Приватному виконавцю виконавчого

округу Чернігівської області

Палігіну О.П.

П.І.Б._______________________________
____________________________________
Адреса проживання
____________________________________
____________________________________
Телефон_____________________________
Місце роботи
____________________________________
____________________________________
____________________________________

ЗАЯВА

Керуючись п. 1 ч. 4 ст. 59 Закону України «Про виконавче провадження» прошу

Вас зняти арешт з грошових коштів які зараховуються на рахунок(и) №:

UA___________________________________________________________ відкритий мною в

_______________________________________________ для зарахування заробітної плати.

UA___________________________________________________________ відкритий мною в

_________________________________________________________ для зарахування пенсії.

UA___________________________________________________________ відкритий мною в

_____________________________________________ для зарахування соціальних виплат.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Додаток:

довідка банку №_________________ від __________ про призначення рахунку на ___ арк.;
довідка про рух коштів за рахунком на ___ арк.;
копія документа, що посвідчує особу (паспорт тощо) на ___ арк.;
декларація про доходи та майно боржника фізичної особи на 2 арк.;
пояснення боржника з приводу виконання рішення на 1 арк.

_________________ _____________________________________
дата підпис, ПІБ