Історія хвороби

ПІБ хворого: Андреенко Андрій Андрійович

Вік: 35 років

Дата звернення: 01.02.2021 об 12:00 ЦМЛ No1

Дата курації: 03.02.2021

Клінічний діагноз

Основне захворювання: Перелом великогомілкової кістки, алкогольна залежність ІІІ ступеня

Ускладнення: Алкогольний делірій

Супутні захворювання: Алкогольний цироз під питанням

Стан на момент курації

Мова пацієнта нескладна і інкогерентна. Він вважає, що знаходиться на заводі і закінчив

роботу. У якийсь момент він дізнається лікаря і медсестру, які доглядали за ним

протягом попередніх днів, але в інший час приймає їх за своїх колег по роботі.

Кілька разів пацієнт «тиснув клопів», яких бачив на простирадлі. Він був

дезорієнтований в часі і прислухався до найменшого шуму за стіною. У нього мав місце

профузний піт і він не міг втримати склянку, щоб не виплеснути більшу частину її

вмісту. Пацієнт постійно поривався встати з ліжка і не усвідомлював, що його нога

знаходиться в гіпсі.

Анамнез захворювання

Увечері, після падіння зі сходів, пацієнт зламав ногу і був госпіталізований в

ортопедичне відділення загальносоматичної лікарні. На третій день перебування в

лікарні він став надмірно нервовим і у нього з'явився тремор. На питання про

зловживання спиртними напоями дав негативну відповідь. Лікарю повідомив, що іноді

випиває келих пива. Протягом ночі пацієнт не міг заснути і біля нього постійно

перебувала медсестра, так як його мова була безладна і він був надмірно тривожний.

Анамнез життя

Шкідливі звички.

Зловживає алкоголем, проте не усвідомлює. Зі слів дружини «він

споживав велику кількість пива протягом більше трьох років, кожен день пацієнт

починав пити відразу ж після повернення з роботи і не зупинявся до тих пір, поки не

засинав».

Сімейним анамнез.

Батько пацієнта був хронічним алкоголіком і помер від цирозу печінки у 2009 році.
 Об’єктивне дослідження

Мова пацієнта нескладна і інкогерентна. Він вважає, що знаходиться на заводі і закінчив

роботу. У якийсь момент він дізнається лікаря і медсестру, які доглядали за ним

протягом попередніх днів, але в інший час приймає їх за своїх колег по роботі.

Кілька разів пацієнт «тиснув клопів», яких бачив на простирадлі. Він був

дезорієнтований в часі і прислухався до найменшого шуму за стіною. У нього мав місце

профузний піт і він не міг тримати склянку, щоб не виплеснути більшу частину її вмісту.

Пацієнт постійно поривався встати з ліжка і не усвідомлював, що його нога знаходиться

в гіпсі.

Психічний стан

Особливості мовного контакту з хворим.

Мова пацієнта нескладна і інкогерентна. Контакт можливий, проте пацієнт не

усвідомлює зміст зверненення.

Орієнтування хворого у власній особистості, часі, місці, ситуації.

Дезорієнтований у місці (він вважає, що знаходиться на заводі і закінчив роботу), часі

(у якийсь момент він дізнається лікаря і медсестру, які доглядали за ним протягом

7попередніх днів, але в інший час приймає їх за своїх колег по роботі), ситуації (не

усвідомлював, що його нога знаходиться в гіпсі).

Відчуття, сприйняття.

Зорові (кілька разів пацієнт «тиснув клопів», яких бачив на простирадлі) та слухові

(прислухався до найменшого шуму за стіною) галюцинації.

Пам'ять.

Пам'ять порушена. Зі слів дружини «кілька разів він не міг згадати важливі події, що

відбулися напередодні».

Увага.

Увага порушена. Декілька років тому потрапив в автомобільну аварію у стані

алкогольного сп’яніння.

Мова.

Нескладна і інкогерентна.

Почуття (емоції).

Тривожний, неспокійний.

Рухово-вольова сфера.

Кілька разів пацієнт «тиснув клопів», яких бачив на простирадлі. Не міг втримати

склянку, щоб не виплеснути більшу частину її вмісту. Пацієнт постійно поривався

встати з ліжка.
 Додаткові дослідження

1. Загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові.

2. ЕКГ для виключення патології серця.

3. ЕЕГ для виключення патології головного мозку.

4. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини для виключення чи

підтвердження алкогольного гепатиту.

Попередній діагноз

Алкогольна залежність ІІІ ступеня , алкогольний делірій на фоні відмови від алкоголю.

Диференційна діагностика

Виключено наявність захворювань, які можуть давати схожу симптоматику (наприклад, ендокринні

розлади, такі як гіпертиреоїдизм, феохромоцитома або гіперпаратиреоїдизм;

кардіопульмональні порушення, такі як аритмія. Також виключено зловживання речовин, які дають схожі
симптоми. Отруєння наркотичними речовинами теж виключено.

Остаточний діагноз

Об’єктивне дослідження: Мова пацієнта нескладна і інкогерентна. Він вважає, що

знаходиться на заводі і закінчив роботу. У якийсь момент він дізнається лікаря і

медсестру, які доглядали за ним протягом попередніх днів, але в інший час приймає їх

за своїх колег по роботі. Кілька разів пацієнт «тиснув клопів», яких бачив на

простирадлі. Він був дезорієнтований в часі і прислухався до найменшого шуму за

стіною. У нього мав місце профузний піт і він не міг тримати склянку, щоб не

виплеснути більшу частину її вмісту. Пацієнт постійно поривався встати з ліжка і не

усвідомлював, що його нога знаходиться в гіпсі.

Загальний аналіз крові: анемія середнього ступеню

лейкоцитоз

Біохімічний аналіз крові: підвищення функціональних печінкових проб

ЕКГ для виключення патології серця: гіпертрофія лівого шлуночка.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини: збільшення

розмірів печінки

ЕЕГ для виключення патології головного мозку: без відхилень.

Можна підтвердити попередній діагноз: Алкогольна залежність ІІІ ступеня,

алкогольний делірій на фоні відмови від алкоголю.

Лікування

1. Патогенетичне: рисперідон 1мг/2р/день + оланзепін 10мг/день.

2. Інфузійна терапія: Детоксикаційні розчини (реосорбілакт) із розрахунку 15-20 мл/кг в/в.
3. Нейрометаболічна терапія: Пірацетам вводять в/в крапельно
Прогноз
При дотриманні усіх рекомендацій лікаря – прогноз сприятливий
Рекомендаціі
Дотримання зазначенного лікування та рекомендацій лікаря, виключення вживання алкоголю.