Твоя шпаргалка:

PRO INTENSIVE
ХІРУРГІЧНІ ПАТОЛОГІЇ
(Шлунково-кишкова кровотеча, гострий панкреатит
та панкреонекроз, псевдомембранозний коліт)

2022
 КРОВОТЕЧА З ВЕРХНІХ ВІДДІЛІВ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО
ТРАКТУ У ДОРОСЛИХ: ШВИДКИЙ ОГЛЯД ТА НЕВІДКЛАДНА
ДОПОМОГА

Основні причини

 Пептична виразка, варикозне розширення вен

стравоходу, артеріовенозна мальформація, пухлина,
розрив стравоходу (Меллорі-Вейса)

Клінічні особливості

 Анамнез: застосування: НПЗП, аспірину, антикоагулянтів,

антиагрегантів, зловживання алкоголем, перенесена
ШКК, захворювання печінки, коагулопатія

Симптоми та ознаки: біль у животі, блювання з кров’ю або

«кавовою гущею», мелена (може бути відверто кривавою
або темно-коричневою)

Фізикальні ознаки:

• Тахікардія
• Гіпотонія
• Болючість живота, (якщо супроводжується ознаками
подразнення очеревини – це свідчить про перфорацію)

УСІ ПАЦІЄНТИ З ГЕМОДИНАМІЧНОЮ НЕСТАБІЛЬНІСТЮ АБО

АКТИВНОЮ КРОВОТЕЧЕЮ ПОВИННІ БУТИ ГОСПІТАЛІЗОВАНІ ДО
ВІТ ДЛЯ РЕСУСЦИТАЦІЇ ТА РЕТЕЛЬНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ З
АВТОМАТИЧНИМ МОНІТОРИНГОМ АТ, ЕКГ ТА SPO2

Решта пацієнтів можуть бути госпіталізованими в хірургічне

відділення

Амбулаторне лікування може бути доречним для деяких

пацієнтів з низьким ризиком (див. стратифікацію ризику при
ШКК за шкалою Глазго-Блечфорда нижче)
Перелік обов’язкових діагностичних тестів:

• Визначте групу крові, Rh фактор

• Визначте Hb, рівень тромбоцитів, отримайте
коагулограму (ПТЧ, МНВ), біохімічний аналіз крові:
ферменти печінки (АСТ, АЛТ), альбумін, сечовину і
креатинін

Лікування

• Моніторуйте прохідність ДШ, клінічний статус, ЧСС, діурез,

виділення з назогастрального зонду
• НЕ давайте пацієнту нічого орально
• Встановіть дві в/в лінії великого діаметру (G16 або більше)
• Забезпечте додатковий О2 (цільова SpO2 ≥94% для
пацієнтів без ХОЗЛ)
• Лікуйте артеріальну гіпотензію - швидкий болюс
ізотонічного кристалоїду (від 500 до 1000 мл; менші
болюси для пацієнтів із порушеною функцією серця)

ГЕМОТРАНСФУЗІЯ

• При сильній триваючій кровотечі негайно трансфузуйте

ер. масу : плазму : тромбоцити у співвідношенні 1:1:1.
Показанням для призначення гемотрансфузії слугує
рівень гемоглобіну 70 г/л та нижче, або 80 г/л у пацієнтів
високого ризику.
• При нестабільній гемодинаміці, незважаючи на інфузію
кристалоїдів - призначте 1-2 од. ер. маси.
• Уникайте надмірної трансфузії при підозрі на кровотечу з
варикозно розширених вен.
• СЗП призначається при коагулопатії або після
переливання 4 од. ер. маси; тромбоцити - при
тромбоцитопенії (тр. <50 000) або дисфункції тромбоцитів
(напр. терапія аспірином) або після переливання
чотирьох одиниць еритроцитів.
ФАРМАКОТЕРАПІЯ

Фармакотерапія для пацієнтів із підозрюваною або

відомою масивною кровотечею:

Інгібітори протонної помпи:

• Активна кровотеча - езомепразол або пантопразол 80 мг

в/в болюс + пролонгована інфузія 8 мг / год протягом 72
годин після ендоскопії
• Відсутність ознак активної кровотечі - езомепразол або
пантопразол, 40 мг в/в
• Якщо ендоскопія відкладена > 12 год. - друга доза
езомепразолу або пантопразолу, 40 мг в/в

Фармакотерапія при відомій або підозрюваній кровотечі із

варикозно-розширених вен:

• Соматостатин (або октреотид) 50 мкг в/в болюсно з

подальшою безперервною в/в інфузією 50 мкг/год
• Антибіотик в/в (напр. цефалоспорин або фторхінолон)
• Балонна тампонада (як тимчасовий захід для пацієнтів з
неконтрольованою ВРВ кровотечею)

ФАКТОРИ РИЗИКУ ПОВТОРНОЇ КРОВОТЕЧІ

• Гемодинамічна нестабільність (систолічний артеріальний

тиск менше 100 мм рт. ст., частота серцевих скорочень
більше 100 ударів на хвилину)
• Гемоглобін менше 10 г/л
• Активна кровотеча під час ендоскопії
• Великий розмір виразки (більше 1-3 см у різних
дослідженнях)
• Розташування виразки у задній частині цибулини
дванадцятипалої кишки або висока мала кривизна
шлунка)
 ПРОГНОЗ

Шкала Rockall
Rockall TA, Gut 1996

Оцінка 0 1 2 3
Вік (роки) <60 60-70 >80
Шок відсутній Пульс >100
САТ >100
Ниркова
Нема Нема ІХС
недостатність
Серцева Печінкова
Супутня
недостатність недостатність
патологія
Основна Дисемінована
супутня злоякісна
патологія пухлина
Меллорі Вейс Всі інші Злоякісна
розрив або діагнози пухлина ШКТ
Діагностика
Пошкодження
відсутнє
Жодного або Кров
Видима або
Наявність Темна пляма струминна
кровотечі кровотеча
Клейкий
згусток
< 3 - хороший прогноз > 8 - високий ризик смертності
 Шкала Glasgow-Blatchford
Blatchford O, Lancet 2000

Маркер ризику Оцінка

≥6,5 та < 8 2

Сечовина крові (ммоль/л) ≥8 та < 10 3

≥10 та < 25 4
≥25 6
≥12 та < 13 1
Гемоглобін (г/л) для чоловіків ≥10 та < 12 3
<10 6
≥10 та < 12 1
Гемоглобін (г/л) для жінок
<10 6
≥100 та < 109 1
Систолічний артеріальний тиск
≥90 та < 100 2
(мм рт. ст.)
<90 3
Пульс ≥100 1
Мелена 1
Інші маркери Синкопе 2
Захворювання печінки 2
Серцева недостатність 2
> 8 - високий ризик виправдання госпіталізації у відділення інтенсивної терапії

Лікування ШКК ПЕРЕД ендоскопічною діагностикою:

• Підозра на кровотечу з варикозно розширених вен

стравоходу/шлунка, не є протипоказом до встановлення
назогастрального зонду (сильна рекомендація)
• З метою спорожнення шлунка перед проведенням ФГДС
застосовують в/в введення еритроміцину 250 мг (5 мг/кг у
дітей), за відсутності протипоказів (сильна рекомендація)
• Якщо був встановлений НГЗ, промивання шлунка є
альтернативою введення еритроміцину (слабка
рекомендація)
• ЕГДС слід виконати протягом 24 годин після госпіталізації
пацієнта з підозрою на кровотечу з верхніх відділів ШКТ
(сильна рекомендація), або протягом 12 год при підозрі
на варикозне розширення вен стравоходу/шлунка
(сильна рекомендація)
• ЕГДС, слід виконати якнайшвидше, після ресусцитації
пацієнта, при підозрі на активну кровотечу з верхніх відділів
ШКТ (сильна рекомендація)
• При масивній гематохезії з гемодинамічними
наслідками, необхідно якнайшвидше провести ЕГДС
(сильна рекомендація)
• У дорослих при масивній гематохезії з гемодинамічними
наслідками, абдомінальна КТ-ангіографія повинна бути
виконана в екстрених випадках, якщо ЕГДС недоступна
швидко та/або якщо підозрюється аорто-ентеральна
фістула (сильна рекомендація)
• У дітей при масивній гематохезії та/або з
гемодинамічними наслідками, при нормальному
ендоскопічному дослідженні слід виконати екстрену
сцинтіграфію для пошуку дивертикула Меккеля та/або
хірургічне втручання (сильна рекомендація)
• Вазоактивне лікування (терліпресин або соматостатин
або похідне соматостатину), слід призначити якомога
швидше, за умови, що портальна гіпертензія є ймовірною
причиною ШКК (сильна рекомендація)
• При ШКК, потенційно спричиненій виразкою, лікування ІПП
слід починати, не чекаючи ендоскопічної діагностики
(слабка рекомендація)
 КЛАСИФІКАЦІЯ FORREST

Лікування кровотечі з верхніх відділів ШКТ, НЕ пов’язаної з

портальною гіпертензією

• При наявності ознак, пов'язаних з високим ризик повторної

кровотечі (тип Форрест Ia, Ib, IIa), слід провести
ендоскопічний гемостаз, та лікування ІПП у високих дозах
(сильна рекомендація)
• У дорослих при типі Форрест Ia та Ib, селективну
артеріальну емболізацію слід використовувати після
неефективності ендоскопічної терапії (слабка
рекомендація)
• У дорослих при типі Форрест Ia і Ib та масивній кровотечі,
оперативний гемостаз, слід використовувати після
неефективної ендоскопічної терапії, або якщо умови не
 дозволяють виконати артеріальну емболізацію (сильна
рекомендація)
• За наявності фіксованого тромбу (тип Форрест IIb),
ендоскопічний гемостаз можливий при наявності малого
тромбу (сильна рекомендація)
• При наявності ознак, пов'язаних з низьким ризиком
повторної кровотечі (тип Форрест IIc і III), ендоскопічний
гемостаз не слід застосовувати. Слід продовжувати
застосовувати ІПП у «стандартних» дозах (сильна
рекомендація)
• Повторне ЕГДС не слід проводити регулярно (сильна
рекомендація)
• Повторне ЕГДС слід проводити лише за наявності ознак
високого ризику (слабка рекомендація)
• Не слід лікувати хворих з виразковою кровотечею
антагоністами H2-рецепторів (сильна рекомендація)
• Скринінг-біопсію на інфекцію Helicobacter pylori можна
проводити під час першої ФГДС при ШКК без триваючої
кровотечі (сильна рекомендація)
• Немає переваг для лікування інфекції Helicobacter pylori у
випадку кровотечі з виразки ШКТ (сильна рекомендація)
• Антитромбоцитарна терапія аспірином повинна
зберігатись у разі кровотечі з виразки шлунково-
кишкового тракту до консультації спеціалістів (слабка
рекомендація)
• Клопідогрель як компонент подвійної антитромбоцитарної
терапії слід відмінити у разі виразкової кровотечі до
консультації спеціалістів (сильна рекомендація)

Лікування кровотечі з верхніх відділів ШКТ, пов’язаної з

портальною гіпертензією

• Ендоскопічну терапію стравохідно-шлункової кровотечі з

варикозного розширення вен слід проводити під час
первинної ФГДС (сильна рекомендація)
• Ендоскопічна терапія кровотечі з варикозного розширення
вен стравоходу проводиться шляхом лігування.
Склеротерапія – це альтернатива для дуже маленьких
дітей (сильна рекомендація)
• Ендоскопічна терапія кровотечі з варикозного розширення
вен шлунка рекомендовано шляхом обтурації
тканинними адгезивами (сильна рекомендація)
• Вазоактивне лікування (терліпресин/соматостатин або
похідне соматостатину) слід продовжувати протягом 3-5
днів після ендоскопічної терапії варикозного розширення
вен стравоходу/шлунка (сильна рекомендація)
• Дорослих після ендоскопічного гемостазу кровотечі
пов’язаної з портальною гіпертензією, з розміщеним
трансюгулярним внутрішньопечінковим портосистемним
шунтом (TIPS) протягом 72 год слід розглядати як групу
високого ризику пацієнтів (клас В за Чайлдом-П’ю з
активною кровотечею та Клас C за Чайлдом-П’ю (сильна
рекомендація)
• Слід провести балонну тампонаду стравоходу/шлунка
після неефективності ендоскопічної терапії в очікуванні
радикального лікування портальної гіпертензії. У дітей його
застосування слід передбачити, якщо екстрена ЕГДС
неможлива (сильна рекомендація)
• Антибіотикопрофілактику цефалоспорином ІІІ покоління
або з фторхінолонами від 5 до 7 днів слід проводити будь-
якому пацієнту з цирозом печінки та ШКК (сильна
рекомендація)
• Лікування лактулозою для профілактики печінкової
енцефалопатії не повинно ініціюватись під час ШКК у
пацієнтів з цирозом печінки (думка експерта, сильна
рекомендація)
• У дорослих терапію ІПП не слід розпочинати або
продовжувати, якщо ЕГДС підтверджує діагноз кровотечі
з варикозно розширених вен стравоходу/шлунку (сильна
рекомендація)
• У дітей терапію ІПП слід розпочинати або продовжувати,
коли ЕГДС підтверджує діагноз кровотечі з варикозно
розширених вен стравоходу/шлунку (слабка
рекомендація)
• Відновлення задовільного САТ для збереження перфузії
тканин одне з завдань гемодинамічного лікування під час
кровотечі з варикозно розширених вен
стравоходу/шлунка (сильна рекомендація)
• У дорослих при кровотечі з варикозно розширених вен
стравоходу/шлунку, слід підтримувати САТ на рівні 65 мм
рт.ст. у більшості пацієнтів (сильна рекомендація)
• Переливання компонентів крові у більшості пацієнтів,
необхідне для досягнення концентрації Hb 70-80 г/л
(сильна рекомендація)
• При ШКК у хворих на цироз печінки немає показань для
введення СЗП з метою корекції коагулопатії або перед
ЕГДС (сильна рекомендація)
• При ШКК у хворих на цироз печінки немає показання до
введення фактора VIIa (сильна рекомендація)
• При ШКК у хворих на цироз печінки переливання
тромбоцитів слід розглянути, коли кровотеча
неконтрольована, а кількість тромбоцитів <30 000/мм3
(сильна рекомендація)
• У дорослих при стравохідно-шлунковій кровотечі, слід
розпочати лікування бета-блокаторами при припиненні
вазоактивного лікування (сильна рекомендація)
• Після лігування варикозно розширених вен стравоходу
слід уникати назогастральної інтубації (експертна думка,
сильна рекомендація)

ЛІКУВАННЯ КРОВОТЕЧ ІЗ НИЖНІХ ВІДДІЛІВ ШКТ

 У дорослих з масивною гематохезією КТ-ангіографія

черевної порожнини та емболізація є 1 лінією терапії
(сильна рекомендація)
 При масивній гематохезії та відсутності кровотечі на КТ-
ангіографії черевної порожнини (або сцинтіографії у
дітей), необхідно провести колоноскопію протягом 24
години (сильна рекомендація), або протягом 12 годин з
метою проведення ендоскопічного гемостазу (сильна
рекомендація)
 У дорослих із масивною гематохезією, слід виконати
ректосигмоїдоскопію, якщо проведення колоноскопії не
доступне протягом 24-х годин (сильна рекомендація)
 При масивній кровотечі з нижніх відділів ШКТ хірургічний
гемостаз слід бути виконати у разі невдачі/недоступності
артеріальної емболізації /колоноскопії або рецидиву
кровотечі (сильна рекомендація)
 При масивній або постійній кровотечі з нижніх відділів ШКТ,
при неефективності КТ-ангіографії та колоноскопії,
необхідно оглянути тонкий кишківник якомога швидше для
визначення джерела кровотечі (сильна рекомендація)

ПРОФІЛАКТИКА КРОВОТЕЧІ З ВЕРХНІХ ВІДДІЛІВ ШКТ В

ІНТЕНСИВНІЙ ТЕРАПІЇ
• Хворих з виразковою хворобою в анамнезі госпіталізованих
в ІТ слід розглядати як групу ризику ШКК (сильна
рекомендація)
• Раннє ентеральне харчування (ЕХ) ефективне для
профілактики кровотечі зі «стресової виразки» (сильна
рекомендація)
 Пацієнти, які потребують ШВЛ більше 48 год і у кого відсутнє
ЕХ мають високий ризик кровотечі зі «стресової виразки»
(сильна рекомендація)
 Хворі, з нирковою недостатністю, коагулопатією;
прийомом антитромбоцитарної терапії мають високий
ризик кровотечі зі «стресової виразки» (сильна
рекомендація)
 Не слід проводити планову медикаментозну профілактику
«стресової виразки» у пацієнтів ВІТ на ЕХ (сильна
рекомендація)
 Ліки для профілактики виразки призначаються регулярно
пацієнтам ІТ з виразковою хворобою в анамнезі (навіть при
ЕХ) (слабка рекомендація)
 Ліки для профілактики виразки призначаються регулярно
пацієнтам ІТ з антиагрегантною терапією (навіть при ЕХ)
(слабка рекомендація)
 При відсутності ЕХ, ліки для профілактики виразки слід
давати пацієнтам на ШВЛ (слабка рекомендація)
 При відсутності ЕХ ліки для профілактики виразкової
хвороби слід призначати пацієнтам з коагулопатією
(слабка рекомендація)
 Пацієнти з оцінкою педіатричного ризику смертності у дітей
(PRISM) >10 пов'язаного з дихальною недостатністю,
коагулопатією або обома потребують профілактики
виразок (сильна рекомендація)
 Скринінг на Helicobacter pylori не варто рутинно проводити
у пацієнтів ІТ (сильна рекомендація)
 Видаліть НГЗ, якщо він не використовується (висновок
експерта, сильна рекомендація)
 Необхідний для аспірації НГЗ з великим отвором, має бути
замінений зондом малого калібру якнайшвидше (висновок
експерта, сильна рекомендація)
 Антациди не можна використовувати для профілактики
кровотеч зі «стресової виразки» (сильна рекомендація)
 Ефективність антагоністів Н2-рецепторів та ІПП порівняні,
але з низькою ефективністю у запобіганні кровотеч
«стресової" виразки» (слабка рекомендація)
 Антагоністи Н2-рецепторів та ІПП у пацієнтів з ШВЛ
підвищують ризик вентилятор-асоційованох пневмоній при
ШВЛ (сильна рекомендація)
 ЕКСТРЕНА ВІДМІНА ВАРФАРИНУ ПРИ НЕБЕЗПЕЧНІЙ ДЛЯ ЖИТТЯ
КРОВОТЕЧІ У ДОРОСЛИХ:
A. Якщо доступний концентрат 4-факторного протромбінового
комплексу (4F PCC) (бажаний підхід):
Введіть в/в 4F PCC* в дозі від 1500 до 2000 одиниць, протягом 10
хвилин. Перевірте INR через 15 хвилин після завершення інфузії.
Якщо INR не ≤1,5, дайте додатковий 4F PCC (деталі дивіться в
інструкції до препарату).
Дайте вітамін K 10 мг внутрішньовенно протягом 10-20 хвилин.
B. Якщо доступний концентрат 3-факторного протромбінового
комплексу (3F PCC), але недоступний 4F PCC:
Введіть 3F PCC* в дозі від 1500 до 2000 одиниць в/в протягом 10
хвилин. Перевірте INR через 15 хвилин після завершення інфузії.
Якщо INR не становить ≤1,5, дайте додатковий 3F PCC (деталі
дивіться в інструкції до препарату).
Введіть фактор VIIa 20 мкг/кг в/в АБО дайте СЗП 2 одиниці в/в
шляхом швидкої інфузії. Фактор VIIa може бути кращим, якщо
перевантаження об’ємом викликає занепокоєння.
Дайте вітамін K 10 мг внутрішньовенно протягом 10-20 хвилин.
C. Якщо ні 3F PCC, ні 4F PCC недоступні:
Введіть 2 одиниці FFP шляхом швидкої інфузії. Перевірте INR через
15 хвилин після завершення інфузії. Якщо INR ≥1,5, введіть 2
додаткові одиниці СЗП в/в швидкою інфузією. Повторюйте
процес, поки INR не стане ≤1,5. Може знадобитися ввести
петльовий діуретик між інфузіями СЗП, якщо перевантаження
об’ємом викликає занепокоєння.
Дайте вітамін K 10 мг внутрішньовенно протягом 10-20 хвилин.
СТРАТЕГІЇ ЗУПИНКИ КРОВОТЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНІ З ПРЯМИМ
ПЕРОРАЛЬНИМ АНТИКОАГУЛЯНТОМ

Життєвозагрожуюча кровотеча

Дабігатран (Прадакса)

 Ідаруцизумаб
 Активований PCC* (наприклад, FEIBA)
 Антифібринолітичний засіб (наприклад, транексамова
кислота, епсилон-амінокапронова кислота)
 Припинення прийому антикоагулянтів
 Активоване вугілля перорально (якщо остання доза була
прийнята протягом двох годин раніше)
 Гемодіаліз
 Переливання еритроцитів при необхідності при анемії
 Переливання тромбоцитів, якщо це необхідно для
корекції тромбоцитопенії або порушення функції
тромбоцитів (наприклад, через аспірин)
 При необхідності хірургічне/ендоскопічне втручання

Ривароксабан (Xarelto), апіксабан (Eliquis), едоксабан

(Lixiana)

 Andexanet alfa (AndexXa) або 4-факторний

неактивований PCC (наприклад, Kcentra)
 Антифібринолітичний засіб (наприклад, транексамова
кислота, епсилон-амінокапронова кислота)
 Припинення прийому антикоагулянтів
 Активоване вугілля для перорального застосування
(якщо остання доза була прийнята недавно)
 Переливання еритроцитів при необхідності при анемії
 Переливання тромбоцитів, якщо це необхідно для
тромбоцитопенії або порушення функції тромбоцитів
(наприклад, через аспірин)
 При необхідності хірургічне/ендоскопічне втручання

Незначна кровотеча

Дабігатран (Прадакса)

 Місцеві кровоспинні заходи

 Можлива відміна антикоагулянтів
 Період напіввиведення (нормальна функція нирок): 12-
17 годин
 Можливе використання антифібринолітичних засобів
(наприклад, транексамової кислоти, епсилон-
амінокапронової кислоти)

Ривароксабан (Xarelto), апіксабан (Eliquis), едоксабан

(Lixiana)

 Місцеві кровоспинні заходи

 Можлива відміна антикоагулянтів
 Періоди напіввиведення (нормальна функція нирок):
 Ривароксабан від 5 до 9 годин
 Апіксабан 8-15 годин
 Едоксабан від 6 до 11 годин
 Можливі антифібринолітичні засоби (наприклад,
транексамова кислота, епсилон-амінокапронова
кислота)
 АЛГОРИТМ МЕНЕДЖМЕНТУ ПАЦІЄНТА З
ШКК КРОВОТЕЧЕЮ
Блювання з кровю та/або мелена

Гемодинамічно нестабільні/сильна Гемодинамічно стабільні

кровотеча
ЕГДС в межах 24 год.
Ресусцитація, піготовка до невідкладної
ЕГДС, консультація хірурга та/або
Джерело виявлено?
інтервенціоніста у випадку невдалої ЕГДС
або якщо вона не може бути виконана так ні
(напр. пацієнта не вдається стабілізувати) ні
Колоноскопія
ЕГДС як тільки гемодинаміка так
стабілізована Джерело виявлено?

Cпецифічне ні
Джерело виявлено?
лікування ні
ні Оцінити наявність
тонкокишкової
так Колоноскопія кровотечі

Джерело виявлено?

Cпецифічне лікування так ні Чи триває сильна кровотеча?

КТ ангіографія, стандартна так ні Оцінити наявність

ангіографія, та/або пуш-ентероскопія тонкокишкової кровотечі

Джерело виявлено?
Cпецифічне лікування Триваюча кровотеча?
так
ні

Глибока тонкокишкова ентероскопія Оцінити наявність

тонкокишкової кровотечі
Джерело виявлено?
НІ ні Медикаментозне
так Триваюча кровотеча? лікування за
так потребою (напр.
добавки заліза,
Cпецифічне Додаткове тестування, напр. аналоги
лікування ангіографія, КТА, соматостатину),
лапароскопія/лапаротомія з повторна
інтраопераційною ентероскопією ендоскопічна оцінка
 РІШЕННЯ ПРО ПЕРЕЛИВАННЯ
ЕРИТРОЦИТАРНОЇ МАСИ У ДОРОСЛИХ
Клінічна та лабораторна оцінка

Рівень гемоглобіну

НИЖЧЕ 70 Г/Л 70-100 Г/Л БІЛЬШЕ 100 Г/Л

Трансфузія
Гострий
ер.м. доречна Повторне зниження
коронарний
за рідкісними гемоглобіну?
синдром?
винятками

ТАК НІ ТАК НІ

Трансфузія Наявні будь-які з

Трансфузія ер.м.
ер.м. доречна наведених нижче
може бути Трансфузія ер.м.
при ознак, викликаних
доречна при малоймовірно
Hb < 80 г/л та анемією:
продовжуючійсь буде необхідна
може бути • гемодинамічна
кровотечі і значного якщо немає
доречною при нествбільність
зниження Hb від інших обставин
Hb 80 - 100 г/л • респіраторні або
вихідного рівня
кардіальні
симптоми

ТАК НІ

Трансфузія ер.м. Трансфузія для підтримання визначених

доречна за клінічних показників:
рідкісним Існуючий раніше ГКС - 80 г/л
винятком
• ВРІТ - 70 г/л
• ШКК - 70 г/л
• Не кардіохірургія - 80 г/л
• Кардіохірургія - 75 г/л
 ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ
Гормони Підшлункової залози
Гормони Хімічний клас Ефект

Зменшує рівень
Інсулін (бета-клітини) Білок
глюкози в крові

Збільшує рівень глюкози

Глюкагон (альфа-клітини) Білок
в крові

Соматостатин (дельта Пригнічує вироблення

Білок
клітини) інсуліну та глюкагону

Панкреатичний
Білок Стимулює апетит
поліпептид (PP клітини)
 ЕТІОЛОГІЯ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ
Етіологічний Частота
Характеристика
фактор (%)

Холедохолітіаз, папіліт, диветрикул великого

Біліарний дуоденального сосочка, кісти холедоха, 40 – 50
аномалії жовчних шляхів

Алкоголь, фосфорорганічні сполуки, солі

Токсичні стани 40 - 50
тетраборної кислоти

Абдомінальна травма, у тому числі

Травма 1–2
післяопераційна, після ЕРХПГ, ЕПСТ

Пенетруюча виразка дванадцятипалої кишки,

Захворювання
пухлини підшлункової залози (ІПМН), 1–2
ШКТ
дуоденальна непрохідність

Амфетамін, азатіоприн, еритроміцин,

фуросемід, гістамін, індометацин, ізоніазид,
Лікарські засоби 0,3 - 1
метронідазол, опіати, піроксикам, ранітидин,
саліцилати, тетрациклін

Системні Шок, ниркова недостатність, хвороба Крона,

0,3 – 1
порушення саркоїдоз

Сепсис, вірусні захворювання (кір, паротит,

Вірусні та вірус Епштейн-Бар, цитомегаловірус, вірус
бактеріальні Коксаки, гепатиту А і В, грипу А) 1-4
інфекції мікоплазменна пневмонія, лептоспіроз,
аскаридоз

Гіперліпідемія, дефіцит ɑ1-антитрипсину,

Порушення
цукровий діабет, гіперкальціємія, 1–4
метаболізму
гіперпаратиреоз

Пурпура Шенляйна-Геноха, хвороба

Васкуліти Кавасакі, системний червоний вовчак, 0,5 – 1
вузликовий периартеріїт

Ідіопатичний Мікрохоледохолітіаз 01 - 20
КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ

• Легкий ступінь - відсутність поліорганної недостатності, та

локальних ускладнень
• Cередній ступінь - поліорганна недостатність < 48 год., локальні
ускладнення +/-
• Тяжкий ступінь - персистуюча > 48 год. поліорганна
недостатність

Діагностика гострого панкреатиту Міжнародної асоціації

панкреатологів та Американської асоціації панкреатологів,
(2013)

Клінічний діагноз гострого панкреатиту встановлюється за

наявності двох з наступних критеріїв:
1) абдомінальний біль з типовими для гострого панкреатиту
характеристиками;
2) підвищення рівня амілази чи ліпази сироватки в 3 рази і
більше від макс. нормального значення вище 50 од (рівні
сироваткової амілази/ліпази не впливають на прогноз та
важкість перебігу гострого панкреатиту)
3) наявність характерних змін на УЗД або СКТ: набряк,
неоднорідність паренхіми ПЗ, ущільнення перипанкреатичного
простору, чи перипанкреатичні скупчення рідини
 КРИТЕРІЇ БІЛІАРНОГО ПАНКРЕАТИТУ
 Орієнтирні фактори (2/3)
 Лужна фосфатаза> 225 МО/Л
 АЛТ > 60 МО/Л
 Білірубін > 40 мкмоль/л

Підтверджувальні фактори:
1.US(УЗД)/Ендоскопічна УЗД/МР-холангіопанкреатографія:
 Жовчні камені, біліарний сладж,
 Жовчнокам'яна хвороба, мікролітіаз
2. US(УЗД)/Ендоскопічне УЗД/МР-холангіопанкреатографія:
 Розширена загальна жовчна протока >8-10 мм

Оцінка СПОН за шкалою Marshall

*к-сть балів >2 за кожною із систем органів свідчить про органну недостатність
Бали
Система органів 0 1 2 3 4
Дихальна: (рО2/FiO2)
>400 301-400 201-300 101-200 ≤101

Ниркова:
сироватк. креатинін
≤134 134-169 170-310 311-439 >439
(ммоль/л)
<1,4 1,4-1,8 1,9-3,6 3,6-4,9 >4,9
сироватк. креатинін, мг/дл)

Серцево-судинна: <90 <90

<90, <90,
(систолічний артеріальний >90 з відп. на без відп. на
рН<7,3 рН<7,2
тиск, мм. рт. ст.) інфузію інфузію
Печінкова: (білірубін,
≤20 21-60 61-120 121-240 >240
мкмоль/л)
Гематологічна: (тр-цити,
>120 81-120 51-80 21-50 ≤20
х109/л)
Неврологічна: (бал за ШКГ) 15 13-14 10-12 7-9 ≤6
1 примітка: Для пацієнтів без вентиляції FiO2 оцінюється в 21% (в кімнатному
повітрі), у 25% (менше 2 л/хв кисню), у 30% при 2 л/хв кисню, у 40% при 6-8 л
/хв кисню, у 50% менше 9-10 л/хв кисню.
2 примітка: оцінюються пацієнти без вазопресорної підтримки
 ІНДЕКС ВАЖКОСТІ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ (BISAP)

Критерії:

 Зміна ментального статусу

 Сечовина понад 25
 Позитивні 2 та більше критеріїв SIRS (див. нижче)
 Вік понад 60 років
 Наявність плеврального випоту на КТ
 Протягом 48 годин від початку сиптомів
Інтерпретація:
Кільсть балів 0 – рівень смертності 0,1%
Кільсть балів 1 – рівень смертності 0,4%
Кільсть балів 2 – рівень смертності 0,6%
Кільсть балів 3 – рівень смертності 3,6%
Кільсть балів 4 – рівень смертності 7,4%
Кільсть балів 5 – рівень смертності 9,5%

ПОЧАТКОВЕ ЛІКУВАННЯ
 Цілеспрямована інфузійна ресуститація розчином
рінгеру Лактату
 Нутрітивна підтримка через 72 год
 ЕРХПГ у випадку холангіту або персистуючого
холестазу
 Профілактично антибіотики чи пробіотики не
використовуються
Максимальна підтримуюча терапія у відділенні інтенсивної
терапії у випадках органної недостатності
Сильний біль
ЗНЕБОЛЕННЯ Призначте опіоїди
 (Бупренорфін,
Пентазоцин та ін.)
Помірний біль  +/- НПЗЗ
Незначний біль  +/- ад’ювантна терапія
Призначте НПЗЗ Призначте опіоїди (Кетамін, Нефопам та
 (Індометацин,  (Трамадол, ін.)
Диклофенак, та Кодеїн та ін.)  +/- Епідуральна аналгезія
ін.)  +/- НПЗЗ та інші види аналгезії
 +/- ад’ювантна  +/- ад’ювантна (блокада сонячного
терапія терапія сплетіння)
УСКЛАДНЕННЯ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ

Cистемні Місцеві
Поліорганна недостатність: • Гострі перипанкреатичні
• Респіраторна рідинні скупчення
• Кардіоваскулярна • Гострі некротичні скупчення
• Ниркова • Відмежовані рідинні
• Печінкова скупчення
• Гематологічна • Відмежовані панкреатичні
• Неврологічна некрози (walled-off necrosis)

Інші місцеві ускладнення:

• Арозивні ускладнення
• Гастростаз та дуоденальна непрохідність
• Некроз шлунка, дванадцятипалої кишки та товстого
кишківника
• Тробмоз ворітної та селезінкової вен

Поліорганна недостатність:

- Рання: транзиторна (< 48 год.), перситуюча (> 48 год.)

- Пізня: сепсис-індукована

Внутрішньочеревний тиск > 20 мм. рт.ст. веде до

поліорганної недостатності.

ДІАГНОСТИКА ЕНДОТОКСИКОЗУ

1. t0 тіла більша 38 С0 або менша 360С

2. ЧСС 90 уд / хв
3. ЧД більше 20 / хв (РаСО2 нижче 32 мм рт ст)
4. Лейкоцити крові більше 12⨯109/л або менше 4⨯109/л,
або більше10% юних форм
 КТ-система оцінки важкості гострого панкреатиту (CTSI Balthasar)

КТ-система розрахунків Некроз ПЗ

Некроз
Ступінь Зміни Бал Бал
паренхіми ПЗ
А Нормальна ПЗ 0 - -
В Збільшення ПЗ 1 ні 0
Запалення
C парапанкреатичної жирової 2 менше 30% 2
клітковини
Поодиноке
D 3 30-50% 4
парапанкреатичне рідинне
скупчення
Два і більше рідинних
E 4 більше 50% 6
скупчення або газ в за
очеревинній клітковині
КТ-індекс показує кореляцію з частотою ускладнень і летальністю: КТ-індекс <3
– мінімальні ускладнення і летальність, 4-6 – 35% частота ускладнень і 6%
летальність, 7-10 – тяжкий ГП з 92% частотою ускладнень і 17% летальністю.

Лікування некротизуючого панкреатиту

 Мінімально інвазивний поступовий підхід у випадках

підтвердженого некротизуючого або підозрюваного
інфікованого некротизуючого панкреатиту
 Втручання бажано відкласти до фази відгородженого
некрозу
 Оцініть наявність порушення або від’єднання протоки
підшлункової залози після некротизуючого
панкреатиту

Профілактика рецидивів
 (Передбачуваний) ідіопатичний панкреатит
 Повторіть УЗД черевної порожнини
 Ендоскопічне УЗД
 Легкий біліарний панкреатит: холецистектомія під час
госпіталізації
 Важкий біліарний панкреатит: холецистектомія через
6 тижнів
КОРЕКЦІЯ ГЕМОКОАГУЛЯЦІЙНИХ ПОРУШЕНЬ

Виснаження АНТИТРОМБІНУ IIІ (< 75 %) - низькомолекулярні

гепарини (4000 анти-ха мо/доб), пентоксифілін (600
мг/доб), свіжозаморожена плазма (1 – 2 дози / доб).

Підвищення концентрації Д-димера (> 500 нг/мл) -

плазмаферез (ексфузія більше 700 мл плазми, 3 – 5
сеансів через добу).

АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ

• Призначається при екстрапанкреатичних інфекціях

(холангіт, інфекція сечових шляхів, катетер-асоційована
інфекція) (сильна рекомендація, високий рівень)
• Інфікований некротичний панкреатит слід підозрювати у
пацієнтів, загальний стан яких не поліпшується або
погіршується протягом 7 – 10 діб з моменту госпіталізації.
Необхідно застосування FNA з метою ідентифікації
збудника або призначити антибіотик емпірично (сильна
рекомендація, низький рівень доказів)
• Фторхінолони, метронідазол, карбапенеми -
панкреатотропні антибактеріальні препарати, можуть
відтермінувати або уникнути хірургічного втручання у
хворих на інфікований панкреонекроз (умовна
рекомендація, низький рівень доказів)

ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНИЙ КОЛІТ

• ПМК – це найтяжче інфекційне ураження товстої кишки,

яке спричинене бактеріальними токсинами
Clostridioides difficile, що призводить до запалення стінки
кишки та діареї, характеризується наявністю сіро-жовтих
бляшок (псевдомембран) на поверхні слизової.
• Clostridioides difficile (до 2016 р. Clostridium difficile) — це
анаеробна, спороутворююча грампозитивна паличка,
яка виділяє токсини А і В.
• Шлях передачі – фекально-оральний, резервуар – земля
та навколишнє середовище (особливо в лікарнях та
закладах довготривалого догляду), а також
бактеріоносії.
• 4-15% здорових дорослих в загальній популяції –
безсимптомні носії Clostridioides difficile
• 15-30% пацієнтів, які знаходились на стаціонарному
лікуванні – також безсимптомні носії Clostridioides difficile
• 50% здорових новонароджених та немовлят є носіями
• C. difficile є основним патогеном, пов’язаним з
нозокоміальними інфекціями, і є найпоширенішою
причиною діареї у госпіталізованих пацієнтів.

ФАКТОРИ РИЗИКУ

 Фактори хазяїна - імунний статус, супутні захворювання

 Контамінація спор C. Difficile – госпіталізація, громадські
джерела, заклади тривалого догляду
 Фактори, які порушують нормальний мікробіом товстої кишки
- антибіотики, ІПП та ін., хірургічне втручання
 вік > 65 років,
 запальні захворювання кишечника
 імунодефіцит (включаючи ВІЛ)
 недоїдання
 ожиріння
 жіноча стать
 низький рівень сироваткового альбуміну

Ризик ПМК підвищується до шести разів під час

антибіотикотерапії та в наступний місяць після неї. Хоча
майже всі антибіотики були пов’язані з ПМК,
цефалоспорини, пеніциліни та фторхінолони традиційно
вважаються найбільш ризикованими антибіотиками.
Рідше асоціюються з ПМК макроліди, сульфаніламіди та
тетрацикліни. Навіть дуже обмежений вплив, такий як
одноразова хірургічна антибіотикопрофілактика, може
збільшити ризик колонізації C. difficile або інфекції у
пацієнтів.
Використання ІПП підвищує ризик внутрішньолікарняних ПМК
порівняно з H2-антагоністами. Враховуючи, що ІПП
призначають надмірно в хірургічних установах, бажано
розглянути питання про припинення ІПП, коли вони не є
необхідними, особливо у пацієнтів із високим ризиком ПМК.

ДІАГНОСТИКА
• Клінічна картина, ендоскопія
• Лейкоцитоз більше 15 000/л, креатинін більше 133
мкмоль/л (не забувайте про хвороби нирок) –
неспецифічні
• Молекулярні дослідження: ПЛР
• Визначення наявності антигену глутамат-
дегідрогенази(GDH) (визначається як в токсин
продукуючих, так і токсин-непродукуючих штамів)
• Експрес тести на наявність токсинів А і В
• ПГД

Критерії несприятливого прогнозу та ускладнень

• Зниження альбуміну крові в процесі лікування
• Відсутність еозинофілів в аналізі крові
• Гіпертермія більше 38,5 С
• Наявність псевдомембран при колоноскопії
• Клінічно болючість живота (виключено з останніх
рекомендацій)

Лікування
• Негайна відміна введення тригерного антібіотика та ІПП
• Водно-електролітний баланс (кристалоїди)
• Корекція анемії та гіпоальбумінемії
• Антибіотикотерапія: метронідазол, ванкоміцин,
фідаксоміцин
• Трансплантація калу (хіба у вологих снах
колопроктологів)
• Метронідазол 250-500 мг тричі на день – найменш
ефективний для входження в ремісію, часті рецидиви
захворювання, дешевий, доступний
• Ванкоміцин 125-500 мг 4 рази на добу – швидше
входження в ремісію, зменшення вірогідності рецидиву,
дороговартісний, не завжди доступний
• Фідаксоміцин 200 мг 1 таб 2 рази на день – кращий за
ванкоміцин майже по всім показникам, вкрай дорого,
практично недоступно

Що не слід призначати?
• Препарати, що пригнічують перильстатику (лоперамід) –
навряд будуть ефективними, імовірно, можуть
спровокувати токсичний мегаколон
• Секвестранти жовчних кислот (холестирамін) не
рекомендовані. Можуть погіршувати ефективність АБ-
терапії (звʼязує ванкоміцин)
• Недоведена або дискутабельна ефективність інших
груп антибіотиків (рифаксимін, тайгециклін,
тейкопланін), тому не експериментуйте
• Сорбенти (не ефективні)
• І припиніть згадувати за пробіотики!

Покази до хірургічного лікування

• Токсичний мегаколон
• Перфорація товстої кишки
• Неефективність консервативної терапії протягом 48-72
годин при важкому перебігу
• Рідко – профузна товстокишкова кровотеча
• У наших реаліях – фульмінантний перебіг
Джерела:

1. https://bit.ly/3QTrJAx
2. Revision of the Atlanta Сlassification and Definition
International Consensus 2012
3. American College of Gastroenterology Guideline:
4. Management of Acute Pancreatitis 2013
5. Сучасні хірургічні підходи в лікуванні тяжкого гострого
панкреатиту.
6. Дронов О.І. та співавт. 2016, № 8, С. 27 – 30.
7. https://bit.ly/3QTrJAx
8. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and
Treatmen... : Official journal of the American College of
Gastroenterology | ACG