You are on page 1of 3

1. ПІБ дитини_____________________________ 1.

ПІБ дитини_____________________________
Адреса, телефон________________________ Адреса, телефон________________________
______________________________________ ______________________________________
2. ПІБ батьків,контактні телефони: 2. ПІБ батьків,контактні телефони:
Сімейний стан: одружені, розлучені, вдова, Сімейний стан: одружені, розлучені, вдова,
одинока мати (необхідне підкресліть) одинока мати (необхідне підкресліть)
Мати__________________________________ Мати__________________________________
_______________________________________ _______________________________________
Батько_________________________________ Батько_________________________________
_______________________________________ _______________________________________
Інші ___________________________________ Інші ___________________________________
_______________________________________ _______________________________________
3. Хто з батьків більше приділяє уваги вихованню дитини: 3. Хто з батьків більше приділяє уваги вихованню дитини:
мати, батько (необхідне підкресліть) мати, батько (необхідне підкресліть)
4. Місце роботи батьків, посада: 4. Місце роботи батьків, посада:
Мати__________________________________ Мати__________________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
Батько________________________________ Батько________________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
5. Захворювання дитини, на які слід звернути 5. Захворювання дитини, на які слід звернути
увагу:__________________________ увагу:__________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
6. Гуртки, які відвідує дитина (день та час)____ 6. Гуртки, які відвідує дитина (день та час)____
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
7. Електрона поштова скринька _____________ 7. Електрона поштова скринька _____________
______________________________________ ______________________________________
1. ПІБ дитини_______________________________________________ 1. ПІБ дитини_______________________________________________
Адреса, телефон_________________________________________________ Адреса, телефон_________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
2. ПІБ батьків,контактні телефони: 2. ПІБ батьків,контактні телефони:
Мати__________________________________________________________ Мати__________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Батько________________________________________________________ Батько________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Інші __________________________________________________________ Інші __________________________________________________________
3. Місце роботи батьків, посада, роб. тел.: 3. Місце роботи батьків, посада, роб. тел.:
Мати_________________________________________________________ Мати_________________________________________________________
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________
Батько________________________________________________________ Батько________________________________________________________
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________
5. Гуртки, які відвідує дитина (день та час) 5. Гуртки, які відвідує дитина (день та час)
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________

1. ПІБ дитини_______________________________________________ 1. ПІБ дитини_______________________________________________


Адреса, телефон_________________________________________________ Адреса, телефон_________________________________________________
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
2. ПІБ батьків,контактні телефони: 2. ПІБ батьків,контактні телефони:
Мати__________________________________________________________ Мати__________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Батько________________________________________________________ Батько________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Інші __________________________________________________________ Інші __________________________________________________________
3. Місце роботи батьків, посада, роб. тел.: 3. Місце роботи батьків, посада, роб. тел.:
Мати_________________________________________________________ Мати_________________________________________________________
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________
Батько________________________________________________________ Батько________________________________________________________
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________
5. Гуртки, які відвідує дитина (день та час) 5. Гуртки, які відвідує дитина (день та час)
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________

You might also like