типовими і небезпечними прогностично є такі
ускладнання: апендикулярний перфоративний розлитий
перитоніт (див. розділ "Перитоніт"), апендикулярний
інфільтрат, апендикулярний абсцес, пілефлебіт, абсцеси
печінки, сепсис.
Апендикулярний інфільтрат - наслідок гострого
деструктивного апендициту; являє собою запальний
конгломерат органів черевної порожнини (деструктивно
змінений відросток, петлі тонкої кишки, сальник, стінка сліпої
кишки, матка з придатками, стінка сечового міхура), злиплих
між собою і з парієтальною очеревиною. Інфільтрати
зустрічаються в 0,3-1,5% хворих на гострі деструктивні
апендицити, частіше в жінок. Вік хворих - понад 50-60 років.
Клінічно апендикулярний інфільтрат виявляють на 3-4-5 добу
від початку захворювання. Суб'єктивними ознаками:
Його є: перенесений напад гострого апендициту декілька
днів тому з подальшим покращенням загального стану;
помірний, незначний постійний біль у правій здухвинній
ділянці, що може дещо посилюватись при рухах, і кашлі.
Об'єктивні ознаки:
0
субфебрильна температура тіла (до 38,0-38,5 С); адекватна
температура тіла; у правій здухвинній ділянці (чи в іншій,
залежно від локалізації і положення червоподібного відростка
в конкретного пацієнта на фоні різною мірою виражених
напруження м'язів черевної стінки і запальних ознак
подразнення очеревини пальпаторно визначають
пухлиноподібний утвір неправильної форми з більш-менш
чіткими контурами, не зовсім гладкою поверхнею, щільний,
мало- або нерухомий, болючий, розміром від 3-4 до 10-12 см;
такий самий пухлиноподібний утвір можна визначити при
вагінальному чи ректальному дослідженні; помірний
лейкоцитоз із незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво і
збільшенням ШОЕ.
Диференціальну діагностику апендикудярного
інфільтрату інколи необхідно проводити з пухлинами сліпої
кишки, туберкульозом чи актиномікозом, хворобою Крона.
Апендикулярний абсцес - гнійник черевної порожнини, що
виникає як результат прогресування запального інфільтрату
(на фоні чи без відповідного лікування). Ознакими
абсцедування інфільтрату є:
посилення і поширення місцевого болю (суб'єктивно й
об'єктивно); погіршання загального стану (підвищення
температури тіла, нездужання, інтоксикація); гектична
температура тіла при погодинному вимірюванні, іноді
лихоманка; поява чи зростання ознак подразнення очеревини в
зоні інфільтрату; можлива поява симптому флюктуації при
пальпації інфільтрату через передню черевну стінку чи при
вагінальному (ректальному) дослідженні; виражене зростання
лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули вліво; ознаки
абсцесу черевної порожнини при ультразвуковому обстеженні.
Пілефлебіт - гнійне, запалення апендикулярної вени, що
розповсюджується на систему ворітної вени аж до її
внутрішньопечінкових розгалужень; можливі відрив
інфікованих тромбів-емболів, міграція їх у печінку з
утворенням солітарного чи множинних абсцесів. Це одне з
найнебезпечніших ускладнень гострого апендициту з високою
летальністю. Пілефлебіт зустрічається в 0,15-1,3,0% випадків,
летальність досягає 50-80%.
Клінічні ознаками пелефлебіту є:
загальний стан важкий, обличчя бліде, суб- чи іктеричні
склери, постійний помірний біль переважно в правій половині
живота, правому підребер'ї, різка загальна слабість;
0
температура тіла 39-40 С, інтермітуюча, з вираженою
лихоманкою, проливними потами; пульс частий, слабий;
живіт помірно здутий, м'який, незначно болючий, ознаки
подразнення очеревини негативні; збільшена, болюча при
пальпації, позитивний симптом Ортнера, іноді збільшена
9
селезінка; високий нейтрофільний лейкоцитоз (15-3010 ) з
вираженим зсувом вліво, прогресуюча анемія,
гіпербілірубінемія; у правій плевральній порожнині нерідко
з’являється реактивний ексудат, що верифікується
рентгенологічно чи УЗД; наявність ознак абсцесу печінки при
УЗД.
 Діагностика

Діагноз гострого апендициту встановлюють на

підставі:
—даних анамнезу (початок захворювання, зміни
клінічних ознак, наяв
ність, характер та наслідки минулих нападів болю та
ін.);
—даних об'єктивного (клінічного) обстеження;
—результатів диференціальної діагностики.
Під час встановлення діагнозу гострого
апендициту враховують: дані лабораторних
досліджень крові та сечі;
—результати додаткових променевих
інструментальних досліджень (оглядового
рентгеноскопічного дослідження органів черевної
порожнини, ультразвукового дослідження,
комп'ютерної томографії).
За типового клінічного перебігу гострого
апендициту додаткові методи променевих
інструментальних досліджень не застосовують. Лише
за неясного діагнозу використовують візуальні методи
дослідження.
Під час оглядового рентгеноскопічного дослідження
органів черевної порожнини у 80 % хворих виявляють
один чи декілька непрямих ознак гострого апендициту:
рівень рідини в сліпій кишці та термінальному відділі
клубової кишки, пневматоз клубової та правої
половини ободової кишки, деформацію при-середнього
контуру сліпої кишки, нечіткість контуру клубово-
поперекового м'яза (m. ileopsoas). При перфорації
червоподібного відростка в деяких випадках
виявляють пневмоперитонеум.

Рис 4. Оглядове рентгенографічне дослідження

Ультразвукове дослідження. Чутливість методу

становить 85 %, специфічність — 95 %. У нормі під час
ультразвукового дослідження червоподібний
відросток не визначають, тому його візуалізація
свідчить про зміни його структури, спричинені
запальним процесом. Основні критерії наявності
гострого апендициту — червоподібний відросток
набряклий, його неможливо здавити, діаметр понад 7
мм, на поперечному перерізі має вигляд мішені.
Симптом мішені, чи бичачого ока, зумовлений
гіпоехогенним розширеним отвором
червопоподібного відростка .
Виходячи з положення, що запалення
червоподібного відростка повинне супроводжуватися
посиленням кровотоку в ньому та в прилеглих
тканинах, інформативним діагностичним методом є
кольорова допплєрографія. Встановлено, що всі види
запалення червоподібного відростка, за винятком
гангренозних форм, супроводжуються вираженою
гіперемією його стінки. Кольорова допплєрографія
може бути достатньо надійним методом виявлення
гіперемії червоподібного відростка, що свідчить про
наявність запального процесу в ньому.
Деякі автори пропонують для діагностики гострого
апендициту використовувати шкірну
електротермометрію, сфінктероманометрію, дозовану
гідростатичну іригоскопію.
Об'єктивним методом діагностики гострого
апендициту є пульсомошоро-графія з використанням
фототранзисторних датчиків. За допомогою цього
методу вивчено інтрамуральну гемодинаміку в шарах
передньої черевної стінки
в проекції червоподібного відростка. При його
запаленні відзначено зменшення амплітуди пульсових
осциляцій у цій ділянці. Таким чином, пульсомото-
рографія — перспективніший та об'єктивніший метод
порівняно з електроен-терографією, допплєрографією
та ангіотензометрією.
Останніми роками для встановлення діагнозу
гострого апендициту все частіше використовують
комп'ютерну томографію, особливо якщо клінічні
ознаки, результати ультразвукового та
рентгенологічного дослідження органів черевної
порожнини сумнівні. Критеріями наявності
апендициту є запальні зміни в червоподібному
відростку або ознаки перицекального запалення в по-
єднанні з апендиколітом. Для виявлення цих змін
термінальний відділ клубової кишки та сліпу кишку
необхідно контрастувати (за 1 год до дослідження
перорально вводять контрастну речовину). Уражений
червоподібний відросток має вигляд трубчастої
структури діаметром від 4 до 20 мм з потовщеною
стінкою; перицекальна реакція проявляється
накопиченням рідини, розмитими контурами навколо
сліпої кишки. Комп'ютерна томографія особливо цінна
для проведення диференціальної діагностики
перицекальних запальних змін, зокрема флегмони чи
абсцесу. її використовують при ускладненому
апендициті з метою диференціальної діагностики
апендикулярного інфільтрату та пухлини сліпої кишки
(мал. 59).
Якщо результати диференціальної діагностики
сумнівні, доцільне проведення лапароскопії і навіть
діагностичної лапаротомії. Не втратив діагностичної
цінності лапароцентез із введенням "пошукового
катетера".
Лапароскопічні ознаки гострого апендициту
розподіляють на прямі та непрямі. До прямих ознак
належать видимі зміни червоподібного відростка,
ригідність його стінки, гіперемія нутрощевого
(вісцерального) листка очеревини, дрібноточкові
крововиливи у серозну оболонку червоподібного
відростка, на-

Рис 5. Компютерна томографія

Діагностика гострого апендициту за допомогою

комп'ютерної томографії: а — комп'ютерна томограма
після внутрішньовенного введення
контрастної речовини. Потовщені стінки
червоподібного відростка (стрілка), мало виражена
періапендикулярна запальна реакція (потовщення
фасції); б — комп'ютерна томограма після
внутрішньовенного контрастування. Перицекальна
запальна реакція (перитифліт), ретроцекальне
накопичення невеликої кількості газу поза
червоподібним відростком (позначено стрілкою)
шарування фібрину, інфільтрація брижі червоподібного
відростка. Непрямими ознаками є наявність мутного
випоту в черевній порожнині (частіше в правій клубовій
заглибині та порожнині малого таза), гіперемія
пристінкового листка очеревини в правій клубовій
ділянці, гіперемія та інфільтрація стінки сліпої кишки.
Діагностична цінність лапароскопії при гострому
апендициті становить 95—98 %.
З огляду на особливості перебігу гострого
апендициту і необхідність своєчасного проведення
оперативного втручання як основного способу
уникнення негативних наслідків, навіть за припущення
наявності гострого апендициту, необхідна термінова
госпіталізація хворого до чергового хірургічного
відділення для уточнення діагнозу. При сумнівах у
діагнозі гострого апендициту показане проведення
диференціальної діагностики і спостереження за
хворим з контролем лабораторних показників у
динаміці.

Диференціальна діагностика

Проведення диференціальної діагностики гострого

апендициту показане за відсутності його типових
клінічних ознак. Беручи до уваги, що диференціальна
діагностика потребує витрат часу, доцільно проводити
її у певній послідовності. Спочатку виключають схожі
за клінічними ознаками гострі хірургічні захворювання
органів черевної порожнини, що потребують
виконання термінового оперативного втручання. У
подальшому виявляють ознаки гострих захворювань
органів черевної порожнини, що не потребують
невідкладного оперативного втручання. І, нарешті,
виключають інші нехірургічні захворювання, за яких
можуть бути наявні ознаки синдрому гострого живота.
Як правило, такий розподіл є умовним, оскільки
аналіз клінічних симптомів різних захворювань
проводять одночасно, а додаткові методи дослідження
застосовують у певній послідовності — від простих до
складних, намагаючись відібрати найінформативніші.
Захворювання, з якими найчастіше необхідно
проводити диференціальну діагностику.
Проривна виразка шлунка або дванадцятипалої
кишки відрізняється від гострого апендициту наявністю
класичної тріади симптомів (у 70—80 % хворих):
анамнез виразкової хвороби, раптовий кинджальний біль
у надчеревній ділянці, дошкоподібне напруження м'язів
передньої черевної стінки. Крім того, у разі перфорації
виразки шлунка або дванадцятипалої кишки рідко
виникає блювання, температура тіла у перші години не
підвищена. Можна виявити вільний газ у черевній
порожнині як за даними перкусії
(зникнення печінкової тупості), так і
рентгенологічного дослідження (світла смужка газу під
куполом діафрагми). Слід пам'ятати, що вміст, який
потрапив до черевної порожнини, та запальний ексудат
опускаються правим бічним каналом у праву клубову
заглибину. Відповідно біль із надчеревної ділянки
переміщується у праву клубову, що може нагадувати
характерний для апендициту симптом переміщення
болю (варіант симптому Волковича—Кохера). Але при
перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки
біль, який виник у верхній поло-
вині живота, не зникає через 2—4 год і з'являється ще
й у правій клубовій ділянці (біль поширюється, а не
переміщується!), тоді як при гострому апендициті біль
у надчеревній ділянці через 2—4 год зникає і
з'являється у новому місці — правій клубовій ділянці.
Гострий холецистит починається частіше після
порушення дієти з гострого болю у надчеревній
ділянці, який у подальшому локалізується у правій
підребровій ділянці. Початкова стадія нападу болю
нерідко супроводжується багаторазовим блюванням
їжею та жовчю. На відміну від гострого апендициту за
підпечінкового розташування червоподібного
відростка, зона максимального болю та болючості
відповідає проекції дна жовчного міхура. У цій ділянці
виявляють симптоми подразнення очеревини,
пальпують збільшений болісний жовчний міхур, а
також визначають позитивні симптоми Ортнера, Мер-
фі, Мюссе. За високого розташування запально-
зміненого червоподібного відростка біль та зона
максимальної болючості проектується частіше вбік від
проекції жовчного міхура. Якщо під час проведення
диференціальної діагностики гострого апендициту з
гострим холециститом виникають труднощі,
виконують діагностичну лапароскопію або
лапаротомію.
Гострий панкреатит — на початку захворювання
деякі клінічні симптоми нагадують такі при гострому
апендициті, проте при гострому панкреатиті
відзначають виражений біль у верхній половині
живота, що іррадіює у спину (оперізувальний біль),
неспинне блювання, швидко прогресують ознаки
інтоксикаційного синдрому, метеоризм, підвищення
активності амілази в сечі й крові. Якщо виникають
труднощі під час проведення диференціальної
діагностики гострого панкреатиту та гострого
апендициту, доцільне виконання ультразвукового
дослідження, лапароцентезу чи лапароскопії.
Гострі гінекологічні захворювання — розрив кісти
яєчника — на відміну від гострого апендициту
характерний відповідний гінекологічний анамнез,
раптова поява болю у нижніх відділах живота,
наявність клінічних ознак кровотечі (зокрема,
незміненої крові в порожнині малого таза під час її
пункції через заднє склепіння піхви) та крововтрати
(гемодинамічні розлади, анемія, втрата свідомості).
Позаматкова вагітність — на відміну від гострого
апендициту характерний гінекологічний анамнез,
раптовий початок, ознаки кровотечі та крововтрати;
якщо виникають труднощі під час проведення
диференціальної діагностики, показане виконання
лапароскопії чи лапаротомії. Гострий аднексит чи
сальпінгіт — на відміну від гострого апендициту
характерний гінекологічний анамнез, дані
гінекологічного огляду та ультразвукового
дослідження.
Гострі захворювання нирок та сечових шляхів.
Сечокам'яна хвороба, правобічна ниркова коліка — на
відміну від гострого апендициту характерний раптовий
початок, психоемоційне та рухове збудження хворого,
поява болю в правій половині живота, більше в
поперековій ділянці, який іррадіює у сечовий міхур,
сечові шляхи, визначається позитивний симптом
Пастернацького справа, дизуричні явища, наявність
мікро- чи макрогематурії; крім лабораторних досліджень
доцільне проведення екскреторної урографії (виявляють
порушення відтоку сечі з правої нирки). Гострий
пієлонефрит — на відміну від гострого апендициту
характерні гострий початок, больовий синдром у правій
поперековій ділянці, дизуричні
явища, гіпертермія, ознаки інтоксикаційного
синдрому.
Значно рідше необхідно проводити
диференціальну діагностику з такими
захворюваннями, як гостра непрохідність кишок,
хвороба Крона, гостре запалення дивертикула
Меккеля, мезентеріальний лімфаденіт, рак сліпої та
висхідної частини ободової кишки (псевдозапальна
клінічна форма), розшарування чи розрив аневризми
черевного відділу аорти, правобічний базальний
плеврит, пневмонія, інфаркт міокарда, гострі
інфекційні захворювання (єрси-ніоз, сальмонельоз) та
ін.
Гостра непрохідність кишок за атиповим перебігом
може нагадувати гострий апендицит. Діагностичної
помилки можна запобігти, якщо мати на увазі, що
біль при гострій непрохідності кишок
супроводжується багаторазовим блюванням, яке не
приносить полегшення, під час пальпації живота
ознаки подразнення очеревини не виявляють, а під час
рентгенологічного дослідження органів черевної
порожнини в петлях кишок виявляють рівні рідини
(чаші Клойбера). У дітей причиною непрохідності
кишок може бути інвагінація кишок, вади розвитку
кишок, а також природжений спайковий процес у
ділянці клубово-сліпокишкового кута.
Гострий термінальний ілеїт (хвороба Крона). У
більшості пацієнтів виявляють чотири основних
симптоми: гарячку, діарею, біль у черевній порожнині,
прогресивне схуднення. У 10—15 %
пацієнтів захворювання вперше проявляється
симптомами гострого термінального ілеїту, для якого
характерні інтенсивний біль у правій клубовій ділянці,
нудота, можливе блювання, гарячка, виражена
болючість під час глибокої пальпації у
правій клубовій ділянці, де виявляють також симптоми
подразнення очеревини. На підставі
клінічних ознак досить складно провести
диференціальну діагностику з гострим апендицитом,
нерідко хворих оперують, і правильний діагноз
встановлюють тільки під час оперативного втручання;
при цьому виявляють інтактний червоподібний
відросток, значне потовщення запально зміненої стінки
клубової кишки, збільшені тьмяні брижові лімфатичні
вузли. Інколи в диференціальній діагностиці
допомагають дані ультразвукового
дослідження, комп'ютерної томографії та лапароскопії.

Гостре запалення дивертикула Меккеля. Дивертикул

Меккеля є справжнім дивертикулом клубової кишки,
його виявляють у 2—5 % людей; за наявності острівців
гетеротопії слизової оболонки інших органів у
дивертикулі можуть виникати ускладнення (у 15—20 %
хворих), зокрема, гостре деструктивне запалення
(флегмонозний, гангренозний і навіть прорив запаленого
дивертикулу) — у 25 % випадків. При гострому
дивертикуліті хворі скаржаться на гострий біль у
черевній порожнині, нудоту, підвищення температури
тіла; під час об'єктивного обстеження виявляють
симптоми подразнення очеревини як при гострому
деструктивному
апендициті. На підставі клінічних ознак провести
диференціальну діагностику дуже складно, за
наявності симптомів перитоніту хворих оперують, і
правильний діагноз встановлюють лише
інтраопераційно.
 Гострий мезентеріальний лімфаденіт (мезаденіт)
має весняно-осінню сезонність, частіше виникає у
пацієнтів віком молодше 20 років після перенесеної
(частіше вірусної) інфекції, характеризується нападом
болю в правій клубовій ділянці, який поширюється на
навколопупкову ділянку. Після виникнення болю
підвищується температура тіла. Під час пальпації
живота виявляють болючість у проекції кореня брижі
тонкої кишки. Симптоми подразнення очеревини
відсутні. Перебіг захворювання монотонний, виражені
інтоксикаційні синдроми (гіпертермія, тахікардія,
лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво),
поступовий регрес симптомів під впливом
протизапальної терапії.
Рак сліпої та висхідної частини ободової кишки.
При псевдозапальній клінічній формі раку цієї
локалізації можливий локальний біль у правій клубовій
ділянці, у разі поєднання з пухлинною формою — під
час пальпації в цій ділянці виявляють інфільтрат, який
нагадує апендикулярний. На відміну від гострого
апендициту немає характерного початку,
перебігу захворювання; застосування
інструментальних методів дослідження
(іригоскопічного та фібро-колоноскопічного) дає
можливість встановити правильний діагноз.
Розшарування чи розрив аневризми черевної
частини аорти. При виникненні цих ускладнень
аневризми черевної частини аорти (І—IV тип) хворі
відзначають появу раптового інтенсивного болю у
черевній порожнині чи значне посилення його
інтенсивності, нудоту, загальну слабкість. За наявності
великої гематоми, яка здавлює нирки, сечоводи,
сечовий міхур, біль іррадіює у пахвинну ділянку та
статеві органи, інколи виникають дизуричні явища.
Диференціальну діагностику проводять за допомогою
інструментальних методів дослідження —
ультразвукового, комп'ютерної та магнітно-
резонансної томографії (виявлення аневризми, її
розміри, ознаки стоншення, розшарування чи розриву
стінки аневризми аорти та ін.).
Правобічний базальний плеврит та пневмонія,
особливо в дітей молодшого віку, можуть спричинити
помилки в діагностиці. Для запобігання їм необхідно
звернути увагу на характерний ціаноз носогубного
трикутника, кашель, виражену задишку, послаблення
дихання та хрипи над ураженим відділом легені, а
також шум тертя плеври; допомагає у
диференціальній діагностиці проведення
рентгеноскопічного чи рентгенологічного дослідження
легень.
Інфаркт міокарда (частіше задньої стінки лівого
шлуночка) може спричинити біль у надчеревній
ділянці, проте немає симптомів подразнення
очеревини; допомагає у диференціальній діагностиці
проведення електрокардіографічного чи
ехокардіографічного дослідження.
Псевдоапендикулярна форма єрсиніозу
характеризується гострим підвищенням температури
до 38—39 °С. Гарячка супроводжується ознаками
вираженого інтоксикаційного синдрому (озноб,
проливний піт, головний біль, міал-гія), нудотою,
блюванням, частими рідкими випорожненнями, болем
у черевній порожнині без чіткої локалізації. У
подальшому біль концентрується у правій клубовій
ділянці, де з'являється виражена локальна болючість,
симптоми подразнення очеревини виражені незначно.
У крові виявляють нейтро-фільний лейкоцитоз
9
(кількість лейкоцитів до 15 х 10 на 1 л), значне
збільшення швидкості осідання еритроцитів.
 Гострий гастроентероколіт (у тому числі й
сальмонельозний) може мати схожі з гострим
апендицитом ознаки, особливо якщо біль переважно
локалізується у правій половині живота, а під час
об'єктивного обстеження хворого виявляють болючість
у ділянці сліпої кишки. При ентероколіті біль частіше
нападоподібний, супроводжується бурчанням у животі,
виникає перед випорожненням і зменшується чи на
деякий час вщухає після нього. Випорожнення частіше
з неприємним запахом, спочатку в значній кількості,
кашоподібні, у подальшому рідкі, водянисті, з
пухирцями, інколи знебарвлені. Інколи виникають
ознаки зневоднення організму. Вищезазначені клінічні
ознаки не характерні для гострого апендициту. При
ентероколіті перитонеальні симптоми відсутні, у
деяких випадках можливе підвищення температури
тіла до 38 °С. Для верифікації діагнозу необхідний
повторний огляд хворого, консультація інфекціоніста,
бактеріологічне дослідження випорожнень.

Лікування

Методом лікування гострого апендициту є

виконання невідкладної апендектомії, тобто, діагноз
гострого апендициту є показанням до здійснення
невідкладного оперативного втручання.
 Що раніше виконано оперативне втручання, то воно
ефективніше. Оперативне втручання слід здійснити
протягом 2 год після встановлення діагнозу гострого
апендициту (про що необхідно зробити запис
в історії хвороби із зазначенням часу його
встановлення). Відкласти оперативне втручання після
встановлення діагнозу гострого апендициту можна
лише за об'єктивних причин (термінальний стан
хворого, необхідність проведення передопераційної
підготовки та ін.), що обов'язково треба зазначити в
історії хвороби.
Винятком є гострий деструктивний апендицит,
ускладнений щільним апендикулярним інфільтратом
(який містить червоподібний відросток і не
розділяється під час обережної "інструментальної
пальпації" під час лапаро-скопії) без ознак
абсцедування. За такої ситуації показане проведення
консервативної (антибактеріальної, протизапальної,
дезінтоксикаційної) терапії до регресу інфільтрату з
подальшим виконанням апендектомії через 1,5—2 міс
(оперативне втручання здійснюватимуть уже з приводу
хронічного залишкового апендициту). Якщо під час
проведення консервативної терапії виникають ознаки
абсцедування апендикулярного інфільтрату, показане
проведення оперативного лікування — розкриття та
дренування гнояка з позаочеревин-ним
доступом (за Пироговим); при цьому апендектомію
виконувати не треба, оскільки червоподібний
відросток вже зруйнований.
Лікувальну тактику, якщо є сумніви щодо діагнозу
гострого апендициту, останніми роками переглянуто.
Якщо раніше вважали, що всі сумнівні клінічні
випадки щодо встановлення діагнозу вирішуються на
користь гострого апендициту, нині всі сумніви щодо
діагнозу гострого апендициту вирішуються на користь
активного спостереження, консультації досвідчених
фахівців, всебічного лабораторного та
інструментального обстеження, включаючи
лапароскопію.
 Рис 6. Апендектомія:
а — перев'язування брижі червоподібного відростка; б
— накладання кісетного шва; в — відсічення
червоподібного відростка; г — кукса червоподібного
відростка занурена, накладання
Z-подібного шва

ЕТАПИ ВИКОНАННЯ АПЕНДЕКТОМІЇ

Рис 7. Розсікання шкіри і підшкірної клітковини

Рис 8. Розсікання апоневрозу зовнішнього косого м'язу

Рис 9. Розведення внутрішнього косого і поперечного

м'язів живота
Рис 10. Етап розсікання очеревини

Рис 11. Етап розсікання очеревини

 Рис 12. Виведення в рану купола сліпої кишки з
червоподібним паростком

Рис 13. Відсікання і перев'язка брижі червоподібного

Рис 14. Перев'язка червоподібного паростка біля основи

Рис 15. Перев'язка червоподібного паростка біля основи

 Рис 16. Накладання кисетного шва

Рис 17. Відсікання червоподібного паростка

Рис 18. Занурення кукси червоподібного паростка

Рис 19. Накладання Z-подібного шва

 Рис 20. Зашивання очеревини

Рис 21. Дренаж черевної порожнини

САНАЦІЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ.

Санація з доступу Мак-Бурнея. Здійснюється шляхом видалення
запального випоту марлевими серветками і кульками. Права
клубова ямка доступна огляду і санації через доступ Мак-
Бурнея. Випіт в малому тазу віддаляється після проведення
корнцанга з серветкою або кулькою по внутрішній поверхні
крила клубової кістки і «зісковзування» в порожнину
малого тазу (корнцанг повинен упертися в тіло
крижової кістки).
Лапароскопічна санація. Видаляється цілісний маніпулятор,
вводиться порожнистий. Випіт в малому тазу і правій
клубовій ямці під контролем лапароскопа видаляється
хірургічним відсмоктувачем через просвіт маніпуляційного
троакара. Для підтримки пневмоперитонеуму асистент у цей
момент здійснює постійну подачу газу в черевну порожнину.
Відеолапароскопічна санація. За допомогою системи іригації і
аспірації в черевну порожнину під тиском нагнітається
струмінь антисептичного розчину. Відмивається фібрин.
Відсмоктувачем видаляються випіт і введений в черевну
порожнину антисептик.
РАННІЙ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД
І ЕКСПЕРТИЗА ПРАЦЕЗДАТНОСТІ.
Вставати з ліжка хворому дозволяється через 6-8 годин після
операції з приводу неускладненого апендициту. Після
малоінвазивних операцій хворі раніше активізуються. Пити
дозволяється через 2-3 години, з другої доби можна
призначити стіл №1 (по Певзнеру) з поступовим
розширенням дієти до «загального» столу. Перша перев'язка
проводиться в першу добу. Шви знімають на 6-7-у добу.
Контрольний дренаж після лапароскопічної апендектомії
видаляється на другу добу, іригатор – на третю добу. Із
стаціонару хворих виписують на третю добу після
малоінвазивної операції і на 7-10 – після традиційної. Рання
виписка із стаціонару вимагає явки пацієнта в поліклініку
на наступну добу. При появі ускладнень в
післяопераційному періоді використовуються додаткові
методи дослідження – УЗД та ін.
Термін тимчасової непрацездатності для осіб розумової праці
складає 3-4 тижні після традиційних втручань і 1-2 тижні після
малоінвазивних. Особам, що займаються фізичною працею,
після виписки після традиційних операцій видається довідка
на роботу через ВКК поліклініки про перехід на легку працю
строком на 1,5-2 місяці. Після малоінвазивних втручань
пацієнти можуть приступити до фізичної праці через 4 тижні.

Ускладнення, прогноз та профілактика

Усі ускладнення гострого апендициту виникають у

разі розвитку деструктивних форм запалення
червоподібного відростка, що зумовлено гнійно-
деструктивним ураженням усіх шарів його стінки з
порушенням її фізичної та біологічної герметичності.
Проривний апендицит — проривання стінки
червоподібного відростка. Характерні клінічні прояви
деструктивних форм апендициту з виникненням різних
ускладнень (найчастіше різноманітних форм
перитоніту).
 Перитоніт — запалення очеревини, клінічно проявляється
симптомами подразнення очеревини (Щоткіна—Блюмберга,
Вокресенського, напруження м'язів передньої черевної стінки),
динамічною (паралітичною) непрохідністю кишок, починаючи з
другої клінічної стадії, ознаками інтоксикаційного синдрому. Для
місцевого обмеженого перитоніту (абсцесу черевної порожнини)
характерні такі симптоми: локальний біль, симптоми подразнення
очеревини, ознаки запального ураження органів, які оточують
гнояк, гіпертермія гектичного типу, ознаки інтоксикаційного
синдрому. Місцевий і поширений перитоніт є показанням до
виконання невідкладного оперативного втручання.

Апендикулярний інфільтрат є варіантом перитоніту

(злипливого) і представляє утворення конгломерату органів і
тканин, прилеглих до червоподібного відростка з деструктивним
запальним процесом. За перебігом виділяють дві стадії розвитку
апендикулярного інфільтрату: що не абсцедує (регресує) і абсцедує
(прогресує), з урахуванням чого і визначають хірургічну тактику.
За наявності апендикулярного інфільтрату, що не абсцедує,
проводять консервативну терапію з подальшим виконанням
планового оперативного втручання (апендектомії) через 1,5—2 міс,
після регресу апендикулярного інфільтрату (з приводу хронічного
залишкового апендициту). За наявності апендикулярного
інфільтрату, що абсцедує, виконують невідкладне оперативне
втручання — позаочеревинне розкриття і дренування
апендикулярного абсцесу.
 Диференціальну діагностику стадій апендикулярного
інфільтрату проводять за допомогою інструментальних методів
дослідження.
За даними рентгенологічного дослідження органів черевної
порожнини, проведеного в положенні хворого стоячи (чи в бічній
проекції), виявляють дрібні пухирці газу з горизонтальним рівнем
рідини на тлі обмеженого затемнення, яке локалізується у правому
бічному каналі назовні від проекції сліпої кишки.
Під час ультразвукового дослідження апендикулярний
інфільтрат має вигляд гомогенного вогнища в правій клубовій чи
середній ділянці різної щільності. У ньому, на відміну від
апендикулярного абсцесу, не відзначають чітких контурів. Згідно з
даними ультразвукового дослідження, за наявності
абсцедувального інфільтрату або періапендикулярного абсцесу
виявляють ехонегатив-не порожнинне рідинне утворення з чіткими
контурами різної форми, без ознак кишкової перистальтики та
пульсації, зі щільним перифокальним інфільтратом. За наявності
апендикулярного абсцесу ехоструктура гнійного вогнища залежить
від ступеня розплавлення та деструкції тканин.

Лікувальна тактика за різних варіантів апендикулярного

інфільтрату різна: консервативне лікування — при щільному
апендикулярному інфільтраті, оперативне — при пухкому.
Вирішення зазначених лікувальних завдань забезпечує
лапароскопічна діагностика. Виконання невідкладного
оперативного втручання показане в таких ситуаціях:
 1)за наявності пухкого апендикулярного інфільтрату, що легко
розділяється;
2)якщо запально-змінений червоподібний відросток частково
залучений у конгломерат органів, які утворюють апендикулярний
інфільтрат;

3) у разі потрапляння до черевної порожнини гною, незалежно

від характеристики апендикулярного інфільтрату (щільний чи
пухкий).
Консервативне лікування показане хворим, в яких виявляють
щільний апендикулярний інфільтрат, який містить увесь
червоподібний відросток і не розділяється під час обережної
інструментальної пальпації.
За наявності апендикулярного абсцесу нині широко
використовують пункційний метод лікування — під контролем
ультразвукового дослідження чи комп'ютерної томографії
проводять пункцію апендикулярного абсцесу з аспірацією гною,
промивання порожнини гнояка та її дренування з проведенням
активного лаважу (промивання через один дренаж з активною
аспірацією через інший).
Абсцес чи флегмона клітковини заочеревинного простору —
гостре гнійно-некротичне запалення клітковини заочеревинного
простору внаслідок інфікування і поширення запального процесу
при ретроцекальному чи ретроперито-неальному розташуванні
червоподібного відростка. Лікувальна тактика полягає в проведенні
невідкладного оперативного втручання, яке включає апендектомію,
первинне хірургічне оброблення (розкриття,
 некректомія, дренування) апендикулярного абсцесу чи флегмони.
Пілефлебіт — гнійний (септичний) тромбофлебіт судин
системи ворітної вени, за якого запальний процес починається у
венах червоподібного відростка, поширюється вище клубово-
ободовою і брижовою венами на зовнішньо-та внутрішньоорганні
гілки ворітної вени з утворенням численних абсцесів печінки.
Тромбозу ворітної вени, як правило, передує виникнення
перитоніту, сепсису. Початкові клінічні прояви пілефлебіту
нівелюються симптомами основного захворювання. Тільки в разі
ураження вен печінки спостерігають характерні клінічні ознаки
гострої печінкової недостатності та сепсису: гектичну гарячку,
озноб, виражений інтоксикаційний синдром, появу жовтяниці,
біль у правій підребровій ділянці з іррадіацією у спину, праву
ключицю і стегно, збільшення розмірів печінки, асцит, реактивний
плеврит. Під час лабораторного дослідження крові відзначають
нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво,
прогресуючу анемію, збільшення швидкості осідання
еритроцитів, гіпербілірубінемію, підвищення активності
амінотрансфераз, гіперфібриногенемію, появу жовчних пігментів у
сечі.
Ризик розвитку пілефлебіту високий у хворих з гангренозним
апендицитом, при ретроцекальному (ретроперитонеальному)
розташуванні червоподібного відростка, на тлі перитоніту, зокрема,
періапендикулярного абсцесу. Першими ознаками захворювання є
розширені, зеленуватого відтінку тромбовані вени червоподібного
відростка або набряк та просякання (імбібіція)
кров'ю брижі червоподібного відростка; спостерігають також
збільшення розмірів печінки, велику кількість серозного випоту,
спленомегалію. Хворих із зазначеними змінами виділяють у групу
ризику виникнення пілефлебіту.
У профілактиці та лікуванні пілефлебіту використовують
принцип регіонарного введення лікарських засобів, що дає
можливість вплинути на первинні ланки патогенезу захворювання.
Лікувальна тактика — видалення червоподібного відростка з його
брижею, санація черевної порожнини; консервативне лікування —
проведення антибактеріальної, антикоагулянтної, дезінтоксика-
ційної терапії; доцільне внутрішньопортальне введення лікарських
засобів через катетеризовану пупкову вену.
Сепсис — синдром системної запальної відповіді на вогнище
інфекції, яким є деструктивно-змінений червоподібний відросток та
його гнійно-запальні ускладнення (перитоніт, абсцес чи флегмона
клітковини заочеревинно-го простору, пілефлебіт). Сепсис виникає
внаслідок несвоєчасного чи неадекватного лікування гострого
деструктивного апендициту або у хворих зі зниженими захисними
можливостями організму. Клінічні ознаки
— гіпертермія, бактеріемія у 45—50 % хворих, ознаки
інтоксикаційного синдрому, гемодинамічні розлади, поліорганна
недостатність. Лікувальна тактика, перш за все, передбачає
усунення гнійного вогнища, проведення антибактеріальної,
протизапальної, дезінтоксикаційної та симптоматичної
коригувальної терапії.
Прогноз — якщо оперативне втручання виконане своєчасно й
адекватно, хворий одужує досить швидко і повністю; за наявності
ускладнень прогноз гірший, проте в разі своєчасного і правильного
їх лікування можливий сприятливий результат; найскладніша
ситуація щодо прогнозу у хворих з такими ускладненнями, як
пілефлебіт і сепсис.
Профілактика гострого апендициту — як система гарантованих
заходів запобігання виникненню захворювання не існує; відносні
рекомендації, що можуть сприяти профілактиці — раціональне
харчування, переваження у раціоні рослинної їжі, активний
руховий режим, що сприяє нормалізації моторно-евакуаторної
функції товстої кишки.
Профілактика ускладнень гострого апендициту — це
своєчасні діагностика та оперативне втручання. Цьому сприяє
санітарна грамотність людей, висока кваліфікація і
відповідальність лікарів.

Хронічний апендицит

Зміни, що відбуваються в червоподібному відростку при цьому

захворюванні, не є проявами хронічного запального процесу.
Захворювання в абсолютній більшості випадків - результатом тих
змін, що мали місце в період гострого запалення відростка. При
хронічному апендициті під час морфологічного дослідження
виявляють більш чи менш поширені склеротичні (фіброзні) зміни
в різних шарах стінки відростка, зрощення його з оточуючими
органами, що призводять до деформації й облітерації просвіту
відростка, порушень моторно-евакуаторної функції.

Класифікація Розрізняють хронічний апендицит: 1. Первинний -

патологічні зміни у відростку розвиваються поступово без ознак
гострого нападу. 2. Вторинний: 1). резидуальний (залишковий) -
патологічні зміни з’являються після нападу гострого апендициту,
апендикулярного інфільтрата, апендикулярного абсцесу; 2).
рецидивуючий - при ньому виникають повторні гострі напади.
Клінічна симптоматика Суб'єктивні ознаки: - перенесений у
минулому гострий апендицит (не оперований), апендикулярний
інфільтрат (абсцес); - біль у правій здухвинній ділянці
найрізноманітнішого характеру по початку, зв'язку із вживанням
їжі, фізичною активністю хворого, періодиці, інтенсивності; -
непостійні, помірні (чи незначні) ознаки порушення пасажу
кишкового вмісту, моторики кишечника; - відсутність ознак
запального процесу. Об'єктивні ознаки: - біль при глибокій
пальпації у правій здухвинній ділянці (в зоні розміщення
червоподібного відростка); - відсутність місцевих ознак
запального процесу й ознак подразнення очеревини; - можливі
(немає патогномонічних) позитивні апендикулярні симптоми (див.
вище). Диференційний діагноз. У зв'язку з відсутністю
патогномонічних клінічних ознак хронічного апендициту
диференціальну діагностику проводять методом виключення: в
пацієнта з болем у правій здухвинний ділянці за допомогою
додаткових інструментальних методів дослідження необхідно
виключити наявність виразкової, жовчнокам'яної, нирковокам'яної
 хвороби, хронічного панкреатиту, ентероколіту, захворювань
жіночих статевих органів, органів заочеревинного простору тощо.
Верифікацію хронічного апендициту проводять рентгенологічно -
іригографія, апендикографія. Ознаки - деформація, звуження
просвіту, порушення моторно-евакуаторної функції. Лікування -
планова апендектомія.
Матеріали з USMLE_Step_2_CK_Lecture_Notes_2018_5-Book (с.1385) для
підготовки до міжнародного іспиту USMLE Step 2

Класична картина гострого апендициту починається з анорексії, після чого:

• Розпливчастий периумбікальний біль, який через кілька годин стає різким,
сильним, постійним та локалізований в правому нижньому квадранті живота
• Позитивні симптоми подразнення очеревини виявлені праворуч і нижче
пупка, негативні в інших відділах живота.
• Помірна лихоманка та лейкоцитоз у діапазоні 10 000–15 000 з нейтрофілією та
незрілі форми
Необхідне лікування - екстрена апендектомія.
Сумнівні клінічні випадки, в яких може бути виявлено гострий апендицит,
включають такі, яких немає всіх класичних симптомів, описаних вище. КТ
стала стандартною діагностичною програмою для цих випадків.