Вінницький національний медичний

університет імені М.І.Пирогова

Кафедра педіатрії №1

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ТЕМА: набута внутрішня прогресуюча гідроцефалія після
перенесеної нейроінфекції
Підготували:
студентки V курсу 8-Б групи
Баранова Анастасія Вікторівна
Гордійчук Ірина Олександрівна
Носаль Анна Кирилівна
Викладач:
Пугач Марина Миколаївна
 Паспортна частина
• Дата курації: 10.10.2022
• Паспортна частина
• ПІБ: Бузенюк Даніїл Миколайович
• Вік: 3 місяці.
• Стать: чоловіча
• Адреса: м. Вінниця, вул. Залізнична буд.20
• Батьки: мати – Бузенюк Наталія Олександрівна, 42 роки, домогосподарка.
• Дата вступу до лікарні: 10.10.2022
• Ким направлений: стаціонарне лікування.
• Діагноз направляючої установи: гідроцефалія
• Клінічний діагноз: набута внутрішня прогресуюча гідроцефалія після перенесеної нейроінфекції.
• Операція: Постановка зовнішнього вентрикулярного дренажа зліва.
 Скарги
Мати дитини скаржиться на прогресуюче збільшення об’єму голови. Велике
тім’ячко вибухає та пульсує. Відмічає невідповідність розмірів лицевого та
мозкового відділу черепа, пульсуючі вени на голові, витріщені очі. Дитина
лежить або сидить у ліжку. Дитина є дуже дратливою, довго не заспокоюється
на руках у матері. Зниження апетиту, прояв небажання нахиляти шиєю чи
головою при годування, часті зригування. Також мати помітила, що дитина не
проявляє ознак допитливості, не реагує на іграшки, що може пов’язати із
зниженням зору та порушенням нормального розвитку.
 Anamnesis morbi

Зі слів матері захворювання почалося 12.10.2022 дитина стала

неспокійна, тремтить підборіддя під час плачу, під час годування
часто зригує, а вранці спостерігалася блювота. Через 2 дні тато
помітив збільшення голови і велике тім’ячко, що пульсує та
витрішкуваті очі. Наступного дня звернулися до сімейного лікаря і
були направлені в ВОДКЛ для госпіталізації в педіатричне
віділення
 Anamnesis vitae

Дитина народилась від 3 вагітності, яка протікала з загрозою

переривання в терміні 1 половині вагітності обвиття пуповини
навколо шиї, симфізіт у матері, високий ризик трисомії по 21
хромосомі, COVID-19 в 15,16 тижнів. Термін вагітності 36 тиж.
Пологи передчасні. Пологи 3 за рахунком. Пологи протікали
нормально.Допологового відходження вод не спостерігалось.
Оцінка по шкалі Апгар на 1хв – 6, на 5хв – 7. Маса тіла при
народженні = 2800 г, довжина тіла = 51 см. Відстає у нервово-
психічному і фізичному розвитку від визначених вікових норм .
 Status praesens objectivus
• Загальний стан дитини середньої важкості, важкість стану обумовлена гідроцефальним
синдромом. Дитина лежить або сидить у ліжку, самостійно не стоїть (стоїть лише з
підтримкою) і не ходить. Свідомість ясна. Дитина неадекватно реагує на огляд –
проявляється дуже значна дратливість, довго не заспокоюється на руках у матері.
Температура тіла – 36,5 С, ЧСС=120 уд/хв. , ЧД=28 /хв., АТ=95/45 мм рт ст. Маса тіла = 2800
г, довжина тіла =51 см, Окружність голови = 59 см.
• Шкірні покриви тонкі, синюшні, бліді, без висипань. Видимі слизові оболонки рожеві чисті
без нальоту. Візуально голова має непропорційно великі розміри по відношенню до
тулуба, мозковий череп значно переважає над лицевим черепом, лобова кістка ніби
“нависає” над відносно невеликим скелетом обличчя, шкіра на голові стоншена,
гіпотрофічна, венозна сітка розширена. Черепні шви розширені – сагітальний шов до 0,5
см. Велике тім’ячко розміром 6 х 6,5 см напружене, вибухає над поверхнею шкіри,
пульсує.
• Підшкірно-жирова клітковина помірно розвинена / ширина шкірної складки у ділянці
підребер’я – 0,4см. , рівномірно розподілена, ущільнень та набряків не виявлено.
• Лімфатичні вузли не збільшені.
 Status praesens objectivus
• Дихальна система. Дихання через ніс вільне. Грудна клітина нормостенічної
форми /надключичні ямки виражені помірно, лопатки щільно прилягають до
грудної клітки, епігастральний кут наближується до прямого/. Обидві
половинки грудної клітки симетричні. Ритм дихання правильний, тип
черевний, дихання помірної глибини. На симетричних ділянках грудної
клітки / в над- і підключичних, над-, між- і підлопаткових ділянках / голосове
тремтіння однакове з обох сторін. При порівняльній перкусії на вказаних
вище симетричних ділянках визначається ясний легеневий звук.
Аускультативно над легенями вислуховується везикулярне дихання.
 Status praesens objectivus
• Серцево-судинна система. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається у 5 міжреберї на 0,5см
назовні від лівої середньоключичної лінії. Верхівковий поштовх позитивний, помірної сили і висоти.
При перкусії серця межі відносної тупості визначаються: верхня межа – верхній край 3 ребра, права
межа –по правій пригрудинної лінії, ліва межа – в 5 міжребер’ї на 1.5см всередину від лівої
середньо-ключичної лінії. Межі абсолютної тупості серця: верхня межа – 3 міжребір’я, права межа –
по лівому краю грудини, ліва межа співпадає з межою відносної серцевої тупості. При
вислуховуванні серця на верхівці: ритм серця правильний.
• Система травлення. При огляді порожнини рота: язик звичайної величини та форми, рожевого
кольору, вологий. Зуби вражені карієсом, ясна без особливостей. М’яке і тверде піднебіння
рожевого кольору, без видимого нальоту, виразок, плями Бельського - Філатова. Запах із рота
звичайний. Мигдалики округлі, звичайної величини. Живіт звичайної величини та форми. При
глибокій ковзній методичній пальпації по методу Образцова – Стражеско виявлено: сигмовидна
кишка у вигляді гладкого, еластичного, безболісного циліндра, що не бурчить, сліпа кишка
пальпується у вигляді гладкого, помірно пружного циліндра діаметром 2 см; кінцевий відросток
клубової кишки пальпується у вигляді безболісного циліндра товщиною біля 1см; висхідний і
низхідний відділи товстої кишки пальпуються у вигляді гладких, безболісних. Попереково – клубова
кишка пальпується у вигляді безболісного циліндра шириною 2 см. При пальпації нижній край
печінки гострий, гладкий, безболісний, на рівні нижнього краю правої реберної дуги.
• Сечостатева система без патологічних змін.
 Черепні нерви

• І пара. Сприйнятливість запахів зблизька та на відстанні збережені з обох боків. Диференціювання запахів

об’єктивно оцінити неможливо.
• ІІ пара. Оптичні середовища прозорі. Очне дно ДЗН рожевого кольору, круглястої форми, межи чітки. Артерії та
вени розширені звивисті. Спостерігаються застійні явища дисків зорових нервів.
• ІІІ, IV , VI пари. Зіниці круглястої форми, помірно звужені. Реакція зіниць на світло, акомодація, конвергенція
збережені. Очні щілини звичайної ширини. Рухи очних яблук у повному об’ємі, спостерігається горизонтальний
ністагм. Визначається симптом “сонця що сідає”, симптом Грефе - позитивний .
• V пара. Чутливість на обличчі збережена. В точках виходу гілок трійчастого нерва болючості не відмічено.
Кон’юктивальний і кореальний рефлекси збережені. Нижня щелепа рухлива, напруження жувальних м’язів добре.
• VII пара. Шкірні складки чола, ширина очних щілин, носо-губні складки – симетричні. Мімічні м’язи рухливі.
Сльозо-, слиновиділення не змінені.
• VII І пара. Розрізняє шепітну мову з відстанні 5м. Дитина самостійно не стоїть і не ходить, тобто наявні порушення
рівноваги.
• IX , X пари. Стан ковтання та фонації не порушен. М’яке піднебіння рухливе. Глотковий рефлекс не змінений.
Відчуття смаку на задній третині язика збережене.
• XI пара. Повороти голови в сторону та закидування ії до ззаду, підняття і відведення плечового поясу, піднімання
вище горизонтального рівня – можливе.
• XII пара. Атрофій та фібрилярних посмикувань язика не виявлено. Дизартрія відсутня.
 Попередній діагноз
• Входячи зі скарг: Мати дитини скаржиться на прогресуюче збільшення об’єму голови. Велике тім’ячко вибухає та пульсує. Відмічає
невідповідність розмірів лицевого та мозкового відділу черепа, пульсуючі вени на голові, витріщені очі. Дитина лежить або сидить у
ліжку. Дитина є дуже дратливою, довго не заспокоюється на руках у матері. Зниження апетиту, прояв небажання нахиляти шиєю чи
головою при годування, часті зригування. Також мати помітила, що дитина не проявляє ознак допитливості, не реагує на іграшки,
що може пов’язати із зниженням зору та порушенням нормального розвитку.
• Виходячи з анамнезу даного захворювання: Зі слів матері захворювання почалося 12.10.2022 дитина стала неспокійна, тремтить
підборіддя під час плачу, під час годування часто зригує, а вранці спостерігалася блювота. Через 2 дні тато помітив збільшення
голови і велике тім’ячко, що пульсує та витрішкуваті очі.
• Виходячи з даних об’єктивного дослідження : Загальний стан дитини середньої важкості, важкість стану обумовлена
гідроцефальним синдромом. Дитина лежить або сидить у ліжку, самостійно не стоїть (стоїть лише з підтримкою) і не ходить.
Свідомість ясна. Дитина неадекватно реагує на огляд – проявляється дуже значна дратливість, довго не заспокоюється на руках у
матері.
• Шкірні покриви бліді, тонкі, синюшні. Видимі слизові оболонки рожеві чисті без нальоту. Візуально голова має непропорційно
великі розміри по відношенню до тулуба, мозковий череп значно переважає над лицевим черепом, лобова кістка ніби “нависає”
над відносно невеликим скелетом обличчя, шкіра на голові стоншена, гіпотрофічна, венозна сітка розширена. Черепні шви
розширені – сагітальний шов до 0,5 см. Велике тім’ячко розміром 6 х 6,5 см напружене, вибухає над поверхнею шкіри, пульсує.
• Виходячи з даних спеціального неврологічного дослідження: наявності загальномозкової симптоматики, порушення функції
черепних нервів ІІІ, IV, VI пари: спостерігається горизонтальний ністагм. Визначається симптом “сонця що сідає”, симптом Грефе -
позитивний .
• Можна поставити попередній діагноз – набута хронічна прогресуюча гідроцефалія після перенесеної нейроінфекції, рекомендована
постановка зовнішнього вентрикулярного дренажа зліва.
 ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. ЗАГАЛЬНО-КІЛІНІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
-ЗАК
-ЗАС
-Біохімічне дослідження крові (білірубін, електроліти, трансамінази крові)
-Дослідження ліквору
2. ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
-Нейросонографія
-МРТ головного мозку
-УЗД ОЧП
3.СПЕЦІАЛЬНІ
-Бактеріологічне дослідження – посів калу на дизгрупу
-Дослідження на TORCH-інфекції у матері
4. КОНСУЛЬТАЦІЯ СУМІЖНИХ СПЕЦІАЛІСТІВ
-Невролога
 ДІАГНОСТИКА
ЗАГАЛЬНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ
Показники 02.11.22 05.11.22 07.11.22
Гемоглобін г/л 146 140 145
Еритроцити Т/л 6,28 6,2 6,25
Лейкоцити Г/л 8,51 8,3 7,9
ШОЕ мм/год 43,56 35 25
Тромбоцити Г/л 391 380 385
Сегментоядерні % 25,2 26 28
Моноцити % 13,3 12 11
Лімфоцити % 61,5 60 61
Згортання П-4 -4 П-4 -4 П-4 -4
Глюкоза(ммоль/л) 3,0 3,0 3,0
 ДІАГНОСТИКА
ЗАГАЛЬНИ АНАЛІЗ СЕЧІ

ПОКАЗНИКИ 02.11.22
Колір Жовта
Реакція Лужна
Питома вага 1015
Прозорість Повна
Білок Негативний
Цукор Не виявлено
Пласкі епітеліальні клітини 0-1
Лейкоцити 4-6
 ДІАГНОСТИКА
БІОХІМІЧНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ

ПОКАЗНИКИ
Загальний білок 48,0 г/л
Білірубін загальний 18,5 мкмоль/л
Сечовина 3,7 ммоль/л
Креатинін 38,6 ммоль/л
С-реактивний білок 6,0 мг/л
 ДІАГНОСТИКА
БІОХІМІЧНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ
(ЕЛЕКТРОЛІТИ)

ПОКАЗНИКИ
К 4,83 ммоль/л
Na 134,7 ммоль/л
Cl 107,2 ммоль/л
Ca 1,97 ммоль/л
Mg 0,86 ммоль/л
 ДІАГНОСТИКА

Дослідження ліквору
Ліквор 02.11.22 04.11.22 05.11.22 07.11.22
Кількість 3,0мл 4,0мл 7,0мл 3,0мл
Колір Ксантохромний Ксантохромний ксантохромний Безбарвна
Прозорість повна Повна мутна Повна
Білок 0,66%˳ 0,264%˳ 0,33 0,165%˳
Цитоз л л л 4.8*л
 ДІАГНОСТИКА
ДІАГНОСТИКА TORCH-ІНФЕКЦІЙ У МАТЕРІ (02.11.22)

Ig G Toxoplasma gondii (-), Ig M Toxoplasma gondii (+) :

Інтерпретація результатів: первинне інфікування плоду
токсоплазмозом, що є небезпечним та потребує лікування.
 ДІАГНОСТИКА
• Посів калу: патогенні мікроорганізми не виявлені
• Копрограма відповідно до раціону і віку. Консистенція:
однорідна; золотисто-жовтого кольору;запах каловий, нерізкий;
слиз, гній та кров відсутні
• Аналіз калу на яйця гельмінтів відсутні
 ДІАГНОСТИКА
НЕЙРОСОНОГРАФІЯ
02.11.22
Паренхіма – не змінена
Малюнок звивин та борізд – чіткий
Шлуночкова система
ПРАВИЙ ЛІВИЙ
Бічні шлуночки на рівні
-передніх рогів 22 мм розширений 20,9 мм розширений
-задніх рогів 27,3 мм 25 мм
Бічні шлуночки на рівні тіл 29 мм розширений 27 мм розширений

Скроневі роги – справа 26 мм, зліва 24 мм – розширені

III шлуночок 13,5 мм розширений
IV шлуночок не розширений
ЗАКЛЮЧЕННЯ: ВНУТРІШНЯ ГІДРОЦЕФАЛІЯ
ДІАГНОСТИКА
НЕЙРОСОНОГРАФІЯ
 ДІАГНОСТИКА
УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
03.11.22
Інтерпретація результатів
• В черевній порожнині не виявлено додаткових патологічних
утворень.
• Не виявлено збільшених лімфатичних вузлів
• Не виявлено структурних змін печінки, жовчного міхура,
підшлункової залози, селезінки, правої/лівої нирки, сечового
міхура, кишківника.
 ДІАГНОСТИКА
ОГЛЯД НЕЙРОХІРУРГА
Стан середнього ступеня важкості. У свідомості реагує на огляд криком і
плачем.
Неврологічно – менінгеальних симптомів не виявлено. Черепні нерви без
патологічних змін. Сухожилкові і периостальні рефлекси D=S встановлені.
St.localis: Велике тім’ячко напружене, вибухає. Виконана
вентрикулопункція правого бічного шлуночка в точці Кохера – ліквор
забарвлений кров’ю. Взято 20 мл. Асептична пов’язка.
Рекомендовано – 1. МРТ головного мозку
2. Операція- встановлення вентрикулярного
дренажа
 ДІАГНОСТИКА
МАГІТНО-РЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФІЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ (02.11.22)

Відмічається: розширені правий та лівий бокові шлуночки, 3-й

шлуночок, верхній відділ водопроводу, нижній відділ водопроводу, 4-
й шлуночок не розширений. Об’ємно-вогнищевих змін головного
мозку на момент обстеження не виявлено.
ЗАКЛЮЧЕННЯ: МР-ознаки оклюзійної внутрішньої гідроцефалії з
блоком на рівні нижнього відділу водопроводу (стриктура?) з
наявністю перивентрикулярною лейкоареозу.
 ДІАГНОСТИКА
МАГІТНО-РЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФІЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
 ХІД ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ
ПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ: наявність у дитини прогресуючої
гідроцефалії, стан після ВШК 3 ступеня – Постановка зовнішнього
вентрикулярного дренажа зліва з метою санації ліквору.

ПРОТИПОКАЗИ : не виявлені.
 ХІД ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ
1. Під в/в наркозом+ШВЛ в лобно-тім’яній ділянці зліва виконано дугоподібний
розріз шкіри, виділено шкірно-апоневротичний лоскут, останній відвернуто до
вуха.
2. В точці Кохера пункційно встановлено вентрикулярний дренаж в порожнину
лівого бокового шлуночка.
3. Ліквор поступає вільно, під тиском, гемораргічно забарвлений.
4. Взято ліквор на обстеження.
5. Дренаж виведено на лобну ділянку через контрапертуру та під’єднано до закритої
дренажної системи.
6. Гемостаз по ходу оперативного втручання електро-коагуляцією, серветками з
перокисом водню. Крововтрати не було.
7. Рана ушита наглухо. Асептична пов’язка