П.І.Б.

Дитини____________________________________________________________________________
 
Дата народження:_______________________________вік зараз_______років ______місяців_________
 
П.І.Б. мами____________________________професія__________________________________________

П.І.Б. тата____________________________професія__________________________________________
Склад сім’ї______________________________________________________________________________

Контактні телефони +38 (_____)________________   +38 (______)_______________________________

E-mail: _________________________________________________________________________________
Район проживання:______________________________________________________________________
З якого джерела ви нас знайшли___________________________________________________________

Причина звернення: _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Далі потрібне заповнити або підкреслити.

1. Дитина – Правша / лівша,   наявність лівші у сім’і ( у кого)____________________________________

2. Соціальне середовище (дитина вдома виховується мамою,бабусею

ітд)____________________________________________________________________________________

Д/З_____років, Школа з_____ років.  Зараз_____клас. Тип

школи_________________________________________________________________________________

Якщо є щось що ви нехочете говорити при дитині прохання написати

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. Сімейний анамнез:
Хронічні захворювання в сім’ї по лінії мами тата (органи дихання,серцево судинна система, шлунково
кишковий тракт, алергічні ,ендокринні, онкологічні, нервово-психічні і інші
захворювання),aлкoголізм, шкідливі звички, наркоманія,схильність до депресивних розладів і
депресивних реакцій: окремо по лінії мами і тата
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

3.Перебіг вагітності:
Яка по рахунку_____ вік мами______ батька_____  Попередні вагітності закінчились (медичний
аборт, викидиш, смерть дитини, роди(років
назад)._________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________Перебіг вагітності -токсикоз
(слабий чи вираженний), анемія, нефропатія, інфекційні захворювання, резус-
конфлікт,набряки,підвищений
тиск.________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
кровотечі, загроза викидиша (срок)__________, ОРЗ, грипп, лікування (амбулаторне,
стаціонар)    -    особливості:
1-ша половина вагітності___________________________________________________________
2-га половина ________________________________________________________________

3. Роди Самостійні_____Кесаревo______Які по рахунку____ на якому сроку______тижнів (в срок,

передчасні / запізнілі).
Самостійні: викликані /оперативно планові / вимушені____________________________________
Родова діяльність почалась: з відходу вод, зі схваток ,стимуляція, капельниця, механічне
видавлювання плоду, щипці, вакуум,  наркоз.
Кесарево в зв’язку з ______________________________________________________
Тривалість родів(стрімкі, швидкі, затяжні, довготривалі ,норма. Тривалість безводного
періода___годин.  Оцінка по Шкалі Апгар_________________________________________
Очікувана стать дитини_________________ Дитина народилась головному, ягодичному, ножному
предлежанні. Вага______рістдитини_______ закричала зразу, після відсмоктування слизу, после
похлопування, проводилась реанімація.  Характер крику голосний  , слабкий, запищав.
Колір шкіри: рожевий,  синюшний, білий,  мраморність.
Мали місце: обвита пуповина навколо шиї, коротка пуповина, вузлова пуповина, кефалогематома,
перелом ключиці, зелені навколоплодні води.
Чи стояв діагноз при народженні (внутрішньоутробна гіпоксія, внутрішньоутробна
инфекция,відшарування плаценты, внутрішньоутробна затримка в розвитку (ВУЗР),
родова травма, асфіксія в родах________ ступеню, морфо функціональна незрілість ,крупний плід,
пренатальна енцефалопатія (ПЭП), гипертензіонно-гідроцефальнийсиндром,  гіпотрофія____ступеню.
ППЦНС, СПНРВ, інше___________________________________________________________________
Виписаний з роддому  на _____ добу, пізніше (через матір, дитину, переведений в відділ
недоношених, лікарню)Стаціонарне лікування, висновок після стаціонара (лежав разом з
мамою,отдельно._______________________________________________________________
Вигодовування грудне до____  міс, штучне з ____ мес, змішане  з _____ міс.

4. Розвиток характерний для дитини до року:

Чи мали місце: тривожність, зригування,порушення сну і бодрствування, Відмічались: гіпертонус, 
гіпотонус, здригання, запори, кишечна коліка, тремор ручок, підборіддя, тягнув голівку назад,
судороги при підвищення темпиратури, закочувався при плачі, сильно червонів при плачі,синів носо-
губний трикутник,  ініше.___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Моторніе функції: голову тримає з_____  міс, сидить з_____ міс, повзає ____ міс, повзав багато, мало,
не повзав зовсім, ходить за руку з____  міс, ходить самостійно   з ____ міс.
Моторний розвиток: гудіння, ___ лепет  ____, слова з ____ міс, фразовая мова ________________
До року перехворів: (простуди, інфекційні захвор, алергічні реакції і інше.)Лікування, амбулаторне,
стаціонарне, з мамою чи окремо.
______________________________________________________________________________
Спец. лікування (масаж, седативне, мікстура, інше_Операції, наркози, травми голови
______________________________________________________________________________

Після року перехворів:_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Чи мали місце (в якому віці): енурез______енкопрез______страхи_____вегетатвні
розлади________обмороки________запори_________поноси__________хронічні
захворювання___________________________________________________________________________

Спілкування з однолітками________________________________________________________________
Дитина спостерігалась (і зараз) логопедом, невропатологм,
психоневрологом,інше___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Які лікувальні препарати приймала чи приймає дитина________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Що ще вважаєте важливим додати з приводу вашого

запиту_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Повідомляю що моїй дитині протипоказано_________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

 
 

Підпис                                                               Дата заповнення

__________________________ ________________