You are on page 1of 1

Завідуючому ОПМПК Завідуючому ОПМПК

від П.І.П.________________________ від П.І.П.________________________


________________________________ ________________________________
Проживаю за адресою:____________ Проживаю за адресою:____________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________

Заява Заява

Прошу провести психолого – педагогічного вивчення дитини Прошу провести психолого – педагогічного вивчення дитини
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________
П.І.П. П.І.П.
з метою визначення типу програми навчання та надаю дозвіл на з метою визначення типу програми навчання та надаю дозвіл на
обробку персональних даних, отриманих в процесі психолого– обробку персональних даних, отриманих в процесі психолого–
педагогічного вивчення, відповідно Положення про центральну та педагогічного вивчення, відповідно Положення про центральну та
республіканську (Автономна Республіка Крим), обласні, Київську та республіканську (Автономна Республіка Крим), обласні, Київську та
Севастопольську, міські, районні (міські) психолого – медико – Севастопольську, міські, районні (міські) психолого – медико –
педагогічні консультації, від 07.07.2004 р. № 569/38 (у редакції наказу педагогічні консультації, від 07.07.2004 р. № 569/38 (у редакції наказу
Міністерства освіти і науки, молоді і спорту України, Національної Міністерства освіти і науки, молоді і спорту України, Національної
академії педагогічних наук України від 23.06.2011 р. № 623/61), академії педагогічних наук України від 23.06.2011 р. № 623/61),
(зареєстровано в Міністерстві юстиції України 06.12.2011 р. (зареєстровано в Міністерстві юстиції України 06.12.2011 р.
№1407/20145) №1407/20145)

___________________ ______________________ ___________________ ______________________


Число Особистий підпис Число Особистий підпис

You might also like