АНКЕТА

Дата _____06.09.2022______ Підпис ________________

слухача Кіровоградської МАНУМ

1. Секція_____________________________________Математика_____________________________________ Заява для вступу

_______ Директору КЗ «Центральноукраїнський науковий
ліцей-інтернат Кіровоградської обласної ради»
2. Прізвище__________________________Юдіна_______________________________
Короткову А.Є
___Юдіної Ірини Олександрівни___
3. Ім’я_______________________________Ірина______________________________
від кого – прізвище, ім’я , по батькові учня
__учениці 11-Б класу, Центральноукраїнського наукового
4. По ліцею-інтернату Кіровоградської обласної ради______
батькові_______________________Олександрівна______________________________ учня (учениці) клас, школа
____Кіровоградська область, Новоукраїнкський район, місто
5. Число, місяць, рік Помічна, вулиця Перемоги 57___
народження___________________22.02.2006____________________ адреса – постійне місце проживання
телефон _____________+380993533624________________
6. Райо, Місто
________________________________Олександрія______________________ ЗАЯВА
Прошу зарахувати мене слухачем Кіровоградської МАНУМ
7. Назва школи _____________________________Центральноукраїнський науковий у секцію__________________________математика______________________________
ліцей-інтернат Кіровоградської обласної ради___________
______06.09.2022_______ ______________________________
8. Клас _____________________11- Дата Підпис абітурієнта
Б______________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Прізвище, ім’я, по батькові (батька)____Гуртовий Олександр Леонідович___ Заява від батьків
__________________________________________________________________________ Директору КЗ «Центральноукраїнський науковий
ліцей-інтернат Кіровоградської обласної ради»
10. Прізвище, ім’я, по батькові (матері)____Юдіна Віра Анатоліївна _____
_____________________________________________________________________________________________
Короткову А.Є
____Юдіної Віри Анатоліївни____
від кого-прізвище, ім’я, по батькові (матері або батька)
11. Домашня адреса (повністю)___Кіровоградська область, Новоукраїнкський район, __Юдіна Ірина Олександрівна, учениця 11-Б класу,
Центральноукраїнський науковий ліцей-інтернат
місто Помічна, вулиця Перемоги 57_ Кіровоградської обласної ради__
___________________________________________________________________________ П.І.І. учня, (клас, школа)
_____Кіровоградська область, Новоукраїнкський район, місто
12. Телефон (мобільний)___________________+380993533624________________________ Помічна, вулиця Перемоги 57_____
адреса – постійне місце проживання
13. Електронна адреса_________________________yudiinkaa@gmail.com_____________ телефон (батьків)________+380980649667__________

ЗАЯВА
 Прошу зарахувати мого сина (мою доньку)____Юдіну Ірину
Олександрівну______
слухачем секції _____________математики_______________________
___________________________________Кіровоградської МАНУМ.
Надаю згоду на обробку персональних даних моєї дитини

_______06.09.2022_________
_______________________________
Дата Підпис батьків