АНКЕТА ЗДОБУВАЧА ВИЩОЇ ОСВІТИ

Комунального закладу «Харківська гуманітарно-педагогічна академія»

Харківської обласної ради
Факультету фізичного виховання та мистецтв
111 ФТ група
Спеціальність 017 Фізична культура і спорт
Прізвище, імʼя,
1. Нестеренко Андрій Васильович
по батькові
2. Мобільний
380672390177
телефон студента
3. Електронна
nesterenkoandrea1408@gmail.com
пошта (Email)
4. Дата і місце Число,місяць, рік 14.08.1998__________________________
народження Місце народження
с.Василенково__________________________________________________________________
5. Адреса за Індекс63620_____________ Область
пропискою Харківська_______________________________________
(домашня адреса) Місто/Село село
Василенково_____________________________________________________________
Район
Купʼянський__________________________________________________________________
Вулиця
Первомайська_________________________________________________________________
Будинок №______________30 Квартира № ___________
Телефон _0672390177
6. Адреса під час Країна Україна____________________________
навчання Місто/Село місто Харків
_____________________________________________________________
Район Індустріальний
__________________________________________________________________
Вулиця Проспект Героїв Харкова
_________________________________________________________________
Будинок №________________268ж
Квартира № 63______________
З ким перебуваєш (батько,мати,тітка,дядько,бабуся,дідусь (ПІБ))
7. Освіта до вступу Клас 11_______________
в навчальний Школа
заклад ШПАЛ_________________________________________________________________
Район
Купʼянський_________________________________________________________________
Рік закінчення ______________2016
8. Батько (опікун) П.І.Б. Нестеренко Василь
Миколайович_________________________________________________________________
Місце роботи
пенсіонер__________________________________________________________
Посада ________________________________________________________________
Мобільний телефон 0979925717___________________________________________
9. Мати П.І.Б. Нестеренко Валентина
Василівна_________________________________________________________________
Місце роботи __________________________________________________________
Посада ________________________________________________________________
Мобільний телефон 0964595133___________________________________________
10. Соціальне
положення (сирота,
батьки учасники
бойових дій, ЧАЕС,
багатодітна сім’я,
 батьки військові
(служать в ЗСУ))
11. Внутрішньо-
переміщена особа
(ВПО) Наявність довідки
(наявність
довідки)
12. Яким видом
спорту займаєшся,
який розряд, які
Футбол
нагороди, в яких
змаганнях
приймав участь?
13. Чи виступав на
концертах (співи,
танці, та ін.)?