_____________________________________________________________

(найменування та місцезнаходження уповноваженого банку)

0408005

Прийнято :
Дата____________
Час: ______________
Підпис_________
Штамп

Заява про продаж іноземної валюти або банківських металів для фізичної особи, яка не здійснює підприємницької діяльності
N _____від "_____" ______________20_ року

Прізвище, ім'я, по батькові__________________________________________________________________________

РНОКПП клієнта________________________________________________________________________________
Місце проживання ________________________________________________________________________________
Документ, що засвідчує особу, ______________________________________________________________________
N телефону ______________________________________________________________________________________
Рахунок в іноземній валюті або банківських металах ____________________________________________________
(зазначити номер)
у _____________________________________________________, код банку __________________________.
(найменування уповноваженого банку)
Доручаю продати іноземну валюту або банківські метали на умовах, що зазначені нижче.

Гривневий еквівалент іноземної

Назва іноземної валюти або
Сума продажу іноземної валюти або маса Курс продажу в валюти або банківських металів
виду банківського металу, що
банківських металів грн. відповідно до курсу, що
продається, її/його код
зазначений у заяві

Доручаю перерахувати на рахунок ____________________________________________________суму іноземної

(зазначити номер)
валюти або масу банківських металів, що підлягає продажу.
Доручаю уповноваженому банку перерахувати гривневий еквівалент проданої іноземної валюти або банківських металів на
поточний рахунок _________________ у________________________________, код банку___________.
(зазначити номер) (найменування уповноваженого банку) 

Надаю право на утримання комісійної винагороди в гривнях у розмірі_____________% без зарахування цієї комісійної винагороди на мій
поточний рахунок в національній валюті.

У разі неможливості виконання заяви прошу уповноважений банк повернути іноземну валюту або банківські метали на
рахунок ____________________________________.
(зазначити номер)

Підпис ___________________

Валютний нагляд виконано: Відмітки про виконання:

Дата _____________________ Дата _____________________
Підпис ___________________ Підпис ___________________
Штамп Штамп
 ___________________________[15]______________________________
(найменування та місцезнаходження уповноваженого банку)

0408005
[1]
Прийнято : [20]
Дата____________
Час: ______________
Підпис_________
Штамп

Заява про продаж іноземної валюти або банківських металів для фізичної особи, яка не здійснює підприємницької діяльності
N [2]___від "_____" [3]____________20_ року

Прізвище, ім'я, по батькові [4]_______________________________________________________________________

РНОКПП клієнта___________[23]_______________________________________________________________
Місце проживання [5]_____________________________________________________________________________
Документ, що засвідчує особу, [6]___________________________________________________________________
N телефону [0]___________________________________________________________________________________
Рахунок в іноземній валюті або банківських металах [14]________________________________________________
(зазначити номер)
у [11]__________________________________________________, код банку [12]_______________________.
(найменування уповноваженого банку)
Доручаю продати іноземну валюту або банківські метали на умовах, що зазначені нижче.

Гривневий еквівалент іноземної

Назва іноземної валюти або
Сума продажу іноземної валюти або маса Курс продажу в валюти або банківських металів
виду банківського металу, що
банківських металів грн. відповідно до курсу, що
продається, її/його код
зазначений у заяві

[8] [7] [9] [10]

Доручаю перерахувати на рахунок [18] _________________________________________________суму іноземної

(зазначити номер)
валюти або масу банківських металів, що підлягає продажу.
Доручаю уповноваженому банку перерахувати гривневий еквівалент проданої іноземної валюти або банківських металів на
поточний рахунок ______[16]___________ у___________[11]_____________________, код банку______[12]_____.
(зазначити номер) (найменування уповноваженого банку) 

Надаю право на утримання комісійної винагороди в гривнях у розмірі [17]_________% без зарахування цієї комісійної винагороди на мій
поточний рахунок в національній валюті.

У разі неможливості виконання заяви прошу уповноважений банк повернути іноземну валюту або банківські метали на
рахунок [14]_________________________________.
(зазначити номер)

Підпис [19]________________

Валютний нагляд виконано: [22] Відмітки про виконання: [21]

Дата _____________________ Дата _____________________
Підпис ___________________ Підпис ___________________
Штамп Штамп
 Правила заповнення реквізитів
«Заяви про продаж іноземної валюти або банківських металів для фізичної особи,
яка не здійснює підприємницької діяльності»

Номер Найменування
Вимоги щодо заповнення реквізиту
реквізиту реквізиту
Зазначається номер телефону Клієнта (за бажанням для оперативного зв’язку з АТ
[0] N телефону
«Ощадбанк»)
Визначений код документу відповідно до Державного класифікатора управлінської
[1] Код документа документації ДК 010-98, затвердженого Наказом Держстандарту України від 31.12.98 N 1024.
Код має відповідати назві документа.
Зазначається номер Заяви.
[2] Номер Заяви Номер може включати цифри та літери.
Цей реквізит може бути не заповнений.
Зазначається дата складання Заяви, а саме:
число - цифрами,
[3] Дата складання
місяць - цифрами або словами,
рік – цифрами.
Зазначається прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), яке містить паспорт або інший
Прозвище, ім’я,
[4] документ, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути
по батькові
використаним на території України для укладення правочинів
[5] Місце проживання Зазначається місце проживання Клієнта (назва країни і міста)
Документ, що засвідчує Зазначається документ, що засвідчує особу (паспорт, або документ що його замінює ). Серію
[6]
особу та номер паспорту, орган який видав паспорт та дату видачі.

Іноземна
валюта/банківські
метали, які необхідно Зазначається іноземна валюта/банківський метал, що продається, а саме:
продати:
- сума іноземної валюти/банківського металу – цифрами, ціла частина числа
[7] - Сума відокремлюється комою.

[8] - Назва - назву іноземної валюти або виду банківського металу, що продається, словами.
іноземної Наприклад: долари США.
валюти або
виду
банківського
металу

- Код - код іноземної валюти/банківського металу – відповідно до Класифікатора

цифровий або літерний; Наприклад : 840 або USD.
Зазначається курс продажу – в гривнях (іноземній валюті для обміну(конвертації) )до
іноземної валюти/банківського металу, що заявлена для продажу або можливе зазначення «за
[9] Курс продажу
курсом уповноваженого банку».

Гривневий еквівалент
іноземної
Зазначається гривневий еквівалент іноземної валюти (іноземна валюта для обміну
валюти/банківського
[10] (конвертації)) або банківського металу, що продається –цифрами, ціла частина числа
металу відповідно до
відокремлюється комою.
курсу, що зазначений у
заяві
Зазначається найменування уповноваженого банку, що обслуговує клієнта.
Найменування
[11] Наприклад : Філія-Житомирське обласне управління АТ "Ощадбанк"
уповноваженого банку
[12] Код банку Вказується код банку (АТ «Ощадбанк»). Наприклад: 300465
Поточний рахунок в Зазначається Поточний рахунок, з якого списується/повертається іноземна валюта:
[14]
іноземній валюті - номер Поточного рахунку, відкритий в установі АТ «Ощадбанк»;
Зазначається найменування та місцезнаходження уповноваженого банку, що обслуговує
Найменування та
клієнта.
місцезнаходження
[15] Наприклад : Філія-Житомирське обласне управління АТ "Ощадбанк",
уповноваженого
Україна, 10014, м.Житомир, вул.Перемоги 15.
банку
Зазначається Поточний рахунок, на який зараховується сума гривень, отримана від продажу
Поточний рахунок в іноземної валюти, а саме:
[16]
національній валюті - номер Поточного рахунку;
України - найменування та код банка, у якому відкрито цей рахунок.
 Розмір комісії ___ % Вказується сума комісійної винагороди що утримується з клієнта за продаж іноземної
[17]
валюти/банківського металу
Транзитний рахунок Зазначається рахунок кредиторської заборгованості за операціями з купівлі-продажу
[18]
№2900 іноземної валюти, банківських та дорогоцінних металів для клiєнтiв банку.
Фізична особа – платник (клієнт банку) проставляє свій підпис. У разі подання електронного
розрахункового документа фізична-особа платник, накладає відповідний електронний підпис
[19] Підпис Клієнта згідно з вимогами, установленими нормативно-правовим актом Національного банку з питань
застосування електронного підпису в банківській системі України*

Відповідальний працівник фронт-офісу за напрямом бізнесу на 2-х примірниках Заяви, що

надано на паперовому носії:
- проставляє в правому верхньому куті дату та час надходження Заяви до АТ “Ощадбанк”;
[20] Прийнято
- засвідчує власним підписом відповідального працівника фронт-офісу за напрямом
бізнесу;
- проставляє відбиток штампа АТ “Ощадбанк”.
Відповідальний працівник фронт-офісу за напрямом бізнесу на 2-х примірниках Заяви
(клієнту надається 1 примірник, 1 примірник зберігається в документах дня фронт-офісу за
напрямом бізнесу) - після виконання Заяви, що надано на паперовому носії:
Відмітки про - проставляє у правому нижньому куті дату виконання Заяви;
[21]
виконання
- засвідчує власним підписом відповідального працівника фронт-офісу за напрямом
бізнесу;
- проставляє відбиток штампа установи АТ “Ощадбанк”.
Проставляється відмітка підрозділу валютного нагляду ( у разі надання заяви Клієнтом на
[22] Валютний нагляд
паперовому носії– підпис)

РНОКПП клієнта Зазначається реєстраційний номер облікової картки платника податків з Державного реєстру
фізичних осіб - платників податків. У разі відмови від прийняття зазначеного номера
[23] (відсутність зазначеного номера), зазначається серія (за наявності) та номер паспорту (без
пробілів) або документа, що його замінює. За відсутності паспорту або документа, що його
замінює, зазначаються 10 (десять) нулів.

* відповідно до вимог Положення про застосування електронного підпису в банківській системі України, затвердженого
постановою Правління Національного банку України від 14.08.2017 N 78 (зі змінами) та після реалізації програмного
забезпечення.