ПРОТОКОЛ

явки з повинною

________________ «___» _____________200__року

Складання протоколу почато о «___» год. «___» хв.

закінчено о «____» год. «____» хв.

________слідчий__________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
у відповідності зі ст. 96 КПК України, склав протокол про те, що сьогодні
о «___» год. «___» хв. в приміщення _____________________________ з'явився
(лась) гр-н (ка) _______________________________________________________
____________________________________________________________________
(прізвище,ім'я, побатькові)

________ року народження, що проживає в _______________________________

____________________________________________________________________
працює______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Гр-н(ка)_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
пред’явив(ла) паспорт (інший документ, який посвідчує особу)______________
_______________________ ______________________
(серія і номер) (число, місяць, рік,

яким органом внутрішніх справ

Особі, яка з'явилась з повинною, роз'яснено передбачене ст. 52-1

КПК України право на забезпечення безпеки у разі наявності реальної
загрози її життю, здоров'ю, житлу чи майну. _____________________________
(підпис)

Крім того, особі роз'яснені права, передбачені ст. 63 Конституції

України, а саме: вона не несе відповідальності за відмову давати
показання або пояснення щодо себе, членів сім'ї чи близьких родичів,
коло яких визначається законом. _______________________________________
(підпис)

Гр-
н(ка)_____________________________________________________заявив(ла)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________
(підпис)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Протокол мною прочитано. З моїх слів записано___________________________
Гр-н(ка), який з’явився (лася) з повинною ________________________________

_____ слідч ________________________________

УМВС України в ____________________ області
__________________ міліції ______________ ______________________
(звання) (підпис) (ініціали, прізвище)