Військово-лікарська ДУ "ТМО МВС по Головному лікарю _______________________

Житомирській області” _________________________________________

м. Житомир, вул. Петровського, 2 _________________________________________
за місцем проживання (реєстрації)

Військово-лікарська комісія УМВС України по Житомирській області просить дати

детальний витяг із амбулаторної карти гр.
_________________________________________________________________________________
19___ року народження, що проживає за адресою
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
заповнивши нижченаведену форму.

Голова військово-лікарської комісії _________________________________________________

__________________________________
____________________________
(найменування закладу)

Витяг з амбулаторної карти

гр.______________________________________________________19__ року народження
(ПІБ, дата народження)
1. Знаходиться під медичним наглядом в даній установі (вказати з якого по який час)
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. Перенесені захворювання (вказати які і коли)

____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3. Перенесені травми і операції (вказати де, коли, з якої причини)

____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4. Чи перебуває на диспансерному обліку (вказати з якого часу, причину)

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

“_______” _____________ 200___ р. Лікар _________________________

(дата) (підпис, прізвище)

Печатка лікувального
закладу