Директору Бурововій К. О.

_______________________________________________
(ПІБ покупця, який повертає товар)
Паспорт _______ № ______________________________
Виданий________________________________________
Дата видачі «__» __________ 20__р.
Ідентифікаційний код______________________________
Поштова адреса__________________________________
Номер телефона _________________________________

Заява про повернення товару та грошових коштів

«___» ______________ 20__ р. в магазині UTOPIA 8 було придбано товар згідно із

замовленням №____________________ від «___» ____________ 20__ р. Номер фіскального
чека ______________________________.
На основі вищевказаного та Закону України «Про захист прав споживачів» від 12.05.1991 р. №
1023-XII, прошу розірвати зі мною договір купівлі-продажу, прийняти назад:
№ Найменування товару Кількість Вартість Причина
з/п (марка, модель, розмір) за повернення
одиницю *

Прошу повернути кошти:

● шляхом повернення на рахунок через часткову або повну відміну операції LiqPay
(здійснюється автоматично для замовлень, сплачених через LiqPay)
● шляхом повернення на рахунок
(здійснюється автоматично для замовлень, сплачених карткою через термінал)
● готівкою в магазині
(здійснюється для замовлень, сплачених готівкою в магазині)
● банківським переказом на розрахунковий рахунок
(для замовлень оплачених готівкою або поповненням картки ФОП Буровова К. О.)
__________________________________________________________________________
___________________ повні банківські реквізити: найменування банку, МФО, ЄДРПОУ, р/р, к/р, ФІО отримувача
● поповненням картки за номером
(для замовлень оплачених готівкою або поповненням картки ФОП Буровова К. О.)
_________________________________________ найменування банку, номер картки, ФІО отримувача

Причини повернення товару (вкажіть потрібну, в таблиці вище, будь ласка): 1) товар
відповідної якості (не підійшов розмір, фасон і т.п.), 2) товар неналежної якості, 3) товар не
відповідає каталогу, 4) товар не відповідає замовленому.

«______» ________________ р. __________________________

(підпис) (П.І.Б.)