Начальнику _______________ відділу

державної виконавчої служби у

_______________ районі Сумської
області Східного міжрегіонального
управління Міністерства юстиції
________________________________
(ПІБ)
 
_______________________________
(назва/ПІБ стягувача)
_______________________________
(ЄДРПОУ/РЕНОКПП/дата народження стягувача)
_______________________________
(адреса для листування, контактний телефон,
електронна адреса)

ЗАЯВА

Прошу Вас прийняти на виконання

___________________________________№ ___________від _____________
(назва виконавчого документа)
виданий _______________________________________ , про стягнення з
(назва органу, що видав виконавчий документ)
_____________________________ на користь _________________________
(найменування боржника) (найменування стягувача)
заборгованості в розмірі _________________ .
(сума боргу)
Прошу кошти перерахувати за реквізитами:
_________________________ р/р ______________________,
код__________,
(назва банку)
МФО__________.

Додатки:
1. Оригінал (дублікат) виконавчого документа.
2. Копія паспорта, довіреність на представництво інтересів стягувача.
3. Інші документи.

«___» _________20__р. Підпис ПІБ