Найменування, ЄДРПОУ та юридична адреса,

тел. підприємства

№ ____________
«___» _________ 20___ р.

Довідка про доходи

Видана _________________________________
П.І.Б. працівника

в тому, що він (вона) дійсно працює __________________________________

назва підприємства
форма працевлаштування основна
займає посаду ______________________________
індивідуальний ідентифікаційний номер _________________________
про те, що його зарплата в розрахунковому періоді становила:

Нарахована Кількість Фактична кількість

Місяць року заробітна плата робочих днів згідно відпрацьованих Примітка
(гривень) графіка роботи робочих днів

Всього ____________________________
Сума прописом ____________ гривень ___________ копійок
Середньоденна заробітна плата складає ________ грн. ________ коп.
Середньомісячна заробітна плата складає ________ грн. ________ коп.
Довідка видана для подання за вимогою __________________________

Керівник підприємства ___________________ / П.І.Б./

Головний бухгалтер ___________________ / П.І.Б./

Печатка підприємства (за потреби)