Міністерство охорони здоров’я України Код форми за ДКУД __________________

Найменування та місцезнаходження Код закладу за ЄДРПОУ_______________

закладу охорони здоров’я, відповідальні «ЗАТВЕРДЖЕНО»
особи якого заповнили цю форму: Наказ Міністерства охорони здоров’я України
______________________________________ від 16.08.2010 № 682
Медична документація,
________2020-2021 навчальний рік_____
Форма первинної облікової, документації
№ 0 |8 |6 |- |1 |/ |0 |

ДОВІДКА

учня загальноосвітнього навчального закладу про

результати обов’язкового медичного профілактичного огляду

1. Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________

2. Місце проживання, телефон ___________________________________________________

3. Дата народження _____________________ стать (чол./жін..) _______________________

4. Найменування загальноосвітнього навчального закладу, клас _______________________

_____________________________________________________________________________

5. Дата проведення обов’язкового медичного профілактичного огляду _________________

6. Дата проведення попереднього обов’язкового медичного профілактичного огляду

_____________________________________________________________________________

7. Висновок (у разі якщо учень має захворювання, вказується діагноз згідно з МКХ-Х або
повна назва захворювання за бажанням одного з батьків або іншого законного
представника учня, на якого заповнюється форма):__________________________________
_____________________________________________________________________________

Проба Руф’є___________________________________________________________________

8. Група для занять фізичною культурою _________________________________________

9. Рекомендації (відповідно до клінічного протоколу медичного    догляду   за дітьми

віком від 3 до 17 років) _________________________________________________________

10. Дата проходження наступного обов’язкового    медичного     профілактичного огляду

_____________________________________________________________________________

11. Дата заповнення довідки «____» ______________ 20___ року

12. Підпис лікаря ________________    _________________________ (П.І.Б.)

М. П.
 Міністерство охорони здоров’я України
Найменування та місцезнаходження
закладу охорони здоров’я, відповідальні
особи якого заповнили цю форму:
______________________________________
________2020-2021 навчальний рік_____
Код форми за ДКУД __________________
Код закладу за ЄДРПОУ_______________
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
від 16.08.2010 № 682
Медична документація,
Форма первинної облікової, документації
№ 0 |8 |6 |- |1 |/ |0 |

ДОВІДКА

учня загальноосвітнього навчального закладу про

результати обов’язкового медичного профілактичного огляду

1. Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________

2. Місце проживання, телефон ___________________________________________________

3. Дата народження _____________________ стать (чол../жін..) _______________________

4. Найменування загальноосвітнього навчального закладу, клас _______________________

_____________________________________________________________________________

5. Дата проведення обов’язкового медичного профілактичного огляду _________________

6. Дата проведення попереднього обов’язкового медичного профілактичного огляду

_____________________________________________________________________________

7. Висновок (у разі якщо учень має захворювання, вказується діагноз згідно з МКХ-Х або
повна назва захворювання за бажанням одного з батьків або іншого законного
представника учня, на якого заповнюється форма):__________________________________
_____________________________________________________________________________

Проба Руф’є___________________________________________________________________

8. Група для занять фізичною культурою _________________________________________

9. Рекомендації (відповідно до клінічного протоколу медичного    догляду   за дітьми

віком від 3 до 17 років) _________________________________________________________

10. Дата проходження наступного обов’язкового    медичного     профілактичного огляду

_____________________________________________________________________________

11. Дата заповнення довідки «____» ______________ 20___ року

12. Підпис лікаря ________________    _________________________ (П.І.Б.)

М. П.