Дата __________ Тема:

_______Кардиологія___________________________________________
П.І.Б. / Ф.И.О. / Surname, first name
Вік / Возраст / Стать / Пол / Sex Сімейн.стан/Семейн.полож/
Age 56 років чоловіча Marital status:
_________одружений________________
Професія / Профессия / Occupation -
Скарги, стислий анамнез / Жалобы, краткий анамнез / PRESENT
COMPLAINT
Був доставлений в лікарню через 1 годину після виникнення раптового болю в
лівій половині грудної клітини, задишки.
З анамнезу: більше 10 років страждає на гіпертонічну хворобу, ІХС.
Медикаменти приймає епізодично. 7 діб тому проведено оперативне втручання в
зв'язку з аденомою передміхурової залози.

Об’єктивне обстеж. / Объективное исслед./ O/E

 Загальний стан/ Общее состояние / GENERAL CONDITION ______:
стан важкий, виражений ціаноз, холодний піт.

Органи дихання /Органы дыхания / RS _____ Дихання через ніс, вільне.

Біль під час розмови та ковтання відсутній.
Форма грудної клітки - правильна, циліндрична, нормостенічна.
Болючість при пальпації ключиць, ребер, міжреберних проміжків відсутня.
Грудна клітка еластична з обох боків. У легенях аускультативно сухі
свистячих хрипи, ЧДД-28 в 1 хв.
Серцево-судинна система / Сердечно-сосудистая система / CVS
Ретростернальна та епігастральна пульсація відсутня. Симптоми джгута
(Кончаловського), щипка (Нестерова) відсутні. шийні вени пульсують.

Акцент і роздвоєння II тону в 2-му міжребер'ї зліва від грудини, тони серця
ритмічні, приглушені. АТ-110/70 мм рт.ст., ЧСС-102 за 1 хв.
_________________________________

 Органи травлення / Органы пищеварения / GIS

Огляд живота: : без видимого здуття, западання. Без видимої

перистальтики шлунку і кишок. Розширень підшкірних вен не виявлено.
Пігментації немає. Черевна стінка бере участь в акті дихання. При перкусії
живота: тимпаніт різного ступеню вираження та скупчення рідини в черевній
порожнині не спостерігається. Поверхнева пальпація живота: черевна стінка
м'яка, безболісна, ненапружена. Перитонеальний симптом Щоткіна – Блюмберга
негативний. Печінка: При пальпації печінковий край не виступає з-під краю
реберної дуги, гострий, рівний, гладкий, неболючий, м’яко-еластичної
консистенції, рухомий. Розміри печінки по Курлову: 9*8*7 см. Селезінка не
пальпується.

________________________________________________

 Сечостатева система / Мочеполовая система / GUS

Ділянка попереку без змін. Нирки в горизонтальному і вертикальному
положенні пропальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з
обох боків. Сечовий міхур не пальпується. Перкуторно дно сечового міхура над
лоном не виявляється. Сечовипускання безболісне, регулярне.

 Кістково-м’язова система
Тонус м’язів збережений, мускулатура розвинена достатньо. Суглоби при
пальпації безболісні, обмеження рухів та набряку не спостерігається. М’язи при
пальпації безболісні. Пастозність стоп і гомілок.

Нервова система / Нервная система / CNS _ Свідомість в нормі, орієнтується

у просторі. Інтелект нормальний.
Менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м’язів, симптом Керніга та
Брудзинського негативні.
Рухова сфера: хода та стійкість при стоянні з відкритими і закритими очима
не порушені. Пальценосова і колінно-п’яткова проби у нормі.
Чутлива сфера: болючості при пальпації за ходом нервових стовбурів і
корінців не відмічається.
Рефлекси: рогівковий, глотковий, колінний, аліловий, сухожилковий в нормі.

 ___________________________________________________

Додаткові дослідження / Дополнительные исследования / INVESTIGATIONS

______________________________________________________________________
___________
Дата і дані додатк. досліджень, що підтверджують діагноз, які вже є в історії
на момент курації
На ЕКГ - відхилення електричної осі вправо, наявність зубця Q в III
відведенні, збільшення амплітуди зубця R в V1 - V2, глибокий S в І, V5 - V6
відведеннях.
______________________________________________________________________
________________________
Діагноз / Диагноз / DIAGNOSIS
______________________________________________________________________
___________
Повне формулювання діагнозу основного і супутніх захворювань
_____ ТЕЛА, субмасивна форма. Гостре легеневе серце, ЛН III ст.

Обстеження та лікування / Обследование и лечение / MANAGEMENT

______________________________________________________________________
__________________
Які ще дослідження потрібні хворому?
__Дослідження газового складу крові При масивній ТЕЛА можуть виявляти
розвиток гіпоксемії, гіпокапнії та дихального алкалозу. 
Рівень Д-димеру
Ехо-КГ
КТ- ангіографія
______________________________________________________________________
_____________
Лікування, яке Ви рекомендуєте (назви препаратів, дози, режим та шлях
введення).
___Відновлення прохідності легеневих артерій здійснюють консервативним або
хірургічним (емболектомія) шляхами. Консервативне лікування передбачає лізис
тромбу і попередження тромбоутворення.
При високій клінічній ймовірності ТЕЛА антикоагулянтну терапію слід
розпочинати негайно, до отримання результатів діагностичних тестів.
Лікування із застосуванням НФГ починають із внутрішньовенного болюсного
введення препарату в дозі 5000–10 000 ОД (із розрахунку 80 ОД/кг маси тіла) із
переходом на краплинне введення, при цьому режим інфузії розраховується
залежно від маси тіла хворого та показників аЧТЧ (18
ОД/кг/год).___________________________
 введення альтеплази (100 мг протягом 2 год)
За наявності протипоказань до тромболітичної терапії або у разі
її неефективності (зберігається гіпотензія або шок), а також у випадку
балотуючого тромбу в правому шлуночку або правому передсерді -
виконання легеневої емболектомії
Протокол курації