Національний медичний університет імені О. О.

Богомольця
Кафедра педіатрії №1
Методичні рекомендації до написання історії хвороби дитини

І. Паспорта частина.
1. Прізвище, ім’я, по-батькові хворого (незалежно від
віку);________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Вік (дата народження);_________________________________________________
3. Адреса та місце роботи батьків;_________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Дата та час поступлення;________________________________________________
5. Ким направлений хворий;_______________________________________________
6. Діагноз при направленні;_______________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Дитина відвідує ясла, дитячий садок, школу, знаходиться вдома;_____________
____________________________________________________________________
8. Чи перебуває на диспансерному обліку, у якій диспансерній групі.____________
_____________________________________________________________________
ІІ. Скарги хворого (старшого віку), батьків або обслуговуючого персоналу на день
курації.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ІІІ. Анамнез справжнього захворювання. Коли захворіла дитина, початок
захворювання (гострий, підгострий), зміна звичайного стану та поведінки дитини,
основні прояви та перебіг хвороби, лікування до початку курації.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
IV. Анамнез життя (для дітей старшого віку заповнюється менш детально)
1. Яка дитина в сім'ї, від якої вагітності, наслідки попередніх вагітностей.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Стан здоров'я матері під час вагітності, токсикози І та ІІ половини вагітності, їх
прояв Захворювання під час вагітності, умови життя, праці, харчування, режим.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Пологи, їх характеристика (тривалість, ускладнення).
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Вага дитини при народженні, доношеність; чи не було виявлено вроджених
пороків, захворювань, а також патологій, пов’язаних з актом народження.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Перебіг періоду новонародженості. Коли дитина вперше прикладена до грудей,
як смоктала. Фізіологічна втрата ваги. Час відпадання пуповини та загоєння
пупкової ранки. Захворювання новонародженості. На який день і з якою вагою
виписано з пологового будинку.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Фізичний розвиток дитини: вага, зріст, окружність голови при народженні та в 1
рік. Терміни прорізування зубів. Розвиток моторно-статичних функцій: коли
почав відповіддю усміхатися, гулити, вимовляти перші склади, слова, фрази.
Запас слів до 1 року, 2, 3 років. Поведінка в сім'ї, колективі, успішність у школі.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Вигодовування на 1 році життя. При природному вигодовуванні - терміни
введення прикорму, його характер, час припинення годування грудьми. При
змішаному або штучному вигодовуванні вказати з якого віку, перерахувати
суміші, що застосовувалися як основна їжа або догодовування. Режим
харчування, введення соків (яких, коли), профілактика рахіту. Харчування
дитини після року. Особливості харчування перед поступленням до клініки.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 8. Перенесені захворювання (які, коли, як важко переносив), у хронологічному
порядку. Алергічні реакції - коли, у чому виявлялися, із чим пов'язані.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Профілактичні щеплення - які, коли.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10.Туберкулінові проби - які, коли результат.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11.Умови життя: житлово-побутові, режим, виховання. Ким і як здійснюється
догляд за дитиною, буває дитина на повітрі, де спить, як часто купається.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
V. Сімейний анамнез. Вік батьків, стан їхнього здоров'я та найближчих родичів
(туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, психічні та нервові захворювання, ендокринні
хвороби і т.д.). Чи немає захворювань, подібних до тих, що у курованого хворого.
Скільки дітей у сім'ї, їх здоров'я. Якщо діти вмирали - причина смерті.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
VІ. Епідемічні дані. Наявність контактів з інфекційними хворими, дисфункцій
кишечника протягом останніх трьох тижнів у сім'ї, квартирі, школі, дитячому садку,
яслах. Час та ступінь контакту дитини з інфікованим хворим. Якою документацією
підтверджуються ці відомості.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
VII. Стан хворого на даний час.
1. Загальний стан хворого: задовільний, незадовільний, середньої тяжкості,
тяжкий, дуже тяжкий, вкрай тяжкий, (обов'язково перераховують основні
суб'єктивні порушення, об'єктивні дані, що зумовлюють тяжкість стану).
2. Положення дитини на ліжку. __________________________________________
3. Температура. _______________________________________________________
4. Нервова система: Свідомість, настрій, поведінка, вираз обличчя, сон, інтелект,
пам'ять, мова. Розвиток психіки, статичних та моторних функцій відповідно до
віку. Стан черепно-мозкових та периферичних нервів. Рефлекси шкірні,
сухожильні, зі слизових оболонок, дослідження больових точок та симптомів.
 Патологічні рефлекси та симптоми: менінгеальні (перерахувати), енцефалітичні
симптоми, мозочкова симптоматика, стан великого тім’ячка (у грудних дітей),
наявність парезів та паралічів.
У новонароджених оцінити стан фізіологічних рефлексів, патологічних
симптомів як прояв пологової травми чи ембріопатії. Дермографізм.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Шкіра: колір, еластичність, вологість, висипи, ламкість судин, стан волосся та
нігтів.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Підшкірно-жировий шар: ступінь розвитку, рівномірність розподілу, наявність
ущільнень та набряків, ступінь, локалізація.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Слизові: колір, сухість, висипання, виразки, стан зіва.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Лімфатичні вузли: які групи пропальповуються, кількість лімфовузлів, розміри,
щільність, безболісність, спаяність з навколишніми тканинами
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. М'язово-суглобовий апарат: розвиток, тонус та сила м'язів, об'єм та характер
рухів у суглобах. Зміни суглобів: порушення конфігурації, припухання,
набряклість, нагрітість, почервоніння, болючість.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10.Кісткова система: форма черепа, розм'якшення кісток черепа, розміри та стан
тім'ячок, деформації грудної клітки, хребта, кінцівок. Зуби (формула),
конституційний тип.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11.Органи дихання: частота дихання, наявність задишки, її характер. Носове
дихання, виділення з носа, голос, кашель, його характер, стан мигдаликів,
задньої стінки глотки. Огляд та пальпація: форма грудної клітки, симетрична,
положення лопаток, голосове тремтіння.
Порівняльна та топографічна перкусія: нижня межа легень по
середньоключичній, середньопахвовій та лопатковій лініях, у старших дітей -
перкусія верхівок легень, визначення полів Креніга, екскурсія легеневого краю,
стан органів середостіння (симптом Маслова, чаші Філософова, Аркавіна,
Кораньї). Локалізація та характер зміни перкуторного звуку.
Аускультація: характер дихання, що вислуховується, та місця його змін,
наявність бронхофонії, хрипів, шумів, їх характер та локалізація.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12.Органи кровообігу:
Огляд та пальпація серцевої області: випинання та пульсація в ділянці серця та
великих судин. Серцевий поштовх, його локалізація і характер, «котяче
муркотіння».
Пульс, його характер, кількість ударів за хвилину.
Перкусія: межі відносної та абсолютної (для старших дітей) серцевої тупості.
Аускультація: характер та звучність тонів у різних точках, наявність акцентів,
аритмій, шумів, їх характер. провідність.
Артеріальний тиск. Функціональні проби з дозованим фізичним навантаженням
по Шалкову (проводяться узгоджено з асистентом).
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13.Органи травлення:
Огляд: ротова порожнина - губи, слизові оболонки рота та ясен, зуби, язик, акт
ковтання, запах з рота. Форма живота, величина, наявність вип'ячувань,
перистальтики, метеоризму, асцит, розширення підшкірних вен.
Перкусія живота.
 Пальпація живота – орієнтовна поверхнева та топографічна глибока. При
виявленні хворобливості, уточнюється локалізація, перевіряється наявність
симптомів (больові точки та симптоми), характерних для ураження тих чи інших
органів черевної порожнини, очеревини, описуються відрізки кишечника.
Визначаються межі та розміри печінки (стоячи, лежачи), її болючість, щільність,
особливості поверхні та краю. Пальпація селезінки (на спині, на боці, стоячи),
оцінка її щільності, рухливості, хворобливості, поверхні та краю, визначення
перкуторних меж. Симптоми ураження підшлункової залози. Характер і частота
випорожнень.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
14.Сечостатева система:
Зовнішні статеві органи, відхилення у розвитку. Сечовипускання, вільне,
утруднене, частота його, болючість, добовий діурез (у старших дітей при
показаннях), нетримання сечі. Симптом Пастернацького. Пальпація нирок
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
15.Ендокринні залози: Клінічні симптоми ураження залоз внутрішньої секреції
(акромегалія, ожиріння, пігментація при Аддісоновій хворобі тощо). Пальпація
щитовидної залози. Розвиток вторинних статевих ознак (за формулами
розвитку). Менструація.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
16.Стан органів чуття. Очі, вуха, ніс, рота при зовнішньому огляді, порушення
функцій.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
17.Фізичний розвиток: вага, зріст, окружність голови, грудної клітки, живота,
поряд з результатами зважування та вимірювання хворого, у дужках вказується
вікова норма та дається висновок про відповідність фізичному розвитку хворого
на вікову норму.
 __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
VIIІ..Попередній діагноз (без детального обґрунтування).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ІХ. План необхідних досліджень.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Х. План лікування.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ХІ. Лабораторні та інструментальні дослідження.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ХІІ. Обгрунтування діагнозу основного захворювання, супутніх та ускладнень на
підставі всіх наявних даних спостережень за перебігом хвороби. У цьому розділі мають
бути елементи диференційного діагнозу, необхідних лише у цьому конкретному
випадку. Дається точне формулювання діагнозу основного захворювання, супутніх та
ускладнень.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ХІІІ. Очікуваний прогноз у даного хворого з урахуванням віку, особливостей
реактивності та перебігу даного захворювання, впливу факторів зовнішнього
середовища, преморбідного фону.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
XIV. Лікування. Обґрунтування основних принципів лікування курованого хворого з
урахуванням супутніх захворювань та всіх обтяжливих обставин.
План подальшого ведення хворого. Дієтотерапія. Наприкінці розділу виписуються
рецепти медикаментів, які хворий отримував під час курації за встановленою формою.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ХV. Щоденник (за один день)

Дата Стан хворого в динаміці Режим,

заповнення харчування,
лікування
(Температура, пульс, дихання, вага, АТ за
необхідності. Щодня дається оцінка загального
стану, відзначаються скарги хворого, стан
шкірних покривів і слизових оболонок, динаміка
змін органів, сечовипускання, стілець.)

Підпис.

ХVІ. Профілактика. Принципи загальної, специфічної, індивідуальної профілактики

захворювання.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ХVІІ. Епікриз. Пишеться коротко. Зазначається тривалість захворювання, терміни
госпіталізації, наводяться основні об'єктивні дані та лабораторні дослідження, важливі
для обґрунтування діагнозу. Підкреслюються особливості цього випадку щодо
діагностики та перебігу захворювання. Схема лікування, її ефективність, рекомендації
до виконання після виписки зі стаціонару.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ХVІІІ. Список використаної куратором літератури. Підпис куратора.