ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДИТЯЧИХ ХВОРОБ

Зав.кафедри д.мед.н.,
професор Іванько О. Г.
викладач________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.Б.хворого ________________________________________
Вік (дата народження) _________________________________
Дата курації ___________________________________________
Синдромологічний діагноз _____________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Куратор: студент (ка) ІІІ курсу

медичного факультету, групи № _
П.І.Б .__________________________
_________
Дата подачі історії на перевірку
_______________
оцінка
____________________________________
Підпис викладача ____________________

м. Запоріжжя 20__р
 I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1.П.І.Б.дитини
__________________________________________________________________
2.Вік (дата народження) _____________________________________________
3. Відвідує дитячий садочок, школу, перебуває вдома ____________________
5. Дата надходження в клініку ________________________________________
6. Діагноз при надходженні __________________________________________

II. СКАРГИ ПАЦІЄНТА

Основні скарги________________________________________________
__________________________________________________________________

Додаткові та уточнені скарги (після уточнення скарг по

системам)________________________________________________________
__________________________________________________________________

III. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Дитина захворіла __________________________________________________

Перші симптоми захворювання (або загострення)

__________________________________________________________________

В динаміці________________ ________________________________________
__________________________________________________________________

Причини захворювання (на думку батьків чи хворого)

__________________________________________________________________

Перше звернення до лікаря з приводу цього захворювання (загострення),

діагноз____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результат проведених обстежень_____________________________________
__________________________________________________________________

Дитина отримувала лікування________________________________________

Стан дитини покращився (погіршився)_________________________________

Фактори, що сприяють появі симптомів (загострення хвороби)

__________________________________________________________________
Причини звернення і госпіталізації в цей раз ___________________________
IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

А) Анамнез життя для дітей до 3-х років

Дитина народилася від _______ вагітності, пологи в терміні ________тижнів.

Попередні вагітності закінчилися _____________________________________
Вік батьків на момент народження дитини _____________________________
Мама під час вагітності хворіла (не хворіла)____________________________,
отримувала лікування в терміні ______________________________________
Умови життя і роботи вагітної _______________________________________
Харчування вагітної ________________________________________________
Пологи були фізіологічні або з ускладненнями __________________________
Оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар ________________________
Дитині проводилися медичні маніпуляції _______________________________
Дитину прикладали до грудей через ______________ після пологів_________
Дитина народилася з масою ____________ г, довжиною _______________ см,
окружністю голови ____________ см і грудної клітини ______________ см.
Період новонародженості протікав____________________________________
Фізіологічні стани періоду адаптації - втрата маси тіла ________%,
час її відновлення__________________, жовтяниця _____________________,
зміна стільця ____________________, сечі _____________;
загоєння пупкової ранки ___________.
Дитина виписана додому на ______день, з масою ___________
Захворювання в періоді новонародженості ____________________________

Вигодовування
Дитина знаходилася на грудному вигодовуванні до _______місяців (років).
Проблеми під час годування грудьми __________________________________
На штучне (змішане) вигодовування був переведений ____________________
причина переводу _____________________________________________
У харчуванні використовували молочні суміші _________________________
Прикорм був призначений (коли)____________який _____________________
терміни введення соків ___________ фруктових пюре ____________________
Харчування дитини після 1 року ______________________________________
Дитина в даний час получає _______________________ апетит ____________
регулярність харчування ______________________

Фізичний розвиток дитини:

У віці 1 року:
Вік, міс. маса, кг Довжина Обвід голови, Обвід гр.кл.,
тіла, см см см
Новонародж.
1 міс
2 міс
 3 міс
4 міс
5 міс
6 міс
7 міс
8 міс
9 міс
10 міс
11 міс
12 міс

У віці 2 років:
Маса, ____кг. Зріст____ см. Обвід голови____ см. Обвід гр.кл.______ см
Їх відповідність віковим_____________________________________________

У віці 3 років:
Маса,_____ кг. Зріст___ см. Обвід голови_____ см. Обвід гр.кл.______ см
Їх відповідність віковим _____________________________________________

Психомоторний розвиток дитини

Дитина почала:
- посміхатися ______________________________________________________
- тримати голову____________________________________________________
- повертається зі спини на живіт_______________________________________
- повертається з живота на спину ______________________________________
- самостійно сидіти _________________________________________________
- повзати __________________________________________________________
- стояти самостійно_________________________________________________
- ходити з підтримкою за руки ________________________________________
- ходити самостійно_________________________________________________
- використовувати ложку, чашку ______________________________________
- пізнавати маму (батька) ____________________________________________
- говорити, перші склади, слова, фрази, речення_________________________

Прорізування молочних зубів

Перші зуби з'явилися __________________________________________
Кількість зубів до року _________________________________________

Характеристика подальших етапів розвитку дитини до моменту

курації____________________________________________________________
__________________________________________________________________

Б) Анамнез життя дитини після першого року

Дитина відвідувала дит.установи (ясла, дитячий
сад)_______________________________________________________________
Перенесені захворювання
Дитина перенесла захворювання_________________________________
__________________________________________________________________
Оперативні втручання, переливання крові, замінників крові, введення
імуноглобулінів ___________________________________________________
Дитина лікувався антибактеріальними препаратами, отримував
востаннє __________________________________________________________

Профілактичні щеплення
Дитині проведені щеплення (БЦЖ, АКДС, кір, паротит, поліомієліт,
краснуха, гепатит "В"), у віці ________________________________________
Реакціі на них (температура, висип, нездужання) ________________________
Щеплення проведені (за прийнятою схемою, за індивідуальним
графіком, є медичне відведення, його причини)__________________________
Проба Манту__________________________________________________

Алергологічний анамнез

Алергічні захворювання, реакції на медикаменти, введення сироваток і

вакцин у дитини ____________________________________________________
У лікаря-алерголога дитина спостерігається________________________
Сімейна обтяженість по алергії __________________________________

Сімейний анамнез

Вік батьків________________, стан їх здоров'я ____________________,

професійні шкідливі фактори, шкідливі звички _________________________
Генеалогічний анамнез_________________________________________
Генетична карта

Висновок: ___________________________________________________

Соціально-побутовий анамнез

Матеріальне забезпечення сім'ї ________, умови проживання_________

Харчування дитини: режим _____________, апетит _________________
Режим дня (розпорядок по годинах): тривалість сну, заняття,
прогулянки _______________________________________________________
Дитина відвідує ______________________________________________
 Навантаження ________ заняття в спортивних секціях _____________.
Поведінка дитини вдома і в колективі __________Шкідливі звички ________
Епідеміологічний анамнез

Дитина контактувала з інфекційними хворими, хворими з лихоманкою

за останні 3 тижні___________________________________________________

V. Об'єктивне дослідження

Загальний стан хворого_______________________________________

Свідомість_____________.ЧСС ______.АТ_____.ЧД ________.Т ______ С.
Самопочуття____________________. Вираз обличчя__________________.
Положення __________. Поведінка__________, реакція на огляд________.
Рухова активність____________. Сон________. Апетит________.

Фізичний розвиток і його оцінка

Вікова група _____________________Статура хворого___________________

Оцінка антропометричних показників

показники результати Перцентільний оцінка показника
вимірювань інтервал
маса, кг
Зріст, см
Обвід голови, см
Обвід гр.клітини,
см

Рівень фізичного розвитку____________________________________________

Гармонічність__________________.соматотип___________________________
Індекс маси тіла (ІМТ)_______________________________________________
Висновок__________________________________________________________

Нервова система і оцінка психомоторного розвитку

Свідомість дитини ______________, реакція на оточуюче _________________

Для дітей раннього віку:

Окружність голови _____, форма черепа________ черепні шви _______,
джерельця ________________, наявність дефектів ________________

Фізіологічні рефлекси (пошуковий, смоктальний, долонно-ротовий

Бабкіна, хапальний, Моро, повзання по Бауеру, Бабинського і т.п.)
__________________________________________________________________
Тонічні шийні і лабіринтові рефлекси_____________________________
 Оцінка психомоторного і мовного розвитку дітей раннього віку на
час огляду:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Об'єктивне неврологічне дослідження
Черепні нерви і їх функції
пара Назва Функції
І нюховий
(n. olfactorius)
ІІ зоровий
(n.opticus)
ІІІ окоруховий
(n.oculomotorius)
IV блоковий
(n.trochlearis)
V трійчастий
(n.trigeminus)
VI відвідний
(n.abducens)
VII лицьовий
(n.facialis )
VIII переддверно-
равликовий
(n.vestibulocochlearis)
IX язикоглотковий
(n.glossopharyngeus)
X блукаючий
(n.vagus)
XI додатковий
n.аccessorius)
XIІ під’язиковий
(n.hypoglossus)

Дослідження рухової сфери

Хода дитини __________________, поза _________________________
Рухові порушення____________________________________________
М'язова сила_________________________________________________
і м'язовий тонус___________________________________________________
Сухожильні рефлекси
з верхніх кінцівок (праворуч) __________________ (зліва) ________________
з нижніх кінцівок(праворуч) ___________________(зліва) ________________
 Менінгеальний синдром
Менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м'язів, симптоми
Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній)
__________________________________________________________________
У грудних дітей- випинання джерельця_________, симптом Лесажа________

Шкіра, видимі слизові оболонки, придатки шкіри

і підшкірно-жировий шар
Шкіра

Колір шкіри ___________________Висип ______________________________

Венозна сітка (на голові, грудях, животі)_______________________________
Крововиливи_______________________________________________________
Вологість шкіри ___________________, еластичність_____________________
температура___________________, чутливість шкіри_____________________
Ендотеліальні проби________________________________________________
__________________________________________________________________

Видимі слизові оболонки і склери

Слизові оболонки губ, рота, кон'юнктиви очей:
колір____________вологість_____________, наявність висипань___________
крововиливів ___________________.
Колір склер______________, ін'єкція судин________________________

Придатки шкіри

Волосся________________________,патологічні зміни_______________
Нігті: колір_________, форма________патологічні зміни_____________

Підшкірний жировий шар

Ступінь розвитку_______________, розподілення________________________
Тургор м'яких тканин_________________Набряки_______________________

Периферійні лімфатичні вузли

Шкіра над лімфатичними вузлами_______________________________

Периферичні лімфатичні вузли__________________________________
__________________________________________________________________
хворобливість__________________________кількість____________________
величина____________________консистенція___________________________
зміщуваність________________, спаяність з сусідніми вузлами, зі шкірою і
навколишніми тканинами___________________________________________.
 Кістково-суглобова система
Голова
У дитини голова _________форми; окружність ____, мозковий і
лицьовий череп (пропорції)__________. Бугри (лобові, тім'яні) ____________
Кістки черепа: щільність ______________, хворобливість
______________, дефекти _______________________________________.
Для дітей 1-го року життя:
шви черепа __________ піддатливість ___________, розходженність _____.
велике тім'ячко _____________ см, закрите з ___________________.

Ротова порожнина: прикус_________________, кількість зубів_______,

зміна молочних зубів постійними_______________, каріозні зуби_________,
колір емалі ___________________________________;
Зубна формула:

Грудна клітина

Форма грудної клітини ______________________________________________

Деформації ________________________________________________________
Міжреберні проміжки _______________________________________________
Епігастральний кут _________________________________________________
Положення лопаток_________________________________________________
Передньо-задній і бічній розміри грудної клітини________________________
Грудна клітка при пальпації _____________еластичність_________________;
Цілісність кісток (ключиць, ребер, лопаток, грудини),_______________,
хворобливість______________, наявність патологічних змін_______________
__________________________________________________________________

Хребет

Фізіологічні вигини хребта ___________________________________________

Плечі__________, кути лопаток___________, трикутники талії____________.
Хворобливість _____________________________________________________
Рухи______________________________________________________________

Кінцівки

Верхні кінцівки: довжина__________, симетричність________,

деформації _________________; положення____________________________;
Нижні кінцівки: довжина______________, симетричність____________,
деформації ____________________; положення_________________________;
Звід стопи________________.
Кістки кінцівок при пальпації __________________ (хворобливість)
 ___________________________ (цілісність).
Суглоби кінцівок
Симетричність суглобів________________________________________
форма____________, деформації____________, величина__________,
болючість _____________, набряки_________, місцеве підвищення
температури______________, шкіра над суглобами______________________.
Рухи в суглобах____________________________________________________.
Симптом "плаваючого надколінника" _________________________________.
Вимірювання (при необхідності) обводів симетричних
суглобів__________________________________________________________.
Симптоми вродженого вивиху стегна (у новонароджених) - асиметрія
складок стегон, симптоми Ортолані, Барлоу, Алліса, Тренделенбурга
__________________________________________________________________

М'язова система

Ступінь розвитку м'язів _____________________________________________

М'язи на симетричних ділянках тіла розвинені __________________________
М'язовий тонус ____________________________________________________
Сила м'язів ________________________________________________________
Болючість м'язів (при активних і пасивних рухах)________________________
Симптоми прихованої спазмофілії Хвостека, Труссо, Люста,
Шлезінгера________________________________________________________.

Система дихання

Голос дитини______________________________________________________
Кашель __________________________________________________________,
мокротиння_______________________, кровохаркання __________________.
Піна в кутах рота (у дітей перших місяців життя) ______________________
Дихання через ніс_________________, носові ходи ______________________;
шкіра навколо крил носа_____________________________________________.
Колір слизових оболонок порожнини ротоглотки,
носа_________________Піднебінні мигдалики __________________________
Аденоїдний тип обличча _____________________________________________
Тип дихання_________________Число подихів в 1 хвилину_______________
Задишка ____________Ритм дихання___________Глибина дихання_________
Співвідношення вдиху і видиху_______________________________________
Співвідношення частоти пульсу і дихання______________________________
Участь у диханні допоміжної мускулатури______________________________
Симетричність обох половин грудної клітки, їх участь в акті
дихання___________________________________________________________
Симптоми "барабанних паличок" , "годинникових скелець" _______________
Еластичність і резистентність грудної клітини__________________________
Голосове тремтіння_________________________________________________
 Порівняльна перкусія легень____________________________________
__________________________________________________________________

Топографічна перкусія леень

Верхні межі
Висота стояння верхівок легенів справа зліва
Спереду, см
Ззаду, см

Нижні межі легень

топографічні лінії справа зліва
середньоключична
передньопахвова
средньопахвова
задня пахвова
лопаточна
паравертебральна

Рухливість легеневих країв

Топографічні лінії справа зліва
Середня пахвова

Аускультація легенів
Тип дихання ________________Хрипи ________________________________
Патологічні дихальні шуми __________________________________________
Бронхофонія
__________________________________________________________________

Серцево-судинна система

Вимушене положення хворого________________________________________

Відставання в фізичному розвитку_____________________________________
Диспропорції в розвитку верхньої і нижньої частин тіла__________________
Набряки____________________Ціаноз_________________________________
Деформації грудної клітини ("серцевий горб")___________________________
Пульсація сонних артерій____________________________________________
Пульсація і набухання яремних вен____________________________________
Розвиток венозної мережі в різних ділянках_____________________________

Верхівковий поштовх:
позитивний або негативний__________________________________________,
локалізація ______, сила___________,розповсюдженість, площа в см _______.
 Серцевий поштовх____________________________________________.
Епігастральна пульсація, пульсація на основі серця, пульсація аорти, в
яремній ямці_________________________________________________.
Тремтіння ( "котяче муркотіння") _______________________________.
Пульс на променевих артеріях__________________________________
частота за 1 хвилину _________, наповнення ________,напруга ___________,
сила ______________.

Межі відносної серцевої тупості

права
ліва
верхня

Оцінка ______________________________________________________

Аускультація серця і судин

Тони ________________ритм _____________;ясність________________
Частота серцевих скорочень за 1 хвилину__________________________
Шуми в області серця _________________вислуховуються ___________
іррадіюють ________по відношенню до фаз серцевої діяльності____________
характер шуму________________;тембр____________сила________________;
тривалість_________________________
Зміна характеру шуму в залежності від фази дихання, зміни положення
хворого___________________________________________________________
Артеріальний тиск________________ оцінка _____________________

Органи травлення

Відставання в фізичному розвитку________________________________

Понижене харчування__________________________________________
Жовтяниця, геморагії __________________________________________
Апетит_______________________________________________________
Диспептичні явища ____________________________________________
Біль в животі__________________________________________________
Слизова губ, рота, глотки _______________________________________
язик _______________________,ясна__________________________________,
глотка ___________________,мигдалики _______________________________
Форма живота __________________симетричність__________________,
участь черевної стінки в акті дихання_____________________________.
Розходження прямих м'язів живота, грижові випинання,
післяопераційні рубці _______________________________________________
Пупкове кільце і анальна область (у дітей раннього віку) ____________
Ознаки асцита________________________________________________;
 Розміри печінки за М. Г. Курловим
Топографічні лінії Розміри печінки, см
Права середньоключична
Передня серединна
По лівій реберній дузі

Розміри селезінки по В. П. Образцову

топографічні лінії Розміри селезінки, см
ліва средньопахвова
По X або IX ребру

Поверхнева пальпація живота

Болючість передньої черевної стінки______________________________
Зони шкірної гіперестезії Захар'їна-Геда________________________________
Напруження м'язів передньої черевної стінки_______________________
Симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга, Ровсінга,
Ситковського, Воскресенського) і ін.__________________________________

Глибока пальпація живота по В. П.Образцову і Н. Д. Стражеско

Сигмовидна кишка при пальпації ________________сліпа___________,
висхідна________ спадна_________поперечно-ободова__________________.
Нижня межа шлунка___________________________________________
Епігастральна ділянка _________________________________________
Точки Боаса, Опенховського, симптом Менделя____________________
Печінка при пальпації __________________________________________
Симптоми Кера, Георгієвського-Мюссі, Мерфі, Ортнера - Грекова ____
Пальпація підшлункової залози по Гроту__________________________
Точки Мейо-Робсона, Дежардена, зона Шоффара___________________
Мезентеріальні лімфатичні вузли ________________________________
Селезінка ____________________________________________________
Перистальтичні шуми__________________________________________
Стілець_______________________________________________________

Сечовидільна система
Набряки _____________________________________________________
Поперекова область ___________________________________________
Збільшеність об’єму живота _____________________________________
Надлобкова область ____________________________________________
Зовнішні статеві органи ________________________________________
Нирки _______________________________________________________
Сечовий міхур ________________________________________________
Сечоводні точки _______________________________________________
Набряки нижніх кінцівок, попереку, куприка ______________________
 Симптом Пастернацького ______________________________________
Перкусія сечового міхура _______________________________________
Діурез ___________________ частота сечовипускань за
добу___________, співвідношення денного діурезу до нічного_____________,
сеча ________________
Сечовипускання _______________________________________________

Ендокринна система

Набряки обличчя __________________, ширина очних щілин ________

Порушення волосяного покриву _________________________________
Зміна шкіри _______________________Вага _______________________
Тип розподілу підшкірно-жирового шару__________________________
Щитоподібна залоза____________________________________________
Зовнішні статеві органи сформовані ______________________________
вторинні статеві ознаки ______________________ступінь їх
вираженості по Таннеру____________________________________________
У дівчат вік настання першої менструації (Ме) та її
регулярність_______________________________________________________.

ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальний аналіз крові

Дата _________________

показник результат
Еритроцити , Т / л
Гемоглобін , г / л
Кольоровий показник
Ретикулоцити , / про
оо

Тромбоцити , Г / л
Лейкоцити , Г / л
Нейтрофіли ,%
Мієлоцити,%
Паличкоядерні,%
Сегментоядерні,%
Лімфоцити , %
 Еозинофіли ,%
Моноцити ,%
Базофіли ,%
ШОЕ , мм / год

Висновок:________________________________________________________

Загальний аналіз сечі

Дата _________________

показник результат
Кількість, мл
колір
прозорість
Питома вага
Реакція (рН)
Білок (г / л)
Глюкоза (ммоль / л)
еритроцити
лейкоцити
епітелій
циліндри
слиз
солі
бактерії

Висновок:________________________________________________________

ДАНІ інструментальних методів дослідження

Консультації фахівців.
 ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

На підставі скарг_____________________________________________
__________________________________________________________________,

даних анамнезу захворювання________________________________________

__________________________________________________________________,

анамнезу життя ____________________________________________________

__________________________________________________________________

даних клінічного обстеження ________________________________________

__________________________________________________________________,

даних лабораторного та інструментального обстеження дитини ___________

__________________________________________________________________

можна припустити ураження ____________________________ системи

супутнє ураження інших систем______________________________________
__________________________________________________________________.

Основний синдромологічний діагноз _____________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________