ДПА _____________________

(назва)

Висновок про суми відшкодування податку на додану вартість

№______________
від «____»___________ 199___ р.

Повідомляємо, що ____________________________________________________________________
(індивідуальний податковий номер,
____________________________________________________________________________________
Ідентифікаційний код та назва платника податку)
станом на ___________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
по декларації (розрахунку), зареєстрованій у державній податковій адміністрації від
«____»____________ 199___ р. №________________________ за _______________________ (період)
підлягає відшкодуванню з бюджету ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(загальна сума відшкодування у гривнях літерами та цифрами)
до «____»______________ 199__ року ___________________________________________________
(з урахуванням терміну подання декларації)
Проценти, які підлягають перерахуванню на розрахунковий рахунок платника
____________________________________________________________________________________
(загальна сума у гривнях, літерами та цифрами)
Розрахунковий рахунок платника №____________________________, МФО ____________________
____________________________________________________________________________________
(назва відділення банку)

Голова державної
податкової
адміністрації ___________________ ______________________________
(міської, районної) (підпис) (прізвище та ініціали)

Начальник відділу обліку

І звітності ___________________ ______________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

М. П.

(Додаток №1 у редакції наказу Державної податкової адміністрації №392/107 від 31.10.97)