Professional Documents
Culture Documents
задачі ПМК 5 курс терапія
задачі ПМК 5 курс терапія
1
Хвора 30 років скаржиться на серцебиття та перебої в роботі серця, що виникли
раптово, відчуття нестачі повітря, потемніння в очах. Впродовж останнього року хвора
погано переносить спеку, схудла, з'явилася слабкість, швидка втомлюваність,
роздратованість.
Об’єктивно: збуджена. Пульс 110 за 1 хв., аритмічний, різного наповнення. Частота
серцевих скорочень 130 за 1 хв, частота дихальних рухів 24 за 1 хв, артеріальний тиск
120/70 мм рт. ст. Шкіра тепла, волога, акроціаноз, тремор рук. Відмічається недостатність
конвергенції. При перкусії серця ліва межа розширена ліворуч на 2 см. При аускультації
серця відмічається неправильний ритм серцевої діяльності. При аускультації над
легенями везикулярне дихання. Живіт м’який, безболісний. Периферичних набряків
немає.
Тиреотропний гормон (ТТГ) – 0,0056 мкОд/мл (референтні значення 0,5-8,9
мкОд/мл). Трийодтиронін вільний (Т3) - 32,0 пг/мл (референтні значення 1,71-3,71 пг/мл).
Тироксин вільний (Т4) – 10 нг/дл (референтні значення 0,70-1,48 нг/дл).
Електрокардіограма додається.
ЗАДАЧА № 1 – ЕКГ
ЕТАЛОН ВІДПОВІДІ
ЗАДАЧА № 1.1
Попередній діагноз:
Тиреотоксикоз середнього ступеню важкості.
Фібриляція передсердь, пароксизмальна форма, тахісистолічний варіант.
Лікувальна тактика.
ЗАДАЧА № 2.1
Хворий 62 років скаржиться на ядуху та кашель з виділенням пінистого рожевого
мокротиння.
2 години тому раптово з’явилося відчуття нестачі повітря, яке швидко наростало.
Страждає на стенокардію напруги більше 10 років.
Об’єктивно: стан хворого важкий, збуджений, ортопное, акроціаноз. Дихання
клекочуче, частота дихальних рухів 40 за 1 хв. Пульс 90 за 1 хв., ритмічний, артеріальний
тиск 120/80 мм рт. ст. Оцінка мелодії серця утруднена. При аускультації легень над всією
поверхнею – різнокаліберні середньо- та великопухирчасті хрипи.
Електрокардіограма додається.
Еталон відповіді до задачі №2.1
Лікування
Термінова госпіталізація в палату інтенсивної терапії кардіологічного відділення.
І. На догоспітальному етапі:
1) Інгаляція 100% зволоженим киснем через маску з позитивним тиском н видосі під
контролем сатурації кисня крові (мета SaO2 >90%);
2) Нітрогліцерин 1 таб. (0,5 мг) під язик кожні 15 хвилин під контролем АТ, як
периферичний вазодилятатор для зниження гідростатичного тиску в легеневих
капілярах шляхом зменшення перед- і, меншою мірою, постнавантаження на
міокард.
3) Розчин морфіну 1% ввести 0,5 мл в/в струйно, повільно, розводячи в 10 мл 0,9 %
NaCl для зменшення збудження і зниження гідравлічного тиску в легеневих
капілярах, як венозний вазодилятатор.
4) Петльовий діуретик (фуросемід) 40 мг (2 мл – 1% розчин в/в струйно для
зменшення гідростатичного тиску в легеневих капілярах шляхом зменшення ОЦК і
невеликої дилатації легеневої артерії.
ІІ. На госпітальному етапі:
1) Оксигенотерапія.
2) Перехід на інфузію нітрогліцерину (1% розчин – 2 мл) розвести 1 мл в 200 мл 0,9
% NaCl, вводити в/в крапельно в початковій дозі 0,25 мкг/кг/хв, що приблизно
відповідає 7 крапель/хв (маса хворого приймається 70 кг) з поступовим
збільшенням дози під контролем АТ (не допускаєти зниження менше 90/60
мм.рт.ст). Краще інфузію проводити за допомогою інфузомата для запобігання
збільшення ОЦК при в/в введенні рідини
3) При недостатньому седативному і знеболюючому ефекті від першого введення
морфіну через 10-15 хв повторно вводять 0,5 мл 1% р-ну морфіна (до сумації дози
10 мг).
4) Повторно фуросемід 40 мг в/в болюсно, при недостатній ефективності через 15-20
хвилин ще 20-40 мг (2мл 1% р-ну – 20 мг).
5) Враховуючи гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST показано:
первинна ЧКВ (метод вибору) або, при необхідності використовують
тромболізис стрептокіназою: в/в інфузія 1500000 МЕ протягом 30-60 хв. і
гепарину в/в болюсно 60 ОД /кг,але не більше 4000 ЕД, далі в/в інфузія із
швидкістю 1000 ОД на годину, що відповідає 5 краплям за 1 хвилину ( при
розведенні 20000 ЕД гепарину в 200,0 ізотонічному розчині) до досягнення рівня
АЧТЧ.
ЗАДАЧА № 3
Хворий 56 років, госпіталізований сі скаргами на серцебиття, перебої в роботі
серця, задишку в спокої. Рік тому переніс Q-інфаркт міокарда передньо-перегородочно-
верхівково-бокових відділів лівого шлуночку.
Об’єктивно: Акроціаноз. Займає положення ортопное, частота дихальних рухів 26
за 1 хв., пульс 150 за 1 хв. При перкусії серця ліва межа розширена ліворуч на 3 см. На
ЕКГ: часті ранні шлуночкові екстрасистоли. За даними ехокардіографії – значна дилатація
лівого шлуночку, фракція викиду – 32%.
При огляді хворий втратив свідомість. Пульс на сонних артеріях і артеріальний
тиск не визначаються.
Електрокардіограма додається.
ЕКГ № 3
ЕТАЛОН ВІДПОВІДІ
ЗАДАЧА № 3
Попередній діагноз:
Пароксизм шлуночкової тахікардії.
Лікувальна тактика:1) Лікування.
Для усунення нападу шлуночкової тахікардії при таких порушеннях гемодинаміки,
як втрата свідомості і виражена артеріальна гіпотензія, необхідно негайно нанести
прекардіальний удар і почати проведення закритого масажу серця до моменту проведення
електричної кардіоверсії. Для відновлення синусового ритму часто достатньо нанести
розряд відносно невеликої потужності - 50 Дж. В разі неефективності потужність кожного
наступного розряду збільшують: 100, 200, 300, 360 Дж. Якщо хворий знаходиться в
свідомості, перед дефібриляцією для в/в наркозу вводиться р-н тіопенталу натрію в дозі
400-600 мг.
Після проведення електричної кардіоверсії і відновлення синусного ритму
застосовують аміодарон, починаючи з дози 600 мг, внутрішньовенно краплинно; середня
добова доза в 1-у добу - 1200-1800 мг.
ЗАДАЧА № 4.1
Хворий 56 років на вулиці зненацька знепритомнів, упав, з'явилися судоми.
Об'єктивно: свідомість і дихання відсутні. Пульс і артеріальний тиск не
визначаються. Тони серця не вислуховуються.
Електрокардіограма додається.
Лікувальна тактика:
I стадія - невідкладні заходи - елементарна базова підтримка життєдіяльності,
одночасно - виклик бригади «швидкої допомоги» по 103.
1. Відновлення прохідності дихальних шляхів. Покласти на спину.
2. Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) «рот до рота» з частотою по 2 вдихи через
кожних 30 компресій грудної клітки.
3. Непрямий масаж серця з частотою 100 в хвилину, через кожних 30 компресій
грудної клітки - по 2 вдихи.
Після приїзду спеціалізованої медичної бригади, яка має дефібрилятор і повне
оснащення для проведення реанімаційних заходів, необхідно перейти до ІІ стадії
(спеціалізований етап).
II стадія - стадія подальшої підтримки життя (спеціалізований період).
1. Медикаментозна підтримка. ESR (2005) рекомендує 2 шляхи введення
лікарських препаратів:
- внутрішньовенний (в/в) - (віддається перевага) до центральних (підключичних або
яремної) або периферичних вен. В цьому випадку препарат розводять в 10-20 мл фіз.
розчину;
- ендотрахеальний (якщо не вдається забезпечити в/в доступ) - за допомогою
катетера до ендотрахеальної трубки. В цьому випадку дозу препаратів збільшують в 2
рази і розводять в 5-10 мл води для ін'єкцій.
Адреналін. Як тільки здійснений внутрішньовенний доступ, вводять 1 мг
адреналіну. Незалежно від інших дій, адреналін продовжують вводити в дозі 1 мг кожні
3-5 хвилин. СЛР продовжують з перевіркою серцевого ритму кожні 2 хвилини і введенням
1 мг адреналіну кожні 3-5 хвилин реанімації до відновлення ефективного серцевого ритму
або до конвертації фібриляції шлуночків/шлуночкової тахікардії (ФШ/ ШТ) в
шоконеусуваємий ритм.
2. Дефібріляция. Проводиться після встановлення того, що у пацієнта має місце
ФШ/ШТ
Після проведення першого початкового розряду продовжують СЛР з перевіркою
серцевого ритму кожні 2 хвилини.
Швидко перевіряють характер серцевого ритму, і за наявності персистуючої
ФШ/ШТ проводят другий розряд дефібрилятора. Енергія першого і наступних розрядів
для монополярних дефібриляторов складає 360 Дж, для біполярних - 150-200 Дж з
подальшим підвищенням до 360Дж.
• Негайно продовжують СЛР ще 2 хвилини, після чого перевіряють серцевий ритм.
При збереженні ФШ/ШТ вводять адреналін і безпосередньо за цим проводять третій
розряд дефібрилятора. Продовжують СЛР ще 2 хвилини.
• Перевіряють серцевий ритм. При збереженні ФШ/ШТ негайно в/в вводять 300 мг
аміодарону і проводять четвертий розряд, продовжуючи СЛР. Наступну дозу аміодарону
(150 мг) вводять при рефрактерній ФШ/ШТ.
За наступних 24 години доза аміодарону може скласти до 1200-1800 мг. Лідокаїн з
розрахунку 1 мг/кг можна застосувати як альтернативу аміодарону за відсутності
останнього, але лідокаїн після аміодарону вводити не можна.
• Незалежно від інших дій, адреналін в дозі 1 мг вводять кожні 3-5 хвилин.
•Реанімаційні заходи проводять в такому режимі до відновлення ефективного
серцевого ритму, або до конвертації ФШ/ШТ в шоконеусуваємий ритм.
•При підозрі на наявність гіпомагніемії вводять магнію сульфат (4 мл 50% розчину).
•При зниженні рН крові менше 7,1 вводять натрію гідрокарбонат (50мл 8,4%
розчину).
ЗАДАЧА № 5
Хворий 60 років скаржиться на інтенсивний головний біль, що наростає й
підсилюється при натужуванні; запаморочення, нудоту, блювоту, нестійкість при ходьбі,
миготіння «мушок» перед очима, закладеність вух.
Об'єктивно: стан хворого важкий, загальмований. Пульс 55 за 1 хвилину, ритмічний,
артеріальний тиск 240/120 мм.рт.ст. При аускультації серця акцент ІІ тону й систолічний
шум на аорті.
У неврологічному статусі – вогнищевого ураження головного мозку не виявлено.
Електрокардіограма додається.
ЗАДАЧА № 6
Хвора 72 років скаржиться на запаморочення, епізодичні втрати свідомості.
Об’єктивно: пульс 36 за 1 хв., ритмічний, правильний. Артеріальний тиск – 170/60
мм. рт.ст. При перкусії серця ліва межа розширена ліворуч на 2,5 см. При аускультації
серця діяльність серця ритмічна, періодично І тон посилений. При аускультації в легенях
дихання везикулярне.
Електрокардіограма додається.
Лікування.
1. Госпіталізація в блок (відділення) інтенсивної терапії і реанімації.
2. Моніторування ЕКГ, контроль ЧСС і АТ. Почати проведення тимчасової ЕКС.
3. В разі, якщо хворий приймав препарати, які уповільнюють AV-проводимость (b-
адреноблокатори, верапаміл, дилтіазем, дигоксин), потрібно негайно їх відмінити, і з
високою вірогідністю чекати самостійного відновлення синусового ритму. Це дасть
можливість припинити тимчасову електрокардіостимуляцію і видалити тимчасовий
електрод.
4. В разі відсутності попереднього прийому препаратів, які уповільнюють AV-
провідність - імплантація постійного ЕКС, бажано двокамерного (VVI) - у правий
шлуночок і праве передсердя.
5. При стабільності гемодинаміки, що має місце у хворих до ЕКС, стаціонарне
лікування не потрібне.
ЗАДАЧА № 7
Хворий 64 років госпіталізований у клініку зі скаргами на інтенсивний стискаючий
біль за грудиною, що триває більше 1 години. Раніше загрудинний біль виникав при
швидкій ходьбі, тривав 5-10 хвилин і проходив після прийому нітрогліцерину через 2-3
хвилини. Упродовж останніх 3 днів біль став тривалішим, почав виникати частіше,
навіть в спокої.
Об'єктивно: Акроціаноз. Нормостенічної тілобудови (маса тіла 70 кг). Пульс 90 за 1
хв., ритмічний; артеріальний тиск 150/90 мм рт. ст. При перкусії серця ліва межа
розширена ліворуч на 2 см. При аускультації серця на верхівці І тон ослаблений. При
аускультації в легенях везикулярне дихання. Набряків немає.
Електрокардіограма додається.
Попередній діагноз.
ІХС. Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST в області передньо-
пеергородково-верхівкових відділів лівого шлуночку. Неускладнений перебіг.
Лікування.
1). Госпіталізація в блок (відділення) інтенсивної терапії і реанімації.
2). Моніторування ЕКГ, контроль ЧСС, АТ, SpO2 (пульсоксиметрія). Якщо
SpO2<90% - інгаляція О2 через носові катетери, при неефективності - через маску.
Задача № 8
Хворий 26 років скаржиться на виражену слабкість, спрагу, запаморочення при вставанні,
нудоту, відсутність сечі.
Лікується в хірургічному відділенні у зв'язку з масивною кровотечею з виразки
дванадцятипалої кишки. Симптоми кровотечі з'явилися 3 дні тому, через добу поступив у
відділення, кровотеча була зупинена, однак за цей час наросла слабкість, запаморочення,
перестала виділятися сеча.
Об'єктивно: температура тіла - 36,8 ˚ С, пульс - 120 уд / хв., ритмічний, слабкого
наповнення і напруги. Артеріальний тиск у положенні сидячи - 90/60 мм рт.ст. Шкіра та
слизова ротової порожнини бліді, сухі, шийні вени спали.
Межі серцевої тупості не змінені. При аускультації серця - тони ослабленою
звучності, систолічний шум на верхівці.
Над легенями перкуторно легеневої звук, при аускультації везикулярне дихання.
При пальпації органів черевної порожнини болючість в пілородуоденальної
області, воротар спазмований, печінка біля реберного краю, м'яка, безболісна, селезінка не
пальпується.
Периферичних набряків немає.
Загальний аналіз крові: еритроцити - 2,5 х 1012 / л, гемоглобін - 75 г / л, лейкоцити
- 10х109 / л, ШОЕ - 28 мм / год.
Біохімічне дослідження крові: сечовина - 10 ммоль / л, креатинін - 0,300 ммоль / л,
К + - 4,2 ммоль / л, Na + - 142 ммоль / л.
Загальний аналіз сечі, отриманої катетером у кількості 100 мл (за останню добу):
питома вага -1026, білок - 0,33 г / л, лейкоцити - 2-3 в полі зору, еритроцити - 1-2 в полі
зору, гіалінові циліндри 2-3 в полі зору.
Яке ускладнення з боку нирок розвинулося у хворого?
Яка тактика лікування в даному випадку?
Еталон відповіді.
Задача 8
Невідкладна терапія:
2. Нітрогліцерин під язик по 1 таб 0,5 мг кожні 5-15 хвилин під контролем АТ, з метою
зниження гідростатичного тиску в легеневих капілярах шляхом венозної периферичної
вазодилятації зменшує переднавантаження на ЛШ, і, частково, артеріальної вазодилятації,
що зменшує постнавантаження, що збільшує серцевий викид .
Переходять на в / в інфузії нітрогліцерину, починаючи з 0,25 мкг / кг / хв за допомогою
іфузомата. При його відсутності проводять в / в крапельну інфузію. З цією метою
нітрогліцерин 1% 1,0 розводять у 200,0 NaCl 0,9%, вводять в / в крапельно в початковій
дозі 0,25 мкг / кг / хв, що приблизно відповідає 7 краплям (маса хворого приймається
рівною 70 кг) під контролем артеріального тиску. Дозу поступово збільшують до
отримання клінічного ефекту і / або зниження АТ до 90-100 мм.рт.ст..
ЗАДАЧА № 10
Хворий 66 років госпіталізований у відділення кардіореанімації з діагнозом: ІХС,
гострий Q-інфаркт міокарда передньо-перегородково-верхівково-бокової стінки лівого
шлуночка.
При огляді хворий знепритомнів, з'явились судоми.
Об'єктивно: свідомість і дихання відсутні. Пульс на великих судинах й
артеріальний тиск не визначаються. Тони серця не вислуховуються.
Електрокардіограма додається.
ЗАДАЧА № 12
1. Попередній діагноз:
ІХС. Гострий коронарний синдром. Гостра лівошлуночкова недостатність IV клас
по Killip (кардіогенний шок).
2. Невідкладна допомога:
1). Забезпечення дихання 100% киснем з високою швидкістю його подачі (8-15 л/хв)
для підтримки насичення артеріальної крові киснем понад 90 % (а при рО2 арт. крові
<60мм.рт.ст. перехід на апаратну ШВЛ).
2). Катетеризація центральної вени (для моніторингу ЦВТ і введення медикаментів).
3). Вирішення питання про можливість проведення коронарографії і забезпечення
внутрішньоаортальної балонної контрпульсації.
4). Медикаментозна терапія:
Пресорні (симптоматичні) аміни (норадреналін, допамін і добутамін). Лікування
зазвичай починають з малих доз, які у разі потреби поступово збільшують (титрують) до
здобуття оптимального ефекту. Здебільшого для підбору дози доцільно проводити
інвазивний контроль параметрів гемодинаміки з визначенням серцевого викиду і тиску в
легеневій артерії. Загальним недоліком препаратів цієї групи є здатність викликати або
збільшувати тахікардію, порушення ритму серця, ішемію міокарду.
Допамін стимулює α- і b-адренорецептори, а також допамінергічні рецептори, які
містяться в судинах нирок і брижі. За умови інфузії в дозі 2-4 мкг/кг за 1 мін виробляє
переважний вплив на допамінергічні рецептори, що призводить до розширення черевних
артеріол і судин нирок. Це сприяє збільшенню темпу діурезу і подоланню рефрактерності
до діуретиків, викликаних зниженою перфузією нирок. У дозах 5-10 мкг/кг за 1 хв
допамін стимулює переважно b1-адренорецептори, що сприяє збільшенню серцевого
викиду, а в дозах 10-20 мкг/кг за 1 хв переважає стимуляція б-адренорецепторів з
периферичною вазоконстрикцією. Допамін використовують для збільшення скоротливої
здатності міокарду, купірування артеріальної гіпотензії, а також (зрідка) - для збільшення
ЧСС у хворих з брадикардією, яка потребує корекції.
Добутамін - синтетичний катехоламін, що стимулює переважно β-адренорецептори.
Це призводить до поліпшення скоротливої здатності міокарду і зниження периферичного
судинного опору, тому препарат протипоказаний при артеріальній гіпотензії. Зазвичай
використовують дози 5-20 мкг/кг за 1 хв. Добутамін можна поєднувати з допаміном.
Добутамін здатний зменшити опір легеневих судин і є засобом вибору при лікуванні
правошлуночкової недостатності.
Засоби, які підвищують чутливість скоротливих білків кардіоміоцитів до кальцію.
Єдиним представником цього класу, безпека і ефективність якого доведена у ряді
багатоцентрових досліджень, є левосимендан. Його позитивна інотропна дія не
супроводжується підвищенням потреби міокарду в кисні і збільшенням симпатичних
впливів на міокард. Крім того, левосимендан має вазодилативну і антиішемічну дію за
рахунок активізації калієвих каналів. 24-годинна інфузія препарату (доза навантаження
24-36 мкг/кг з наступною інфузією в дозі 0,4-0,6 мкг/кг за 1 хв) призводить до
гемодинамічного і симптоматичного поліпшення при гострій серцевій недостатності і
запобігає повторним епізодам декомпенсації при хронічній серцевій недостатності.
Периферичні вазодилататори швидко зменшують пред- і постнавантаження в
результаті розширення вен і артеріол, що прзводить до зменшення тиску в капілярах
легенів, зниження периферичного судинного опору.
Ефект нітрогліцерину розвивається через 1-2 хв. Внутрішньовенну інфузію
нітрогліцерину зазвичай починають з невеликою швидкістю і постійно титрують під
контролем АТ і ЦВТ.
ЗАДАЧА № 13
Попередній діагноз:
ГІпертонічна хвороба II стадії, 3 ступеня. Ризик високий. Гіпертрофія лівого шлуночка.
Неускладнений гіпертонічний криз.
Тактика: неускладнений гіпертонічний криз , як правило, не потребує в/в введення
препаратів.
1.Агоністи альфа – рецепторів центральної дії – зменшують симпатичну активність,
за рахунок чого знижується АТ, ЧСС (Клонідин 0,075 – 0,3 мг per os або агоністи
імідазолових рецепторів моксонідин 0,2 – 0.4 мг)
2. Інгібітори АПФ – розширюють артеріальні і венозні судини, покращують
кровообіг в нирках (каптоприл 12,5 – 50 мг per os 2 р. на добу)
3. β-адреноблокатори короткої дії (пропранолол 20 – 80 мг per os)
4. Альфа1-адреноблокатори –вазодилататори (празозин 1 – 20 мг 2 р. на добу)
5. Сечогінні –фуросемід 40 – 120 мг per os.
Задача № 14
Еталон відповіді
Задача 14.
Задача № 15
Еталон відповіді
Задача 15
У хворого має місце лептоспіроз, жовтянична форма, яка протікає з характерними
для цього захворювання змінами шкіри, ознаками міокардиту, збільшенням печінки і
селезінки, ознаками ураження нирок. Розвинулися протягом трьох діб олігурія, значне
підвищення рівнів сечовини, креатиніну та калію в сироватці крові дають підставу
встановити діагноз гострої ниркової недостатності (гострої ниркової недостатності).
Патогенетичний зв'язок з інфекційним захворюванням вказує на можливу ренальну гостру
ниркову недостатність. Підтвердженням ренальної гострої ниркової недостатності є
величина співвідношення "сечовина крові / креатинін крові" менше 20, зниження
відносної щільності сечі, сечовий синдром. Ступінь збільшення креатиніну сироватки
крові (більш, ніж у 6 разів) свідчить про важкий перебіг (ІІІ ступеня). Зменшення кількості
сечі до 200 мл / добу дає підставу встановити олігоуричну фазу гострої ниркової
недостатності.
Таким чином, в даному випадку має місце ренальна гостра ниркова недостатність,
олігоурична фаза, ІІІ ступінь тяжкості. Розвиток цього синдрому у хворих з лептоспірозом
пов'язують з розвитком гострої тубулоінтерстіціальной нефропатії.
Лікування хворого в олігоануричній фазі вимагає забезпечення адекватного обсягу
циркулюючої крові і контролю водного балансу з урахуванням діурезу і інших можливих
втрат позаниркових, дотримання дієтичного режиму, медикаментозної стимуляції діурезу
і - за необхідності - застосування методів поза ниркового очищення крові.
Дієтичні рекомендації даному хворому:
- Питний режим: добовий діурез (200 мл) + 500 мл (включаючи кількість рідини, введеної
під час інфузій) + 400 мл х 2 (у зв'язку з гіпертермією до 38,8 ˚ С) = 1500 мл;