ЗВІТ

ПО НЕ ЩЕПЛЕННИМ ДІТЯМ, ЯКІ НЕ ОТРИМАЛИ АКДП, АДП, АДП-М (ДО 18 РОКІВ)

ПО ІЛАРІОНІВСЬКІЙ АЗПСМ

1.Кількість дітей не щепленних всього: ______

з них протипокази: _____
постійні: ____
(прізвище ім’я, дата народження повністю, вказати причину та дату взяття на облік)
1.______________________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________________________
тимчасові: ____
(прізвище ім’я, дата народження повністю, вказати причину та дату взяття на облік)
1.______________________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________________________
довготривалі: _____
(прізвище ім’я, дата народження повністю, вказати причину та дату взяття на облік)

ВІДМОВИ: ____
(прізвище ім’я, дата народження повністю, вказати причину та дату взяття на облік)
1.______________________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________________________________
5.______________________________________________________________________________________________
6.______________________________________________________________________________________________
7.______________________________________________________________________________________________
8.______________________________________________________________________________________________
9.______________________________________________________________________________________________
10._____________________________________________________________________________________________
11._____________________________________________________________________________________________
12._____________________________________________________________________________________________
13._____________________________________________________________________________________________
14._____________________________________________________________________________________________
15._____________________________________________________________________________________________
16._____________________________________________________________________________________________
17._____________________________________________________________________________________________
18._____________________________________________________________________________________________
19._____________________________________________________________________________________________
20._____________________________________________________________________________________________
21._____________________________________________________________________________________________
22._____________________________________________________________________________________________
23._____________________________________________________________________________________________
24._____________________________________________________________________________________________
25._____________________________________________________________________________________________
26._____________________________________________________________________________________________
27._____________________________________________________________________________________________
28._____________________________________________________________________________________________
2. Діти, які отримали щеплення в звітному місяці: ____
(прізвище ім’я, дата народження)

1.______________________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________________________

3. Діти, які закінчили щеплення в звітному місяці: ____

(прізвище ім’я, дата народження)

1.______________________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________________________

4. Діти, яким виповнився 1 рік ______ з них отримали VЗ АКДП ______

5. Діти, яким виповнилося 2 роки ______ з них отримали RV АКДП ______

6. Народилося в ____ 2023 р. ( 2 м-ці до звітного ) ____ з них отримали V1 АКДП ______
(прізвище ім’я, дата народження, дата виконання або причина не виконання)

1.______________________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________________________

7. Народилося в ____ 2023 р. ( 7 м-ці до звітного ) ____ з них отримали V1 АКДП ______
(прізвище ім’я, дата народження, дата виконання або причина не виконання)

1.______________________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________________________

Лікар ЗПСЛ __________________________________

Мед. сестра ЗПСМ ______________________________