____________________

(керівнику органу)

ЗАЯВА

Прошу видати ________________________________________________________________________

                                                                                       (назва документа дозвільного характеру)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                 (об'єкт, на який видається документ)
_____________________________________________________________________________________
                                                      (місцезнаходження (адреса) об'єкта, на який видається документ)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      (вид діяльності згідно з КВЕД)
_____________________________________________________________________________________
                             (у давальному відмінку повне найменування юридичної особи / ім'я, по батькові та прізвище
_____________________________________________________________________________________
                                                                                        фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
                                                                            (ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ,
_____________________________________________________________________________________
                 ідентифікаційний номер фізичної особи - підприємця, платника податків та інших обов'язкових платежів)
_____________________________________________________________________________________
         (ім'я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи / фізичної особи - підприємця / уповноваженої особи)
_____________________________________________________________________________________
                                   (місцезнаходження юридичної особи / місце проживання фізичної особи - підприємця) 

________________ ________________
(телефон)   (телефакс) 

«___» _________________ 201_ р.  _________________________________________

      (підпис керівника юридичної особи / фізичної
      особи - підприємця, уповноваженої особи) 
Документи, що додаються до заяви: _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Заповнюється адміністратором: 
«___» ______________________ 2016 р. Реєстраційний номер _____________________
    (дата надходження заяви)

____________________ _________________________________________
           (ініціали та прізвище адміністратора)
                   (підпис)