СКАРГИ: на виражену загальну слабкість, задишку змішаного ґенезу при ходьбі, головокружіння,

дискомфорт в ділянці серця, ниючого характеру, зниження працездатності, періодичний головний біль,
запаморочення.
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ: Хворіє на протязі 10 років. Періодично проходить стаціонарне лікування (2-3
р/р). Приймає постійно кордарон, бісопролол, аспірин кардіо. Погіршання спостерігає біля 1,5-2-х
тижнів, коли посилились вище вказані скарги. Звернулась в поліклініку. Обстежена. Видано
направлення на планову госпіталізацію в МКЛ №3.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ: tbc, вен. Захворювання, вірусний гепатит – заперечує.
Алергологічний анамнез: пеніциліни, віт гр., В.
Страховий анамнез: не працює.
ОБ’ЄКТИВНО: загальний стан середньої важкості. Положення в ліжку активне. Свідомість збережена.
Шкіра та видимі слизові блідого кольору. ІМТ-24 кг/м 2 Лімфатичні вузли не збільшені. Щитовидна
залоза в нормі. Ps-92/хв, аритмічний. АТ-140/80 мм рт. ст. Межі серця відповідать віковій нормі. Тони
серця: дещо ослаблені, аритмічні, І тон плескаючий, діастолічний шум. Грудна клітка правильної
форми. Симетрично бере участь в акті дихання. При перкусії ясний легеневий звук. Аускультативно:
везикулярне дихання, хрипи не вислуховуються. SpO2 – 98%. ЧД-20/хв. Язик вологий, не обкладений.
Живіт правильної форми, бере участь в акті дихання. При пальпації м’який, безболісний. Печінка не
збільшена. Селезінка не пальпується. С-м Пастернацького негативний з обох боків. Фізіологічні
відправлення в нормі. Вени нижніх кінцівок не змінені.
Суглоби зовні без особливостей.
РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ:
Заг. аналіз крові. 19.02.2020: Нв-150г/л, ер-4,95х10¹²/л, кп-0,91, л-10,2х10^9/л, сегм – 80%, лімф –
19%, м – 1%. ШОЕ-12 мм/год.
Заг. аналіз крові. 28.02.2020: Нв-145г/л, ер-4,8х10¹²/л, кп-0,90, л-8,2х10^9/л, сегм – 76%, лімф –
21%, м – 3%. ШОЕ-12 мм/год.
ПРС 19.02.2020-негат.
Глюкоза крові 10.02.2020 – 5,1 ммоль/л.
Глюкоза крові 19.02.2020 – 4,7 ммоль/л.
Біохімічне обстеження крові. 10.02.2020: загальний білок – 74,0 г/л, білірубін загальний – 7,3
ммоль/л, тимолова проба – 1,5, АЛТ-24,0, АСТ-20,0; креатинін – 102 мкмоль/л, сечовина – 4,9
ммоль/л, холестерин загальний – 6,0 ммоль/л, β-ліпопротеїди- 51, амілаза – 32.
глюкоза – 6,4 ммоль/л, сечова кислота – 409,
Коагулограма 10.02.20р. індекс – 88%, час рекальцифікації – 93? Ht – 405, фібриноген – 2,3
Коагулограма 19.02.20р. ПЧ-16,9, МНВ-1,19, індекс по Квіку – 76,6.
Аналіз крові на ревмопроби 10.02.20. Антистрептолізін-О -200Моg/мл, С-реактивний білок –6 Мг/мл,
ревматоїдний фактор-3.
Заг.аналіз сечі 19.02.2020: жовта, проз, пит.вага-1016, р-я - кисла, білок – 0,033‰, глюкоза – не виявл,
лейк – 4-6 в п/з, еп.пер. – 7-8 в п/з, оксалати поод в п/з.
Заг.аналіз сечі 28.02.2020: св.жовта, сл..м, пит.вага-1010, р-я - кисла, білок – 0,066‰, глюкоза – не
виявл, лейк – 7-8 в п/з, еп.пер. – 5-6 в п/з, сечова кислота поод.
Аналіз калу на я/г 19.02.2020. я/г не виявлено.
ОПО: 25.05.19. Sana.
РО ОГК: 29.01.2020р. ФлОГК: легеневий малюнок деформований нижніх відділах, зліва базально
ділянка пневматизації. Корені ущільненімалоструктурні. Зовнішні синуси вільні.Серце –розширення
лівого шлуночка. Не можна виключити лівобічної пневмонії за наявністю клініко-лабораторних даних.
ЕКГ: 19.02.2020р. Фібриляція передсердь, ЧСС – 68-80-92/хв, нормосистолічна крупнохвильова форма.
Поодинокі шлуночкові екстрасистоли. ЕВС – вертикальне положення. Помірні зміни міокарда
передньої стінки лівого шлуночка.
ЕКГ 28.02.2020р. Зроблено..
ЕхоКГ: 02.08.2019р. ФВ – 55%. Легенева гіпертензія: є, тиск в ЛА 46 мм рт.ст. Еховільний простір між
листками перикарду: за задньою стінкою ЛШ 9см) – до 0,20. ЕхоКГ ознаки вираженого стеноза лівого
атріовентрикулярного отвору, помірної недостатності мітрального та аортального клапанів, стеноза
гирла аорти, відносної недостатності трикуспідального клапана; скоротлива здатність міокарду ЛШ
знижена. Аритмія. Легенева гіпертензія.
УЗД ОЧП, нирок з наднирниками: УЗ-ознаки хронічного калькульозного холециститу.
Хронічного панкреатиту. Нирки: Неповне подвоєння ЧЛК. В обох нирках віз. гіперехогенні
ехоструктури – 2-3 мм.
Сумісний огляд з зав. відділенням 18.01.20. Діагноз і лікування узгоджено.

Діагноз заключний клінічний

ОСНОВНИЙ:
Ревматична хвороба серця. Комбінована мітральна вада з перевагою стенозу. І-ІІст. Відносна І08.0 І
недостатність ТК. Легенева гіпертензія. Постійна фібриляція передсердь, нормосистолічна
форма. СН ІІ А. ФК ІІІ, ризик 3 (помірний).

СУПУТНІЙ:
Хронічний каменевий холецистит, ремісія. К80.1
Хронічний панкреатит, ремісія К86.1

ПРОВЕДЕНЕ ЛІКУВАННЯ: режим ІІ, нормотрофік, фіз.р-н, аспаркам, дексаметазон, корглікон,

еуфілін, фуросемід, фіз. р-н, корвітин, кордарон, левофлоксацин, флуконазол, лактімаг форте,
бісопролол, спіронолактон, аспірин кардіо, тівортін, аспаркам, метакартин, венокор, СКТ.

Після проведеного лікування стан хворої покращився.

Хвора пройшла школу здоров’я №6, школу гіпертоніка.
Виписана з поліпшенням.