КАРТКА

працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду

1.Прізвище, ім'я, по батькові Гончаренко Назар Геннадійович

2. Стать ч/ж _____ч________________

3. Рік народження____ р. н

4. Місце проживання______________________
5. Місце роботи (назва підприємства)_________ДП «Шепетівський лісгосп»____________________________________
6. Цех, дільниця ____Хмелывське л-во_________________________________________________________________
7. Професія , посада за ДК 003:2010 ___ лісник , вальник лісу , гасіння лісових пожеж__________________________
8.Шкідливі та небезпечні фактори виробничого процесу _Д4 п.5.3.1 Локальна вібрація; Д 4 п.5.4 Виробничий шум – від
81 до 99 дБА ;Д.4,п.6.1.5 Перебування у вимушеній робочій позі (на колінах, навпочіпки та ін.): більше 25 % часу зміни

9. Підстава для попереднього (періодичного) медогляду __Д 5, п.3 Роботи у лісовій охороні, по валу, транспортуванню
та первинній обробці лісу ,
_______________________________________________________________________________________________________
__
10. Підлягає огляду ____1___ раз ________ на _ 1_роки_______________________________________________________
11. Фахівцями (лікарями) _______________________________________________________________________________
12. Лабораторні, функціональні та інші дослідження ________________________________________________________
(перелічити)
Вага _____________, зріст ____________, АТ ___________________
1. Дані огляду спеціалістами комісії ЛПЗ __________________________________________________________________
1.1. Терапевт**
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________ ______________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.2. Невропатолог**
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
__________________________ ______________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.3. Окуліст**
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
___________________________ ______________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.4. ЛОР**
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
____________________________ _____________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.5. Хірург**
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________ ____________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.6. Гінеколог**
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________ ____________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.7. Інші фахівці**
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________ ___________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)

2. Лабораторні дослідження
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
3. Рентгенівські обстеження
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
4. Функціональні та інші дослідження
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
5. Діагнози
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
* Згідно з Переліком шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з
якими обов'язкові попередні (періодичні) медичні огляди працівників, та Переліком робіт, для виконання яких є
обов'язковим попередній (періодичні) медичні огляди працівників.
Пункти 1 - 12 заповнюються в ході підготовки до медоглядів медичною сестрою або фельдшером ЛПЗ згідно із списком
працівників, які підлягають медичному огляду.
** Кожний лікар уносить скарги, анамнез, об'єктивний стан, повний діагноз, який завіряється особистою печаткою
лікаря.
*** Працівник власноручним підписом підтверджує наявність або відсутність скарг на стан здоров'я на момент
обстеження.
При ризику розвитку алергічних та онкозахворювань обов'язковий спадковий анамнез при попередньому медогляді.
ВИСНОВОК:
Придатний для роботи за професією ______________________________________________________________________
(назва професії ДК 003:2010 )
Придатний тільки на період
______________________________________________________________________________________________________
за умови
______________________________________________________________________________________________________
(заповнюється тільки при періодичних медичних оглядах)
Непридатний
______________________________________________________________________________________________________
(назва професії ДК 003:2010 та причини)

Рекомендації комісії
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Підпис голови комісії

___________________________ ______________________________________________________________________
(особистий підпис) (П. І. Б.)

М. П.
Дата заповнення картки "_______ " ________________ 20____________р.
 КАРТКА
працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду

1.Прізвище, ім'я, по батькові Михальчук Сергій Михайлович

2. Стать ч/ж _____ч________________

3. Рік народження____ р. н

4. Місце проживання______________________
5. Місце роботи (назва підприємства)_________ДП «Шепетівський лісгосп»____________________________________
6. Цех, дільниця ____ Камянське л-во _________________________________________________________________
7. Професія , посада за ДК 003:2010 ___ лісник , вальник лісу , гасіння лісових пожеж__________________________
8.Шкідливі та небезпечні фактори виробничого процесу _Д4 п.5.3.1 Локальна вібрація; Д 4 п.5.4 Виробничий шум – від
81 до 99 дБА ;Д.4,п.6.1.5 Перебування у вимушеній робочій позі (на колінах, навпочіпки та ін.): більше 25 % часу зміни

9. Підстава для попереднього (періодичного) медогляду __Д 5, п.3 Роботи у лісовій охороні, по валу, транспортуванню
та первинній обробці лісу ,
_______________________________________________________________________________________________________
__
10. Підлягає огляду ____1___ раз ________ на _ 1_роки_______________________________________________________
11. Фахівцями (лікарями) _______________________________________________________________________________
12. Лабораторні, функціональні та інші дослідження ________________________________________________________
(перелічити)
Вага _____________, зріст ____________, АТ ___________________
1. Дані огляду спеціалістами комісії ЛПЗ __________________________________________________________________
1.1. Терапевт**
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________ ______________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.2. Невропатолог**
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
__________________________ ______________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.3. Окуліст**
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
___________________________ ______________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.4. ЛОР**
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
____________________________ _____________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.5. Хірург**
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________ ____________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.6. Гінеколог**
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________ ____________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.7. Інші фахівці**
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________ ___________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)

2. Лабораторні дослідження
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
3. Рентгенівські обстеження
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
4. Функціональні та інші дослідження
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
5. Діагнози
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
* Згідно з Переліком шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з
якими обов'язкові попередні (періодичні) медичні огляди працівників, та Переліком робіт, для виконання яких є
обов'язковим попередній (періодичні) медичні огляди працівників.
Пункти 1 - 12 заповнюються в ході підготовки до медоглядів медичною сестрою або фельдшером ЛПЗ згідно із списком
працівників, які підлягають медичному огляду.
** Кожний лікар уносить скарги, анамнез, об'єктивний стан, повний діагноз, який завіряється особистою печаткою
лікаря.
*** Працівник власноручним підписом підтверджує наявність або відсутність скарг на стан здоров'я на момент
обстеження.
При ризику розвитку алергічних та онкозахворювань обов'язковий спадковий анамнез при попередньому медогляді.
ВИСНОВОК:
Придатний для роботи за професією ______________________________________________________________________
(назва професії ДК 003:2010 )
Придатний тільки на період
______________________________________________________________________________________________________
за умови
______________________________________________________________________________________________________
(заповнюється тільки при періодичних медичних оглядах)
Непридатний
______________________________________________________________________________________________________
(назва професії ДК 003:2010 та причини)

Рекомендації комісії
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Підпис голови комісії

___________________________ ______________________________________________________________________
(особистий підпис) (П. І. Б.)

М. П.
Дата заповнення картки "_______ " ________________ 20____________р.
 КАРТКА
працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду

1.Прізвище, ім'я, по батькові Дядюк Олександр Вікторович

2. Стать ч/ж _____ч________________

3. Рік народження____ р. н

4. Місце проживання______________________
5. Місце роботи (назва підприємства)_________ДП «Шепетівський лісгосп»____________________________________
6. Цех, дільниця ____ Камянське л-во _________________________________________________________________
7. Професія , посада за ДК 003:2010 ___ лісник , вальник лісу , гасіння лісових пожеж__________________________
8.Шкідливі та небезпечні фактори виробничого процесу _Д4 п.5.3.1 Локальна вібрація; Д 4 п.5.4 Виробничий шум – від
81 до 99 дБА ;Д.4,п.6.1.5 Перебування у вимушеній робочій позі (на колінах, навпочіпки та ін.): більше 25 % часу зміни

9. Підстава для попереднього (періодичного) медогляду __Д 5, п.3 Роботи у лісовій охороні, по валу, транспортуванню
та первинній обробці лісу ,
_______________________________________________________________________________________________________
__
10. Підлягає огляду ____1___ раз ________ на _ 1_роки_______________________________________________________
11. Фахівцями (лікарями) _______________________________________________________________________________
12. Лабораторні, функціональні та інші дослідження ________________________________________________________
(перелічити)
Вага _____________, зріст ____________, АТ ___________________
1. Дані огляду спеціалістами комісії ЛПЗ __________________________________________________________________
1.1. Терапевт**
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________ ______________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.2. Невропатолог**
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
__________________________ ______________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.3. Окуліст**
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
___________________________ ______________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.4. ЛОР**
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
____________________________ _____________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.5. Хірург**
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________ ____________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.6. Гінеколог**
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________ ____________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.7. Інші фахівці**
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________ ___________________________________________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)

2. Лабораторні дослідження
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
3. Рентгенівські обстеження
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
4. Функціональні та інші дослідження
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
5. Діагнози
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
* Згідно з Переліком шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з
якими обов'язкові попередні (періодичні) медичні огляди працівників, та Переліком робіт, для виконання яких є
обов'язковим попередній (періодичні) медичні огляди працівників.
Пункти 1 - 12 заповнюються в ході підготовки до медоглядів медичною сестрою або фельдшером ЛПЗ згідно із списком
працівників, які підлягають медичному огляду.
** Кожний лікар уносить скарги, анамнез, об'єктивний стан, повний діагноз, який завіряється особистою печаткою
лікаря.
*** Працівник власноручним підписом підтверджує наявність або відсутність скарг на стан здоров'я на момент
обстеження.
При ризику розвитку алергічних та онкозахворювань обов'язковий спадковий анамнез при попередньому медогляді.
ВИСНОВОК:
Придатний для роботи за професією ______________________________________________________________________
(назва професії ДК 003:2010 )
Придатний тільки на період
______________________________________________________________________________________________________
за умови
______________________________________________________________________________________________________
(заповнюється тільки при періодичних медичних оглядах)
Непридатний
______________________________________________________________________________________________________
(назва професії ДК 003:2010 та причини)

Рекомендації комісії
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Підпис голови комісії

___________________________ ______________________________________________________________________
(особистий підпис) (П. І. Б.)

М. П.
Дата заповнення картки "_______ " ________________ 20____________р.