Ентеровірусні інфекції

ЕНТЕРОВІРУСНІ ХВОРОБИ — гострі інфекційні захворювання,

що викликаються кишковими вірусами з групи Коксаки і ECHO. Клінічні
прояви різноманітні, нерідко пов'язані з ураженням центральної нервової
системи, м'язів, міокарду і шкірних покривів.

Епідеміологія
Джерело інфекції: Джерелом інфекції при захворюваннях, що
спричиняються ентеровірусами, є хворий (із маніфестними або стертими
формами хвороби) або вірусоносій.
Механізм передачі: Інфекція передається повітряно-краплинним (від
хворих) і фекально-оральним (від вірусоносіїв) шляхами.
Шлях передачі: Шляхи передачі вірусу при цьому механізмові -
водний, харчовий, побутовий (брудні руки, іграшки, предмети побуту з
наступним потраплянням збудника на продукти). Як пасивні переносники
певну роль можуть відігравати мухи, на лапках і в кишках яких
зберігаються віруси. Але можуть бути реалізовані й інші механізми
передачі. Так, розмноження вірусів у епітеліальних клітинах слизової
оболонки глотки людини призводить до потрапляння їх у носоглотковий
секрет, у цьому випадку реалізується повітряно-крапельний механізм
передачі. Не виключається можливість трансплацентарної передачі
інфекції.
Контактний шлях передачі інфекції має особливе значення при
ентеровірусних конʼюнктивітах, шкірних ураженнях.

Етіологія
Збудники ентеровірусних хвороб — неполіомієлітні віруси. Кишкові
віруси відносяться до пікорнавірусів (сімейство Picornaviridae, рід
Enterovirus). Існує 23 серотипи вірусу Коксаки А, 6 серотипів Коксаки В,
32 серотипи вірусів ECHO і ще 5 ентеровірусів людини (ентеровіруси 68 -
72 типів). Ентеровірус 70 є збудником гострого геморагічного
кон'юнктивіту. Ентеровірус 72 відповідає вірусу гепатиту А.
Загальні властивості ентеровірусів:
а) невеликі розміри (15-35 нм) містять РНК,
б) стійкі до ефіру, 70 % спирту, 5 % лізолу, до заморожування.
Віруси Коксаки інактивується при обробці 0,3 % розчином формаліну,
хлорвмістними препаратами при вмісті хлору 0,3 - 0,5 г/л, а також при
нагріванні, висушуванні, ультрафіолетовому опромінюванні.
 Патогенез
Зараження відбувається головним чином унаслідок потрапляння в
організм людини продуктів і води, що містять ентеровіруси. Із ротової
порожнини збудник може або проникати в слизову оболонку глотки, або
просуватися далі в травний тракт. Там він, досягаючи дистальних відділів
тонкої кишки, проникає в епітеліальні клітини. Другий шлях проникнення
ентеровірусів у організм найхарактерніший, але нерідко реалізуються
обидва шляхи. Протягом 1-3 днів відбувається накопичення вірусу в
уражених тканинах, подальша реплікація триває відповідно в мигдаликах і
пейєрових бляшках і далі - в регіонарних лімфатичних вузлах (шийних і
мезентеріальних). У разі розмноження ентеровірусів виділяти їх можна з
ротоглотки протягом 3-4 тиж, із калу - 4-6 тиж.
На 2 - 3 - й день після зараження ентеровіруси з лімфатичних вузлів
проникають у кров (мала вірусемія), досягаючи з током крові селезінки,
печінки, кісткового мозку, лімфатичних вузлів, де продовжується їх
розмноження і накопичення, що закінчується масивним виходом вірусів у
кров (велика вірусемія, 3-6-й день після зараження). Велика вірусемія
звичайно збігається з початком перших клінічних проявів - неспецифічної
пропасної реакції. Однак пропасниці може не бути через відносно
невисоку концентрацію збудників у крові. У період великої вірусемії
збудники проникають у різні органи і тканини, тропність до яких
визначається наявністю специфічних рецепторів у вірусів. Поліморфізм
клінічних проявів зумовлений наявністю великого числа типів
ентеровірусів (особливо Коксакі і ЕСНО - еховіруси), що мають рецептори
до різних клітин організму людини. При цьому одні й ті самі типи вірусів
можуть спричиняти різні клінічні симптоми.
Однак усе-таки можна відзначити деякі відмінності в тропності
ентеровірусів.
Так, поліовіруси вибірково уражують при великій вірусемії рухові
центри передніх рогів спинного мозку або стовбур головного мозку, а
також аксони і периневральні оболонки периферичних нервів, у тому
числі черепних. Уражені клітини піддаються вираженим незворотним
дистрофічним і некротичним змінам. У ЦНС віруси проникають
переважно через гематоенцефалічний барʼєр, що поліпшується
рефлекторним розширенням капілярів, а також периневральними
оболонками периферичних нервів. Із безсистемністю, мозаїчністю
ураження нервових клітин повʼязана асиметричність, безладність уражень
(парези і паралічі).
 Віруси Коксакі і ЕСНО, уражуючи нервову систему, проявляють
тропність до мозкових оболонок,периферичних нервових стовбурів,
нервових корінців. Унаслідок гематогенної дисемінації вірус також
фіксується в клітинах легень, печінки, підшлункової залози, мʼяза серця та
інших органів. Розмноження вірусу супроводжується цитопатогенною
дією різної інтенсивності.
Після перенесеного захворювання формується місцевий (у секреті
носоглотки,кишечнику зʼявляються (ІgA) і гуморальний (типоспецифічні
антитіла) імунітет. І виявляють протягом 15 років і більше, вони
захищають людину, котра перехворіла, від зараження тим типом вірусу,
який у минулому спричинив захворювання. Специфічні антитіла
зʼявляються вже на фоні клінічного одужання, IgG зберігаються довічно,
захищаючи від хвороби в тих випадках, якщо з якоїсь причини не
спрацьовують механізми місцевого захисту.
Нині визнається, що значна роль у процесах видужання належить
макрофагам («очищення» уражених зон тощо).

Клінічна картина
Інкубаційний період коливається від 2 до 7 днів. Попри різноманітні
клінічні варіанти інфекції, можна назвати загальні всім прояви хвороби.
Захворювання починається гостро, нерідко раптово, із швидкого
підвищення температури тіла до 38-40 ° С, головного болю, загальної
слабкості, нездужання, запаморочення, порушення ритму сну. При цьому
часто відзначаються нудота та блювання. Характерні гіперемія особи,
ін'єкція судин склер. Можлива поява поліморфної короткочасної висипу.
Слизова оболонка зіва помірно гіперемована, визначається зернистість
задньої стінки глотки та м'якого піднебіння. Можливе збільшення шийних
лімфатичних вузлів, рідко – мікрополіаденіт. Типовою є хвилеподібна
температурна крива, що найчастіше пов'язано з розвитком характерних
для захворювання рецидивів. Зміни гемограми незначні.
У перші дні хвороби може бути невелике збільшення числа лейкоцитів у
периферичній крові, після 4-5- го дня частіше визначається помірна
лейкопенія.
Різноманітні клінічні прояви ентеровірусної інфекції дозволили
виділити клінічні форми за переважним симптомокомплексом.
Герпангіна. У цих випадках у хворих поряд із характерними
проявами ентеровірусної інфекції з'являються незначні болі у горлі. На
гіперемованій слизовій оболонці зіва спостерігаються поодинокі елементи:
червоні папули (1-2 мм), що швидко перетворюються на бульбашки. Через
1-2 дні бульбашки лопаються і їх місці утворюються поверхневі ерозії з
сіруватим нальотом і вузькою облямівкою гіперемії. Окремі ерозії можуть
зливатися, складаючи більші дефекти. Енантема локалізується переважно
на піднебінних дужках, рідше – на небі, язичці, піднебінних мигдаликах.
Закономірно збільшуються підщелепні лімфатичні вузли. До 4-7-го дня
виразки гояться без сліду.
Епідемічна міалгія викликається вірусами Коксакі В. На тлі
загальних симптомів ентеровірусної інфекції з підвищенням температури
тіла до 39-40 ° С з'являються сильні болі в м'язах грудей, живота, спини,
кінцівок. Болі носять нападоподібний характер і посилюються при русі.
Приступ міалгія зазвичай триває 5-10 хв (може бути і довше) і
повторюється через 30-60 хв. При локалізації болів у м'язах грудної клітки
дихання стає скрутним, поверхневим. Іноді з'являється гикавка. Часто болі
локалізуються в м'язах черевного преса, при цьому стає болісною
пальпація живота, але симптомів подразнення очеревини немає.
Захворювання може протікати хвилеподібно, з новим підйомом
температури відновлюються біль у м'язах. Можливе поєднання
епідемічної міалгії з іншими проявами ентеровірусної інфекції, частіше
серозним менінгітом.
Серозний менінгіт - одна з найчастіших форм ентеровірусної
інфекції. На 1-3 день захворювання у хворих з'являються клінічні ознаки
менінгіту (сильний головний біль, блювання, ригідність потиличних м'язів
та інші менінгеальні знаки). У лікворограмі помірний лімфоцитарний або
лімфоцитарно-нейтрофільний плеоцитоз, нормальний вміст глюкози та
хлоридів.
Ентеровірусна (інфекційна) екзантема (бостонська екзантема,
епідемічна, кореподібна та краснухоподібна). Екзантема може бути
симптомом при різних варіантах ентеровірусної інфекції, натомість відомі
спалахи та епідемії захворювання, при якому екзантема є провідною
клінічною ознакою. Через 1-2 дні від початку захворювання на тлі
лихоманки та помірної загальної інтоксикації виникає рожевий
поліморфний плямистий або плямисто-папульозний висип з локалізацією
на тулубі, обличчі, кінцівках, стопах. Описані різні варіанти висипу –
кореподібна, краснухоподібна, рідше – скарлатиноподібна, петехіальна.
На слизовій оболонці рота часто є плямиста енантема, іноді везикули з
утворенням ерозій і дрібних виразок. Висипання зберігається зазвичай 3-4
дні (1-8 днів).
Своєрідний варіант ентеровірусної (викликаної вірусами Коксакі А)
екзантеми (НFМК – HandFuss-Mund-Krank-heit) – захворювання, що
характеризується ураженням кистей, стоп та порожнини рота. На пальцях
кистей та стоп з'являються везикули (1-3 мм), оточені гіперемією.
Одночасно поодинокі афтозні елементи виявляються мовою та слизовою
оболонкою щік.
Ентеровірусна лихоманка (мала хвороба, триденна лихоманка,
Коксакі та ЕСНО-лихоманка). Захворювання характеризується коротким
та легким перебігом, без ознак ураження окремих органів та систем.
Гарячкова реакція зберігається протягом 1-3 днів у поєднанні із
загальними проявами ентеровірусної інфекції.
Епідемічний геморагічний кон'юнктивіт викликається
ентеровірусом типу 70. Несподівано виникають болі в очах, світлобоязнь,
сльозотеча. Спочатку уражається одне око, потім процес поширюється
інше. У хворих з'являється набряк повік, гіперемія кон'юнктив і
субкон'юнктивальні крововиливи, є мізерне серозне або слизово-гнійне
відділення. Одужання настає через 7-14 днів.
Ентеровірусна інфекція може бути у формі гострої респіраторної
інфекції (з синдромом ринофарингіту, ларингіту, у дітей – з розвитком
крупу) або гострої кишкової інфекції – ентеровірусної діареї з синдромом
гострого гастроентериту. Відомі клінічні форми ентеровірусної інфекції,
що визначаються синдромами енцефаліту, міокардиту, перикардиту, у
новонароджених – енцефаломіокардиту. Є вказівки на зв'язок
захворювання з вірусами Коксакі та ЕСНО безжовтяничних форм
гепатиту, лімфаденопатій, мезаденіту.
Полірадикулоневрит із синдромом Гієна-Барре за клінічними
симптомами нагадує паралітичні форми поліомієліту. Парези й паралічі
минають відносно швидко з відновленням рухових функцій. Іноді
перебігають тяжко. Можливі летальні наслідки.

Діагностика
Загальноклінічні методи.
Загальний аналіз крові - малоінформативний. У більшості випадків у
разі неускладненого перебігу ентеровірусної інфекції всі показники
залишаються нормальними. Іноді, особливо в перші дні хвороби, може
бути невеликий лейкоцитоз, особливо за наявності діарейного синдрому,
що супроводжується зневодненням. Але навіть грубі зміни (виражений
нейтрофільний лейкоцитоз, різко збільшена ШОЕ) не виключають
ентеровірусної інфекції як пускової, тим більше зміни можуть бути
зумовлені вторинною інфекцією, що приєдналася, або важкими
ускладненнями (некроз печінки).
 Загальний аналіз сечі звичайно без змін, але в тих випадках, коли
везикули зʼявляються на слизовій оболонці сечового міхура або
сечовивідних шляхів (за відповідних клінічних форм), у сечі можуть
зʼявлятися лейкоцити і еритроцити.
За наявності діарейного синдрому в копроцитограмі можна виявити
збільшену кількість лейкоцитів, наявність еритроцитів і слизу не
характерна.
При асептичному менінгіті під час спинномозкової пункції
виявляється підвищений тиск спинномозкової рідини. Число лейкоцитів
може варіювати від кількох сотень до 2-3 тис. в 1мм3. у першу добу
захворювання переважають нейтрофіли, вони можуть складати 90% усіх
клітин, але вже з 2-3-ї доби кількість їх значно зменшується, і в
подальшому різко переважають лімфоцити. Така динаміка типова навіть
для нелікованих менінгітів. Крім збільшеного цитозув гостру фазу
виявляють помірне підвищення вмісту білка, рівень глюкози залишається
нормальним або незначно зниженим. За ентеровірусного енцефаліту тиск
спинномозкової рідини підвищений, але склад ї залишається нормальним.
Оскільки захворювання, що спричиняються ентеровірусами,
характеризуються поліорганністю уражень і полісимптомністю, за
багатьох клінічних форм (наприклад, "неспецифічної" пропасниці), навіть
за відсутності чітких менінгеальних знаків у спинномозковій рідині,
можна виявити невелике (50-100 клітин в 1мм3) збільшення кількості
лейкоцитів і незначне підвищення вмісту білка.

Специфічна діагностика.
Діагноз ентеровірусних захворювань може бути підтверджений
виділенням збудника. Матеріалом для вірусологічного дослідження
служать фекалії хворого (особливо за наявності діарейного синдрому),
носоглоткові змиви, спинномозкова рідина. 3
крові у переважної більшості хворих віруси виділити не вдається. Якщо
настає смерть хворого, для виділення збудника можуть бути використані
всі внутрішні органи, скелетні мʼязи.
Період максимального виділення вірусів - 1-й тиждень хвороби; з
носоглотки віруси виділяються звичайно протягом 2 - 3 тиж, із кишечнику
- до 6 - 8 тиж і більше. Кожна клінічна форма потребує диференційованого
підходу до вибору матеріалу для дослідження.
Досліджуваним матеріалом заражують культури клітин і
новонароджених мишей (для виділення ентеровірусів Коксакі А).
Дуже важливо грамотно інтерпретувати одержані дані. Оскільки з фекалій
збудник виділяється тривалий час, то виділення вірусу не завжди може
бути показником зв'язку його з виявленим у хворого гострим
захворюванням, а свідчить лише про перенесену в минулому
ентеровірусну інфекцію або вірусоносійство.
Для виявлення ентеровірусних захворювань використовують також
серологічні методи. Найбільш інформативні РГГА, РЗК і РН. Але навіть
високі титри антитіл не є доказом ентеровірусної етіології захворювання,
лише чотириразове наростання титрів антитіл, що виявляється під час
дослідження парних сироваток (узятих у хворого в перші дні хвороби і
через 2-3 тиж. у реконвалесцента), може бути цілком достовірним доказом
ентеровірусної природи захворювання.
Однак серологічний метод не завжди можна використовувати. Він
дорогий, оскільки ентеровіруси спричиняють утворення типоспецифічного
імунітету, отже, реакції треба ставити з великою кількістю антигенів.
Чотириразове наростання не завжди вдається зареєструвати у хворих з
імунодефіцитом, важким перебігом ентеровірусного захворювання, у
новонароджених.
Доцільність використання інших методів (біохімічних,
інструментальних, імунологічних тощо) визначається клінічною формою і
періодом хвороби.

Лікування
Доцільність госпіталізації визначається індивідуально, вона
залежить від важкості стану хворого, клінічної форми захворювання (з
урахуванням ступеня заразності хворого), санітарних умов у місці
проживання хворого.
Як уже зазначалося, в більшості дорослих інфекція має
безсимптомний або легкий перебіг. А через те що ентеровірусні
захворювання переважно такі, що самолімітуються, то в більшості
випадків навіть за наявності клінічно виражених форм навантажувати
хворого медикаментами не слід, тим більше що етіотропних засобів для
лікування ентеровірусних захворювань немає. Ліжковий режим на період
пропасниці, спокій, повноцінна вітамінізована їжа - основні компоненти
успішного лікування.
Однак окремі клінічні форми потребують диференційованого
підходу.
За наявності ознак менінгіту, менінгоенцефаліту хворого
обовʼязково госпіталізують. Спинномозкову пункцію проводять у перші
години госпіталізації хворого. Це не тільки важлива діагностична, а й
лікувальна процедура. Оскільки в 1-шу добу при ентеровірусних
захворюваннях цитоз може бути збільшений за рахунок нейтрофілів, а при
бактеріальних, навпаки, можуть виявлятися переважно лімфоцити,
вирішити негайно питання про природу захворювання не завжди можливо.
Тому відразу після пункції хворому призначають адекватну масі тіла і
важкості стану дозу антибіотика, що добре проникає через
гематоенцефалічний барʼєр (левоміцетину сукцинат розчинний, пеніцилін,
ампіцилін та ін.). Лікування слід продовжувати до одержання результатів
бактеріологічного і вірусологічного досліджень (звичайно 3 - 5 днів),
бажано не пізніше ніж через 1 - 2 дні повторити люмбальну пункцію, що
допоможе у верифікації діагнозу та оцінці ефективності терапії.
За наявності набряку мозку призначають сечогінні препарати
(манітол, лазикс та ін.). Перед тим як призначити 10 % розчин глюкози,
слід переконатися в тому, що не порушена функція інсулярного апарату. У
разі розвитку епілептиформних нападів можна призначити седативні,
протисудомні засоби (фенобарбітал, лоразепам та ін.).
Антибіотики слід призначати за наявності загрози розвитку змішаної
вірусно-бактеріальної інфекції. Це стосується всіх клінічних форм
ентеровірусних захворювань, які перебігають з наявністю або загрозою
вторинних бактеріальних ускладнень (наприклад, у разі плевродинії в осіб
із хронічним бронхітом). Вибір антибіотика визначається локалізацією і
характером вторинних уражень, але слід памʼятати, що на ентеровіруси
антибіотики не діють.
За наявності діареї, блювання важливого значення набуває корекція
водно-електролітних порушень. Із цією метою з урахуванням втрат рідини
і електролітів уводять розчини «Ацесіль», «Трисіль», «Регідрон» та ін.
Необхідність корекції водно-електролітного балансу може виникнути за
підвищеної пітливості. Однак, проводячи таку замісну терапію, завжди
слід визначити, чи не пошкоджені одночасно у хворих із діареєю мʼяз
серця, нирки, ЦНС. У таких випадках уводити рідину треба під суворим
контролем стану цих органів.
Лікування ентеровірусних міокардитів залишається складною
проблемою. Розвиток їх потребує ретельного контролю за кількістю
рідини, що уводиться. Про доцільність призначення
глюкокортикостероїдів немає єдиної думки, однак, ураховуючи можливу
роль автоімунних реакцій, більшість клініцистів усе-таки призначають їх.
Дози і тривалість курсів лікування визначаються важкістю перебігу
міокардиту. Аритмії, що виникають на фоні міокардитів, різні за своїм
характером, а тому потребують диференційованого підходу.
Хворі з геморагічним конʼюнктивітом підлягають обовʼязковій
госпіталізації, враховуючи особливу контагіозність цієї форми
захворювання. Лікування симптоматичне (затемнені палати, промивання
очей). Антибактеріальні засоби (в краплях місцево) застосовують лише в
разі приєднання вторинної інфекції.
При розвитку сильних міалгій, які часто супроводжують різні форми
ентеровірусних захворювань, іноді застосовують навіть знеболювальні
препарати (баралгін, анальгін).
При герпангіні слід уникати вживання подразнювальної (гострої,
солоної) і механічно грубої їжі, старанно полоскати рот (содовий розчин,
настій ромашки) після їди.
Якщо зʼявився висип, особливо пухирці на шкірі, намагатися не
травмувати їх, щоб уникнути вторинного інфікування.
Є спроби лікування хворих з агаммаглобулінемією, в яких
ентеровірусне захворювання набуває хронічного перебігу, глобуліном з
підвищеними титрами антитіл проти відповідних типів ентеровірусів або
навіть протикоровим, ураховуючи велику ймовірність наявності антитіл
проти різних ентеровірусів у більшості людей. Однак результати такого
лікування поки що не переконливі, а ризик інфікування вірусами гепатитів
достатньо великий.

Порядок виписки зі стаціонару

Підставою для виписки реконвалесцентів є клінічне видужання.

Профілактика
Загальна профілактика полягає у виявленні та ізоляції хворих, особливо
висококонтагіозних. В очних відділеннях важливого значення набуває
ретельне оброблення інструментарію.
Специфічну профілактику не розроблено.