Дата __________ Тема:

_______Ревматологія___________________________________________
П.І.Б. / Ф.И.О. / Surname, first name
Вік / Возраст / Стать / Пол / Sex Сімейн.стан/Семейн.полож/
Age 46 років чоловіча Marital status:
_________одружений_______________
_
Професія / Профессия / Occupation -
Скарги, стислий анамнез / Жалобы, краткий анамнез / PRESENT
COMPLAINT
__________ Скарги на інтенсивний больовий синдром гострого характеру в
області 1-го плюсне-фалангового суглоба справа на тлі надмірного вживання
алкоголю.
Об’єктивне обстеж. / Объективное исслед./ O/E
 Загальний стан/ Общее состояние / GENERAL CONDITION ______:

стан хворого середнього ступеню тяжкості. Надлишкова маса тіла (ІМТ =28,8
кг/м2), Тургор шкіри задовільний. Волосся на голові густе. Оволосіння за
чоловічим типом. Нігті - блідо-рожеві, звичайної форми, не ламкі.___
Візуально и пальпаторно визначається наявність підшкірних гранульоматозних
утворень в області вушних раковин та на розгинальній поверхні ліктьових
суглобів білатерально.
_________________________________

Органи дихання /Органы дыхания / RS _____ Дихання через ніс, вільне.

Біль під час розмови та ковтання відсутній.
Форма грудної клітки - правильна, циліндрична, нормостенічна.
Болючість при пальпації ключиць, ребер, міжреберних проміжків відсутня.
Грудна клітка еластична з обох боків. Частота дихання - 20 в хв. При
порівняльній перкусії в симетричних ділянках грудної клітини
визначається ясний легеневий звук. При аускультації над легенями
вислуховується везикулярне дихання.
Серцево-судинна система / Сердечно-сосудистая система / CVS
Ретростернальна та епігастральна пульсація відсутня. Симптоми джгута
(Кончаловського), щипка (Нестерова) відсутні. шийні вени пульсують.

Межі серця в нормі, тони приглушені, ЧСС- 80 в хвилину, ритм

правильний, АТ - 120/80 мм рт.ст. _________________________________

 Органи травлення / Органы пищеварения / GIS

Язик вологий, рожевий, не обкладений. Живіт при пальпації м’який,

безболісний. Печінка: При пальпації печінковий край не виступає з-під краю
реберної дуги, гострий, рівний, гладкий, неболючий, м’яко-еластичної
консистенції, рухомий. Розміри печінки по Курлову: 9*8*7 см. Селезінка не
пальпується.

________________________________________________

 Сечостатева система / Мочеполовая система / GUS

Ділянка попереку без змін. Нирки в горизонтальному і вертикальному
положенні пропальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з
обох боків. Сечовий міхур не пальпується. Перкуторно дно сечового міхура над
лоном не виявляється. Сечовипускання безболісне, регулярне.

 Кістково-м’язова система

Тонус м’язів збережений, мускулатура розвинена достатньо. М’язи при

пальпації безболісні.

Гіперемія, гіпертермія, дефігурація та болючість при пальпації в області 1-го

плюсне-фалангового суглоба справа. Візуально и пальпаторно визначається
наявність підшкірних гранульоматозних утворень в області вушних раковин та
на розгинальній поверхні ліктьових суглобів білатерально.

Нервова система / Нервная система / CNS _ Свідомість в нормі, орієнтується

у просторі. Інтелект нормальний.
Менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м’язів, симптом Керніга та
Брудзинського негативні.
Рухова сфера: хода та стійкість при стоянні з відкритими і закритими очима
не порушені. Пальценосова і колінно-п’яткова проби у нормі.
Чутлива сфера: болючості при пальпації за ходом нервових стовбурів і
корінців не відмічається.
Рефлекси: рогівковий, глотковий, колінний, аліловий, сухожилковий в нормі.

 ___________________________________________________

Додаткові дослідження / Дополнительные исследования / INVESTIGATIONS

______________________________________________________________________
___________
Дата і дані додатк. досліджень, що підтверджують діагноз, які вже є в історії
на момент курації
___ При біохімічному дослідженні: креатинін сироватки – 212 ммоль/л,
рівень сечової кислоти – 550 мкмоль/л. Рентгенологічно: ерозивні зміни з боку
суміжних поверхонь 1-ї плюсневої кістки та проксимальної фаланги 1-го пальця
стопи з обох сторін, більше справа.
Діагноз / Диагноз / DIAGNOSIS
______________________________________________________________________
___________
Повне формулювання діагнозу основного і супутніх захворювань
Хронічний подагричний артрит, стадія загострення з переважним ураженням
великого пальця ступні, з наявністю периферичних тофусів в ділянці вушних
раковин, ліктьових суглобів, Il рентгенологічна стадія, ФН l ст
Обстеження та лікування / Обследование и лечение / MANAGEMENT
______________________________________________________________________
__________________
Які ще дослідження потрібні хворому?
 аналіз крові та сечі на сечову кислоту
 аналіз синовіальної рідини у разі потреби диференціювати подагру з
іншими захворюваннями
 рентгенографія суглобів допомагає виявити кісткові ерозії та тофуси
 узд суглобів та нирок
______________________________________________________________________
_______________
Лікування, яке Ви рекомендуєте (назви препаратів, дози, режим та шлях
введення).
Боротьба з гіподинамією, активний спосіб життя, нормалізація маси тіла.

Дієта - виключаються продукти, багаті на пурини (м'ясо, сало, бобові), а також продукти,
які можуть сприяти розвитку нападу подагри (алкоголь, кислі продукти - салати, шпинати,
соління).

– алломарон (містить 100 мг аллопуринолута 20 мг бензобромарону) –

добова доза – 1 табл. на добу, на тлі вираженої урикемії до 2-3 табл. на добу.
Тривалість застосування 3-6 міс.
______________________________________________________________________
___________
Протокол курації