Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця

Кафедра психіатрії та наркології

Завідувач кафедри Напрєєнко О.К.

Викладач, доцент кафедри, кандидат медичних наук Процик В.О.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Пацієнт К.О.С.

Діагноз:

Куратор:
студентка 4-го курсу групи 10103
медичного факультету 1
Примушко Софія Станіславівна
Паспортні дані:
Пацієнт К.О.С. , 28 років
Професія: не працює
Дата госпіталізації: 29.09.2023 о 10:30
Ким направлений: електронне направлення
Діагноз:
Клінічний діагноз:

Скарги хворого:
Хворий скаржиться на головний біль, порушення сну, “голоси”, що
розмовляють з ним; рухомі образи, що ввижаються серед побутових
предметів чи на вулиці.

Анамнез життя:
З даних архівної медичної документації спадковість психопатологічно
обтяжена по материнській лінії.
Зі слів хворого: батьки розлучені, відносини з ними не налагоджені; має
двох зведених братів. Відмічає погіршення відносин з родиною після
початку приступів. Ранній розвиток перебігав із затримкою мови (почав
розмовляти реченнями з 7-ми років). Закінчив 9 класів, успішність була
задовільною, любив навчатися. Потім вступив до коледжу при
університеті «КРОК» на економічний факультет, після коледжу до самого
університету, але до закінчення не вистачило 1 року бакалавра через
хворобу. Допомагав батьку («розвозив замовлення клієнтам»), таким
чином заробляючи гроші.
В армії не служив, через неврологічне захворювання. Не одружений.
На даний момент не має постійного місця проживання, бродяжить. Будь-
які механічні травми не підтверджує. Туберлькоз, венеричні
захворювання, вірусні гепатити заперечує. Вживання ПАР заперечує.
Вживання алкоголю в невеликих дозах “на свята”. Тютюнопаління
заперечує. Визнаний особою з інвалідністю II групи до 01.07.2024р.
Анамнез хвороби:
3 даних архівної мед.документації: вперше психічний стан змінився
у 2015 р., коли повернувся із зустрічі випускників. Розповідав, що він -
«хвиля, яка всіх гіпнотизус», що «він - дзеркало». Був госпіталізований до
КНП «КЛ «ПСИХІАТРІЯ» де проходив лікування з діагнозом:
«Шизофренія, параноїдна форма» F20.00. Надалі багаторазово лікувався у
КНП «КЛ «ПСИХІАТРіЯ» із загостренням параноїдної симптоматики з
діагнозом : «F20.00».
Захворювання набуло безперервного перебігу, загострення стали
частими, затяжними, ремісії короткими, неякісними. Психоневрологічний
диспансер не відвідував, підтримуючу терапію не приймав, бродяжив, був
соціально дезадаптований.
Остання госпіталізація з 22.09.-28.09.2023 р. з діагнозом: Хронічний
бронхіт, загострення ЛНІ. J41.0
Супутній діагноз: Шизофренія, параноїдна форма, безперервний тип
перебігу. Виражений апатико-дисоціативний тип дефекту. Стійкий
галюцинаторно-параноїдний синдром.
Проте психічний стан почав погіршуватись: пацієнт скаржиться на
безсоння, посилення «голосів» в голові та рухомі картинки на вулиці . У
звʼязку з цим госпіталізований до КНП «Клінічна лікарня
«ПСИХІАТРІЯ», за елекронним направленням добровільно. Зі слів
пацієнта до лікарні потрапив тому, що “вийшов на трасу з великою
кількістю машин, і була викликана поліція та швидка”.

Соматичний стан:
Положення хворого активне. Нормостенічної тілобудови харчування
задовільне. Шкіра чиста. Видимі слизові чисті. Дихання везикулярне,
хрипів немає. Межі легень і серця в межах вікової норми.
Тони серця ритмічні. Живі м’який, безболісний. Частота серцевих
скорочень- 80 ударів за хвилину, ритмічний. Артеріальний тиск - 120\75
мм. рт. Ст. Температура 36.6 С. Печінка, селезінка не пальпується. Тілесні
ушкодження та гарячковий стан не спостерігається.

Неврологічний стан:
Обличчя симетричне, язик по середній лінії; очні щілини D=S; Зіниці
круглої форми, не збільшені. Акти конвергенції та акомодації збережені.
Сухожильні рефлекси збережені. Симптоми ураження головного мозку та
черепномозкових нервів відсутні, менінгеальні симптоми Керніга,
Брудзинського не спостерігаються. У позі Ромберга стійкий.

Психічний стан:
Зовнішній вигляд хворого дещо неохайний, не стежить за чистотою одягу.
Під час опитування веде себе досить спокійно. Товариський. Адекватно
відповідає на питання. Мова беземоційна, дещо сповільнена, із помітними
дефектами та запиноками, тиха, супроводжується вираженою
жестикуляцією, під час розмови зберігає зоровий контакт. Важко підбирає
потрібні слова. Відповідає тільки на запитання лікаря. Не вживає
незрозумілих слів.
Свідомість ясна. Орієнтація хворого в просторі та власній
особистості збережена. Орієнтація в часі дещо спотворена, постійно
плутає дати терміни свого перебування в лікарні. Хворий чітко розуміє
місце свого знаходження, правильно його називає, правильно вказує рік,
місяць (орієнтується в календарному часу). Симптомів вимкненого або
затьмареної свідомості не відзначено: хворий розуміє звернені до нього
питання, реагує на них адекватно;
Розлади та спотворення відчуттів (зорових, слухових, нюхових,
тактильних, положення тіла у просторі, інтероцептивних) відсутні.
Наявні слухові псевдогалюцинації та істинні зорові галюцинації.
Хворий чує голоси у вусі, спочатку говорить, що не відрізняє їх, а потім
зазначує, що таким чином він спілкується зі своїми рідними; “вирішуємо
різні питання, радимося про кіно та компʼютерні ігри”. Зі слів хворого
голоси обіцяють йому зустріч, яка поки що не відбувалася. Пацієнт
спостерігає оживлення картинок на рекламних щитках. Описує свої зорові
галюцинації у вигляді “кротоподібної людини з вусами Гітлера” або
“жінки, що немає волосся”.

Увага нестійка, під час розмови відволікається, реагує на дії інших,

швидко, спостерігається зменшення глибини уваги.
Події минулого відтворює не зовсім точно, плутається в їх
послідовності. На питання як давно перебуває в лікарні пацієнт відповідає:
“три роки” (дата госпіталізації 29.09.2023).
Мислення сповільнене, паралогічне, з грубими асоціативними розривами.
У висловлюваннях звучать маячні ідеї особливого значення та
відношення. Розлади інтелекту відсутні. Відповідають освіті й життєвому
досвіду. Здатність до порівняння, аналізу та абстракції збережена, тобто
хворий може пояснити різницю між птахом та літаком, правильно розуміє
суть прислівʼя.
Пацієнт емоційно сплощений; амбівалентний; амбітендентний.
Невпенений, нерішучий, під час розмови постійно перебирає пальцями.
Розлади потягів не спостерігаються.

Діагноз:
На основі скарг хворого: “голоси”, що розмовляють з ним; рухомі
картинки та образи “кротоподібної людини з вусами Гітлера” або “жінки,
що немає волосся”, що ввижаються та анамнезу хвороби: неодноразове
лікування в психіатричній лікарні можна виділити: галюцинаторно-
параноїдний синдром.

Диференціальна діагностика :
Необхідно проводити диференціальну діагностику з наступними
захворюваннями.
 Маячні розлади.
Цей діагноз запідозрюється в тих випадках, коли маячні симптоми є
головною або єдиною клінічною характеристикою та відсутні ознаки
органічного ураження ЦНС, афективної патології та типові симптоми
шизофренії. Найбільш типовими є марення переслідування, ревнощів,
величі, винахідництва, іпохондричні, дисморфоманічні, еротичні марення.
У клінічній картині пацієнта не знайдено ознак ураження ЦНС. У цьому
схожість стану з маячними розладами. Розлади сприйняття нехарактерні,
можуть спостерігатися тактильні та нюхові галюцинації. У пацієнта
навпаки є слухові галюцинації і немає тактильних та нюхових.
 Гострі і транзиторні психотичні розлади.
Враховуючи анамнез (страждає на шизофренію близько восьми років)
даний діагноз не можу бути задіяний.
 Шизоафективні розлади.
До групи шизоафективних розладів включені стани, при яких афективні та
шизофренічні симптоми виявляються одночасно хоча б протягом кількох
днів. У цьому клінічному випадку можливий діагноз депресивного типу
шизоафективного розладу. При цьому захворюванні принаймні один
типовий шизофренічний симптом виявляється одночасно з наявністю хоча
б двох характерних депресивних симптомів. Стан тривоги не можна
віднести до ознак депресії, оскільки вона викликана галюцинаторними
явищами.
 Порушення психіки при екзогенних ураженнях.
В анамнезі відсутні дані про перенесені травми, інфекційні захворювання з
ураженням нервової тканини, соматичні захворювання з ендокринними
порушеннями і т.д. Однак астенічний синдром, присутній у психічному
статусі хворого може спостерігатися при цій групі захворювань. У рамках
астенічного синдрому у пацієнта не виявлено таких характерних
симптомів, що зустрічаються при органічних ураженнях ЦНС, як
непереносимість спеки, передчуття зміни погоди тощо.

Лікування:
 Галоприл 5 мг зранку
 Кветіпін 200 мг ввечері
 Рисперон 4 мг ввечері
 Лоперамід 1 таблетка двічі на день
 Аміназин 50 мг тричі на день
 Галоперидол- деканоат з 12\10.2023 100 мг внутрішньомʼязово