Постачальник_________________

Адреса________________________ НАКЛАДНА
Р/рахунок_____________________ №
В_____________________________
_______________МФО__________
від “___” ______________________ р.
ЄДРПОУ______________________
Тел./ф._______________________

Одержувач _________________________________________________
назва, адреса, банківські реквізити

Платник _________________________________________________
назва, адреса, банківські реквізити

Підстава _________________________________________________
№ договору, наряду тощо

Через кого _________________________________________________

Ініціали, прізвище, № та дата видачі довіреності

№ Найменування товару Одиниця Кількість Ціна Сума

виміру

Всього з ПДВ (прописом) ________________ Разом

________________________________________ ПДВ 20%
________________________________________ Всього з ПДВ

Відвантажив(ла): ______________________ Отримав(ла):_______________________