Історія хвороби.

Гострий
стенозуючий
ларинготрахеїт
Педиатрия
Украинская медицинская стоматологическая академия (УМСА)
14 pag.

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-gostriy-stenozuyuchiy-laringotrahejit/8597299/

 Міністерство охорони здоров’я України
Полтавський державний медичний університет
Кафедра педіатрії № 1 з пропедевтикою та
неонатологією

Предмет: пропедевтика педіатрії

НАВЧАЛЬНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Прізвище, ім'я, по-батькові хворого Горєлов Костянтин Максимович

Діагноз (згідно з діючою класифікацією):

а) основне захворювання Гострий стенозуючий ларинготрахеїт, стеноз 0-І ст.

б) ускладнення основного захворювання:

КУРАТОР:

Оцінка за написання
Оцінка при захисті
Підпис керівника

Полтава

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім'я, по-батькові хворого Горєлов Костянтин Максимович
Рік і дата народження 02.02.2019 р.
Адреса постійного проживання м. Полтава, вул. Європейська 45, буд. 3, кв.137

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-gostriy-stenozuyuchiy-laringotrahejit/8597299/

Дата і час госпіталізації 09.05.2022 р., 9:45
Яким закладом направлена ЦЕМД
Діагноз лікаря, який направив Гострий стенозуючий ларинготрахеїт, стеноз
0- І ст.

II. СКАРГИ
Скарги (зі слів дитини, родичів) матері
а) при госпіталізації на підвищення Т-тіла до високих фебрильних цифр,
нежить, біль у вухах, гавкаючий кашель, задишку при неспокої, осиплість
голосу

б) на момент курації підвищення Т-тіла до субфебрильних цифр, осиплість

голосу, незначні водянисті виділення з носової порожнини

III. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

З якого часу вважається хворим, особливості початку хвороби (гостро,
поступово), основні прояви захворювання, його перебіг та лікування до моменту
курації: Хворіє 2-й день з 08.05.22 р. Мати відмічає контакт із хворою дитиною
у дитячому садочку напередодні 07.05.22р. Початок захворювання гострий,
супроводжувався млявістю, слабкістю, підвищенням температури тіла до
субфебрильних цифр, втратою апетиту, появою водянистих виділень з носа.
Ввечері стан погіршився – з’явилася задишка у стані спокою, напади гавкаючого
кашлю та осиплість голосу, температура тіла підвищилася до 38,9°.
Амбулаторне лікування - тепле пиття, жарознижуючі засоби (Нурофен),
краплі у ніс (Називін), Анаферон дитячий. Проведені заходи не дали бажаного
ефекту, тому дитина через погіршення загального стану була доставлена
бригадою ЦЕМД до пульмонологічного відділення для подальшого лікування.

IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

IV. 1. Перинатальний анамнез. Від якої вагітності I і яких пологів
народилася дитина I в терміні 39 тижнів. Вагітність протікала без патологій

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-gostriy-stenozuyuchiy-laringotrahejit/8597299/

Дитина народилася (доношеною, недоношеною), з масою тіла 3300 г, довжиною
тіла 51 см, закричала (одразу, після заходів первинної реанімації), до грудей
прикладена через 20 хвилин після пологів, смоктала (активно, мляво) перебувала
у пологовому будинку (разом з матір'ю, окремо, (чому)

Залишок пуповини відпав на 4 добу, пупкова ранка загоїлася на 13 добу,

виписана з пологового будинку на 4 добу з масою тіла 3300 г.
Перенесені захворювання в період новонародженості: відсутні

IV. 2. Вигодовування: знаходився на грудному вигодовуванні.

Переведений на змішане вигодовування з 4 міс. по причині гіпогалактії у
матері
Які замінники жіночого молока використовувались «Нутрілон-1»

Введення прикормів:
Прикорм Вік, в якому Кількість
введений прикорм прикорм Характер прикорму
у
I 6 100 Овочеве пюре та яблучний сік
г,25мл
II 7 100 Каша гречана «Мілупа»
г,50мл та яблучний сік
III 8 25г, 50 г Твердий сир та м ясне пюре
Соки введені у віці 6 міс. Годування (вільне, погодинне). Відлучення дитини від
грудей у віці 4 міс. Чи спостерігалася харчова непереносимість (так, ні), вказати
на які продукти і описати характер непереносимості не спостерігалась

Характеристика апетиту дитини в теперішній час (збережений, знижений,

підвищений) знижений

IV. 3. Фізичний та нервово-психічний розвиток:

Погляд на предмети почав фіксувати з 2,5 місяців , тримає голову з 3 місяців ,
впізнавати матір з 4 місяців , сидіти з 6 місяців, стояти з підтримкою з 8 місяців

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-gostriy-stenozuyuchiy-laringotrahejit/8597299/

самостійно з 9 місяців , ходити в 11 місяців, говорити слова з 11 місяців , ,
речення у 1,2 роки.
Динаміка зростання ваги і зросту по місяцях
Вік, Вага, кг Зріст, см
міс
1 3,900 55
2 4,700 59
3 5,500 62
4 6,300 64
5 7,100 66
6 7,900 68
7 8,300 70
8 8,900 72
9 9,300 74
10 9,800 75
11 10,300 76
12 10,700 77
На момент курації вага 16 кг, зріст 99 см.
Почав відвідувати дитячий садок у віці 3 років , школу ,
Успішність в школі ,
Висновок про фізичний та психічний розвиток
дитини Зріст 99 см – 75 центилів (середній показник)
Маса тіла 16 кг – 75 центилів (середній показник)
Окружність голови 54,6 см – 75 центилів (середній показник)
Окружність грудної клітки 51,5 см – 75 центилів (середній показник)
Висновок ; фізичний розвиток дитини гармонійний і відповідає середньому
рівню згідно з віком
За нервово-психічним розвитком дитина належить до І групи, тобто діти з
розвитком у межах норми_
ІМТ = 16,3 По даним таблиці співвідношення ІМТ до віку – відповідає
нормі

IV. 4. Імунологічний анамнез. Описати коли і які були зроблені

профілактичні щеплення.Якщо щеплення не були проведені згідно плану
щеплень, вказати причину. Відобразити перебіг поствакцинального періоду.
Всі щеплення були проведені згідно плану. На 1 день життя проти гепатиту (1
доза) та у 2 місяці ( 2 доза), 3 день життя – БЦЖ, 2,4,6,18 місяців – проти
дифтерії, правця, коклюшу_ та поліомієліту (АКДП, ІПВ та ОПВ з 3 дози),
2,4,12 місяців – проти ХІБ - інфекції, 12 місяців – проти кору, паротиту,
краснухи

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-gostriy-stenozuyuchiy-laringotrahejit/8597299/

(КПК). Під час проведення профілактичних щеплень місцеві та системні реакції
не спостерігались

Коли і які захворювання перенесла дитина вітряна віспа у лютому 2019 року

Застосування сироваток і імуноглобулінів, антибіотиків, препаратів крові, їх

переносимість не застосовувались

Алергічні реакції (на що саме, вказати характер реакції):

а) на харчові продукти на цитрусові (кропив’янка)

б) на лікарські препарати не відмічається

I
V. 5. Відомості про сім'ю дитини.
Дані про батька. Прізвище, ім'я по-батькові Горєлов Максим Дмитрович

Вік 28 р., освіта вища, професія фахівець з розробки комп’ютерних програм

Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань
Відсутні
Професійні шкідливості Відсутні
Шкідливі звички Відсутні
Дані про матір. Прізвище, ім'я по-батькові Горєлова Дарина Сергіївна
Вік 27 р., освіта вища , професія перекладач
Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань
Гіпотиреоз (хворіє 15 років)
Професійні шкідливості Відсутні
Шкідливі звички Відсутні
Число вагітностей І . Чим закінчилась кожна з них народженням дитини
Вік та стан здоров'я дітей від кожної попередньої вагітності
Стан здоров'я найближчих родичів задовільний
IV. 6. Житлові та побутові умови: задовільні
IV. 7. Генеалогічні відомості. Наявність в сім'ї встановлених спадкових
захворювань відсутні
Розумова відсталість, що не пов'язана з пологовою травмою чи нейроінфецією
відсутні
Відставання в фізичному розвитку (гіпотрофія, хронічні розлади травлення

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-gostriy-stenozuyuchiy-laringotrahejit/8597299/

невстановленої етіології) відсутні
Природжені аномалії кісткової системи (в т.ч., в сполучені з вродженими
аномаліями інших органів і систем) відсутні
Сімейні випадки бронхо-легеневої патології відсутні
Випадки смерті дітей раннього віку (вказати причину) відсутні
Сімейні випадки захворювання сечовидільної системи відсутні
Складання родоводу (скласти родовід за загальноприйнятою схемою):

ІІ

ІІІ

IV. 8. Епідеміологічний анамнез

Чи був контакт з інфекційним хворим (вказати дату і місце контакту, визначити
можливе джерело інфекції і шлях інфікування) дитина зі слів матері 07.05.22
року контактувала з хворою дитиною у дитячому садочку, можливий шлях
зараження повітряно-крапельний або контактий
IV. 9. Стан здоров'я до нинішнього захворювання. Узагальнити дані анамнезу
життя дитини і охарактеризувати фон на якому розвинулося дане захворювання
На підставі даних анамнезу життя, стан здоров’я до нинішнього захворювання
задовільний. Дитина народилася доношеною, психічний та фізіологічний
розвиток відповідає нормативним показникам.Можлива причина захворювання -
контакт з хворою дитиною у дитячому садочку.

V. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (НА ДЕНЬ СПОСТЕРЕЖННЯ)

V.1. V.1. Загальний огляд. Загальний стан дитини: задовільний, середньої
тяжкості, тяжкий. Тяжкість стану обумовлена (вказати ведучий
патологічний
синдром): Гострий стенозуючий ларинготрахеїт, стеноз 0-І ст._Стан середньої
тяжкості за рахунок симптомів інтоксикації та явищ стенозу.

Маса тіла 16 кг, зріст 99 см, окружності: голови 54,6 см, грудної клітини 51,5 см
Тип будови тіла нормостенічний, характеристика трофічного статусу:
ІМТ=16,3.По даним таблиці співвідношення ІМТ до віку – відповідає
нормі
Видимі деформації і аномалії будови тіла:відсутні
6

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-gostriy-stenozuyuchiy-laringotrahejit/8597299/

Зовнішній огляд очей (симетричність очних щілин, пастозність повік, наявність
косоокості, виділення, гіперемія кон'юнктиви, ін'єкція склер, фотофобія,
сльозотеча): спостерігається симетричність очних щілин. Відсутні косоокість,
гіперемія кон`активи, фотофобія, слозотеча.
Зовнішній огляд вух (виділення, гіперемія і набряк шкіри зовнішнього
вуха): Виділень зовнішнього слухового ходу не спостерігається, гіперемії та
набряки зовнішнього вуха відсутні.

V.2. Нервова система. Рівень свідомості ясний, емоційний тонус

задовільний, реакція дитини на навколишнє середовище адекватна.
Поведінка дитини звичайна
Чутливість до зовнішніх подразників помірна, деморграфізм через 10 сек
загальна характеристика рефлексів збережені, рівномірні з обох сторін
наявність осередкової симптоматики відсутня
менінгеальні симптоми: а) ригідність потиличних м'язів не спостерігається, б)
Керніга не відзначається,в) Брудзинського верхній-відсутній, середній -
відсутній, нижній - відсутній , г) Лесажа відсутній.
Пітливість помірна.

V.3. Шкіра і її похідні. Шкіра: колір, наявність патологічних елементів та їх

характеристика (колір, симетричність, відношення до шкірних покривів,
зникання при натискуванні) вологість та еластичність шкіри
Шкіра чиста, блідо-рожевого кольору. На верхній третині плеча лівої руки
наявний рубець від вакцини БЦЖ розміром 1,5x1 мм,і в глибину до 0,5мм.
Шкірні покриви помірно вологі, теплі. При натискуванні двома пальцями на
верхній третині стегна, відчувається щільність,пружність опорних шарів. Тургор
задовільний. Відмічається ціаноз носо-губного трикутнику.
Волосся (структура, колір, наявність і локалізація ділянок алопеції)
Волосяний покрив рівномірний, відповідає статі та віку. Волосся не ламке,
світло-русявого кольору, без ділянок алопеції та інших патологічниї
змін.
Нігті (структура, пігментація, деформація нігтьових пластин у вигляді
"годинникового скла" та нігтьових фаланг пальців у вигляді "барабанних
паличок")
Нігті овального кольору,світло-рожевого кольору,без видимих
деформацій,чисті. Слизові оболонки (колір, вологість, наявність і
характеристика патологічних елементів) Чисті, досить вологі, блідо-рожевого
кольору.

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-gostriy-stenozuyuchiy-laringotrahejit/8597299/

Підшкірна клітковина (потоншення, надмірне відкладання, симетричність
розподілу, наявність склередеми) Симетричне відкладання підшкірної
клітковини в ділянках її утворення відповідає віку,склередема відсутня
Товщина шкірно-підшкірної складки: на передній черевній стінці 1 см.
Набряки (локалізація, ступінь вираженості) Набряки не спостерігаються

V.4. Лімфатичні вузли (локалізація, кількість, розміри, консистенція,

рухомість, болючість, зміна кольору шкіри над ними Периферичні лімфатичні
вузли в підщелепних, пахвових, і пахвинних ділянках рухливі при
пальпації,розмірами до 0,5см, еластичні, безболісні, неспаяні з оточуючими
тканинами, температура не змінена, зміни кольору шкіри над ними не
спостерігається.

V.5. Кісткова система. Череп: форма (доліхоцефалічна, мезоцефалічна,

брахіцефалічна,) - мезоцефалітичний
Розміри великого тім'ячка , піддатливість його країв.
Піддатливість кісток черепу (вказати, яких саме) не відчувається
Деформація, асиметрія, невідповідна довжина кісток кінцівок:не
спостерігається. Наявність "чоток"не спостерігається, "браслетів" не
спостерігається, "ниток перлин" відсутні. Болючість кісток при надавлювані -
безболісні
Форма грудної клітини: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна, рахітична,
асиметрична, воронкоподібна, бочкоподібна
Наявність Гаріссонової борозни: відсутня
Деформації і вади розвитку грудної клітини: відсутні
Западання або вип'ячування над- і підключичних ямок: відсутні
Прилягання ключиць і лопаток до грудної клітини: щільно прилягають і
розташовуються на одному рівні.
Деформації патологічні викривлення хребта не виявлені.
Суглоби (форма, гіперемія, набряк, об'єм пасивних рухів)
Гіперемії,набряклості не спостерігається. Рухи в суглобах вільні, в повному
обсязі, форма відповідає віку, не змінені.

V. 6. М'язова система (сила м'язів, її симетричність, об'єм активних рухів,

атрофія, гіпотрофія, м'язева гіпо- чи гіпертонія, вади розвитку м'язів, болючість
при пальпації м'язів і при активних рухах) Активні та пасивні рухи
здійснюються вільно і у повному обсязі,вад розвитку м`язів не спостерігається,
болючість при пальпації м’язів і активних рухах відсутня.

8
Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-gostriy-stenozuyuchiy-laringotrahejit/8597299/
V. 7. Органи дихання. Дихання: через ніс (вільне, утруднене), через рот. Участь
крил носа не приймає. Голос: гучний, охриплий, афонія
Характер дихання: сопуче, свистяче, стогнуче, з дистантними хрипами :
дихання шумне і сопуче з дистантними хрипами
Відставання однієї з половин грудної клітини в акті дихання не спостерігається
Кількість дихальних рухів 25 за 1 хвилину. Дихання: ритмічне, аритмічне;
тахіпноє, брадіпноє; поверхневе, поглиблене; Участь допоміжних м'язів в акті
дихання (вказати - яких) мязи передньої черевної стінки
Западання піддатливих місць грудної клітини (вказати яких): відсутність.
Пальпація грудної клітини: резистентність, болючість (вказати локалізацію),
міжреберні проміжки (запалі, звужені, розширені), голосове дрижання
Резистентність грудної клітки по серединній лінії та з боків задовільна,
безболісна, голосове тремтіння в нормі
Дані порівняльної перкусії:при порівняльній перкусії іизеначається ясний
легеневий звук. Межі легень відповідають нормативним показникам. Екскурсія
нижнього краю правої легені- 3 см, лівої -4 см.

Дані топографічної перкусії

Лінія Справа Зліва

Середня ключична VI ребро VI ребро

VII-VIII ребро IX ребро

Середня аксилярна
IX-X ребро X ребро
Лопаткова
Рухливість нижніх країв легень: активна .
Аускультація легень: дихання везикулярне, пуерильне, жорстке, бронхіальне,
послаблене (вказати локалізацію) дихання жорстке
Хрипи сухі (звучні, не звучні, свистячі), вологі (дрібно-, середньо- чи крупнопу-
хирчасті), провідні; шум тертя плеври, локалізація провідні хрипи з обох боків.
Бронхофонія ослаблена

V. 8. Органи кровообігу:
Пульсація судин шиї, скроневих, артерій кінцівок, в надчеревній області
помірна
Огляд серцевої області:візуально серцева ділянка без патології
Пальпація серцевої області: верхівковий поштовх у V міжребер`ї
на 1 см назовні від лівої середньо –ключичної лінії,розміром 1х1см,помірної
сили та висоти. Серцевий поштовх не відзначається візуально,що є нормою.
«Котяче муркотіння» не спостерігається.

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-gostriy-stenozuyuchiy-laringotrahejit/8597299/

(серцевий і верхівковий поштовх,локалізація,ширина,висота, сила; "котяче
муркотіння")
Межі серця: а) відносної серцевої тупості: (ребро, лінія) верхня: II міжребер’я
Ліва:на 1 см назовні від l. medioclavicularis sinistr, права: на 1 см назовні від l.
sternalis dextra .
Аускультація серця (ритм, частота, ясність, звучність чи глухість серцевих
тонів, акценти, роздвоєність; шуми, їх характер, відношення до фаз серцевої
діяльності (систолічний, діастолічний), локалізація, провідність; шум тертя
перикарду: Тони серця ясні, звучні, чисті, ритмічні. Інтенсивність І тону
однакова над мітральним та трьохстулковим клапанами. Інтенсивність ІІ тону
однакова над клапаном аорти та клапаном легеневого стовбура.Відсутні III та IV
тони.Шуми над ділянкою серця не вислуховуються,шум тертя перикарду не
прослуховується.Акценти та роздвоєність тонів не вислуховується
Пульс 110 уд/хв., ритмічний, наповнений, вимірюється синхронно на обох руках
(частота, дихально-пульсовий коефіцієнт, ритм, величина, наповнення,
напруження, форма та характер, синхронність на обох руках і т.д.)
Аускультація судин: сонних артерій, шийних вен патологічні шуми не
вислуховуються.
Артеріальний тиск:100 /60

V. 9. Органи травлення і черевної порожнини: Губи: колір,вологість, висипи,

виразки. Губи рожевого кольору, помірно вологі, висипів, виразок не
спостерігається
Слизова ротової порожнини рожевого кольору, чиста, волога, висипів, виразок
не спостерігається
(колір, висипи, афти, виразки і т.д.)
Язик рожевого кольору, помірно вологий, стан сосочків задовільний, нальот
відсутній
(нальоти, "географічний", колір, вологість, стан сосочків, тріщини, відбитки
зубів)
Зуби молочні, кількість зубів 20, прорізування почалося у віці 5 міс,без
аномальних відхилень,розміщені рівномірно.
(молочні, постійні, кількість, початок прорізування, каріозні, аномально
розташовані і т.д.)
Ясна:яскраво-рожевого кольору, набухань, кровоточивості, виразок не
спостерігається.
(колір, набухання, кровоточивість, виразки)
Мигдалики не збільшені, блідно-рожевого кольору.
(розмір, колір, характеристика фолікулів та лакун)
10

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-gostriy-stenozuyuchiy-laringotrahejit/8597299/

Слинні залози (збільшення, болючість): не збільшені,безболісні. Запах з роту не
відчувається.
Живіт: симетричний ,розміри відповідають віку.
"Судинний малюнок" відсутній. Участь в акті дихання приймає.
Огляд пупка:без видимих дефектів,втягнутий на глибину до 0,5см.
Рубці:відсутні.
Видима через стінку живота перистальтика шлунку і кишок не спостерігається.
Перкусія живота: звук, болючість, її локалізація, напруження стінок живота,
Перкуторно тупий звук встановлено над печінкою, селезінкою, сигмовидною
кишкою, на іншій поверхні – звук тимпанічний. Наявність вільної рідини в
черевній порожнині відсутня, безболісний,напруження стінок живота не
відмічається.
Пальпація поверхнева : ступінь напруги черевної стінки, місцева напруга
(м’язовий захист), болючість, її локалізація
При поверхневій пальпації живіт безболісний,черевна стінка м`яка, патологічних
ознак не виявлено.Симптом Щоткіна – Блюмберга негативний
Пальпація глибока: сигмоподібна кишка безболісна,пальпується у лівій клубовій
ділянці,у вигляді еластичного циліндра,рухлива,1,5см,поверхня м`яка,бурчання
відсутні.
сліпа кишка безболісна,малорухлива,шириною 2 см,відносно щільна,поверхня
гладка,при надавлюванні незначне бучання
висхідний відділ ободової кишки палькується у правій бічній ділянці
живота,циліндричної форми,безболісні,рухливі,товщиною до 2 см.
кінцева частина клубової кишки (ілеум) еластична,рухома,безболісна.
червоподібний відросток не палькується.
поперечна ободовакишка пальпується у ділянці мезогастрію, на рівні
пупка,безболісна,м`яка,рухлива,товщиною до 1,5 см,бурчання відсутні.
низхідний відділ ободової кишки пальпується у лівій бічний ділянці живота,
еластична,безболісна,рухлива,товщиною до 2см.
шлунок у ділянці епігастрію,при пальпації безболісний.
Аускультація: перистальтика кишечника вислуховується по 2-3 звуки бурчання.
Метеоризм відсутній.
Печінка: видиме збільшення печінки не спостерігається
Перкусія: межі печінки – верхня на рівні VI ребра , нижня –виступає на 0,5см за
праву реберну дугу,що відповідає віку дитини.
Болючість при перкусії безболісна.
Пальпація: край печінки (гострий, тупий, рівний, нерівний) загострений
Консистенція м`яка, характер поверхні гладкий
Болючість –безболісна
Жовчний міхур: симптом Кера негативний
11

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-gostriy-stenozuyuchiy-laringotrahejit/8597299/

Селезінка не пальпується,безболісна.
Підшлункова залоза не пальпується, болючість точках Дежардена і Мейо-
Робсона відсутня_
Характер випорожнень:частота 2 рази на день, консистенція щільна, оформлена.
Колір коричневий, домішки відсутні
V. 10. Сечова система: сечовипускання: частота 5-6р на день, болючість –
безболісна,колір сечі світло- солом`яний
Симптом Пастернацького негативний
Пальпація нирок (збільшення, зміщення нирок, рухливість, консистенція,
поверхня): не збільшені,м`які, не рухомі, безболісні

V. 11. Статева система: огляд зовнішніх статевих органів сформовані

правильно та відповідають віку дитини
V. 12. Ендокринна система: огляд проекції щитовидної залози-не збільшена
Візуалізація щитовидної залози при ковтанні рухома
Пальпація щитовидної залози –не пальпується.
Консистенція м`яка, болючість – безболісна.
Симптом Грефе негативний, симптом Мебіуса негативний.
Порушення апетиту: апетит знижений
Надмірна кількість підшкірної клітковини (рівномірність розподілення)-
рівномірний розподіл
Порушення зросту не спостерігається.
Порушення волосяного покрову не визначається.

VI. ПОПЕРЕДНЄ ЗАКЛЮЧЕННЯ (ДАІГНОСТИЧНЕ ЗВЕДЕННЯ)

На основі скарг зі слів матері дитини на підвищення Т-тіла до високих
фебрильних цифр, нежить, біль у вухах, гавкаючий кашель, задишку при
неспокої, осиплість голосу.
На основі анамнезу захворювання Хворіє 2-й день з 08.05.22 р. Мати відмічає
контакт із хворою дитиною у дитячому садочку напередодні 07.05.22р. Початок
захворювання гострий, супроводжувався млявістю, слабкістю, підвищенням
температури тіла до субфебрильних цифр, втратою апетиту, появою водянистих
виділень з носа. Ввечері стан погіршився – з’явилася задишка у стані спокою,
напади гавкаючого кашлю та осиплість голосу, температура тіла підвищилася до
38,9°.
На основі об`єктивного обстеження :загальний стан дитини на момент
обстеження середньої важкості. Температура тіла дитини 38,9.ЧДР-25/хв.
Свідомість ясна. Констититуція нормостенічна. Форма грудної клітки
12

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-gostriy-stenozuyuchiy-laringotrahejit/8597299/

 симетрична. При поверхневій та глибокій пальпації патологій не виявлено. Межі
відповідають нормативним показникам. Екскурсія нижнього краю правої легені-
3см, лівої 4 см. При порівняльній перкусії ясний легеневий звук,
аускультативно: дихання ослаблене, прослуховується жорстке дихання із
провідними хрипами з обох боків. Послаблена
бронхофонія. Носове дихання дещо обтяжене, наявні
незначні виділення з носової порожнини,голос охриплий. Резистентність
грудної клітки по серединній лінії та з боків задовільна.
Загального огляду під час курації: на момент курації загальний стан дитини
задовільний,займає активне положення у ліжку, свідомість ясна.Адекватна
реакція на зовнішні подразники, температура 37,2, покращення апетиту
Можна поставити попередній діагноз Гострий стенозуючий ларинготрахеїт,
стеноз 0-І ст.

VII. ПЛАН ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

(загальноприйняті та необхідні для уточнювання діагнозу)
1. Загальний аналіз крові
2. Біохімічне дослідження крові
3. Загальний аналіз сечі
4. Зіскоб на ентеробіоз
5. Кал на я/г : негативний.
6. Мазок із зіву і носу на БЛ
7. Мазок із зіву на мікрофлору
VIII. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ
ОЦІНКА: 1.Загальний аналіз крові: підвищений вміст еозинофілів

Лейк ШО
Эр.. Hb Ео П/яд С/я Лімф Мон Баз Ат Пл тр.
Дата КП х109г/ Е
х1012 г/л з % % % % % мон . г/л
л мм/ч
% . кл
При 6
госпіт
4.0 127 0.95 9.2 7 39 41 7 10
алізац
ії

2. Біохімічний аналіз крові: норма

Заг.
Креа АлА
Дата Білок Сечовина Білірубін, фракції АсАТ
тинин. Т
г/л
На 2 добу 66 2.2 47 9.0 3.6 5.4

3. Загальний аналіз сечі: відхилення pH сечі у лужну сторону

13

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-gostriy-stenozuyuchiy-laringotrahejit/8597299/

 .
Прозо Цуко
Дата Колір рН П/в L Біл, Еп Ер ж/п солі
рість р
г/л
При
луж
госпіта с/ж прозора 1016 0-2
н
лізації

Зіскоб на ентеробіоз : негативний.

4.
Кал на я/г : негативний.
5.
Мазок із зіву і носу на БЛ : дифтерійні палички не виділені.
6.
Мазок із зіву на мікрофлору : факультативна бак. флора не виділена.
7.
Огляд фахівців :
8.
ЛОР : Гострий ринофарингіт.

IX. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На основі скарг зі слів матері дитини на підвищення Т-тіла до високих
фебрильних цифр, нежить, біль у вухах, гавкаючий кашель, задишку при
неспокої, осиплість голосу.
На основі анамнезу захворювання Хворіє 2-й день з 08.05.22 р. Мати відмічає
контакт із хворою дитиною у дитячому садочку напередодні 07.05.22р. Початок
захворювання гострий, супроводжувався млявістю, слабкістю, підвищенням
температури тіла до субфебрильних цифр, втратою апетиту, появою водянистих
виділень з носа. Ввечері стан погіршився – з’явилася задишка у стані спокою,
напади гавкаючого кашлю та осиплість голосу, температура тіла підвищилася до
38,9°.
На основі об`єктивногого обстеження :загальний стан дитини на момент
обстеження середньої важкості. Температура тіла дитини 38,9.ЧДР-25/хв.
Свідомість ясна. Констититуція нормостенічна. Форма грудної клітки
симетрична. При поверхневій та глибокій пальпації патологій не виявлено. Межі
відповідають нормативним показникам. Екскурсія нижнього краю правої легені-
3см, лівої 4 см. При порівняльній перкусії ясний легеневий звук,
аускультативно: дихання ослаблене, прослуховується жорстке дихання із
провідними хрипами з обох боків. Послаблена бронхофонія. Носове
дихання дещо обтяжене, наявні незначні виділення з носової порожнини,голос
охриплий. Резистентність грудної клітки по серединній лінії та з боків
задовільна. Загального огляду під час
курації: на момент курації загальний стан дитини задовільний,займає активне
положення у ліжку, свідомість ясна.Адекватна реакція на зовнішні
подразники, температура 37,2, покращення апетиту Додаткових
методів дослідження: загального аналізу крові (підвищений вміст
еозинофілів), консультації ЛОР (гострий ринофарингіт)
Можна поставити клінічний діагноз Гострий стенозуючий ларинготрахеїт,
стеноз 0-І ст.

14

Document shared on https://www.docsity.com/ru/istoriya-hvorobi-gostriy-stenozuyuchiy-laringotrahejit/8597299/