Частота переломів тазу.

Переломи кісток таза складають 3–7% всіх переломів кісток. Пошкодження таза відносять до числа найбільш
важких травм, супроводжуються розвитком шока. Останнім часом є тенденція до збільшення кількості цих
травм, що пов'язано з різким збільшенням кількості транспорту, швидкості його руху, збільшенням висотного
будівництва й інших чинників інтенсифікації темпів ритму життя. Хворі з травмою таза складають до 17,7%
від числа стаціонарних травматологічних хворих.
Механогенез і класифікація переломів тазу.
Таз - складається з двох тазових та однієї крижової кістки; в свою чергу, тазова кістка складається з сідничної,
лобкової та клубової кісток, які сполучаються у кульшовій западині.
Тазове кільце може бути умовно розподілене на два півкільця відносно вертлюгової западини – заднє і
переднє. Заднє півкільце розташовується позаду суглобової поверхні вертлюгової западини. Воно включає
крижі, крижово-клубове зчленування з його зв'язками та задній відділ клубової кістки. Це частина таза, що
навантажується сама і забезпечує передачу навантаження уздовж осі кістяка на нижні кінцівки.
Переднє півкільце розташоване попереду від суглобової поверхні вертлюгової западини. Воно включає
гілки лонних кісток і симфіз (лонне зчленування). Діафрагма таза, що включає крижово-горбкові і крижово-
остисті зв'язки, з'єднує названі півкільця та бере участь у забезпеченні їх стабільності.
1. Крайові переломи (ості, крила клубової кістки, сідничного горба, куприка, крижової кістки, нижче крижово-
клубового суглоба- переломи без пошкодження тазового кільця.
Тазове кільце утворене симфізом, lina terminalis(суміжною лінією та мисом тазу.
2. Переломи без порушення цілості тазового кільця: переломи гілок однієї або двох лобкових кісток, одно- або
двобічні переломи сідничної кістки, з одного боку –перелом гілки лобкової кістки, з друвого – сідничної.
3. Переломи з порушення цілості тазового кільця.
 Переломи переднього відділу тазового кільця: перелом гілок лобкової кістки з одного боку або двох боків,
переломи лобкової та сідничної кістки з одного або з обох боків („метелика”), розрив симфізу.
 Переломи заднього відділу тазового кільця (півкільця):вертикальний перелом крижової кістки; розрив
крижово-клубового суглоба; вертикальний перелом клубової кістки.
 Перелом переднього та заднього півкільця:
-вертикальний перелом Мальгеня – перелом лобкової, сідничної та клубової кістки на одному боці;
-перелом Вуальме – перелом лобкової та сідничної кістки спереду та перелом крижової;
-діагональний перелом – перелом лобкової та сідничної кістки з одного боку та перелом клубової кістки з
другого;
-переломовивих таза - перелом лобкової та сідничної кістки з розривом зв’язок крижово-клубового суглоба;
Розрив симфізу з переломом або вивихом клубової кістки.
Також виділяють стресові переломи, які формуються поступово внаслідок надмірного навантаження ділянки
кістки протягом тривалого часу, та авульсивні, які відбуваються, коли сухожилля або зв’язка відривається від
кістки разом з фрагментом останньої.
Механізм травми. Практично всі потерпілі з множинними і поєднаними переломами кісток таза
надходять до стаціонару в стані травматичного шоку, обумовленого як подразненням рефлексогенних зон,
так і внутрiшньотканинним крововиливом.
Механізм травми прямий – здавлення тазового кільця в передньо – задньому або поперечному напрямах.
Падіння з висоти, здавлення таза при дорожньотранспортних пригодах, обвалах, падінні великих вантажів.
Особливості шоку і внутрішньотканниної кровотечі при переломах таза і їх лікування.
Стабільний перелом кісток таза супроводжується втратою 500-1000 мл крові, нестабільний ‒ до 2500-3000 мл.
Основними джерелами кровотечі при переломах таза є артеріальні гілки клубових судин, пресакральне
венозне сплетіння та великі поверхні губчастих кісток. Це може призводити як до внутрішньочеревинної
кровотечі, так і до утворення позаочеревинної гематоми. Летальність серед постраждалих із травматичною
позаочеревинною гематомою становить 18%-60%.
У більшості випадків позаочеревинна гематома при переломах таза піддається консервативному лікуванню.
Адекватна іммобілізація перелому таза значно зменшує кровотечу та сприяє стабілізації гемодинаміки. Серед
тимчасових засобів стабілізації перелому таза золотим стандартом наразі є накладання тазового бандажа.
Воно дозволяє протягом короткого часу стабілізувати гемодинаміку у 85,2% постраждалих та втричі знижує
потребу в гемотрансфузії. ]. За відсутності комерційного тазового бандажа можливе використання скрученого
простирадла, зафіксованого затискачами.
Основні техніки хірургічного гемостазу при позаочеревинних гематомах: ангіоемболізація, ендоваскулярна
балонна оклюзія аорти та преперитонеальне тампонування таза.
1. При зовнішній кровотечі необхідно здійснити ії тимчасову зупинку здавлюванням або накладанням джгута.
2. Забезпечити адекватну подачу кисню.
3. Оцінити ступінь тяжкості крововтрати.
4. Зробити пункцію й катетеризацію вени, починаючи з ліктьової. Взяти кров на дослідження групової
приналежності за еритроцитарними антигенами, загальний клінічний аналіз (Hb, Ht, еритроцити, тромбоцити).
5. Виконати біохімічний аналіз крові і коагулограму.
6. Розпочати переливання розчину кристалоїдів об'ємом 1-2 л зі швидкістю 100 мл/хв до підвищення АТ і
стабілізації не нижче 60 мм рт. ст.
7. Катетеризувати сечовий міхур.
8. За відсутності стабілізації гемодинаміки зробити пункцію й катетеризацію другої вени, бажано центральної,
почавши переливання колоїдних розчинів.
9. При тривалій кровотечі, відсутності стабілізації показників гемодинаміки розпочати переливання крові.
10. Максимально швидко транспортувати постраждалого в стаціонар (до 80% хворих із гострою масивною
крово-втратою помирають протягом першої години).
11. Всі розчини переливаються теплими, необхідно підтримувати температуру тіла пацієнта 37 °С.
12. Орієнтовна схема застосування трансфузійних розчинів при крововтраті приведена в таблиці 2.
13. Критерієм адекватності відновлення дефіциту рідини є ЦВТ і погодинний діурез: ЦВТ – 12-15 мм водн.
ст., погодинний діурез – більше 30 мл/год.
14. Співвідношення обсягів переливання плазми і еритроцитів становить 3 : 1.
15. Переливання тромбоцитів показано при зниженні їх рівня нижче 100 х 109/л.
16. При переливанні більше чотирьох доз еритроцитарної маси зі швидкістю більше 1 дози за 5 хв показане
введення 5 мл 10% розчину хлористого кальцію для попередження цитратної інтоксикації та гіпокальціємії.
17. При розвитку «шокової» легені (респіраторного дистрес-синдрому дорослих) переливання донорських
еритроцитів буде сприяти поглибленню цього синдрому й погіршанню доставки кисню.
18. Плазма (15-20 мл/кг маси тіла) повинна передувати переливанню еритроцитів.
Техніка внутрішньотазовоі блокади по Школьникову-Селіванову.
Показана при закритих та відкритих (вогнепальних) переломах кісток тазу з пошкодженням та без
пошкодження внутрішніх органів
1.Хворий лежить на спині, здухвинні області обробляють антисептичним розчином і
відгороджують стерильним матеріалом.
2.На відстані 1 см досередини від передньої верхньої ості здухвинної кістки тонкою
голкою роблять новокаїновий шкірний інфільтрат.
3.Через анестезовану шкіру довгу голку проводять спереду назад і вниз по
внутрішній поверхні крила клубової кістки, посилаючи вперед 0,25% розчин
новокаїну.
4.На глибині 10-12 см кінець голки упирається в ямку здухвинної кістки, куди і вводять 200-300 мл 0,25%
розчину новокаїну. При двосторонній блокаді з кожного боку вводять по 200 мл розчину, що анестезує.
Клініка, діагностика та лікування переломів кісток таза без порушення безперервності тазового кільця.
Переломи кісток тазу без порушення безперервності тазового кільця включають ізольовані переломи лобкової
або сідничної кістки, переломи одноiменних гілок лобкових або сідничних кісток, а також переломи однієї
гілки лобкової кістки з одного боку, а сідничної - з іншого.
Клініка. Клiнічно визначається локальна біль, набряклість, позитивний симптом "прилиплої п'яти". Інколи
спостерігаються дизуричні явища в результаті забою і крововиливу в навколоміхурову клітковину.
При огляді хворого звертають увагу на положення його в постелі /укладка по Волковичу, -валик у
підколінних ямках із розведеними ногами "положення типу жаби"/, наявність гематом. При пальпації
проводяться діагностичні прийоми для виявлення симптомів характерних при переломах кісток таза:
пальпація лонних і сідничних кісток, лонного зчленування, куприка, крижа, крил здухвинних кісток,
попереково-здухвинних зчленувань. Підшкірні крововиливи в ділянці промежини, калитки, лобкового
симфізу; болі при спробі хворого підняти ноги, повернутися або сісти.
Діагностика. Дослідження пальцем через піхву або пряму кишку дозволяє визначити переломи крижня,
куприка або кісток переднього відділу тазового кільця, а також характер їх зсуву. Діагноз уточнюють по
рентгенограмі всього таза
Лікування: полягає в знеболені місця перелому, блокада таза за Школьниковим-Селiвановим-Цодексом.
Ліжковий режим 4–5 тижнів, укладають в положення «жаби» (за Н.М.Волковичем) на 2 – 4 тижні.
Працездатність відновлюється через 5 – 6 тижнів.
Клініка, діагностика та лікування переломів тазу з порушенням безперервності тазового кільця.
Перелом кісток тазу з порушенням безперервності тазового кільця включають: односторонні переломи
лобкових і сідничних кісток, двосторонні (переломи по типу "метелика"), розрив лонного крижово-клубового
зчленування, подвійний вертикальний перелом тазу типу Мальгеня. Ці переломи, як правило, поєднуються з
травматичним шоком, крововтратою. Найбільш важко протікають подвійні вертикальні переломи тазового
кільця типу Мальгеня і "метелика" зі зміщенням уламків. При них часто спостерігається ушкодження тазових
органів. Приклади пошкоджень із порушенням цілості тазового кільця:
а– розрив лонногозчленування, перелом лонної та сідничної кісток,розрив крижово-клубового зчленуваня; б –
перелом лонної та сідничної кісток та перелом крила клубової кістки; в – змішаний перелом тазового кільця та
перелом кульшової западини; г – двосторонні переломилоннихта сідничних кісток, розрив лонного та
крижовоклубового зчленувань.
Клініка. Базуються на визначенні больового синдрому, який підсилюється при пальпації, здавлені і спробі
рухів нижньою кінцівкою. Як правило, визначається набряклість і крововилив, вимушене положення кінцівки
на стороні ушкодження, симптом прилиплої п'яти.
При поєднаних пошкодженнях переднього та заднього півкілець (типу Мальгеня) спостерігається вкорочення
однієї кінцівки , посилюється біль та з’являються патологічні рухи клубової кістки при визначені вертикальної
нестабільності.
симптом Вернея - здавлення здухвинних кісток таза в поперечному напрямку зовні досередини.
Симптом Ларрея - розведення передніх верхніх остей і гребенів здухвинних кісток від середньої лінії
назовні. ,
Симптом вертикального руху - від бугра сідничної кістки до гребеня
здухвинної кістки.
Симптом "прилипшої п'ятки" /Горинєвської/ характерний при переломі
горизонтальної гілки лонної кістки /хворий самостійно не може підняти розігнуту
ногу з відповідної сторони/. Підняту ногу утримує самостійно і навіть може
зігнути. Пояснюється це появою або посиленням болю від тиску
поперековоздухвинного м'яза на лонну кістку, що над нею проходить із таза до
малого вертлюга. При зігнутій кінцівці цей м'яз відходить допереду і зміщується нагору, не завдаючи болю.
Симптом "заднього ходу" /Лозинського/ - хворий не може пересуватися вперед, а задкує - при переломі
передньої верхньої ості. Необхідно звернути увагу на розбір рентгенограм /обов'язково в двох проекціях,
особливо для жінок/. Розглянути можливі ускладнення при переломах кісток таза. /ушкодження уретри
сечового міхура, прямої кишки, піхви/, що залежать від зміщення кісткових відламків і механізму травми, а
також шокового стану хворог
Cлiд пам’ятати, що переломи з пошкодженням обох півкілець завжди супроводжуються масивною
зачеревною кровотечею (до 2 л і більше), що веде до розвитку у постраждалого важкого шоку. У пологих
частинах черевної порожнини визначається притуплення перкуторного звуку, позитивні симптоми
подразнення очеревини, парез кишківника. Необхідно обов'язково перевірити функцію сечовивідних органів,
при підозрі на їх пошкодження треба виконувати катетеризацію сечового міхура та рентгенографію з
контрастом
Перша допомога. Постраждалого необхідно укласти на жорсткі ноші, під колінні суглоби підкласти валик
iз підручних матеріалів або шини Крамера, накласти компресіний бандаж простирадлом на крила клубових
кісток при нестабільному ушкодженні для зупинки кровотечі, ввести знеболюючі препарати і транспортувати
санітарним транспортом або спеціалізованою протишоковою бригадою швидкої допомоги
Лікування.
Лікування переломів кісток таза починають з анестезії. При важких переломах таза слiд виконувати
внутрiшньотазову анестезію за Школьніковим – Салівановим, або навіть загальне знеболення в умовах
операційної або реанімаційного відділення
При переломах iз порушенням цілості тазового кільця з великим зсувом відламків репозицію можна
виконати за допомогою скелетного витягнення за обидва стегна. Хворого укладуть на ліжко у положенні
Волковича, з піднятим ніжним кінцем. Вантаж на стороні зсуву може бути до 10 – 15 кг. На протилежній
стороні 4 – 5 кг. Після усунення зсуву по довжині таз підвішують у гамака. Тривалість скелетного витягнення
при порушенні цілісності тазового кільця з однієї сторони - 8 тижнів, при двосторонньому - 10-12 тижнів. Для
консервативного лікування розривів лобкового симфізу можливе використання гамака та різноманітних
корсетів. Застосування апаратів зовнішньої фіксації значно прискорює реабілітацію потерпілих. При цьому
репозиція може бути виконана одномиттєво під загальною анестезією під час накладання апарату, або
поступово. Ходьба з милицями можлива вже через тиждень, без милиць — через 1 – 2 місяці. Без зовнішньої
фіксації таза апаратом ходьбу з милицям дозволяють через 2 – 2,5 місяця, без милиць — через 3 – 4 місяці.
При переломах кісток таза з великим зсувом можливе також оперативне лікування шляхом відкритої
одномомиттєвої репозиції та фіксації уламків металевими конструкціями
Клініка, діагностика та лікування переломів вертлюжної впадини.
Кульшова кістка (оs cоxaе) до 13–16 років складається з 3 окремих кісток (клубової, лобкової, сідничої),
з’єднаних між собою хрящем у ділянці кульшової западини, а потім у цьому місці вони зростаються в єдину
кульшову кістку. Кульшова западина є суглобовою ямкою для головки стегнової кістки в утвореному цими
кістками кульшовому суглобі. Западина має високий край, що переривається на присередньому боці вирізкою
кульшової западини, над якою перекидається поперечна зв’язка. З головкою стегнової кістки контактує тільки
гладка суглобова півмісяцева поверхня кульшової западини, а її заглиблене дно утворює ямку кульшової
западини.
Класифікація. Виділяють переломи клубової кістки, які проникають у вертлюгову западину,
центральний переломовивих головки стегна і крайовий перелом вертлюгової западини.
Механізм травми: прямий, здавлення тазового кільця в передньо – задньому або поперечному напрямі.
Клініка. Біль у ділянці кульшового суглоба, порушення функції кінцівки, при супутньому вивиху головки
стегна рухи в суглобі неможливі. Залежно від виду пошкодження змінюється положення розпізнавальних
точок і контурів кульшового суглоба. При центральному вивиху стегна великий вертлюг западає, має місце
вкорочення кінцівки; при задніх вивихах зміщується допереду, при ректальному дослідженні на стороні
ушкодження визначається набряклість, болючість, а при центральному вивиху можна визначити контури
головки стегна в порожнині таза.
Діагностика. Рентгенографiя таза оглядова та в боковій проекції. КТ та МРТ кісток таза.
 Лікування. Для зняття болю використовують внутрiшньотазову блокаду за Школьниковим-Селiвановим-
Цодексом. Якщо має місце задній вивих стегна, проводять його одномоментне вправлення. Переломи
вертлюгової западини лікують скелетним витягненнямм 6–8 тижнів з наступною ходою на милицях без
навантаження кінцівки протягом 10–12 тижнів. Якщо зміщення усунути не вдається – показана відкрита
репозиція, металоостеосинтез фрагментів пластиною і шурупами
При переломах дна кульшової западини після анестезії таза і кульшового суглоба накладають скелетне
витягнення за надвиростки стегна. При невеликому зсуві відламків витягнення проводять 4 – 6 тижнів
вантажами 4 – 6 кг, потім призначають ходьбу з допомогою милиць до 3 місяців з моменту травми. Якщо
головка стегнової кістки, зруйнувавши дно кульшової западини, проникає в порожнину таза, то
витягнення повинне бути подвійним: за надвиростки стегна вантажем до 12 – 16 кг і за великий вертлюг
вантажем 6 – 8 кг. Після вправлення головки зменшують вагу вантажів, витягнення продовжують 8 – 10
тижнiв. Хворий 4 – 6 міс. користується милицями, потім тростиною (до 1 – 2 років).
При крайових переломах кульшової западини з підвивихом або вивихом стегна. Спочатку під наркозом
усувають вивих стегна, потім налагоджують систему витягнення. Надійніше – оперативне вправлення з
фіксацією фрагментів з допомогою металевих конструкцій. Подальше лікування проводять так само, як і при
центральних вивихах стегна. При поєднанні переломів таза з пошкодженням сечового міхура спочатку
виконують оперативне втручання по його відновленню та накладають епіцистостому
Клініка, діагностика та лікування переломів тазу, поєднаними з ушкодженнями тазових органів.
Класифікація. Визначають ушкодження уретри, сечового міхура, піхви, матки, придатків, прямої кишки.
Останні зустрічаються при переломах крижа і куприка.
Позачеревинне ушкодження сечового міхура
Класифікація. Розрізняють позачеревинний і внутрішньочеревинний розрив сечового міхура. Механізм
травми. Пошкодження виникають внаслідок зміни конфiгурацiї тазового кільця в передньому відділі, що веде
до розриву зв’язок, що фіксують сечовий міхур та його стінки. Крововилив і сеча розповсюджуються на
тазову і навколоміхурову клітковину.
Клініка. Загальні прояви зумовлені шоком, крововтратою, самостиійне сечоспускання неможливе, хоч позиви
зберігаються. По мірі розвитку сечової iнфiльтрації з’являється біль внизу живота і відчуття важкості,
набряклість тканин над лобком, в ділянці промежини, шкіра в цій ділянці має мармуровий або синьо-багряний
колір, наростає клініка інтоксикації.
Діагностика. Рентгенографiя таза оглядова та в боковій проекції. Урографiя, УЗД черевної порожнини,
ретроградна цистографiя.
Лікування. Показана термінова операція – ушивання рани сечового міхура і його дренування через
надлобкову норицю. Залежно від розповсюдження сечової iнфiльтрації виконують розтин і дренування
навколоміхурової клітковини через промежину, затульний отвір (за Буяльським–Мак-Уортером), над паховою
складкою, спереду від куприка. При внутрiшньочеревних розривах сечового міхура, що виникають
внаслідок прямого удару (падіння з висоти, удар, автошляхова травма) сечова iнфiльтрація незначна, тому що
сеча надходить до черевної порожнини
Внутрішньочеревне пошкодження сечового міхура
Клініка. Переважають прояви шоку, крововтрати. Специфічні симптоми залежать від розміру і локалізації
рани. Низькі розриви сечового міхура приводять до швидкого затікання сечі в черевну порожнину, відсутості
сечі в сечовому міхурі. При високих розривах сечовий міхур, як правило, наповнений сечею, остання
надходить до черевної порожнин, але в меншій кількості. Внутрішньочеревний розрив сечового міхура
супроводжується симптомами подразнення черевини, перкуторно контури сечового міхура не визначаються.
При вагінальному і ректальному дослідженні стінки цих органів нависають за рахунок скупчення рідини в
дугласовому просторі.
Діагностика. Рентгенографія таза оглядова та в боковій проекції. Урографiя, УЗД черевної порожнини,
ретроградна цистографiя. При необхідності проводять лапароцентез.
Лікування. Термінова лапаротомiя, зупинка кровотечi, ушивання рани сечового міхура, накладення
епіцистостоми, при сечовому перiтониті – дренування черевної порожини.
Пошкодження сечовипускного каналу
Клініка. Частіше зустрічається у чоловіків при переломах переднього відділу тазового кільця. При
відсутності тяжкого шока на перший план виступає затримка сечі, спроба сечопускання викликає різкий біль,
над лобком визначається переповнений сечовий міхур, зовнішні статеві органи, промежина iнфiльтровані
сечею.
Діагностика. Рентгенографія таза оглядова та в боковій проекції. Урографiя, УЗД черевної порожнини,
ретроградна цистографiя.
Лікування. При непрониклих розривах уретри виключене затікання сечі в навколишні тканини, тому
показано консервативне лікування: антибактеріальна терапія, введення постійного катетера на 2 тижні.
Прониклі пошкодження є показаннями до оперативного лікування. Первинний шов уретри можливий на фоні
задовільного загального стану і в ранні терміни після травми (до 12 годин), за відсутності умов для
первинного шва накладають епіцистостому. Пластика уретри проводиться планово після зрощення кісток
таза.
Ушкодження прямої кишки
Діагностика. Рентгенографія таза оглядова та в боковій проекції. УЗД черевної порожнини. При необхідності
проводять лапароцентез.
Лікування. Виконують первинну хірургічну обробку, ушивання рани і накладення протиприродного заднього
проходу. Працездатність при ускладнених переломах таза відновлюється в терміни консолiдації переломів
таза.

Класифікація вогнепальних ран.

I. За характером снарядів, що ранять: кульові, осколкові (осколками неправильної форми; стандартними
осколковими елементами (стріловидними, кульковими та ін.).
II. За характером поранення: сліпі, наскрізні, дотичні (рис.7).
III. Стосовно порожнин тіла: проникаючі, не проникаючі.
IV. За кількісною характеристикою: одиночні, множинні.
V. За локалізацією: ізольовані (голови, шиї, грудної клітки, живота, таза, хребта, кінцівок); поєднанні (2
анатомічні області або більше).
VI. За обтяжливими наслідками, що супроводжуються:
-масивною кровотечею (у тому числі з пошкодженням великих судин);
-гострою регіонарною ішемією тканин;
-пошкодженням життєво-важливих органів, анатомічних структур;
-пошкодженням кісток і суглобів;
-травматичним шоком.
VII. За клінічним перебігом раневого процесу: ускладнені, не ускладнені.
Механогенез вогнепальних ран.
1. Ударна хвиля – це шар стисненого повітря, що утворюється перед вогнепальним снарядом. Вона
спричиняє руйнівну дію на тканини в процесі проходження через них кулі, за механізмом
внутрішньотканинного вибуху. Ударна хвиля забезпечує ефект викиду ранового детриту через вихідний та
вхідний отвори ранового каналу.
2. Вплив ранячого снаряду. Пошкодження тканин безпосередньо залежать від виду вражального елементу
(куля, уламок неправильної форми, стрілоподібний снаряд), початкової швидкості, діаметра (калібру), кута
зіткнення з тканинами. Найбільш тяжкі ушкодження виникають у разі поранення експансивними кулями й
кулями зі зміщеним центром тяжіння внаслідок виникнення феномену «перекидання».
3. Бічний удар. У процесі проходження вогнепального снаряду через тканини в результаті ефекту кавітації
утворюється тимчасова пульсуюча порожнина. Залежно від енергії ранячого снаряда, діаметр пульсуючої
порожнини більший за діаметр снаряда в 10–25 разів, а тривалість пульсації перевищує час проходження
снаряда через тканини в 1 000–2 000 разів. Тимчасова пульсуюча порожнина виникає в разі поранення
уражаючими елементами, швидкість яких більша за 300 м/с, максимально вона проявляється в разі
пришвидшення до понад 700 м/с. Тимчасова пульсуюча порожнина утворюється відповідно до законів
гідродинаміки, а її величина й максимальні розміри вздовж ранового каналу залежать не лише від початкової
швидкості ранячого снаряа, а і від його діаметра та щільності тканин.
4. Вихровий слід, що виникає позаду ранячого снаряда.
Клініка, діагностика та лікування .
Біль в області рани, кровотеча різноманітної інтенсивності і порушення функції пошкодженої частини тіла є
постійними клінічними ознаками вогнепального пошкодження. Вираженість загальних розладів залежить від
тяжкості і локалізації пошкодження.
Діагностика: рентген, кт-візуалізація ранового каналу, лазерної візуалізації;
ПХО вогнепальної рани складається з 6 етапів.
Перший етап - розсічення рани, виконується скальпелем через вхідний (вихідний) отвір ранового каналу у
вигляді лінійного розрізу достатньої довжини. Пошарово розсікаються шкіра, підшкірна клітковина і фасція.
Дуже важливий етап розсічення фасції - фасціотомія. На кінцівках фасції розтинають за межами операційної
рани протягом всього сегменту кінцівки, доповнюється поперечними розрізами - Z-подібна фасціотомія для
декомпресії м'язових футлярів. Потім розсікають (розшаровують) м'язи по ходу волокон, орієнтуючись на
напрям раневого каналу.
Другий етап - видалення чужорідних тіл: ранячих снарядів або їх елементів, вторинних осколків, кров'яних
згустків, шматків мертвих тканин, обривків одягу, вільно лежачих дрібних кісткових відламків. Рана
промивається антисептичними розчинами. Глибоко розташовані сторонні тіла, що вимагають для їх видалення
значного пошкодження тканин, залишають до етапу спеціалізованої допомоги. На етапі кваліфікованої
хірургічної допомоги не підлягають видаленню сторонні тіла, розташовані в глибині життєво важливих
органів, для видалення яких потрібен складний додатковий доступ.
Третій етап - висічення нежиттєздатних тканин, тобто висічення зони первинного некрозу і частини зони
вторинного некрозу (зони молекулярного струсу), де тканини сумнівної життєздатності. Висічення тканин
здійснюється пошарово з урахуванням різної стійкості тканин до пошкодження. Шкіра досить стійка до
травми, тому січуть економно. Підшкірна клітковина малостійка до пошкодження, легко піддається інфекції,
тому її січуть до виразних ознак життєздатності. Фасція стійка до пошкодження, тому її січуть економно, ті
ділянки, які втратили зв'язок з підлеглими м'язами висікають. М'язи є тією тканиною, де руйнівна дія снаряду
виражена максимально. Ножицями необхідно видалити нежиттєздатні м'язи: бурого, брудно-сірого кольору,
які не скорочуються і не кровоточать.
Четвертий етап - операції на пошкоджених органах і тканинах: черепі і головному мозку, хребті і спинному
мозку, на органах грудей і живота, на кістках, на органах таза, на магістральних судинах, нервах, сухожиллях і
т.п.
П'ятий етап - обколювання м'яких тканин, прилеглих до рани, розчином антибіотиків і дренування рани -
створення умов для відтоку ранового вмісту. Розрізняють пасивне і активне дренування. Найпростіше -
пасивне дренування через одну товсту або кілька поліхлорвінілових або силіконових трубок. При дренуванні
рани двоканальними трубками здійснюють проточно-аспіраційне (проточно-промивне) промивання рани.
Шостий етап - закриття рани. Первинний шов після ПХО рани не накладається. Виняток становлять рани
голови, мошонки, статевих органів. Ушиванню підлягають рани грудей з відкритим пневмотораксом, рани
живота, великих суглобів. Первинний шов накладається на післяопераційні рани, використані для доступу
поза зоною поранення.
+ консервативне, кровоспинні, антибіотики, знеболюючі, інфузійна, дезінтоксикація і спеціалізована
хірургічна допомога
Показання та протипоказання до ПХО.
це перше хірургічне втручання, виконуване для профілактики ранової інфекції та створення найбільш
сприятливих умов для загоєння рани. Залежно від термінів виконання розрізняють такі види хірургічної
обробки:
1) ранню (в перші 24 години);
2) відтерміновану (в перші 48 годин);
3) пізню (після 48 годин після поранення).
Показання є наявність будь-якої глибокої випадкової рани.
Показання до первинної хірургічної обробки рани відсутні за таких видів поранень, як:
– поверхневі рани, подряпини й садна;
– невеликі рани з розходженням країв, меншими ніж 1 см;
– множинні дрібні рани без ушкодження, глибшого за розміщені тканини (наприклад, поранення шротом або
дрібними уламками);
– колоті рани без ушкодження внутрішніх органів, судин і нервів;
– наскрізні кульові поранення з точковими вхідними та вихідними отворами за відсутності ушкодження
магістральних судин.
Протипоказана пораненим у критичному стані (термінальний стан, тяжкий шок) і з ознаками розвитку в рані
гнійного процесу.
Основними елементами хірургічної обробки вогнепальної рани є її розсічення, видалення нежиттєздатних
тканин, за можливості відновлення анатомічних взаємовідношень у рані й адекватне дренування.
Особливості морфофункціональних змін тканин
1. Зона первинного ранового каналу, що утворюється внаслідок дії ударної хвилі й прямої дії кулі або
іншого уражаючого елементу. Фрагментація кулі, ушкодження кістки з утворенням вільних кісткових уламків
призводить до виникнення вторинних ранових каналів, що відгалужуються від основного. Рановий канал
вогнепальної рани часто має складну неправильну форму та контури, що можна пояснити двома механізмами:
по-перше, зміною траєкторії руху ранячого снаряда в тканинах унаслідок його зіткнення в момент поранення з
різними за щільністю тканинами людини (кістками, сухожиллями, м’язами та ін.), – це називається первинною
девіацією; по-друге, різною скоротливістю й зміщенням різнорідних і навіть (після поранення) однорідних
тканин – це вторинна девіація. Така деформація внеможливлює мануальне чи інструментальне дослідження
ранового каналу. Форма та напрям ранового каналу є орієнтиром під час проведення хірургічного втручання,
вміст каналу підлягає ретельному видаленню.
2. Зона контузії, або первинного травматичного некрозу, виникає внаслідок дії енергії бічного удару. Це
тканини навколо ранового дефекту, що повністю втратили життєздатність. Вони також повинні бути видалені
під час хірургічного оброблення.
3. Зона молекулярного струсу, або вторинного некрозу, формується внаслідок дії енергії бічного удару й
утворення тимчасової пульсуючої порожнини. У прилеглих до зони первинного некрозу тканинах
розвиваються патологічні зміни з вираженим порушенням життєдіяльності клітин, але без механічного
руйнування. До вторинних чинників, що сприяють формуванню зони вторинного некрозу, належать
порушення мікроциркуляції в стінках ранового каналу, протеоліз унаслідок вивільнення ферментів,
кавітаційне ушкодження субклітинних структур. Уражені тканини в цій зоні зберігають свою структуру, і
безпосередньо після поранення візуально визначити їх життєздатність неможливо. Життєздатність частини
уражених тканин може відновитися за умови своєчасно й повноцінно наданої хірургічної допомоги.
Сучасні методи лікування
Ультразвукову кавітацію ран, фотодинамічна терапія, мініВАК