ПРОГРАМА ВЕДЕННЯ АМБУЛАТОРНОГО ХВОРОГО

Тарасенко Анастасія Олегівна

(прізвище, ім'я, по-батькові хворого)
Клінічний діагноз: Бронхіальна астма, алергічна, середньотяжкий персистуючий перебіг, період
загострення
Ускладнення основного захворювання: відсутні
Супутні захворювання: відсутні

Куратор:
Студентка
Медичного факультету

Київ – 2023
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА:
Прізвище ім’я по батькові: Тарасенко Анастасія Олегівна
Дата народження: 02.06.2010
Вік: 13 років
Стать: жіноча
Вік, професія та місце роботи батьків: мати – Тарасенко Ірина Іванівна, 25 років, вчитель
англійської мови, батько – Тарасенко Олег Олегович, 26 років, лікар-травматолог
Адреса: місто Київ, проспект Свободи 42, кв 122. Тел: +380500868421
СКАРГИ ХВОРОГО:
Скарги на задишку, нападоподібний малопродуктивний кашель, відчуття стискання за грудиною,
загальну слабкість, посилення задишки при фізичних навантаженнях, поява приступів задухи при
вдиханні різких запахів, цвіту квітів.
AНАМНЕЗ ХВОРОБИ:
Батьки вважають свою дитину хворою з 4 років. На весні 2014 року вперше виник приступ задухи
по дорозі додому з садочку. Виникнення першого нападу пов'язується з цвітінням трав. Тоді ж
стала відзначатись задишка при фізичному навантаженні, кашель, погіршення загального стану.
Був поставлений діагноз: бронхіальна астма.
Проходила стаціонарне лікування в алергологічному відділенні. Справжнє погіршення стану
зазначає з початку вересня ,протягом 2 тижнів, коли виник напад задухи, з'явилися задишка ,
кашель у нічний час, погіршення загального стану, сльозоточивість, почервоніння очей,
закладеність і виділення з носа. Напади відбуваються 1-2 рази на місяць, епізодичні, зникають
спонтанно або після одноразового прийому бронхолітиків короткої дії.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ:
Дитина від першої вагітності. Вагітність і пологи протікали нормально. Ознак асфіксії
новонародженого не було, оцінка за шкалою Апгар – 9. Маса при народженні 3500, довжина тіла
при народженні – 52 см. Смоктальний рефлекс активний с першого дня. Пупковий залишок відпав
на 5 день, пупкова ранка загоїлась швидко. Фізіологічна жовтяниця проявилась на 3 день після
народження, загальний стан був непорушений, тривала 7 діб. Фізіологічна втрата ваги – 5%,
відновилася на початку другого тижня життя.
Розвиток моторики дитини: з 3 місяців тримає голову, з 5 місяців повертається з живота на спинку
і з спинки на живіт, з 7 місяців сидить без підтримки, у 8 місяців почав повзати.
Нервово-психічний розвиток: стала посміхатись у 5 тижнів, гулити у 2 місяці, почала впізнавати
маму у 4 місяці, окремі склади вимовляла у 6 місяців.
Прорізування зубів – 2 нижні передні різці – у 7 місяців, 2 нижні бокові різці – у 9 місяців, 2 верхні
передні різці – у 9 місяців.
Вигодовування – грудне вигодовування до 9 міс, а штучне з 6 місяців в якості прикорму.
Перенесені захворювання: перенесені соматичні захворювання - відстутні, перенесені оперативні
втручання – відсутні.
Всі щеплення зроблені згідно з календарем щеплення.
Аллергологічний анамнез: є алергія на пилок рослин, на шерсть домашніх тварин.
ДАНІ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО:
Стан дитини: Загальний стан задовільний, положення активне, свідомість ясна. Вираз обличчя
звичайний. Статура правильна, нормостенічна. Температура тіла 36,6.
Дихальна система: при огляді: ціаноз шкіри носогубного трикутника. Грудна клітка
нормостенічної форми, еластичність в нормі. Права і ліва половини грудної клітини симетричні,
симетрично беруть участь в акті дихання. Дихання рівне,ЧД 27 на хвилину. Тип дихання змішаний.
Роздування крилноса, залучення допоміжної мускулатури немає. Голосове тремтіння не змінено,
відчувається в симетричних ділянках грудної клітини з однаковою силою. Задишка експіраторного
характеру, помірна.
Над обома легенями симетрично визначається коробковий звук. Вогнищевих змін перкуторного
звуку не відзначається. Кашель сильний. Характер харкотиння: кількість рясна, консистенція
в’язка, колір прозорий. Аускультація: над легенями вислуховується жорстке дихання, відзначається
подовження видиху, хрипи сухі, розсіяні, свистячі. Бронхофонія ослаблена.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:
Бронхіальна астма
ПЛАН ДООБСТЕЖЕННЯ:
Загальний аналіз крові: Тромбоцити – 280 *10^9/л, лейкоцити – 9.5 * 10^9/л, ШОЕ – 6 мм/год,
Нейтрофіли: паличкоядерні – 3%, сегменто-ядерні – 42%, еозинофіли – 7% лімфоцити – 57%
Моноцити – 8%.
Спірометрія: 200 мл (при нормі 600-800)
Аналіз мокротиння: колір білий, без запаху, характер слизовий, клітинні елементи: епітеліальні
клітини та клітини циліндричного миготливого епітелію, макрофаги, нейтрофіли, спіралі
Куршмана – поодинокі, зустрічаються кристали Шарко-Лейдена, еозинофіли та продукти
деградації еозинофілів. МБТ не виявлено.
Алергологічне дослідження: підвищений рівень загального та специфічного IgE
Пікфлоуметрія і спірографія: ОФВ1: < 60 % від прогнозованого значення, відхилення > 30 %.
Зниження індексу Тифно.
Рентгенографія грудної клітки: визначається підвищена прозорість легеневих полів, підсилення
легеневого малюнку, розширення коренів легень. Характерне низьке стояння, мала рухомість
куполу діафрагми. Ребра розташовані горизонтально, розширені міжреберні проміжки.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:

Бронхіальна астма, алергічна, середньотяжкий персистуючий перебіг, період загострення

На підставі скарг хворої: задишка, нападоподібний малопродуктивний кашель, відчуття стискання

за грудиною, загальну слабкість, посилення задишки при фізичних навантаженнях, поява приступів
задухи при вдиханні різких запахів, цвіту квітів.

На підставі діагностики: еозинофілія та лімфоцитоз в загальному аналізі крові, еозинофілія, спіралі

Куршмана, кристали Шарко-Лейдена в аналізі хоркотиння, виявлено обструктивний синдром під
час спірометрії. Підвищення загального та специфічного IgЕ, що свідчить про алергічну форму
бронхіальної астми.

ПЕРЕЛІК ЗАХВОРЮВАННЯ З ЯКИМИ ПОТРІБНО ПРОВОДИТИ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНУ

ДІАГНОСТИКУ:

Диференційну діагностику слід проводити з: затяжною пневмонією, гострим бронхітом, ХОЗЛ

ПЛАН ЛІКУВАННЯ:

Рекомендовано денне стаціонарне та амбулаторне лікування.

- Раціон харчування має бути збалансованим, збагаченим вітамінами, уникати алергенних

продуктів.

- Сальбутамол: 2 дози (200 мкг) через інгалятор кожні 4-6 годин ( 4 рази на добу). За 10–15 хвилин
до фізичного навантаження або очікуваного контакту з алергенами - 100 мкг (1 інгаляція), за
необхідності дозу можна збільшити до 200 мкг (2 інгаляції).

- ІГКС – Бексаметазон - 100-200 мкг (1-2 інгаляції) двічі на день

-в-2 агоністи довготривалої дії – формотерол - 12 мкг двічі на день, з інтервалом не менше 12
годин.

-антигістамінні засоби: Лоратадин - астосовувати у дозі 10 мг 1 раз на добу (під підвищеного

впливу алергенів).

РЕБАЛІТАЦІЯ ХВОРОГО:
Рекомендоване подальше лікування: диспансерне спостереження у дільничго педіатра 2 рази на
рік, санаторно-курортне лікування, лікувально фізична культура.