Додаток 1

до Інструкції з оформлення органами

доходів і зборів матеріалів про
адміністративні правопорушення (пункт 2.3)

ПРОТОКОЛ № ______
про адміністративне правопорушення
"___" ____________ 20__ року ___________________________________
(місце складання протоколу)
Посадова особа, яка складає протокол, ____________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ім'я, по батькові посадової особи, яка склала протокол)
при __________________________________________________________________________
(вказати обставини, за яких установлено порушення, прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи, фізичної

_____________________________________________________________________________
особи - підприємця чи найменування юридичної особи, місце проживання (місцезнаходження), податковий
_____________________________________________________________________________
номер або серія та номер паспорта*)

встановлено, що громадянин(ка) _________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи)

або посадова особа_____________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи і посада)

вчинив(ла) правопорушення _____________________________________________________

(суть порушення, частини, статті Кодексу України про адміністративні

_____________________________________________________________________________________________
Податкового кодексу України та іншого законодавства контроль за додержанням якого покладено на органи

_____________________________________________________________________________________________
доходів і зборів, що були порушені)

Особа, яка притягається до адміністративної відповідальності ________________________

(прізвище, ім'я, по батькові,
_____________________________________________________________________________
вказати документ, який посвідчує особу, коли і ким виданий, серія і номер, місце проживання,
_____________________________________________________________________________
місячний заробіток, сімейний стан, на утриманні)

Дата, час і місце вчинення порушення_____________________________________________

Притягався(лася) до адміністративної відповідальності раніше і за що _________________
_____________________________________________________________________________
Відповідальність передбачена ___________________________________________________
(частина, стаття Кодексу України про адміністративні
_____________________________________________________________________________________________
правопорушення, що передбачає відповідальність)

Особі, яка притягається до адміністративної відповідальності, роз'яснено її права,

передбачені статтею 63 Конституції України та статтею 268 Кодексу України про
адміністративні правопорушення. Особа, яка притягається до адміністративної
відповідальності, має право: знайомитися з матеріалами справи, давати пояснення,
подавати докази, заявляти клопотання; при розгляді справи користуватися юридичною
допомогою адвоката, іншого фахівця у галузі права, який за законом має право на надання
правової допомоги особисто чи за дорученням юридичної особи, виступати рідною мовою
і користуватися послугами перекладача, якщо не володіє мовою, якою ведеться
провадження; оскаржити постанову у справі.

Підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності _________________

(прізвище та ініціали)
Свідки (за наявності) _________________________________ __________________
(прізвище, ім'я, по батькові, адреса) (підпис)
_________________________________ __________________
(прізвище, ім'я, по батькові, адреса) (підпис)
У присутності понятих
1. ________________________________, ____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (адреса)

2. ________________________________, ____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (адреса)

проведено особистий огляд та огляд речей, передбачений статтею 264 Кодексу України
про адміністративні правопорушення, у особи_____________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________________

які згідно зі статтею 265 Кодексу України про адміністративні правопорушення виявлені
та вилучені для тимчасового зберігання ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
(речі і документи, що є знаряддям або безпосереднім об'єктом правопорушення)

Підписи понятих: 1. ___________________ 1. ___________________ (прізвище та ініціали)

2. ___________________ 2. __________________ (прізвище та ініціали)

8. Пояснення особи, яка притягається до адміністративної відповідальності

_____________________________________________________________________________
(надання пояснень і зауважень щодо змісту протоколу, які додаються до протоколу)
__________________________________________________________________ ___________

Відмова особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, від підпису ______

_____________________________________________________________________________
(підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, прізвище, ім'я, по батькові)

Інформація про факти неявки ____________________________________________________

(дата та номер Акта про факт неявки особи)
Особу повідомлено, що розгляд адміністративної справи відбудеться

«___» ____________ 20__ року у приміщенні ______________________________________

за адресою: ____________________________________________________ о _______ годині

Прізвище та ініціали посадової особи, яка склала протокол _______________ ________

(підпис)
Прізвище та ініціали, підпис свідків та/або понятих_________________________________

_____________________________________________________________________________

Другий примірник отримано __________________ _______________________________

(дата) (ініціали та прізвище, підпис)
*
Примітка: для фізичних осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за
серією та номером паспорта